виальной жидкости. Абсолютный признак подагры — кристаллы уратов, обнаруженные в синовиальной жидкости. При остеоартрозах синовиальная жидкость не воспалительного характера прозрачная или слабо мутная, хорошей вязкости, муциновый сгусток плотный, небольшое количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости (от 500 до 5000), причем нейтрофилы составляют менее 50 %. В отдельных случаях обнаруживаются фрагменты хрящевой ткани.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится между истинными заболеваниями ВНЧС, синдромом дисфункции, при котором отсутствуют морфологические изменения в суставе, и внутренними нарушениями

(табл. 2).

Схема оказания медицинской помощи

Первая врачебная помощь

Первую врачебную помощь может оказать врач-стоматолог общей практики. Она заключается в проведении симптоматического лечения, направленного на устранение болевого синдрома в области сустава и жевательных мышц. Основными медикаментозными препаратами, устраняющими суставную боль, являются ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты. Они могут применяться как местно (в виде мазей или аппликаций), так и внутрь. Для уменьшения функции нижней челюсти используют иммобилизирующие повязки (бинтовая фиксация — праща или использование косынки). Данная помощь оказывается до осмотра хирургом-стоматологом лечебного учреждения по месту жительства (районной поликлиники в сельской местности или городской стоматологической поликлиники).

Квалифицированная врачебная помощь

Квалифицированную врачебную помощь оказывают хирургистоматологи лечебного учреждения по месту жительства пациента.

Эффективность лечения болевого синдрома дисфункции ВНЧС нередко зависит от понимания индивидуальных особенностей развития болезни, связанных с различными этиологическими факторами и психоэмоциональным состоянием больного.

В объем обследований на данном уровне входят: опрос, изучение анамнеза заболевания, определение медикаментов или других манипуляций, улучшающих состояние пациента, изучение антропометрических

23

данных, оценка прикуса, определение функции нижней челюсти, пальпация и аускультация суставов.

24

24

Дифференциальная диагностика основных заболеваний ВНЧС				Таблица 2
Симптомы		Заболевания
	Болевой синдром	Внутренние нару-	Артрит ВНЧС	Артроз ВНЧС
	дисфункции	шения в суставе
ЖАЛОБЫ:
1. Боль:	От умеренной	Умеренная; при	От умеренной	Может отсутство-
– умеренная;	до невыносимой;	движении нижней	до невыносимой	вать, при синовите;
– сильная;	постоянная	челюсти	(при гнойном);	от умеренной до
– невыносимая;			постоянная	сильной при дви-
– в покое;				жении, постоянная
– при движении нижней челюсти;				при синовите
– постоянная.
2. Иррадиация боли:	Иррадиирует	Локальная	В ухо, висок	В ухо, висок
– в ухо;	во все указанные
– висок;	зоны
– теменную область;
– затылок;
– боковую поверхность шеи;
– язык;
– глотку;
– локальная, только в области сустава.
3. Причина появления боли:	Любая указанная	Стрессовая ситуа-	Переохлаждение	После длительной
– после длительного жевания;	причина, но чаще	ция не влияет,	и другие инфекци-	нагрузки на ниж-
– посещения стоматолога (длительное вынуж-	стрессовые	чаще — неосто-	онные заболева-	нюю челюсть
денное положение с открытым ртом);	состояния	рожные, резкие	ния; травматиче-
– переохлаждения;		движения нижней	ский артрит —
– стрессовых ситуаций;		челюсти	после травмы
– резких движений нижней челюсти (зевание,			нижней челюсти
откусывание);
– травмы нижней челюсти;
– без причины.

24

25

			Продолжение табл. 2
Симптомы		Заболевания
	Болевой синдром	Внутренние нару-	Артрит ВНЧС	Артроз ВНЧС
	дисфункции	шения в суставе
4. В какое время суток появляется боль:	Постоянная	Не зависит от вре-	Постоянная, при	Без признаков си-
– утром (после сна);		менного фактора	хроническом	новита — вечером,
– вечером, ночью;			артрите — утром	ночью
– постоянная.
5. Суставные звуки:	Отсутствуют	Щелканье	Хруст	Щелканье, хруст
– хруст;
– щелканье.
6. Нарушение функции:	Все перечисленные	Все функции вы-	Все перечисленные	Все перечисленные
– невозможность откусить;	симптомы	полнимы через оп-	симптомы при ост-	симптомы при
– невозможность жевать;		ределенные усилия	ром артрите	синовите
– невозможность широко открыть рот;
– ограничены боковые движения челюсти.
7. Нарушения конфигурации лица	Нет	Нет	Изменяется при	Нет
(не связанные с воспалением)			ревматоидном
8. Общие симптомы:			артрите
	Все перечисленные	Все перечисленные	Имеются все сим-	При явлениях
– слабость;	симптомы отсутст-	симптомы отсутст-	птомы (при сис-	синовита имеются
– потливость;	вуют	вуют	темных заболева-	все симптомы,
– повышение температуры тела;			ниях — боли	кроме боли в дру-
– боль в других суставах (кисти верхних			в других суставах)	гих суставах
конечностей, коленные, тазобедренные и т. д.).
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ	Все указанные	Стресс и переох-	Инфекционные —	Чаще длительное
– после проведения стоматологических мани-	причины или при-	лаждение не явля-	после переохлаж-	нарушение окклю-
пуляций (лечение зубов, удаление зубов);	чина неизвестна	ются причиной	дения, травматиче-	зии после лечения
– зубного протезирования;			ские — после трав-	или протезирова-
– переохлаждения;			мы сустава	ния зубов. При
– перелома нижней челюсти;				системном остео-
– ушиба сустава или нижней челюсти;				артрозе причина

