Внутренние болезни. 5 курс	27

Миокардиодистрофия

ИБС

НЦД

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим

Только постельный, даже при лёгких формах

-лёгкое течение – до 1 месяца

-среднетяжёлое течение – 6-8 недель

-тяжёлое течение – 4-6 месяцев или до нормализации температуры

2.Этиотропная терапия

Антибиотики только при ….

3.Противоспалительные средства

-НПВС

-ГКС

-пациентам с выраженной дилатацией миокарда (тяжёлое и среднетяжёлое течение)

-больным с экссудативным перикардитом (т.е. есть миоперикардит)

-с аутоиммунными знаками (кожный синдром,суставной синдром) - неэффективность НПВС

Преднизолон 20-40 мг/сутки - При тяжелом течении – аминохинолиновые препарарты (делагил, плаквенил) по 0.5 г и

больше:противоспалительное, слабое иммуносупрессивное действие, антиаритмическое действие

4.Симптоматическая терапия

Осторожно использовать сердечные гликозиды – даже обычные дозы могут вызвать гликозидную

интоксикацию

Антикоагулянты непрямого действия

Метаболическая терапия – милдронат, предуктал – если есть дистрофические изменения и в конце лечения

Антиаритмические средства, бета-блокаторы

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ КАРДИОМИОПАТИИ

Это заболевания миокарда неизвестной или неясной этиологии, доминирующими признаками которых являются кардиомегалия и/или СН, исключаются процессы поражения клапанов, коронарных артерий, системных и лёгочных сосудов (ВОЗ, 1969г)

ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ДКМП – патология, которая характеризуется дилатацией всех полостей сердца, главным образом левого желудочка, развитием вследствие этого систолической дисфункцией миокарда и проявляется прогрессированием бивентрикулярной застойной СН.

Распространённость – 13-65 случаев на 100.000

ЭТИОЛОГИЯ

Аутоиммунная теория

-АТ к альфа и бета тяжёлым цепям миозина, адениннуклеотидному транслокатору

-Апоптоз

Химическая теория Есть теория, что ДМ может быть исходом выраженных миокардитов (особенно коксаки В)

КЛИНИКА

Застойная бивентрикулярная сердечная недостаточность

Кардиомегалия

Нарушения сердечного ритма и проводимости

Тромбоэмболии

ДИАГНОСТИКА

ЭхоКГ

Дилатация всех камер сердца при неизменённой или незначительно изменённой толщине стенок

Увеличение систолического и конечно-диастолического размеров ЛЖ

Диффузный гипокинез стенок ЛЖ

Снижение сократительной функции

Митральная и трикуспидальная регургитация

Пристеночные тромбы

Внутренние болезни. 5 курс	28

ЭКГ

Изменение конечной части желудочкового комплекса

Может быть патологический Q

Дифференциальный диагноз

-Миокардиты

-ИБС

-Комбинированные пороки сердца

ЛЕЧЕНИЕ

Трансплантация сердца

Симптоматическая терапия СН, профилактика тромбоэмболического синдрома, лечение нарушений ритма

и проводимости 5-летняя выживаемость – 45-75%, 10-летняя – 20-35%

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ГКМП – заболевание, характеризующееся гипертрофией ЛЖ и и зредка ПЖ, которая чаще асимметрична и сопровождается непропорциональным, хаотичным расположением мышечных волокон.

Распространенность – 0.2-1% Часто поражается МЖП, есть верхушечная форма, форма с обструкцией или без обструкции выносящего

тракта ЛЖ Впервые проявляется до 25 лет, жен:муж=1:2

Наследственный характер:

-ген бета-тяжелой цепи миозина

-ген сердечного тропонина Т

-ген альфа-тропомиозина

КЛИНИКА

Стенокардия (но могут быть и нестенокардиальные боли – колющие, ноющие)

Одышка

Головокружение, обмороки

Нарушения ритма и проводимости

Внезапная смерть

Нитроглицерин усугубляет состояние больного Расширения границ сердца нет Может ушириться сердечный толчок Систолический шум на верхушке

ДИАГНОСТИКА

ЭхоКГ

«необъяснимая» гипертрофия 1 или более сегментов ЛЖ (чаще передней части МЖП) без дилатации полости желудочка

уменьшение объёма полости ЛЖ

увеличение показателей сократимости миокарда

нарушение диастолической функции ЛЖ

признаки обструкции выносящего тракта ЛЖ

ЛЕЧЕНИЕ

ограничение физических нагрузок

высокие дозы бета-блокаторов (если они противопоказаны – антагонисты кальция группы верапамила)

хирургическое – протезирование митрального клапана

5-летняя выживаемость – 82-98%, 10-летняя – 64-89%

РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

РКМП – редкое заболевание миокарда с вовлечением в процесс эндокарда, которое характеризуется нарушением наполнения 1 или 2 желудочков с уменьшением их объёма при неизменённой толщине стенок

