posobie_hirurg_sepsis

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Каждый показатель шкалы SAPS выражается в баллах. Для интер- претации результата количество этих баллов суммируется (0- минимум, 56 – максимум баллов). Числу набранных баллов по шкале SAPS соответствует процент (вероятность) наступления неблагоприятного исхода болезни (табл. 8).

Таблица 8

ВЗАИМОСВЯЗЬ КОЛИЧЕСТВА БАЛЛОВ ПО ШКАЛЕ SAPS С ПРОЦЕНТОМ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПРИ СЕПСИСЕ

Баллы по шкале SAPS	Летальность, %
4	-
5-6	10,7±4,1
7-8	13,3±3.9
9-10	19,4±7,8
11-12	24,5±4,1
13-14	30,0±5,5
15-16	32,1±5,1
17-18	44,2±7,6
19-20	50,0±9,4
21 и более	81,1±5,4

Чем выше сумма баллов, тем тяжелее состояние больных при поступ- лении, и тем выше летальность. Достоинствами данной системы являются:

v возможность использования в большинстве клинических учреж-

дений;

vдостоверность прогноза в гетерогенных группах больных;

vисключены параметры газового состава крови, креатинина и др. лабораторные показатели.

К недостаткам системы SAPS следует отнести:

vотсутствие поправок на сопутствующие заболевания;

vсистема значима для группы больных, не позволяет оценить про- гноз у отдельного больного;

vвысокоспецифична для оценки благоприятного исхода заболева- ния, менее специфична в отношении прогноза летального исхода;

vпри одинаковой тяжести состояния (20-24 балла) вероятность госпитальной летальности в плановой хирургии 13%, в экстренной – 61% (Le Gall et al., 1984).

Учитывая эти недостатки в 1993 г. группой авторов (J.R. Le Gall, S. Lemeshow, F. Saulnier) была предложена модифицированная система – SAPSII. По сравнению с предыдущей шкалой в ней были исключены показатели

96

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

уровня глюкозы и гематокрита, и введены показатели билирубина крови, хронические заболевания (СПИД, гематологические заболевания – лимфома, болезнь Ходжкина, лейкемия, множественная миелома; метастатические зло- качественные опухоли); коэффициент оксигенации по отношению РаО2/FiO2 (или ИВЛ); введена поправка на госпитализацию: для больных с операциями плановыми (в течение 24 часов до операции), экстренными (в течение по- следних 24 часов после операции) и больных, находившихся в отделении ин-

тенсивной терапии нехирургического профиля показатели высчитываются в течение одной недели пребывания в стационаре. Каждый показатель системы SAPS-II (табл. 9) учитывается по своей степени выраженности по 26- балльной шкале, после чего эти баллы суммируются (0 – минимум, 160- мак- симум баллов).

Таблица 9

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ СЕПСИСОМ ПО ШКАЛЕ SAPS-II

Показатель	Интервалы значений	Баллы
1	2	3
	Менее 40	0
Возраст в годах	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80 и более	18
	Менее 40	11
ЧСС в мин.	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	160 и менее	7
Систолическое АД, мм рт. ст.	Менее 70	13
	70-99	5
	100-199	0
	200 и более	2
Температура, о С	Менее 39	0
	39 и более	3
Коэффициоент оксигенации	Менее 100	11
(или ИВЛ) РаО2/FiO2	100-199	9
	200 и более	6
Суточный диурез (л/сут)	Менее 0,500	11
	0,500-0,999	4

97

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

	Продолжение табл. 9
1	2	3
Суточный диурез (л/сут)	Более 1,0	0
Мочевина крови, mg/dl (для пе-	Менее 28,0	0
ревода в ммоль/л значение ум-	28-83	6
ножить на 0,166)	83 и более	10
Лейкоциты крови, х 109/л	Менее 1,0	12
	1,0-19,9	0
	20,0 и более	3
Калий крови, ммоль/л	Менее 3,0	3
	3,0-4,9	0
	5,0 и более	3
Натрий крови, ммоль/л	Менее 125	5
	125-144	0
	145 и более	1
НСО3 (бикарбонат крови),	Менее 15	6
ммоль/л	15-19	3
	20 и более	0
Билирубин крови, mg/dl (для	Менее 4,0	0
перевода в ммоль/л значение	4,0-5,9	4
умножить на коэффициент	6,0 и более	9
17,104)
	Менее 6	26
Шкала Глазго, баллы	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
	Злокачественные опухоли с ме-	9
Сопутствующие хронические	тастазами
заболевания	Гематологические заболевания	10
	СПИД	17
Вид госпитализации	Плановые операции	0
	Общесоматическое лечение	6
	Экстренные операции	8

v Система АРАСНЕ-II (Acute Рhysiological Chronic Health Evaluation – шкала оценки острых и хронических изменений), предложенная W. Knaus с соавторами в 1985 году, до последнего времени являлась одной из наиболее распространённых и широко используемых в клинической практи-

98

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ке шкал оценки тяжести состояния хирургических больных. Подобный прин- цип многофакторной оценки и прогнозирования исхода заболевания реко-

мендуется ВОЗ для использования в клинической практике и рандомизации показателей лечения разнородных групп больных. После дополнений и изме- нений система АРАСНЕ-II в 1991 г. была трансформирована в систему АРАСНЕ-III. Последняя включает в себя параметры оценки состояния паци- ента из 5 основных групп:

vвозрастные изменения;

vналичие хронической патологии;

vфизиологические показатели;

vданные кислотно-щелочного состояния (КЩС) и газового состава

крови;

v неврологический статус.