25

26

				Продолжение табл. 2
Симптомы		Заболевания
	Болевой синдром	Внутренние нару-	Артрит ВНЧС		Артроз ВНЧС
	дисфункции	шения в суставе
– пережитого стресса;					может быть неиз-
– причина неизвестна.					вестна
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Внешний вид:	Без изменений	Без изменений	Местные признаки		Местные признаки
– без изменений;			воспаления		воспаления при
– локальная гиперемия в области ВНЧС;					синовите
– отек в области ВНЧС.
2. Пальпация ВНЧС:	Пальпация ВНЧС	Локальная болез-	Локальная болез-		Локальная болез-
– локальная болезненность одного сустава;	безболезненная	ненность ВНЧС	ненность ВНЧС,		ненность ВНЧС
– локальная болезненность обоих суставов;			при системных за-
– пальпируется деформация одной или обеих			болеваниях могут
суставных головок;			быть все симптомы
– суставная головка (обе) в суставе не опреде-
ляются.
3. Пальпация жевательных мышц:	Локальная, одной	Безболезненная	Болезненность		При синовите —
– безболезненная;	из жевательных	пальпация жева-	всех жевательных		болезненность всех
– локальная боль в области одной из жеватель-	мышц	тельных мышц	мышц на стороне		жевательных мышц
ных мышц (собственно-жевательной, височ-			больного сустава		на стороне больно-
ной, крыловидной, двубрюшной и т. д.).			(рефлекторная		го сустава (рефлек-
4. Аускультация ВНЧС:			контрактура)		торнаяконтрактура)
	Не определяются	Щелканье в одном	При хрониче-		Щелканье, хруст
– патологические шумы не определяются;		из суставов	ском — хруст
– хруст в одном или обоих ВНЧС;
– щелканье в одном или обоих ВНЧС.
5. Определение движений нижней челюсти:	Ограничено от-	Возможны любые	Ограничение под-		Возможны любые
– амплитуда открывания рта в норме;	крывание рта со	симптомы в зави-	вижности челюсти		симптомы
– открывание рта ограничено;	смещением челю-	симости от типа	со смещением в
	сти в сторону		сторону больного

26

27

				Продолжение табл. 2
Симптомы		Заболевания
	Болевой синдром	Внутренние нару-	Артрит ВНЧС		Артроз ВНЧС
	дисфункции	шения в суставе
– гипермобильность нижней челюсти (более	спазмированной	внутренних нару-	сустава, ограниче-
40–50 мм);	мышцы, ограниче-	шений	ние боковых дви-
– смещение нижней челюсти в сторону боль-	ны боковые дви-		жений в противо-
ного сустава;	жения		положную сторону
– зигзагообразные движения нижней челюсти
при открывании рта;
– ограничены или полностью отсутствуют
боковые движения.
6. Состояние прикуса:	Могут быть все	Могут быть все	При остром артри-		Могут быть все
– прикус не изменен;	перечисленные	перечисленные	те — вынужденное		перечисленные
– определяются суперконтакты после терапев-	симптомы	симптомы	положение челю-		симптомы
тического или ортопедического лечения;			сти, боязнь сомк-
– определяется привычный прикус после тера-			нуть зубы. Ревма-
певтического или ортопедического лечения;			тоидному артриту
– определяется вторичная адентия без ортопе-			характерно дис-
дической коррекции;			тальное смещение
– определяется снижение прикуса за счет			нижней челюсти
потери жевательных зубов;
– прикус изменен после изготовления зубных
протезов.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ:
1. В центральной окклюзии:	Анатомические	Изменяются раз-	При остром —		Изменение разме-
– анатомические и структурные нарушения	и структурные	меры суставной	сужение суставной		ров суставной ще-
не определяются;	нарушения	щели в любом из	щели, при хрони-		ли, явления остео-
– изменяются размеры суставной щели в лю-	не определяются	отделов, структур-	ческом течении —		склероза, дефор-
бом из отделов (переднем, заднем, верхнем)		ные нарушения не	признаки остеопо-		мация суставной
без структурных нарушений;		определяются	роза, деформация		головки (зависит