КЛИНИКА

Отёки

Одышка

СН при отсутствии кардиомегалии

Гепатомегалия

Внутренние болезни. 5 курс	29

Нарушения ритма

Тромбоэмболии

Формы:

Фибропластический париетальный эндокардит Леффлера

Эндомиокардиальный фиброз Дэвиса

ДИАГНОСТИКА

ЭхоКГ

Диастолическая дисфункция желудочков

Дилатация и гипертрофия миокарда отсутствует

Сократительная способность не изменена

ЛЕЧЕНИЕ

цитостатики

ГКС

Перикардиты

Перикардит – это фибринозное, серозно-фибринозное, геморрагическое, гнойное или гнилостное воспаление перикардиальной полости (сердечной сорочки, околосердечной сумки). Это самое частое заболевание перикарда.

Заболевания перикарда:

•перикардиты;

•ранения и ушибы;

•опухоли:

первично злокачественные (раки, саркомы); опухоли сердца с обсеменением перикарда; метастазы в перикард опухолей внутренних органов;

доброкачественные опухоли (ангиомы, фибромы, липомы и др.);

•пороки развития (дивертикулы и кисты перикарда);

•паразитарные заболевания (токсоплазмоз, эхинококкоз);

•накопление в околосердечной сумке содержимого невоспалительного происхождения: транссудата – гидроперикард; крови – гемоперикард;

лимфы – хилоперикард (редко, обычно при опухолях средостения); воздуха или газа – пневмоперикард (крайне редко, при ранениях сердца или гнилостном перикардите).

N.B.! До установления причины появления жидкости и ее характера следует использовать диагноз: «синдром выпота в полости перикарда».

Впервые перикардит описал Гален (до н.э.), в 17 в. Риолан описал экссудативный перикардит у человека и пытался пунктировать, в 19 в. Корвизар уже различал сухой и экссудативный перикардит, а также острый, подострый и хронический. В 1819 году Лаэннек – создатель метода аускультации – сказал, что перикардит очень сложен для диагностики.

Эпидемиология:

перикардит составляет 3-5% всех вскрытий, причем у 70-80% из них перикардит не диагностирован при жизни;

при летальном исходе инфаркта миокарда перикардит диагностировался при жизни лишь у 5-10% пациентов;

по данным полного клинического обследования перикардит выявляется у 0,25-0,5% терапевтических больных (стационар);

у мужчин в возрасте до 40 лет перикардит встречается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин;

в возрасте после 50 лет разница в частоте заболеваемости перикардитом исчезает.

Внутренние болезни. 5 курс	30

КЛАССИФИКАЦИЯ

I.Инфекционные или инфекционно-аллергические перикардиты:

1.туберкулезный;

2.другие бактериальные:

3.а) неспецифические (стрептококковый, стафилококковый (пиоперикардит), пневмококковый, менингококковый, вызванный анаэробной инфекцией, кишечной палочкой и другой грамотрицательной флорой);

4.б) специфические (при брюшном тифе, возвратном тифе, дизентерии, холере, чуме, сибирской язве, бруцеллезе, туляремии, сифилисе, гонорее);

5.вирусные (аденовирусы, вирусы гриппа, инфекционного мононуклеоза‚ Коксаки, ВИЧ, вирус гепатита В);

6.риккетсиозные (при сыпном тифе, лихорадке Q);

7.хламидийные (при орнитозе, урогенитальной патологии);

8.микоплазменные (на фоне ОРЗ, пневмонии);

9.грибковые (на фоне кандидоза, актиномикоза, гистоплазмоза, кокцидиодомикоза и др.);

10.вызванный простейшими (малярийный, амебный).

II.Асептические перикардиты:

1.при ревматических заболеваниях (ревматизм, ДБСТ, системные васкулиты, подагра);

2.при инфаркте миокарда (локальный, фибринозный – при трансмуральном инфаркте миокарда, аутоиммунный – синдром Дресслера (поздний – в подостром периоде));

3.при расслаивающей аневризме аорты;

4.при заболеваниях соседних с сердцем органов (пневмония, плеврит, абсцесс легкого, медиастинит, перфорация пищевода, поджелудочно-перикардиальная фистула);

5.уремический;

6.посттравматический;

7.послеоперационный (установка искусственного водителя ритма, инвазивные диагностические процедуры в кардиологии, перикардотомия);

8.при заболеваниях крови (лейкозы, ЛГМ, лимфома);

9.при злокачественных опухолях (рак легких, молочной железы);

10.при лучевой болезни и как следствие местной лучевой терапии;

11.аллергический;

12.лекарственный (гидралазин, прокаинамид, изониазид, фенилбутазон и др.) – ятрогенный;

13.при саркоидозе;

14.при амилоидозе;

15.при микседеме.

