Этажи полости таза
Полость малого таза принято делить на три отдела или этажа: брюшинный (cavum pelvis peritoneale), подбрюшинный (cavum pelvis subperitoneale) и подкожный (cavum pelvis subcutaneum) (рис.3.8).
Брюшинный этаж представляет собой нижний отдел брюшной полости и условно ограничен сверху плоскостью, проходящей через верхнюю апертуру таза, а снизу – брюшиной. Содержимым этого этажа являются органы или части органов, покрытые брюшиной – верхний и задний отделы мочевого пузыря, надампулярная и частично ампулярная часть прямой кишки.
В пространстве между прямой кишкой и мочевым пузырем могут располагаться часть петель тонкой кишки, иногда поперечно-ободочная кишка, слепая кишка с червеоборазным отростком. У женщин – матка, маточные
трубы, яичники, верхняя часть задней стенки влагалища.
Подбрюшинный этаж заключен под брюшиной и мышцей, поднимающей задний проход. В этом пространстве, заполненном рыхлой клетчаткой расположены отделы органов таза, лишенные брюшинного покрова (покрытые висцеральной фасцией таза), мочевой пузырь, прямая кишка, тазовый отдел мочеточников, предстательная железа, семенные пузырьки, конечный отдел семявыносящего протока, сосуды и нервы таза. У женщин – часть влагалища, шейка матки, мочевой пузырь, прямая кишка.
Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum s. fossa ischiorectalis). Это треугольной формы пространство, выполненное клетчаткой и ограниченное снаружи внутренней поверхностью стенки полости таза, сверху и изнутри – диафрагмой таза и снизу – кожей. Содержит внутренние половые сосуды, половой нерв, промежностный отдел прямой кишки.
Рис. 3.8. Фронтальный срез малого таза.
1 — peritoneum; 2 — fascia obturatoria; 3 — rectum; 4 — cavum pelvis subperitoneale;
5 — m. obturatorius internus; 6 — canalis pudendalis (Alcock), a., v. pudenda interna, n. pudendus;
7 — m. sphincter ani externus; 8 — fossa ischiorectalis; 9 — m. levator ani.
Клетчаточные пространства таза
Между органами, а также между органами и стенками таза, располагается рыхлая соединительная ткань, образующая так называемые клетчаточные пространгства. Эта ткань окружает органы таза непрерывной капсулой, истончаясь в местах непосредственного соприкосновения брюшины с органами и увеличивается в межфасциальных пространствах и щелях. Наибольшее количество клетчатки залегает в клетчаточных пространствах области подбрюшинного этажа: пристеночном, предпузырном, позадипрямокишечном и околоматочном.
Пристеночное пространство расположено с обоих боков полости малого таза, ограничено париетальной фасцией, выстилающей его стенки и висцеральной, покрывающей органы. Кнутри и кнаружи от париетальной фасции залегает клетчатка. Снаружи от нее в клетчатке располагаются нервные стволы крестцового сплетения, кнутри – кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические узлы, мочеточники и семявыносящие протоки.
В связи с тем, что клетчатка сопровождает сосуды и нервы, воспалительные процессы могут распространяться по ходу этих образований как по направлению к внутренним органам таза, так и в соседние области, расположенные вне полости таза. В частности, воспалительные заболевания пристеночного пространства в запущенных случаях могут распространяться вдоль сосудов и нервов, проходящих через над- и подгрушевидное отверстие в ягодичную область, а по ходу седалищного нерва – и на заднюю поверхность бедра, вплоть до подколенной ямки. По ходу полового сосудисто-нервного пучка (vasa pudenda interna et n. pudendus) воспалительный процесс может проникнуть через малое седалищное отверстие в прямокишечно-седалищную ямку (fossa ischiorectalis) и, наконец, по ходу запирательного нерва – в фасциальное ложе приводящих мышц бедра.
