ГЛАВА 60. ИНФЕКЦИИ НОВОРОЖДЁННЫХ

ПРОФИЛАКТИКА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

Инфекционные болезни остаются одним из наиболее актуальных вопросов педиатрической практики. В структуре причин детской заболеваемости инфекционные и паразитарные болезни занимают 2-е место, после болезней органов дыхания. За последние 10 лет ситуация с инфекционной заболеваемостью практически не изменилась: в 1992 г. 8590 случаев на 100 000 населения в возрасте до 15 лет, в 2002 г. — 9616,7 случаев. Несмотря на снижение младенческой смертности, в последние годы в структуре заболеваемости и младенческой смертности 3-е (после гипоксии/асфиксии в родах и ВПР) занимают инфекции, специфические для перинатального периода и болезни органов дыхания [в основном, пневмония (более 20%)]. Заболеваемость новорождённых сепсисом увеличилась с 2,8 до 4,4 случаев на 10 000 родившихся живыми (на 57,1%). Особенно значительно увеличилась заболеваемость сепсисом в период с 1992 по 1999 г., когда она выросла в 2 раза, а начиная с 2000 г., стала снижаться, составив в 2002 г. 3,5 случаев.

Инфекционные заболевания бывают ведущей причиной госпитализации новорождённых и детей раннего возраста. На протяжении последних 10 лет частота инфекционновоспалительных заболеваний среди доношенных новорождённых, госпитализированных в стационар, сохраняется на постоянном уровне и составляет, в среднем, 50%. По представлению внеочередных донесений о вспышках инфекционных заболеваний в РФ за период с 1 января 1996 г. по 31 декабря 2003 г. только в акушерских стационарах зарегистрирована 31 вспышка внутрибольничных инфекций, которые отмечали преимущественно среди новорождённых («О состоянии и мерах по предупреждению внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» информационное письмо Министерства здравоохранения РФ № 2510/824-04-32 от 30 января 2004 г.)

Пути распространения госпитальной инфекции перечислены ниже.

·Контактно-бытовой путь, т.е. через руки медицинского персонала и контаминированные госпитальными штаммами микроорганизмов предметы ухода за новорождёнными. В неонатальных отделениях интенсивной терапии ведущее значение имеет нозокомиальное инфицирование при катетеризации сосудов и проведении инъекций.

·Энтеральный путь при инфицировании молочных смесей или питьевых растворов. Использование бутылочек и сосок для вскармливания и выпаивания (в том числе применения лекарственных форм) в родильном стационаре крайне нежелательно. Грамотрицательные условнопатогенные бактерии существуют во влажной среде (ингаляционные трубки, увлажнители кислорода, увлажнители кувезов, ветоши, бельё, щетки, мыльницы, вскрытые растворы и жидкие лекарственные формы, дезинфицирующие растворы низкой концентрации). Эти резервуары обязательно с постоянной периодичностью следует подвергать бактериологическому контролю.

·Воздушнокапельный путь при заносе вирусной инфекции. Совместное пребывание ребенка с матерью в палате предупреждает распространение вирусной инфекции в послеродовых отделениях.

ПОНЯТИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ КОНТРОЛЕ

Инфекционный контроль — система эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний в

лечебнопрофилактических учреждениях, базирующаяся на результатах эпидемиологической диагностики. Систему инфекционного контроля создают внутри родильного дома. Инфекционный контроль — стандарт качества, который считают неотъемлемой частью безопасности и благополучия, как пациентов, так и медицинского персонала.

Основные направления современной стратегии борьбы с госпитальными инфекциями представлены ниже.

·Создание системы инфекционного контроля внутри стационара и участие в работе этой системы врачей лечебного профиля, госпитального эпидемиолога (заместитель главного врача по противоэпидемической работе) и медицинских сестер.