III. Идиопатические перикардиты.

Сидром Дресслера – синдром четырех «П»: Перикардит, Плеврит, Пневмония, синдром левого плеча (Периартрит плечелопаточный левосторонний).

Как причина острого перикардита (по частоте):

ревматизм;

инфаркт миокарда;

туберкулез;

пневмония;

опухоли; болезни почек.

Как причина хронического перикардита (по частоте):

•туберкулез;

•опухоли;

•ДБСТ.

Клиническая классификация перикардитов

(по течению, характеру экссудата или продуктивного процесса)

I.Острый перикардит:

•сухой или фибринозный;

•выпотной или экссудативный (серозно-фибринозный, геморрагический):

стампонадой сердца, без тампонады сердца;

•пиоперикард (с гнойным или гнилостным выпотом):

стампонадой сердца,

без тампонады сердца;

II. Хронический перикардит:

Внутренние болезни. 5 курс	31

•выпотной или экссудативный (серозно-фибринозный, геморрагический);

•адгезивный (слипчивый):

бессимптомный,

сфункциональными нарушениями сердечной деятельности,

сотложениями извести («панцирное сердце»),

синтраперикардиальными сращениями (конкрециями), в т.ч. и сдавливающий (констриктивный) перикардит,

сэкстраперикардиальными сращениями (акрециями).

ПАТОГЕНЕЗ Схема патогенеза

Этиологические факторы

Повреждение перикарда

«Обнажение» антигенов перикарда

Иммунная реакция по типу ГНТ

(образование противоперикардиальных антител, циркулирующих и фиксированных иммунных комплексов)

Иммунная реакция по типу ГЗТ

(пролиферация Т-лимфоцитов, бластная трансформация, усиление синтеза ДНК, РНК)

Иммунное и неиммунное воспаление перикарда

Клинические проявления болезни

Например, при уремии происходит выделение перикардом кристаллов мочевины и раздражение ими листков сердечной сорочки.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Самая частая форма воспаления – сухой фибринозный перикардит. В зоне воспаления повышается проницаемость сосудистой мембраны, в результате чего в полость перикарда начинает пропотевать жидкость, вместе с ней выходит и фибриноген, который под влиянием тромбина и кислой среды превращается в фибрин, откладывающийся на листках перикарда (если толщина этих отложений 1 см, то говорят о пахиперикардите – «толстом»).

В первой фазе процесса всасывание преобладает над экссудацией, поэтому перикардит – сухой. Фибрин плотно срастается с подлежащей тканью, из-за чего образуются нити и тяжи между листками. На аутопсии (если умер) эти нити обрываются и создается картина «волосатого» сердца (cor villosum). Во второй фазе процесса всасывание снижается, преобладает экссудация, поэтому перикардит – экссудативный. Если мы диагностировали, что процесс начался с выпотного перикардита, то, скорее всего, мы не заметили первой фазы (хотя в большинстве случаев эту связь можно заметить).

N.B.! При гидроперикарде нет признаков воспаления, т.к. фибриноген не попадает в полость перикарда, поэтому нет и болевого синдрома. При перикардите одышка следует за болью, а здесь сразу одышка. Отсутствие боли – дифференциально-диагностический признак между гидроперикардом и перикардитом.

Чисто серозного варианта не бывает, практически всегда имеются фибринозные отложения (больше выражены при

экссудативном перикардите).

Через 5-7 дней процесс экссудации сменяется процессом репарации. Жидкость загустевает, частично рассасываются фибринозные наложения. Грануляции превращаются в плотную волокнистую рубцовую ткань. Рубцы эпителизируются, образуя белые эпикардиальные «мозоли». Фибринозные тяжи образуют спайки, а при выраженном процессе наблюдается адгезивный слипчивый перикардит. Если это нарушает процесс расслабления сердца в диастолу (из-за неполного увеличения объема полостей сердца страдает его наполнению кровью и сердечный выброс) – это констриктивный перикардит. При отложении извести (солей кальция) – «панцирное» сердце.

При благоприятном течении экссудативного перикардита (3-5-8 недель) обычно наблюдается выздоровление, но у 5-10% больных процесс хронизируется (длится более 6 месяцев, имеет рецидивирующий характер). В 15% экссудативный перикардит осложняется тампонадой сердца.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРИКАРДИТОВ Клинические проявления сухого (фибринозного) перикардита

•боль в области сердца;

•шум трения перикарда;

•плевроперикардиальный шум.

