5.3 Основные синдромы при патологии печени

Заболевания, сопровождающиеся недостаточностью печени, характеризуются множественностью и пестротой клинических проявлений, все многообразие которых может быть сведено в следующие основные синдромы:

Клинико-патофизиологические синдромы:

• синдром желтухи;

• синдром холестаза;

• холемический синдром;

• синдром нарушенного питания;

• геморрагический синдром;

• синдром портальной гипертензии;

• отечно-асцитический синдром;

• синдром гепато-церебральной недостаточности;

• гепато-эндокринный синдром.

Клинико-биохимическиие лабораторные синдромы:

• иммуно-воспалительный синдром;

• синдром холестаза (экскреторно-биллиарный);

• синдром цитолиза;

• синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепато-депрессивный).

5.3.1 Синдром желтухи

Желтуха (от лат. Icterus) – симптомокомплекс, характеризующийся желтым прокрашиванием кожи и слизистых оболочек и связанный с повышенным содержанием в крови билирубина (свыше 35 мкмоль/л). Желтуха определяется по желтушному окрашиванию кожи и слизистых в результате отложения в них желчных пигментов или по потемнению мочи. Считается, что для появления видимой желтухи уровень билирубина крови должен превысить нормальный, примерно вдвое.

Возникновение желтухи всегда обусловлено нарушением обмена билирубина, который образуется в результате распада гемоглобина эритроцитов и разрушения гема. Обмен билирубина осуществляется в несколько этапов:

- образование непрямого (свободного) билирубина в клетках ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС).80% из эритроцитов, 20% из миоглобина и цитохромов. Ежесуточно распадается 1% эритроцитов и образующих 100-250 мг билирубина. Образующийся неконъюгированный билирубин находится в крови в комплексе с транспортным альбумином;

- захват билирубина гепатоцитами, отделение его от транспортного альбумина, диффузия через мембрану гепатоцита и внутриклеточное перемещение непрямого билирубина в эндоплазматический ретикулюм;

- конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой, образование прямого (связанного) билирубина; 15% всего прямого билирубина образуется в почках, ткани головного мозга, слизистой оболочки кишки – внепеченочная конъюгация билирубина;

- экскреция гепатоцитами прямого билирубина.

Основное количество билирубина выводится через желчь в кишечник, а 10% в виде уробилиногена обратно всасывается и возвращается в печень. Для развития синдрома желтухи основными факторами являются избыточное образование билирубина, нарушения его захвата и транспорта, накопление в гепатоцитах, нарушения выведения билирубина в составе желчи.

В зависимости от происхождения, локализации патологического процесса механизмов развития, различают три основных вида желтух:

• Надпеченочную («гемолитическую»);

• Печеночную: паренхиматозную (печеночноклеточную), энзимопатическую и холестатическую;

• Подпеченочную («механическую»).

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха. Возникает в результате повышенного гемолиза эритроцитов и нарушения метаболизма билирубина и не связана с поражением печени. Характеризуется повышенным образованием билирубина. Причинами, приводящими к такому состоянию, могут быть гемолитические яды (фенилгидрозин, мышъяковистый водород, змеиный яд и др.), врожденные и наследственные аномалии эритроцитов и гемоглобина, повреждение эритроцитов различными токсинами и микроорганизмами, аутоиммунные повреждения эритроцитов после переливания несовместимой по групповой принадлежности крови. Освобождающийся при гемолизе гемоглобин в результате окислительно-восстановительной трансформации превращается в билирубин, который образуется в таком большом количестве, что не успевает метаболизироваться и выделиться печенью. Однако желтуха надпеченочного (внепеченочного) происхождения не может быть вызвана только повышенным образованием билирубина. Для ее возникновения необходимо еще понижение секреторной способности печени. Известно, что непрямой билирубин является токсичным веществом. Накопление его в большом количестве в крови может вызвать поражение печеночных клеток и тем самым снизить секреторную желчеобразовательную способность печени.

Гемолитическая желтуха характеризуется накоплением в крови большого количества непрямого (неконъюгированного) билирубина, в связи с неспособностью печени переводить его полностью в связанный (прямой, конъюгированный) билирубин. В кишечник выделяется много прямого билирубина, соответственно образуется больше уробилиногена и появление его в моче, а также стеркобилина. При гемолитической желтухе не происходит накопления в крови желчных кислот и холестерина.

К группе гемолитических желтух относят желтуху новорожденных (физиологическую и патологическую).

Различают несколько вариантов надпеченочной желтухи с различными патогенетическим звеньями:

• гемолиз вследствие повышенного распада эритроцитов;

• шунтовая гипербилирубинемия – при возрастании образования так называемого шунтового билирубина из гемоглобина незрелых форм эритроцитов (например, при неэффективном гемопоэзе при В12 дефицитной анемии) или же из гемма таких протеидов, как миоглобин, цитохромы, каталаза, при обширных гематомах и инфарктах;

• при нарушении плазменного транспорта билирубина – при разрыве связи между билирубином и альбумином некоторыми лекарственными препаратами или же нарушении образования билирубин-альбуминового комплекса вследствие снижения уровня альбуминов в крови.

Печеночная желтуха. Среди этой группы различают: паренхиматозную, холестатическую и энзимопатическую желтухи.