·Управление эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций для улучшения качества медицинской помощи пациентам эффективно только в том случае, если базируется на результатах эпидемиологической диагностики. ·Проведение госпитальным эпидемиологом эпидемиологической диагностики, которая бывает эффективной только в случае, если правильно организованно эпидемиологическое наблюдение.

Чётко организованная система инфекционного контроля должна функционировать во всех учреждениях системы родовспоможения для решения следующих задач.

·Обеспечение минимального уровня внутрибольничных инфекций.

·Организация активного эпидемиологического наблюдения, обеспечивающего эффективную эпидемиологическую диагностику.

·Защита медицинского персонала от профессионального инфицирования.

Профилактика госпитальных инфекций и борьба с ними служат основополагающими факторами, обеспечивающими безопасную среду для пациентов в лечебном учреждении. Тем не менее это сложная область, в которой часто руководствуются сложившимися привычками и традициями, эффективность которых не доказана в научных исследованиях и сомнительна. Для медицинского персонала родильного дома основные методы инфекционного контроля должны стать частью ежедневной практической деятельности.

Однако для целенаправленной и полноценной деятельности стационаров необходимы дополнительные меры по совершенствованию структуры управления инфекционным контролем. В акушерском стационаре должна функционировать комиссия (комитет) по инфекционному контролю, основные функции которого приведены ниже.

·Разработка принципов организации инфекционного контроля в стационаре.

·Решение вопросов необходимости и целесообразности финансирования и обеспечения ресурсами мероприятий по инфекционному контролю.

·Анализ результатов реализации планов (программ) инфекционного контроля. ·Информирование о своей деятельности всех служб стационара.

·Проведение оценки эффективности мероприятий по инфекционному контролю.

Учёт и регистрацию инфекционных заболеваний в настоящее время проводят в соответствии с действующими нормативными документами. Однако существующая система не позволяет в полной мере обеспечить выявление и

учёт всех инфекционных состояний, регистрация которых служит необходимым условием эффективного функционирования системы инфекционного контроля. Прежде всего это касается инфекций, вызванных условнопатогенными микроорганизмами.

Для организации учёта и регистрации госпитальных инфекций, донозологических состояний и факторов лечебнодиагностического процесса, необходимо провести следующие мероприятия.

·Внедрить адекватную условиям стационаров систему учёта и регистрации госпитальных инфекций, донозологических состояний, факторов лечебнодиагностического процесса.

·Составить перечень госпитальных инфекций и донозологических состояний, подлежащих учёту и регистрации в каждом отделении.

·Использовать набор стандартных определений случаев ведущих нозологических форм госпитальных инфекций, а при отсутствии стандартных определений случаев использовать рабочие определения случая инфекции.

·Определить ответственных лиц за активное выявление и учёт госпитальных инфекций, донозологических состояний в каждом отделении.

·Разработать формы учёта не только госпитальных инфекций, но и всех элементов лечебнодиагностического процесса (операции, инвазивные манипуляции, способы лечения) в стационаре.

·Определить маршрут движения информации внутри стационара.

Микробиологическое обеспечение системы инфекционного контроля в родильном доме включает следующие моменты.

·Разработка перечня показаний для микробиологического обследования.

·Стандартизация техники забора образцов материала и транспортировки их в микробиологическую лабораторию. ·Стандартизацию тестирования микроорганизмов на чувствительность к антибактериальным лекарственным средствам, внедрение в деятельность лаборатории системы внутреннего контроля качества.

·Внедрение компьютерной аналитической программы WHONET.

·Внедрение в работу микробиологической лаборатории методики определения чувствительности микрофлоры к антисептическим и дезинфицирующим средствам.

·Проведение дополнительного обучения сотрудников родильного дома методикам забора, хранения, транспортировки проб для бактериологических исследований.