Внутренние болезни. 5 курс	32

Особенности болевого синдрома в области сердца:

•начало: обычно постепенно нарастает в течение нескольких часов (не при инфаркте миокарда);

•интенсивность: выраженная, но может быть от незначительной до нестерпимой, мучительной, «морфинной»;

•характер: боль ноющая, колющая, жгущая, царапающая, но может быть давящая, сжимающая;

•локализация: зависит от локализации наложений: ПСЛЖ – в области сердца, диафрагмальный отдел ПЖ и ЛЖ – в эпигастрии, ближе к средостению – за грудиной; но чаще всего – в прекардиальной области;

•иррадиация: (также зависит от локализации наложений) в шею, правой подреберье, эпигастральную область (БЕЗ иррадиации в левое плечо и руку, как при ИБС).

•динамика:

может усиливаться при глотании, дыхании, кашле, поворотах туловища, перемене положения тела, четко не связан с физической нагрузкой, при появлении экссудата уменьшается и исчезает, при его рассасывании может появиться опять;

•вынужденное положение:

боль уменьшается при наклоне вперед,

вположении на правом боку с поджатыми к грудной клетке коленями;

•купирование:

нет эффекта от приема нитратов, уменьшение боли при приеме аналгетиков, НПВС.

Шум трения перикарда (70-75%):

•локализация: в области левого края грудины, в нижней ее части (т.е. в зоне абсолютной тупости сердца);

•синхронен с сердечными сокращениями;

•практически никуда не проводится, даже в зону относительной сердечной тупости;

•усиливается при надавливании фонендоскопом;

•не исчезает при задержке дыхания;

•по характеру: нежный, грубый, скребущий (иногда можно ощутить при пальпации);

•изменчивый по характеру и времени выявления: может выслушиваться в течение нескольких часов и исчезать (когда появляется жидкость);

•обычно двухкомпонентный (1 – обусловлен систолой желудочков, 2 – обусловлен быстрым наполнением ЛЖ в начало и середину диастолы);

•патогномонично: трехчленный шум Траубе у 50% больных с сухим перикардитом, возникающий при сокращении предсердий (III фаза) – «ритм паровоза»;

•может выслушиваться и очень грубый сплошной систоло-диастолический шум скребущего характера.

Плевроперикардиальный шум:

•выслушивается в другой зоне: по краю относительной сердечной тупости, в зоне сердечной вырезки;

•обусловлен шумом трения плевры (а не трением перикарда о плевру), признак ограниченного плеврита (туда перешло воспаление, а потом может вовлекаться и легкое);

•встречается гораздо реже.

Рефлекторные проявления сухого перикардита:

•упорная икота;

•возможны тошнота и рвота (не приносит облегчения);

•болезненность в точках:

между ножками левой кивательной мышцы; между мечевидным отростком и реберными хрящами (чаще слева);

•тахипноэ;

•тахикардия;

•экстрасистолия.

Жалобы общего характера:

•слабость, потливость, повышение температуры, головная боль, познабливание;

•лучше не обращать на них внимание, т.к. могут сбить с диагноза.

ЭХО-КГ и рентгеноскопия грудной клетки:

•малоинформативны;

•можно использовать для исключения наличия выпота.

ЭКГ (90%):

•подъем ST выпуклостью книзу, переходящий в высокий Т в 2-х или 3-х стандартных отведениях, особенно в III; иногда сегмент ST смещается вверх в однополюсных, а также в V2-V5;

Внутренние болезни. 5 курс	33

•при диффузном сухом перикардите в течение 1-2 дней подъем сегмента может охватывать все стандартные отведения с максимумом во II стандартном отведении; при ограниченном сухом перикардите подъем сегмента ST отмечается в 2-х или в одном стандартном отведении;

•подъем ST не более 7 мм (при диффузном перикардите – практически во всех отведениях) и не сопровождающийся реципрокной депрессией сегмента ST в других отведениях, т.е. смещения сегмента ST конкордантны, что отличает изменения ЭКГ при сухом перикардите от изменений при инфаркте миокарда;

•отсутствие патологического Q в том случае, если сухой перикардит развивается на фоне инфаркте миокарда;

•смещение ST выше изолинии, удерживающееся около 2 суток, затем снижение ниже изолинии с выпуклостью вверх, а зубец Т уплощается и может через 10-15 дней стать двухфазным (+–) или отрицательным (–), при этом ST возвращается к изолинии раньше, чем Т становится (–), эти изменения происходят несмотря на продолжающийся воспалительный процесс в полости перикарда;

•при перикардите в области предсердий возможно искажение зубца Р и смещение вниз от изолинии PQ.

Экссудативный (выпотной) перикардит В норме в полости перикарда имеется 20-30 мл светло-желтой прозрачной жидкости и отрицательное давление.

Жидкость в полости перикарда может появиться в результате:

•перикардита;

•сердечной недостаточности;

•резкого снижения онкотического давления;

•кровотечения в полость при разрыве сердца или его ранении;

•при скоплении лимфы.

Симптоматика зависит от скорости накопления жидкости в полости перикарда.