27

28

				Окончание табл. 2
Симптомы		Заболевания
	Болевой синдром	Внутренние нару-	Артрит ВНЧС	Артроз ВНЧС
	дисфункции	шения в суставе
– разрушение замыкательной пластинки			суставной головки	от давности забо-
суставной головки с явлениями остеопороза				левания)
с (или без) нарушением анатомической формы
суставной щели;
– субхондральный остеосклероз;
– краевые остеофиты;
– деформация суставной щели и суставной
головки;
– уплощение суставного бугорка.
2. При максимальном открывании рта:	Ограничена под-	Может быть огра-	Ограничена под-	Ограничена под-
– объем движений суставной головки в норме;	вижность сустав-	ничение подвиж-	вижность сустав-	вижность сустав-
– суставная головка не доходит до вершины	ной головки	ности или чрез-	ной головки	ной головки
суставного бугорка, оставаясь на заднем скате;		мерная подвиж-
– суставная головка выходит через вершину		ность
суставного бугорка на передний скат.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови:	Изменений нет	Изменений нет	Все признаки	Изменений нет.
– изменений нет;			воспаления	При синовите —
– признаки воспаления (увеличение СОЭ,				все признаки
лейкоцитоз, умеренная анемия).				воспаления
2. Биохимический анализ крови:	Изменений нет	Изменений нет	Все признаки вос-	При синовите мо-
– изменений нет;			паления	гут быть признаки
– признаки воспаления (повышение уровня				воспаления
гамма-глобулинов, фибриногена, серомукоида,
С-реактивный белок).
3. Ревматоидные факторы:	Отсутствуют	Отсутствуют	При ревматоидном	Отсутствуют
– отсутствуют;			артрите — ревма-
– выявляются.			тоидные факторы

28

Выдается направление на рентгенологическое исследование ВНЧС в состоянии центральной окклюзии и максимально открытом рте (линейная томография ВНЧС, зонография ВНЧС); на проведение общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи в лаборатории. При невозможности проведения перечисленных обследований на поликлиническом уровне, пациент при первичном обращении направляется в диагностический центр или консультативный кабинет городской или областной больницы. При наличии гиперфункции жевательных мышц необходима консультация невропатолога. При подозрении на системное заболевание пациент направляется к участковому терапевту. После проведенного обследования и исключения заболеваний ВНЧС местного или системного проявления (артрит или остеоартроз) составляют план местного и общего лечения. Прежде всего, необходимо успокоить и объяснить пациенту, что причиной его болезни является нарушение функции жевания, которое происходит под действием различных факторов, вызывающих перегрузку жевательных мышц. Обращают внимание на необходимость исключения стрессовой ситуации, парафункций, твердой пищи из рациона и других причин, увеличивающих нагрузку и напряжение в жевательных мышцах. По мнению П. М. Егорова (1986), большое значение имеет лечебное внушение. Укрепление веры в выздоровление улучшает настроение больного, мобилизует внутренние силы на борьбу с болью. Необходимо рекомендовать аутогенную тренировку, лечебную физкультуру, лечебный массаж лица и шейного отдела позвоночника.

Временно устраняют болезненный спазм инъекционные блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва (блокады по Егорову). Из медикаментозного лечения хорошо зарекомендовали себя аппликации 30%-ного димексида, с добавлением в раствор анальгина или гидрокортизона. Используют мазевые препараты, содержащие пчелиный или змеиный яд — «Вирапин», «Випротокс», «Финалгон» и др. Из нестероидных противовоспалительных препаратов хороший местный эффект оказывают мази «Фастум-гель», «Мабелат», «Индометациновая мазь», «Диклофенак» и др.

Назначают физиотерапевтическое лечение: парафиновые аппликации или озокерит, диадинамические токи, дарсонвализация, токи Бернара, магнитотерапия, лечение с помощью лазера, фонофорез с использованием стероидных гормонов. Для снижения функции нижней челюсти в течение 10 дней производят фиксацию пращевидными повязками, употребляют мягкую пищу.

Общее медикаментозное лечение заключается в приеме транквилизаторов, ненаркотических анальгетиков, нестероизных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов длительного действия (элениум, седуксен, тазепам, амитриптилин, мидокалм, сирдалуд, индометацин,

29