Наряду с организационными и эпидемиологическими мероприятиями по профилактике внутрибольничных инфекций важное значение имеют ранний контакт типа «кожа к коже» новорождённого и матери, раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание по требованию ребенка, совместное пребывание матери и ребенка в родовой комнате и послеродовой палате, исключение необоснованного перевода новорождённых в различные помещения акушерского стационара, правильное мытье рук, отсутствие необходимости в медицинских масках и колпаках, если не проводят инвазивные вмешательства. Присутствие во время родов членов семьи, их свободный доступ к женщине и ребенку в послеродовом отделении, отсутствие необходимости в смене одежды и обуви (если они чистые у посетителей родильного дома) значительно уменьшают госпитальную инфекцию в родильных стационарах.

Основным путём предупреждения передачи инфекции от ребенка медицинскому персоналу и от медицинского персонала ребенку служит правильное мытье рук. В ежедневной практике медицинского персонала мытье рук до и после осмотра каждого новорождённого считают единственным методом контроля распространения нозокомиальной инфекции.

Способы обработки рук приведены ниже.

·Мытьё рук с использованием обычного мыла проводят при уходе за новорождённым, приготовлении лекарственных средств и питания, проведении различных медицинских вмешательств.

·Гигиеническая дезинфекция рук антисептическими средствами, обладающими антимикробной активностью, в условиях отсутствия проточной воды. Руки обрабатывают растворами, содержащими этиловый спирт (0,5% спиртовым раствором хлоргексидина или 1% раствором повидонйода, или 70% раствором этилового спирта) при условии, что руки должны быть влажными не менее 15 с.

·Хирургическая дезинфекция рук при обработке пуповины, пункции и катетеризации сосудов, манипуляциях с сосудами или ранами. В этих случаях руки, запястья и предплечья обрабатывают антисептическими препаратами в течение 2–3 мин.

Мыть руки рекомендовано после осмотра ребенка, контакта с загрязнённым оборудованием и биологическими жидкостями, посещения туалета. До и после использования одноразовых стерильных перчаток также обязательно моют руки.

Последовательность действий при мытье рук приведена ниже. ·Снять украшения с рук.

·Вымыть руки и предплечье (нижнюю треть) с жидким мылом под проточной водой, повторно намылить кисти рук. При использовании твердого мыла с него необходимо смыть остатки пены. Твёрдое мыло должно быть всегда сухим, и его хранят на решетке.

·Нельзя дотрагиваться до крана после мытья рук. Для закрытия крана можно использовать бумажные полотенца. ·Руки высушивают одноразовым бумажным полотенцем.

·На сухие руки надевают одноразовые перчатки.

·После процедуры необходимо вымыть руки в перчатках под проточной водой и снять перчатки.

Внедрение данных мероприятий в сочетании с совершенствованием системы эпидемиологической диагностики (эффективный оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ) позволяет отслеживать формирование госпитальных штаммов микроорганизмов.

При возникновении случаев госпитальных инфекций родильниц и новорождённых после выписки из родильного дома в течение 28 сут после родов источником информации бывают официальные данные центра Госсанэпиднадзора.

ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ НОВОРОЖДЁННЫХ

Спектр антенатальной патологии при внутриматочной инфекции представлен ниже. ·Мертворождения.

·Недоношенность.

·ЗРП.

·Аномалии плода.

·Инфекционные заболевания плода. ·Нарушения адаптации новорождённого.

·Внутриутробное инфекционное заболевание новорождённого.

·Длительная персистенция возбудителя с формированием латентного или медленно текущего хронического инфекционного процесса.

К основным путям проникновения возбудителя к плоду относят: ·восходящий (через родовые пути); ·трансплацентарный; ·гематогенный;

·нисходящий (при воспалительных заболеваниях половых органов, аппендикса); ·смешанный.

КРАСНУХА

Возбудитель — вирус краснухи.

Риск у беременных: у 20% беременных АТ к вирусу краснухи нет (серонегативны). Пути передачи: воздушно-капельный, вертикальный.

Клиническая картина у беременной: сыпь, артралгии, лимфаденопатия.

Диагностика: обнаружение IgM или значительное повышение титра IgG в крови беременной. Профилактика: вакцинация детей и серонегативных женщин.