Группа возрастных оценочных уровней приведена в табл. 10.

Таблица 10

ОЦЕНКА ВОЗРАСТНЫХ УРОВНЕЙ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ ПО

ШКАЛЕ АРАСНЕ-III

Возраст в годах	Баллы
44 и менее	0
45-59	5
60-64	11
65-69	13
70-74	16
75-84	17
85 и более	24

Сопутствующая патология и её оценка приведена в табл. 11.

Таблица 11

ОЦЕНКА ХРОНИЧЕСКИХ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ ПО ШКАЛЕ АРАСНЕ-III

	Нозология сопутствующих заболеваний	Баллы
	1	2
	СПИД	23
	Печёночная недостаточность	16
	Злокачественная лимфома	13

99

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Продолжение табл. 11

1	2
Злокачественные опухоли с метастазами	11
Лейкемия или множественная миелома	10
Иммунодефицит	10
Цирроз печени	4

При наличии двух и более сопутствующих заболе- ваний количество баллов указывается по одному за- болеванию. Имеющему максимальное количество баллов.

Физиологические показатели для оценки по шкале АРАСНЕ-III пред- ставлены в табл. 12 и включают:

vчастоту сердечных сокращений (ЧСС) в мин;

vсреднее артериальное давление (рассчитывается по формуле Сис- толическое АД + 2 х диастолическое АД / 3);

vтемпературу тела в о С;

vчастоту дыхательных движений (ЧДД) в мин;

vпарциальное давление кислорода (РаО2) артериальной крови за исключением случаев, когда измеряется доставка кислорода к тканям (Do2);

vгематокрит в %;

vчисло лейкоцитов в х 109/л;

vкреатинин крови (отдельно для больных с острой почечной не- достаточностью или без ОПН в анамнезе), mg/dl; ОПН устанавливается при креатинине 1,5 и более mg/dl, диурезе менее 410 мл/сутки или у больных, на- ходящихся на хроническом гемодиализе);

vсуточный диурез в мл/сутки;

vуровень мочевины крови в mg/dl;

vуровень натрия крови в ммоль/л;

vуровень альбумина крови в г/л;

vуровень глюкозы крови в mg/dl.

Таблица 12

Оценка показателей физиологического состояния больных хирургическим сепсисом по шкале АРАСНЕ-III

	Показатель	Интервалы значений	Баллы
1		2	3
	ЧСС в мин	39 и менее	8
		40-49	5

100

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

			Продолжение табл. 12
	1	2	3
		50-99	0
	ЧСС в мин	100-109	1
		110-119	5
		120-139	7
		140-154	13
		155 и более	17
		39 и менее	23
		40-59	15
		60-69	7
	Среднее АД, мм рт. ст.	70-79	6
		80-99	0
		100-119	4
		120-129	7
		130-139	9
		140 и более	10
		5 и менее	17
		6-11	8 – без ИВЛ, 0 – при
			ИВЛ
	ЧДД в мин	12-13	7 (максимально 12 при
			ИВЛ)
		14-24	0
		25-34	6
		35-39	9
		40-49	11
		50 и более	18
	Парциальное давление	49 и менее	15
	кислорода артериальной	50-69	5
	крови (РаО2), мм рт. ст.	70-79	2
		80 и более	0
	При Fi O2 0,5 и более	Менее 100	0
	определяется показатель	100-249	7
	доставки кислорода к	250-349	9
	тканям (Do2)	350-499	11
		500 и более	14
	Гематокрит, %	40,9 и менее	3
		41-49	0
		50 и более	3
	101

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

			Продолжение табл. 12
	1	2	3
		Менее 1,0	19
	Лейкоциты крови, х	1,0-2,9	5
		3,0-19,9	0
	109/л
		20,0-24,9	1
		25,0 и более	5
	Креатинин крови при	0,4 и менее	3
	отсутствии ОПН, mg/dl
		0,5-1,4	0
	(для перевода в
	мкмоль/л значение ум-
		1,5-1,94	4
	ножают на 88)
		1,95 и более	7
		399 и менее	15
	Суточный диурез,	400-599	8
		600-899	7
	мл/сутки	900-1499	5
		1500-1999	4
		2000-3999	0
		4000 и более	1
	Мочевина крови, mg/dl	16,9 и менее	0
	(для перевода в ммоль/л	17-19	2
	значение умножают на	20-39	7
	0,166)	40-79	11
		80 и более	12
	Натрий крови, ммоль/л	119 и менее	3
		120-134	2
		135-154	0
		155 и более	4
	Альбумин крови, г/л	19 и менее	11
		20-24	6
		25-44	0
		45 и более	4
	Билирубин крови, mg/dl	1,9 и менее	0
		2,0-2,9	5
	(для перевода в ммоль/л	3,0-4,9	6
	значение умножают на	5,0-7,9	8
	17,104)
	102