Развитие паренхиматозной желтухи обусловлено повреждением гепатоцитов при некоторых инфекциях, отравлении фосфором, хлороформом, мышъяком, ядовитыми грибами, суррогатами алкоголя, в результате чего нарушаются процессы захвата (из крови), конъюгации и выведения (в составе желчи) прямого и непрямого билирубина. При этом развивается цитолитический синдром, приводящий к печеночно-клеточной недостаточности.

Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) может наблюдаться как самостоятельное явление, возникающее при нарушении оттока желчи по внутрипеченочным желчевыводящим путям, либо как осложнение цитолитического синдрома, характерного для повреждения гепатоцита (при биллиарном циррозе печени, различных типах вирусных гепатитов).

Энзимопатические желтухи возникают при наследственных пигментных гепатозах, при которых нарушается та или иная фаза внутрипеченочного обмена билирубина, а функции печени, не связанные с обменом билирубина, нарушены незначительно.

Различают три уровня нарушения внутрипеченочного обмена билирубина.

Предмикросомальный - нарушение захвата билирубина гепатоцитом.

Такие нарушения возникают:

• в результате уменьшения в гепатоцитах содержания транспортных белков, обеспечивающих перенос через мембрану билирубина из крови в клетку (при белковом голодании);

• из-за конкурентного торможения захвата билирубина (медикаменты);

• вследствие генетически детерминированного нарушения структуры мембраны васкуллярного полюса гепатоцита.

Микросомальный уровень - нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой в мембране эндоплазматического ретикулюма встречается при физиологической желтухе новорожденных, у недоношенных детей, применении ряда препаратов.

Постмикросомальный уровень -нарушение экскреции билирубина из гепатоцита в желчевыводящие пути. Развивается, в частности, при изменении проницаемости билиарной части мембраны печеночной клетки, цитолизе гепатоцитов, разрыве желчных канальцев, внутрипеченочном холестазе.

Подпеченочная (механическая, обструктивная) желтуха. Развивается из-за затруднения оттока желчи из печени в следствие:

• механических препятствий току желчи (нарушение желчевыделения в результате обтурации желчных протоков камнями, их сдавление опухолями, увеличенными лимфоузлами );

• дискинезий желчного пузыря и протоков в результате нарушения нервной и гуморальной регуляции.

Повышение давления в желчных путях выше 250-270 мм.вод.ст. приводит к разрыву желчных капилляров, наполнению печеночных клеток желчью и их гибели. Желчь поступает в лимфатические капилляры, а оттуда в кровь. Для данного вида желтухи характерно наличие в крови как прямого (конъюгированного), так и непрямого (неконъюгированного) билирубина, а также содержания всех составных частей желчи, обладающих токсическими свойствами (желчные кислоты, холестерин и др.). Прямой билирубин появляется в крови результате перерастяжения и разрыва желчных капилляров, непрямой – нарушения превращения непрямого в прямой.

Поступление желчи в кровь обуславливает цвет кожи и слизистых оболочек, повышение в крови уровня желчных кислот (холемия), выделение значительного количества желчных кислот и билирубина с мочой (холеурия и билирубинурия), нарастающую гиперхолестеринемию с отложением холестерина в коже (формирование ксантом). Моча становится темного цвета (цвета пива). При обтурационной желтухе кал обесцвечен, т.к. желчные пигменты не поступают в кишечник. Имеет место гипо- или ахолия – снижение или отсутствие желчных пигментов в кале.

Важнейшим проявлением желтухи, позволяющим судить о ее патогенезе, является повышение уровня билирубина крови. Различают прямую и непрямую гипербилирубинемию.

Прямая гипербилирубинемия - повышение содержания несвязанного билирубина (не конъюгированного с глюкуроной кислотой ) может быть обусловлена:

• повышенным образованием билирубина (гемолиз, неэффективный гемопоэз);

• нарушенным захватом билирубина гепатоцитами (наследственные синдромы Жильбера, Криглера-Найяра и др., конкуренция с медикаментами, застойная сердечная недостаточность);

• нарушением конъюгации билирубина (наследственные синдромы , желтуха новорожденных);

Непрямая гипербилирубинемия - повышение содержания связанного билирубина (конъюгированного с глюкуроновой кислотой), как правило, вызвана:

• нарушением канальцевой экскреции (повреждение гепатоцитов, внутрипеченочный холестаз, наследственные нарушения транспорта связанного билирубина - синдромы Дабина-Джонсона, Ротора);

• повреждением желчных протоков (первичный билиарный цирроз, опухоли).

Холемический синдром. В основе развития данного синдрома лежит холемия. Холемия (от греч. сhole – желчь, haima – кровь, т.е. желчекровие) – повышение содержания в крови составных частей желчи. Отмечается как при механической, так и при печеночной желтухе и связан с общетоксическим действием компонентов желчи на нервную систему, сосудодвигательный центр, водитель сердечного ритма, сосудистый тонус, кожные рецепторы и др. Основные проявления:

• брадикардия и гипотония;

• общая астения, раздражительность, сменяющаяся депрессией, сонливость днем и бессонница ночью, головные боли, повышенная утомляемость;

• кожный зуд.