Лечение: специфическое лечение отсутствует.

Частота выявления врождённой краснухи составляет 3%.

Клинические проявления у новорождённого: ВПР, ретинопатия, глухота, нарушение когнитивных функций, краснуха в неонатальном возрасте.

ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

Возбудитель: ВПГ-1 и ВПГ-2.

Риск у беременных: у 2–5% беременных, в крови которых обнаруживают АТ к ВПГ, возникает рецидивирование, а у 40% беременных АТ к ВПГ нет (серонегативны).

Пути передачи: половой, вертикальный, прямой контакт.

Клиническая картина у беременной: эпизоды генитального герпеса, бессимптомная инфекция. Диагностика: клиническая картина, биохимические исследования, ПЦР.

Влияние на плод: при первичном герпесе риск вертикальной передачи составляет 50%, при рецидивах — 4%, в интранатальный период — 90%, в постнатальный период — 5%.

Профилактика: показаны родоразрешение путём операции КС при первичной инфекции родовых путей накануне родов, супрессивная терапия накануне родов.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Возбудитель: ЦМВ.

Риск у беременных: у 10–30% беременных АТ к ЦМВ в крови нет. Распространённость: среди новорождённых ЦМВИ отмечают у 0,2–2,5%.

Путь передачи: вертикальный, половой, контактный (от биологических материалов больного).

Клиническая картина у беременной: в 20% неспецифические симптомы вирусной инфекции (лихорадка, фарингит, лимфаденопатия), бессимптомная инфекция.

Диагностика: биохимические исследования, ПЦР.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Возбудитель: Toxoplasma gondii.

Риск у беременных: у 20–40% беременных АТ к токсоплазме в крови нет, а 1% инфицируются во время беременности. Путь передачи: алиментарный (тканевые цисты, ооцисты), вертикальный, через повреждённую кожу, при гемотрансфузии, трансплантации.

Клиническая картина у беременной: гриппоподобный синдром, латентное течение. Диагностика: биохимические исследования, ПЦР.

Влияние на плод: гибель, преждевременные роды, при инфицировании в I триместре – 25% — тяжёлые формы у 75% (мозговые кальцификаты, хориоретинит, гидроцефалия), при инфицирование в III триместре в 65% отмечают бессимптомное течение.

Гемолитический стрептококк

Возбудитель: b-Гемолитический стрептококк. Распространённость: колонизированы 20% беременных. Путь передачи: интранатально.

Клиническая картина у беременной: бессимптомное течение, преждевременные роды, хорионамнионит. Диагностика: 1–3 на 1000 живорожденных (менингит, пневмония, молниеносная форма сепсиса).

МИКОПЛАЗМОЗ

Возбудитель: Mycoplasma hominis, M. genitalium, Ureaplasma urealyticum.

Распространённость: инфицированы 15–40% беременных.

Пути передачи: половой, вертикальный (преимущественно интранатально).

Клиническая картина у беременной: в основном бессимптомно, цервицит, многоводие, хорионамнионит. Диагностика: бактериологическое исследование, ИФА, ПЦР.

Клиническая картина у новорождённых: в ассоциации с другими возбудителями, может быть РДС, хронические заболевания лёгких, менингит, сепсис, конъюнктивит.

ГЛАВА 61. РОДОВЫЕ ТРАВМЫ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО

Родовая травма — механическое воздействие родовых сил на плод, приводящее к нарушению целостности тканей и органов ребенка во время родов. Причиной родового травматизма может быть чрезмерная сила мышечных сокращений матки при ситуациях, предрасполагающих к травме: аномалиях положения плода, крупной массе тела, уменьшении размеров и ригидности родовых путей, быстрых, стремительных и затяжных родах. Предрасполагающие состояния (длительная гипоксия, нарушения питания и роста плода, внутриутробные инфекции, недоношенность) во время беременности и в родах увеличивают вероятность родового травматизма даже при нормальном течении родов. В структуре родовых травм различают «акушерскую травму», которая возникает при оказании акушерских пособий при патологических родах.