Клиника:

•боль сменяется нарастающей одышкой (т.к. сухой перикардит переходит в экссудативный);

•симптомы, связанные с увеличением полости перикарда;

•симптомы сдавления сердца, верхней и нижней полой вены;

•симптомы сдавления других органов (трахеи, пищевода, возвратного нерва).

Перкуторно:

•можно выявить наличие жидкости при ее количестве 500 мл и более, но более отчетливо, если 1 л;

•лучше производить в двух положениях больного – как вертикальном, так и горизонтальном;

•меняются очертания тупости сердца.

N.B.! При остром экссудативном перикардите тоны сердца отчетливые, а не глухие, т.к. сердце прилежит к грудной стенке (в одной из этих точек прилегания – шум трения перикарда). Если заболевание длится более 1 месяца, тонус сосудистого пучка, на котором держится сердце, снижается, сердце «тонет», тоны становятся глухими.

Симптомы сдавления:

•трахеи: упорный лающий кашель;

•возвратного нерва: афония;

•пищевода: дисфагия;

•диафрагмального нерва: рвота.

Нижняя треть легкого коллабируется → ателектаз-пневмония.

Наблюдается ограничение подвижности диафрагмы, живот не участвует в акте дыхания, при надавливании на область печени – набухание шейных вен.

Если объем жидкости достигает 2,5-3 л, то это ведет к тампонаде сердца.

Признаки тампонады сердца:

•страх смерти;

•выраженная одышка (более 20) и тахикардия (более 100);

•парадоксальный пульс (уменьшение наполнения на высоте вдоха из-за снижения притока крови в левому сердцу), альтернирующий (+, –) или нитевидный;

•снижение АД вплоть до коллапса (угроза тампонады – снижение АД на 15 мм рт. ст. на вдохе);

•выраженная отечность шеи («воротник Стокса») и лица, увеличивающаяся в положении лежа, отек может распространяться на переднюю стенку грудной клетки;

•цианоз, холодный пот;

•вены шеи набухают и не спадаются на вдохе, резко увеличивается ЦВД (измеряется аппаратом Вальдмана: канюля вводится в локтевую вену, норма = 60-120 мм вод. ст., 13,6 мм вод. ст. = 1 мм рт. ст., чаще – 70-90 мм вод. ст.);

•быстро увеличивается печень, нарастает асцит и отеки (асцит больше выражен, чем отеки).

Ранние симптомы гемодинамически значимого выпота:

Внутренние болезни. 5 курс	34

•обусловлены объемом и скоростью накопления жидкости;

•проявляются:

набуханием шейных вен; глухостью сердечных тонов;

исчезновением шума трения перикарда.

Инструментальная диагностика:

Рентгенография и -скопия:

•сердце округляется, талия сглажена, пульсация по дугам сохранена, сосудистый пучок не укорочен (до 0,5 л жидкости);

•при хроническом экссудативном перикардите – треугольная форма сердца, при остром – шаровидная;

•в дальнейшем уменьшается длина сердечно-сосудистого пучка, увеличивается поперечник по отношению к длиннику, пульсация по дугам и аорта не видна, могут быть видны акреции (размытость, нечеткость контуров сердца в местах сращений).

ЭХО:

•2-мерная (парастернальный доступ): эхосвободное пространство между перикардом и эпикардом в области ЗСЛЖ, если больше жидкости – то и по переднему контуру;

•1-мерная: измеряется расстояние между листками перикарда.

Оценка объема жидкости в полости перикарда (по данным ЭХО):

•разрешающий порог ЭХО составляет 50-100 мл;

•при величине эхосвободного пространства в области ЗСЛЖ менее 1 см и отсутствии эхосвободного пространства над ПСПЖ количество жидкости не более 150 мл;

•при количестве жидкости 150-400 мл величина эхосвободного пространства в области ЗСЛЖ более 1 см, но жидкость спереди отсутствует;

•при количестве от 500 до 2000 мл величина эхосвободного пространства позади ЗСЛЖ 2-3 см, при этом определяется эхосвободное пространство и спереди, но его величина меньше.

Диагностика экссудативного перикардита:

Верификация диагноза экссудативного перикардита:

•исследование жидкости из полости перикарда или

•данные анамнеза × объективное исследование + ex juvantibus + ex observatione.

Исследование выпота:

•цитологическое;

•биохимическое;

•иммунологическое;

•бактериологическое.

Лабораторное исследование жидкости:

•относительная плотность – 1018-1020;

•белок > 30 г/л;

•проба Ривальта +;

•преобладание нейтрофилов среди лейкоцитов (характерно для пара- и постпневмонических перикардитов);

•атипичные клетки (при опухолевых перикардитах);

•клетки Березовского-Штернберга (при ЛГМ);

•РФ, АНА, LE-клетки (при ревматических заболеваниях).