Между передней стенкой мочевого пузыря и лонным сочленением находится предпузырное клетчаточное пространство, ограниченное снизу предстательными связками. Предпузырной фасцией, расположенной между облитерированными пупочными артериями, предпузырное пространство делится на два клетчаточных пространства: предпузырное и предбрюшинное. Предпузырное спереди ограничено поперечной фасцией живота, прикрепляющейся к задней поверхности лонного сочленения, и сзади – предпузырной фасцией; предбрюшинное пространство спереди – предпузырной фасцией и сзади – брюшиной, с боков переходит в околопузырное клетчаточное пространство. В предпузырном клетчаточном пространстве пузырное и простатическое венозное сплетение и артерии.
Позадипузырное пространство (spatium retrovesicale) расположено между задней стенкой мочевого пузыря и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков оно ограничено саггитальными отрогами фасции таза. Дном является мочеполовая диафрагма, покрытая фасцией. В этом пространстве расположены тазовый отдел мочеточников, предстательная железа, семявыносящие протоки с их ампулами.
Распространение гнойных затеков из этого пространства возможно по направлению к паховому каналу (вдоль семявыводящего протока) и забрюшинное пространство (по ходу мочеточников).
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство ограничено спереди капсулой прямой кишки, сзади – передней поверхностью крестца, вверху сообщается с забрюшинным пространством, внизу – ограничено фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую заднепроходное отверстие. С боков оно доходит до внутренних подвздошных артерий и охватывает прямую кишку по сторонам, в связи с чем этот отдел клетчатки называют околопрямокишечным (параректальным). В клетчатке позадипрямокишечного пространства залегают верхняя прямокишечная, средняя и боковые крестцовые артерии, венозные сплетения, симпатическое сплетение и крестцовые лимфатические узлы.
Распространение гнойных затеков возможно в забрюшинное пространство и боковые пристеночные клетчаточные пространства.
Околоматочное (параметральное) клетчаточное пространство располагается с боков от шейки матки. Оно имеет непосредственную связь с клетчаткой, залегающей между листками широкой связки матки. Количество клетчатки, заключенной между листками брюшины, образующими широкую связку, в верхних отделах ничтожно. В нижних же отделах, т.е. у основания связки, в особенности на уровне внутреннего зева, образуются мощные скопления соединительной ткани, содержащей фасциальные и мышечные волокна, маточно-венозные сплетения, маточная артерия, мочеточники и маточно-влагалищное нервное сплетение. Околоматочное клетчаточное пространство в верхних отделах сообщается с забрюшинной клетчаткой подвздошной ямки, внизу доходит до диафрагмы таза, имея тесную связь с клетчаткой, расположенной под тазовой фасцией. С боков клетчатка околоматочного пространства через под- и надгрушевидное отверстия сообщается с клетчаткой ягодичной области (рис.3.9-3.10).
В области подкожного этажа полости малого таза основным местом локализации клетчатки является седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis). Проникновение инфекции в это клетчаточное пространство возможно или вследствие разрушения тазовой диафрагмы, или через малое седалищное отверстие, по ходу полового сосудисто-нервного пучка.
Брюшная аорта (aorta abdominalis) на уровне IV-V поясничных позвонков делится на правую и левую общие подвздошные артерии (рис.3.11). Место ее деления называется бифуркацией аорты (bifurcatio aortae). Общие подвздошные артерии, направляясь вниз и латерально, доходят до крестцово-подвздошного сустава, где делятся на две конечные ветви: наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa), начавшись на уровне крестцово-подвздошного сочленения, опускается вниз по внутреннему краю поясничной мышцы и через сосудистую лакуну переходит на бедро.