РОДОВЫЕ ТРАВМЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота внутричерепных кровоизлияний не установлена. Натальную спинальную травму отмечают в 0,4–2,5%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

·Родовые повреждения головного мозга (внутричерепные кровоизлияния). GЭпидуральные.

GСубдуральные.

GРазрыв намета мозжечка с кровоизлиянием в заднюю черепную ямку. ·Натальная спинальная травма.

В динамике родовой травмы головного мозга выделяют острый (до 10 сут), ранний восстановительный (до 6 мес) и поздний восстановительный (продолжается до 2 лет) периоды.

ЭТИОЛОГИЯ

Предрасполагающие факторы внутричерепных кровоизлияний приведены ниже. ·Стремительные роды.

·Преждевременные роды. ·Большая масса тела плода.

·Несоответствие размеров головки плода и таза. ·Слабость родовых сил, затяжные роды. ·Обвитие пуповины.

·Оказание «чрезмерных» акушерских пособий. ·Тазовое предлежание плода.

Причиной натальной спинной травмы бывает увеличение расстояния между основанием черепа и плечиками во время тракции ребенка за голову при фиксированных плечиках (и, наоборот, в случаях тазового предлежания), а также при чрезмерных ротациях, при применении в родах ручных пособий, щипцов и вакуум-экстрактора.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе поражения спинного мозга имеют значение следующие факторы.

·Аномалии развития позвонков и дефекты в виде подвывиха в суставах, смещения позвонков, перелом их тел и поперечных отростков.

·Ишемия в бассейне позвоночных артерий в области ствола мозга, мозжечка и шейного отдела спинного мозга. ·Кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки при надрыве сосудов или повышении их проницаемости.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

·Типичными клиническими проявлениями внутричерепных кровоизлияний бывают вегетативновисцеральные, псевдобульбарные и двигательные расстройства, нарушения терморегуляции и метаболизма, судороги. Состояние ребенка внезапно (после непродолжительного «светлого» промежутка в течение 3–6 ч) ухудшается, развиваются возбуждение, а затем угнетение ЦНС, приступы апноэ, изменение характера крика, олигурия, централизация кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность и отёчногеморрагический синдром, кома. Присоединение соматической и инфекционной патологии ухудшает течение и прогноз внутричерепных кровоизлияний.

·Клиническая картина при спинальной травме зависит от локализации и степени повреждения.

GУ детей с травмой шейного отдела позвоночника отмечают бульбарные нарушения (из-за близости структур ствола головного мозга), нарушения сосательного и поискового рефлексов, дыхания, мышечную гипотонию. Повреждение спинного мозга на уровне III–IV шейных позвонков сопровождается парезом диафрагмы, проявляющегося дыхательными нарушениями и осложнением в виде пневмонии с затяжным течением.

GПри повреждениях верхнего грудного отдела спинного мозга возникают дыхательные расстройства нижнего грудного отдела — симптомом «распластанного живота» из-за слабости мышц брюшной стенки.

GПовреждение спинного мозга в пояснично-крестцовой области проявляется нижним вялым парапарезом: поза «лягушки», снижение тонуса мышц, двигательной активности, угнетение рефлексов автоматической походки и ползания, симптом «кукольной ноги».

ДИАГНОСТИКА

Наряду с клиническими методами диагностики используют нейросонографию (для исключения повреждений головного мозга), определение стволовых вызванных потенциалов, рентгеновские методы исследования, миографию.

ЛЕЧЕНИЕ

При внутричерепных кровоизлияниях в остром периоде проводят рациональное вскармливание молоком матери, выхаживание новорождённого, терапию отёка мозга, геморрагического, судорожного, болевого и дисметаболического синдромов.

