- •Запорожье 2009
- •II. Учебные цели занятия
- •III. Материалы для доаудиторной самостоятельной работы.
- •3.2 Содержание темы занятия
- •3.2.1 Пневмония.
- •3.2.2 Бронхиальная астма
- •3.2.3 Синдром острого повреждения легких и острый респираторный дистресс-синдром
- •3.2.4 Отек легких
- •3.2.5 Утопление
- •3.2.6 Эмболия
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Газовая эмболия легочной артерии и церебральных сосудов
- •Газовая эмболия венозных пазух головного мозга
- •Газовая эмболия артерий большого круга кровообращения
- •Жировая эмболия
- •3.3 Вопросы для индивидуального устного опроса
- •IV. Материалы для аудиторной самостоятельной работы
- •4.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить на практическом занятии:
- •4.2. Профессиональные алгоритмы
- •Приложение 1. Медикаментозная терапия тяжелого обострения бронхиальной астмы
- •Приложение 2
- •Приложение 5 Антикоагулянтная терапия при тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей
- •V. Рекомендованная литература
Приложение 1. Медикаментозная терапия тяжелого обострения бронхиальной астмы
Шаг 1:
1А. Если больной может сделать полноценный вдох, ингаляционные 2-агонисты дозированным ингалятором /спейсером или небулайзером (например, сальбутамол).
1Б. Если больной не может сделать глубокий вдох – парентерально адреналин по 0,3-0,5 мл 0,1% раствора каждые 20 мин до 3 доз подкожно (детям по 0,01 мг/кг, максимум по 0,3-0,5 мг в том же режиме) или тербуталин 0,25 мг каждые 20 мин. до 3 доз подкожно (детям – по 0,01 мг/кг в том же режиме), но это уже указывает на необходимость интубации и ИВЛ.
1В. Если была неэффективная терапия ингаляционными --агонистами в предыдущие 5-6 часов или имеется передозировка (ЧСС>130 в 1 мин. – переходите к шагу 3Б-3В (в зависимости от тяжести состояния).
Шаг 2.Через 20 минутОценка эффекта
Хороший
Неполный
Плохой
ОФВ1 или ПСВ
Более 70% нормы или наилучшего
50-70% нормы или наилучшего
Менее 50% нормы или наилучшего
PaO2
> 92%
> 90%
< 90%
Хрипы
Нет при аускультации
Негромкие хрипы
Одышка, способность говорить, сознание
Нарушения минимальные
Нарушения от небольших до умеренных
Нарушения умеренные или тяжелые
Шаг 3.
3А При хорошем ответе на шаг 1А – продолжите обычную для больного терапию, госпитализация не требуется.
3Б При неполном ответе на шаг 1А – продолжите ингаляционные –агонисты дозированным ингалятором/спейсером или небулайзером, добавьте к терапии системные глюкокортикостероиды (преднизолон или метилпреднизолон 120-180 мг/сут., разделенные на 3 или 4 приема, детям 1 мг/кг каждые 6 часов). Рассмотрите добавление к терапии ипратропия бромида дозированным ингалятором/спейсером или небулайзером.
3В При плохом ответе на шаг 1А – продолжите ингаляционно –агонисты прерывисто или непрерывно небулайзером, добавьте системные глюкокортикостероиды (как в шаге 3Б) и ипратропия бромид небулайзером, можно смешивать –агонист и ипратропия бромид в одном небулайзере. Рассмотрите добавление к терапии неинвазивной респираторной поддержки*, гелиево-кислородной смеси**, магния сульфата*** или кетамина****.
* Неинвазивная респираторная поддержка – обычно в виде BiPAP – ИВЛ через плотно прилегающую лицевую или назальную маску, давление в контуре постоянно выше атмосферного (положительное на вдохе и выдохе). Доказано улучшение выживания больных с некардиогенной ОДН.
** Гелиево-кислородная смесь – не менее 30-40% кислорода и не более 60-70% гелия – имеет плотность, приблизительно в 2,5 раза меньше, чем воздух и практически такую же вязкость. Таким образом, сопротивление дыхательных путей ламинарному потоку не ухудшается, а турбулентному – существенно снижается. Уменьшает работу дыхания, улучшает доставку аэрозолей. Средство второго ряда – не доказано влияние на частоту интубаций, длительность лечения и смертность.
*** Сульфат магния – данные об эффективности противоречивы, улучшение легочных функций доказано только для больных с тяжелой астмой (ОВФ1 <25%). Но и побочных действий немного. Можно попробовать в дозе 2 г на 50 мл 0,9% натрия хлорида (перелить в/в за 20 мин.)
**** Кетамин (и пропофол) – внутривенные анестетики, способные к бронходилатации. Серьезные побочные эффекты кетамина – повышение секреции, дисфория и галлюцинации. Данных о показаниях, безопасных режимах введения недостаточно, применяются только в виде средства последней надежды и только при тяжелой астме.
Дозы некоторых бронходилататоров (по Health Care Guideline: Diagnosis and Management of Asthma. Eight Edition, January 2008. Institute for Clinical systems Impruvement. USA)
Лекарственное средство |
Взрослая доза |
Дети до 12 лет |
Комментарий | |
Сальбутамол |
|
|
| |
|
Дозированный ингалятор 90 мкг/вдох |
4-8 вдохов каждые 20 минут до максимум до 4 часов, затем 1 раз в 1-4 часа по необходимости |
04-8 вдохов каждые 20 минут максимум трижды, затем 1 раз в 1-4 часа маневр вдоха |
Эффективно, если пациент может координировать вдох |
|
Раствор для небулайзера |
2,5-5 мг каждые 20 минут максимум трижды, затем 2,5-10 мг через каждые 1-4 часа по необходимости, или 10-15 мг/час постоянно |
0,15 мг/кг (минимум 2,5 мг) каждые 20 мин. максимум трижды, затем 0,15-0,3 мг/кг (максимум 10 мг) через каждые 1-4 часа по необходимости, или 0,5 мг/кг в час постоянно |
Разводите дозу не менее чем на 3 мл и дайте поток газа 6-8 л/мин. |
Ипратропия бромид |
|
|
| |
|
Дозированный ингалятор 18 мгк/вдох |
8 вдохов каждые 20 минут, если необходимо, до 3 часов |
4-8 вдохов каждые 20 минут, если необходимо, до 3 часов |
Изучено, но эффективность неубедительная |
|
Раствор для небулайзера |
0,5 мг каждые 30 минут максимум трижды, затем каждые 2-4 часа по необходимости |
0,25 мг каждые 20 минут максимум трижды, потом каждые 2-4 часа |
Может быть смешан в одном небулайзере с сальбутамолом |
Шаг 4. Через 20 минут Оценка эффекта (критерии аналогично шагу 2)
Шаг 5.
При хорошем ответе на шаг 3 – наблюдайте 30-60 минут после последней дозы бронходилататора, при стабильности эффекта - продолжите обычную для больного терапию, госпитализация не требуется.
При неполном или плохом ответе на шаг 3 – продолжайте терапию в прежнем объеме, контролируйте ОВФ1 и/или ПСВ, переведите больного в отделение интенсивной терапии, примите во внимание факторы риска смертельно опасной астмы.