Дополнительные методы диагностики перикардитов:

•кожная туберкулиновая проба;

•посев крови на стерильность;

•вирусологические, серологические исследования;

•антинуклеарные антитела;

•титр АСЛ-О;

•холодовые агглютинины;

•гормоны щитовидной железы;

•креатинин и мочевина крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Программа лечения острого перикардита:

•режим: строгий постельный 1-2 неделю, затем 2-3 недели – ?;

•диета №10 или 10а;

•этиотропная терапия;

Внутренние болезни. 5 курс	35

•патогенетическая противовоспалительная терапия (с помощью НПВС, ГКС);

•посиндромная терапия (сердечной недостаточности, нарушений ритма и др.);

•пункция полости перикарда (при угрозе тампонады).

Особенности патогенетической терапии: лечение НПВС и ГКС:

НПВС оказывают противовоспалительное, обезболивающее, легкое иммунодепрессивное действие.

•диклофенак (ортофен, вольтарен) по 0,050 г 3 раза в день;

•ибупрофен (бруфен) по 0,4 г 3 раза в день;

•мелоксикам (мовалис) по 0,015 г 2 раза в день;

ГКС обладают отчетливым противовоспалительным, противошоковым и иммунодепрессивным действием.

•при СЗСТ в зависимости от активности процесса назначают от 30 до 90 мг в сутки по преднизолону;

•при ревматическом панкардите (и ОРЛ) – 25-30 мг/сут;

•при синдроме Дресслера – 15-30 мг/сут;

•при стойком экссудативном перикардите туберкулезной этиологии – 45-60 мг/сут совместно с противотуберкулезными препаратами;

•при идиопатическом экссудативном перикардите – 30-60 мг/сут;

•ГКС не назначают при гнойном и опухолевом перикардите!

Схема лечения синдрома поражения перикарда

Противопаразитарные

Этиологические факторы

Антибиотики

Противотуберкулезные

средства

Инфекция (вирусы, бактерии),

средства

паразиты, грибки. Ранения и травмы

Противогрибковые

Хирургические пособия

перикарда. Опухоли перикарда

средства

Патогенетические методы лечения

основных форм синдрома

НПВС

Сухой перикардит

ГКС

Диета

Пункция перикарда с

Экссудативный перикардит

Сердечные гликозиды

постоянным катетером

Мочегонные средства

Хирургическое лечение

ИАПФ

Констриктивный перикардит

Показания к перикардиоцентезу (пункции):

•абсолютные:

угроза тампонады; гнойный перикардит;

•относительные:

быстропрогрессирующий экссудативный перикардит неясной этиологии.

Пункцию чаще производят в точке Ларрея (между мечевидным отростком и реберно-хрящевым углом). Желательно к игле присоединить электрокардиограф.

Констриктивный перикардит

Возраст: 20-50 лет, М : Ж = 3 : 1.

Чаще как исход:

•гнойного перикардита;

•туберкулезного перикардита;

•геморрагического перикардита;

•гемоперикарда.

Очень выражены явления акреции. Соединительная ткань может прорастать даже диафрагму и печень (псевдоцирроз Пика).

Диагностическая триада констриктивного перикардита (Beck, 1935):

•высокое венозное давление (набухание шейных вен);

•асцит;

•малое, «тихое» сердце (из-за склеивания листков перикарда нарушается диастола и снижается сердечный выброс);

+отрицательный верхушечный толчок;

+очаги обызвествления по наружному контуру сердца.

Внутренние болезни. 5 курс	36

Лечение констриктивного перикардита оперативное.

Операции при адгезивном и констриктивном перикардите:

•чрескожная баллонная перикардотомия;

•частичная перикардэктомия («фенестрация»);

•субтотальная перикардэктомия (опасно). Первые 2 метода можно выполнять эндоскопически.

Влюбом случае необходимо постараться долиться излечения основного заболевания.

Прогноз перикардита:

•самостоятельное выздоровление через 2-6 недель;

•тампонада сердца – 15%;

•констриктивный перикардит – <10%;

•рецидивирующая боль в груди – 25%;

•частые аритмии: узловая и предсердная экстрасистолия: 35%.

Аритмии

АРИТМИЯ - это любые нарушения сердечного ритма характеризующиеся:

изменением частоты,

регулярности,

источника возбуждения сердца,

нарушением проведения импульсов.

Все нарушения ритма делятся на:

Нарушения функции автоматизма – синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия и миграция источника ритма

асистолия; Нарушения функции возбудимости – экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия,

трепетание, мерцание предсердий и желудочков

Нарушения проводимости – блокады: с/а, а/в, внутрижелудочковые; Комбинированные аритмии – ускользающие сокращения и ритмы, а/в диссоциация, парасистолия.