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

		Продолжение табл. 12
1	2	3
	8,0 и более	16
Глюкоза крови, mg/dl	39 и менее	8
(для перевода в ммоль/л	40-59	9
значение умножают на	60-199	0
0,055)	200-349	3
	350 и более	5

Минимальная сумма баллов по этой группе – 0, максимальная – 192.

Показатели КЩС и газового состава артериальной крови больного сепсисом по шкале АРАСНЕ-III приведены в табл. 13.

Таблица 13

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЩС И ГАЗОВОГО СОСТАВА АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ ПО ШКАЛЕ АРАСНЕ-III

	рН			р СО2 артериальной крови
		Менее	25-29	30-34	35-39	40-44	45-49	50-54	55-59	60 и
		25								более
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	<7,15	12	12	12	12	12	12	4	4	4
	7,15-	12	12	12	12	12	12	4	4	4
	7,19
	7,20-	9	9	6	6	3	3	2	2	2
	7,24
	7,25-	9	9	6	6	3	3	2	2	2
	7,29
	7,30-	9	9	0	0	0	1	1	1	1
	7,34
	7,35-	5	5	0	0	0	1	1	1	1
	7,39
	7,40-	5	5	0	0	0	1	1	1	1
	7,44
	7,45-	5	5	0	2	2	12	12	12	12
	7,49
	103

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Продолжение табл. 13

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
7,50-	3	3	3	3	12	12	12	12	12
7,54
7,55-	3	3	3	3	12	12	12	12	12
7,59
7,60-	0	3	3	3	12	12	12	12	12
7,64
7,65 и	0	3	3	3	12	12	12	12	12
более

Оценка неврологического статуса по шкале АРАСНЕ-III включает тестирование с изучением открытия глаз, ориентирования в пространстве, времени, выявления признаков поражения ЦНС (табл. 14).

Таблица 14

ОЦЕНКА НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ ПО ШКАЛЕ АРАСНЕ-III

Глаза открываются спонтанно или реагируют на сильные болевые раздражи- тели (корковые стимулы)

Корковые симптомы

	Ориентиро-	Спутанн-	Непонятные
Двигательные	ванные и со-	ность созна-	слова или не-	Нет реакции
признаки	дружественные	ния	членораздель-
	реакции		ные звуки (бред)
Выполняет	0	3	10	15
зрительные
команды
Локализует	3	8	13	15
боль
Сгибатель-	3	13	24	24
ное отдёрги-
вание или
признаки де-
кортикации
Стойкие	3	13	29	29
признаки
децеребра-
ции

Минимальная сумма баллов – 0, максимальная – 48, непоказательные прояв- ления симптомов в оценке неврологического статуса могут не учитываться.

104

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

При отсутствии данных в таблицу вносится признак «Не показатель- ны» или «Нет данных». Пример заполнения таблицы 14 у конкретного боль- ного:

Не открывает глаз или не реагирует на сильные болевые раздражители (корко- вые стимулы)

Корковые симптомы

	Ориентиро-	Спутанн-	Непонятные слова
Двигательные	ванные и со-	ность созна-	или нечленораз-	Нет реакции
признаки	дружествен-	ния	дельные звуки
	ные реакции		(бред)
Выполняет зри-	Не показа-	Не показа-	Не показательны	16
тельные коман-	тельны	тельны
ды
Локализует боль	Не показа-	Не показа-	Не показательна	16
	тельна	тельна
Сгибательное	Не показа-	Не показа-	24	33
отдёргивание	тельны	тельны
или признаки
декортикации
Стойкие при-	Не показа-	Не показа-	29	48
знаки децереб-	тельны	тельны
рации

Сумма баллов по шкале АРАСНЕ-III состоит из суммы баллов по 5 перечисленным выше группам, где минимальный балл – 0, максимальный – 2999 (24 + 33 + 192 + 12 + 48). После определения суммы баллов устанавли-

вается вероятность неблагоприятного исхода и вероятность госпитальной летальности:

Вероятность неблагоприятного исхода равна сумме: (коэффициен-

ты риска с учётом плановости или экстренности оперативного вмешательст- ва) + (коэффициент тяжести сопутствующей патологии) + (0,0537 х общую сумму баллов по шкале АРАСНЕ-III).

Вероятность госпитальной летальности равна (сумма из риска не-

благоприятных исходов) : (сумма из риска неблагоприятных исходов + 1).

Хотя система АРАСНЕ-III является высоко достоверной и прогности- чески значимой для практического использования (особенно для оценки рис-

105