|
|
Рис. 3.9. Клетчаточные пространства женского таза на горизонтальном срезе (схема). I — spatium lateralis pelvis; 2 — spatium retropubicum (prevesicalis); 3 — a. umbilicalis (pars obliterans); 4 — spatium paravesicale; 5 — vesica urinaria; 6 — symphysis; 7 — fascia diaphragmatica urogenitalis superior; 8 — fascia parietalis pelvis; 9 — m. obturatorius internus; 10 — fascia visceralis vesicalis; II— боковая фасциальная заслонка от висцеральной фасции мочевого пузыря; 12 — canalis obturatorius; 13 — fascia visceralis cervicis uteri et vaginae; 14 — vagina; 15 — fascia rectovaginalis Денонвиллье—Салищева; 16 — a., v. iliaca interna; 17 — fascia visceralis recti; 18 — spatium pararectalis; 19 — rectum; 20 — sacrum; 21 — spatium presacralis (retrorectalis); 22 — m. piriformis. |
Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna) представляет собою ствол длиной 3-4 см. Начавшись на уровне крестцово-подвздошного сустава, она направляется по задне-латеральной поверхности полости малого таза книзу, кзади и, дойдя до верхнего края большого седалищного отверстия, разделяется на две группы ветвей: переднюю и заднюю. Задняя группа ветвей направляется к стенкам таза, давая париетальные артерии: подвздошно-поясничную (a. iliolumbalis), латеральную крестцовую (a. sacralis lateralis), верхнюю ягодичную (a. glutea superior), запирательную (a. obturatoria), нижнюю ягодичную (a. glutea inferior). Передняя группа, или висцеральные ветви: верхняя и нижняя мочепузырные артерии (aa. vesicales superior et inferior), артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis), маточная артерия (a. uterina), средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media), внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) снабжают внутренние органы таза и наружные половые органы.
Отток крови из области малого таза осуществляется по париетальным и висцеральным венам, главным образом во внутренние подвздошные вены и частично в систему воротной вены. Париетальные вены парные, они сопровождают одноименные артерии, висцеральные образуют вокруг внутренних органов венозные сплетения: прямокишечные, пузырное, простатическое, маточное, влагалищное (plexus venosus rectales, vesicalis, prostaticus, uterinus, vaginalis).
Иннервация области малого таза осуществляется ветвями крестцового сплетения, расположенном на грушевидной мышце и образованного за счет передних ветвей IV и V поясничных и I, II, III крестцовых нервов, выходящих через передние кресцовые отверстия. Нервы, отходящие от крестцового сплетения, в основном направляются в ягодичную область (верхний и нижний ягодичные нервы, седалищный, кожный нерв задней поверхности бедра, половой нерв). Вдоль боковой стенки таза лежит запирательный нерв, который начинается из поясничного сплетения и направляется через запирательный канал в ложе приводящих мышц. Органы малого таза иннервируются правым и левым подчревными нервами (nn. hypogastrici dexter et sinister), отходящими от крестцового отдела симпатического ствола, расположенного кнутри от передних крестцовых отверстий, а также парасимпатическими нервами: тазовыми внутренностными (nn. splanchneci pelvini), идущими от II, III и IV крестцовых нервов.
Рис. 3.11. Пристеночные и внутренностные артерии левой части мужского таза. Мочевой пузырь и прямая кишка отвернуты направо и вниз.
1 — ветви a. circumflexae ilium profundae к m. transversus abdominis; 2, 6 — a. epigastrica inferior; 3 — ветви к m. iliacus; 4 — a. testicularis; 5 — a. cir-cumflexa ilium profunda; 7 — a. obturatoria;
8 — a. umbilicalis; 9 — a. vesicalis superior; 10 — добавочная ветвь к мочевому пузырю;
11 — a. vesicalis inferior; 12 — ductus deferens sinister; 13 — glandula seminalis; 14 — a. rectalis media и ее ветвь a. ductus deferentis; 15 — a. glutea inferior; 16 — a. pudenda interna;
17 — a. sacralis lateralis; 18 — a. glutea superior; 19 — a. iliaca externa; 20 — a. iliaca interna;
21 — a. iliaca communis sinistra; 22 — a. iliaca communis dextra.
Лимфатические узлы в полости малого таза делятся на три группы:
1) лимфатические узлы, расположенные вдоль наружной и общей подвздошной артерий;
2) узлы, расположенные вдоль внутренней подвздошной артерии;
3) узлы на передней вогнутой поверхности крестца.
В первую группу узлов лимфа собирается с нижних конечностей, поверхностных сосудов ягодичной области, нижней половины стенки живота, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Во вторую группу узлов вливаются сосуды от большинства тазовых органов и образований, составляющих стенки таза. В кресцовые узлы впадают сосуды, собирающие лимфу от задней стенки таза и прямой кишки.