Органические причины аритмий:

ИБС

Миокардиты

Кардиосклероз

Миокардиодистрофии

Кардиопатии

Пороки сердца

СН

АГ

Диагностические манипуляции и операции на сердце и коронарных сосудах

Функциональные причины аритмий

(следствие нарушений нейро-гуморальной регуляции сердечной деятельности)

*Поражения ЦНС

*дисфункция вегетативной нервной системы

*эндокринные заболевания

*электролитный дисбаланс

*гипо- и гипертермия

*чрезмерная физическая нагрузка

*интоксикация алкоголем, никотином, кофе,

* интоксикация лекарственными средствами (симпатомиметики, сердечные гликозиды, диуретики, психотропные, антиаритмики).

Внутренние болезни. 5 курс	37

Методы исследования для верификации аритмии

Длительная регистрация ЭКГ в отведениях II, аVF

Удвоенный вольтаж ЭКГ

Суточный ЭКГ-мониторинг (по Холтеру)

Пищеводная электрокардиография

Запись ЭКГ на скорости 100 мм/с;

Болюсные пробы с медикаментами

Пробы с физической нагрузкой

ЭФИ

Электролиты (К+, Са2+,Mg2+),

Показатели функции щитовидной железы;

R-грудной клетки.

ПАТОГЕНЕЗ АРИТМИЙ

Активация эктопического очага возбуждения

Механизм повторного входа

КЛИНИКА

Сердцебиение,

Ощущение перебоев в сердце,

Гемодинамические расстройства: головокружения и обмороки (МАС).

КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ СЕРДЦА I. Нарушения образования импульса

А. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии):

1)синусовая тахикардия;

2)синусовая брадикардия;

3)синусовая аритмия;

4)синдром слабости синусового узла;

5)остановка синусового узла.

Б.Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров

1)медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы:

а) предсердные, из атриовентрикулярного соединения; б) желудочковые; в) смешанные;

2) миграция источника водителя ритма;

3)ускоренные эктопические ритмы (пароксизмальные тахикардии).

В.Эктонические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма

1)экстрасистолия:

а) предсердная; б) из атриовентрикулярного соединения; в) желудочковая; г) политопная;

2)пароксизмальная тахикардия: а) предсердная; б) из а/в; в) желудочковая;

г) политопная;

3)трепетание предсердий;

4)мерцание предсердий;

5)трепетание и мерцание желудочков.

II. Нарушение проводимости:

1.Синоатриальная блокада.

2.Внутрипредсердная блокада.

3.Атриовентрикулярная блокада.

4.Внутрижелудочковые блокады.

5.Асистолия желудочков.

6.Синдром преждевременного возбуждения желудочков: а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW); б) синдром укорочения интервала PQ (CLC).

Внутренние болезни. 5 курс	38

!!! При мерцании предсердий может быть электро-механическая диссоциация (дефицит пульса)

Синусовый арест – угнетение функции синусового узла, и, как следствие, отсутствие предсердной деполяризации с периодом асистолии желудочков.

Классификация желудочковых экстрасистол (по B.Lown, M.Wolf, M.Ryan):

0 - отсутствие экстрасистол за 24 ч. мониторирования.

1.- ≤ 30 экстрасистол за любой час мониторирования.

2.- > 30 экстрасистол за любой час мониторирования.

3.- полиморфные желудочковые экстрасистолы.

ЛЕЧЕНИЕ

Психотерапия

Лекарственная терапия

Электрокардиостимуляция

Кардиохирургия

Классификация антиаритмических средств:

1 класс – средства, действующие на натриевые каналы 1А – удлиняют реполяризацию

1B – укорачивают реполяризацию

1C – практически не влияют на реполяризацию

2 класс – бета-адреноблокаторы 3 класс – средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы. 4 класс - кальциевые блокаторы.

Группа 1. Препараты, уменьшающие поступление ионов натрия в клетки сердечной мышцы (мембраностабилизаторы) блокируют натриевые каналы и препятствуют распространению патологических импульсов. Увеличение дозы препарата часто провоцирует аритмию, подавляя проведение импульса в нормальных тканях, особенно при тахикардии, гиперкалиемии и ацидозе.

Группа 1А с умеренным замедлением проведения.

«Терапия отчаяния», обладают проаритмогенным эффектом Хинидина сульфат: ударная доза (УД) – 500–1000 мг в/в, поддерживающая доза (ПД) – внутрь 200 – 400 мг через 6

ч; ПЭ – артериальная гипотензия, шум в ушах, диарея, удлинение QT, анемия, тромбоцитопения. Хинидина глюконат: УД – 500 – 1000 мг в/в, ПД – внутрь 324 – 628 мг через 8 ч.

Прокаинамид: 500 – 1000 мг в/в, в /в: 2 – 5 мг/мин внутрь 500 – 1000 мг через 4 ч; ПЭ – тошнота, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз, удлинение QT.