При спинальной травме показана иммобилизация головы и шеи воротником типа Шанца или кольцевидной повязки, осторожное пеленание с поддержанием шеи и головы. Возможна иммобилизация при помощи вакуумного матраца. Проводят обезболивание. Прогноз зависит от степени тяжести и уровня поражения.

ДРУГИЕ РОДОВЫЕ ТРАВМЫ

РОДОВАЯ ТРАВМА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

К родовой травме периферической нервной системы относят кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки, в эпидуральную клетчатку при надрыве или повышенной проницаемости сосудов, частичный или полный разрыв спинного мозга. В зависимости от уровня нарушения корешков спинного мозга различают по-вреждения верхнего шейного отдела (I–IV шейные позвонки), синдром Кофферата (III–IV шейные позвонки) или парез диафрагмы, парез (или паралич) Эрба (V–VI шейные позвонки или плечевого сплетения), нижний дистальный паралич Дежерина– Клюмпке (VII шейный позвонок, I грудной позвонок), тотальный паралич верхней конечности (V, VI, VII шейные позвонки, I грудной позвонок), повреждение грудного отдела (I–XII грудные позвонки), травму пояснично-крестцовой области. Клинически отмечают верхний вялый парез (гипотония, гипорефлексия), симптом «кукольной» ручки, симптом «кукольной головки», «слабость» мышц спины и шейноворотниковой зоны, снижение хватательного, ладонноротового рефлексов, рефлекса Моро.

РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ

К ним относят натальные спинальные травмы позвоночника (подвывихи и дислокация суставов I и II шейных позвонков, перелом поперечного отростка и шейных позвонков, повреждения межпозвоночных дисков и костей черепа), переломы ключицы, плечевой и бедренной кости, травматический эпифизиолиз плечевой кости. Перелом ключицы часто происходит при затруднении выведения плечиков или при ягодичном предлежании. Его достаточно легко диагностировать при пальпации (крепитация) и лечения при переломе ключицы не проводят.

В каждом случае травмы необходима функциональная иммобилизация, снятие болевого синдрома и раннее применение восстановительной терапии.

РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Родовые повреждения мягких тканей волосистой части головы в виде небольших ссадин, повреждений, кефалогематомы (кровоизлияния под надкостницу) и кровоизлияний в грудиноключичнососцевидную мышцу возникают довольно часто.

·Кровоизлияние в грудиноключичнососцевидную мышцу проявляется в виде опухоли, имеющей тестоватую консистенцию и располагающейся в нижней трети мышцы. Голова бывает наклонена в сторону повреждённой мышцы. Дифференциальная диагностика необходима с мышечной кривошеей.

·Кефалогематома — поднадкостничное кровоизлияние, которое может быть большим и двусторонним. Кефалогематома развивается в 0,4–2,5% случаев и бывает чаще расположена в области теменных костей, реже в области затылочной кости. Гематома ограничена швами между 2 костями. Кровь, содержащаяся в кефалогематоме, может сохраняться в течение нескольких недель и быть причиной затяжной желтухи. Системные нарушения, такие как дефекты коагуляции, не связаны с данной родовой травмой. Выбухание обычно проявляется только через несколько часов после рождения. Лечение не показано, однако это следует объяснить родителям и успокоить их. Любое лечение, например дренирование, прикладывание льда или другие процедуры потенциально опасны. Следует способствовать раннему контакту матери и ребенка и грудному вскармливанию.

·Субапоневротическое кровотечение происходит в пространство ниже надчерепного апоневроза. Если новорождённый лежит на спине, то выбухание может быть клинически незаметным, а у ребенка появляется мягкая масса в затылочной области. Травма бывает результатом многократных попыток извлечения плода с помощью вакуума. Лечение консервативное. В редких случаях кровотечение может быть сильным и тогда необходимо переливание крови.

РОДОВАЯ ТРАВМА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Наиболее часто возникает повреждение печени, селезёнки и наружных половых органов. Клиническая картина обусловлена нарушением функции поврежденного органа и постгеморрагической анемией.