Прокаинамид длительного действия: ПД – внутрь 500 – 1250 мг через 6 ч, ПЭ – A/V-блокада, депрессия миокарда, удлинение QT.

Дизопирамид: ПД – внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч, ПЭ – антихолинергические эффекты.

Группа 1В с минимальным замедлением проведения.

«Быстрые антиаритмики», используются только при желудочковых нарушениях ритма, значительно укорачивают реполяризацию Лидокаин: УД – 1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через 8 – 10 мин до общей дозы 3 мг/к; ПД – 1– 4

мг/мин; ПЭ – спутанность сознания, приступы, угнетение дыхания. Может спровоцировать асистолию Токаинид: внутрь 400 – 600 мг через 8 ч; ПЭ – тошнота, тремор, волчаночно-подобная реакция, спутанность сознания.

Мексилетин: внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч; ПЭ – мышечный тремор, тошнота, нарушенная походка. Может разблокировать ножки пучка Гиса при инфаркте

Группа 1С с выраженным замедлением проведения.

Увеличивают период деполяризации и практически не влияют на реполяризацию. Увеличивают QRST, поэтому характерен аритмогенный эффект. Купируют бигемению, тригеминию, правильные нарушения ритма, нарушения ритма с «узким комплексом», нельзя при внутрижелудочковых блокадах

Флекаинид: внутрь 50–200 мг через 12ч; ПЭ – тошнота, усиление желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS.

Пропафенон: внутрь 150–300 мг через 8 ч.

Группа II – -адреноблокаторы. В результате устранения избыточного влияния катехоламинов на сердце

эти препараты понижают возбудимость, частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм. К этому классу относятся метопролол, надолол, пиндолол, тразикор, корданум. Эффективны для купирующей и для поддерживающей терапии 1. -Адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:

а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.); б) 1-селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).

2. -Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:

Внутренние болезни. 5 курс	39

а) неселективные (пиндолол, лабетолол и др.); б) 1-селективные (карведилол, целипролол и др.) .

Наиболее часто используемые -блокаторы.

Селективность		Дозы при внутривенном	Суточные и разовые дозы при
		введении	приеме внутрь
Пропранолол	–	0,1 мг/кг, разделенная на	40 – 400 мг (10 – 100 мг
		болюсы по 1 мг	каждые 6 ч)
Метопролол	+	5 – 10 мг, разделенные на	50 – 400 мг (25 – 200 мг
	+	3 дозы, вводимые через 5	каждые 12 ч)
		мин
Атенолол	+	5 – 10 мг, разделенные на	50 – 400 мг (25 – 200 мг
	+	3 дозы, вводимые через 5	каждые 12 ч)
		мин

Группа III. Препараты, блокирующие калиевые каналы и удлиняющие потенциал действия. Амиодарон: внутрь 800 – 1400 мг ежедневно в течение одной – двух недель; ПД – внутрь 200–600 мг ежедневно, через каждые четыре – пять дней приема препарата следует делать перерыв один – два дня; ПЭ – нарушения функции щитовидной железы, легочный фиброз, гепатит, отложение липофусцина в роговице, голубоватая кожа, удлинение QT.

Бретилиум: УД–5–10 мг/кг в/в; ПД – 0,5–2,0 мг/мин в/в; ПЭ – тошнота, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия.

Соталол: внутрь 80 – 160 мг через 12 ч; ПЭ – утомляемость, брадикардия, усиление желудочковой аритмии.

Группа IV. Лекарственные средства, блокирующие медленные кальциевые каналы. Замедляют проведение электрических импульсов, препятствуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Самые выраженные антиаритмические свойства у двух представителей этого класса – у верапамила и дилтиазема. Угнетающее действие на АВ-узел, используют при суправентрикулярных нарушениях ритма Верапамил: УД – 2,5 – 10 мг в/в; ПД – внутрь 80 – 120 мг три – четыре раза в день; ПЭ – АВ-блокада, артериальная гипотензия, ЗСН, запоры.

Спектр действия антиаритмических препаратов. Характер аритмии Синусовая тахикардия

Суправентрикулярная экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия
Суправентрикулярная	купирование
тахикардия:	предупреждение
Желудочковая тахикардия:	купирование
	предупреждение
Мерцание предсердий	купирование
пароксизмальное	предупреждение
Трепетание предсердий	купирование
пароксизмальное:	предупреждение

Стойкая мерцательная аритмия (урежение ритма желудочков)

Эффективные препараты

-Адреноблокаторы, соталол, верамил Амиодарон, соталол, -адрено-блокаторы,

верапамил, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид Амиодарон, соталол, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид

Верапамил, АТФ, аймалин, пропафенон, дизопирамид, новокаинамид, этацизин Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, аллапинин, -адрено-блокаторы

Лидокаин, мексилетин, аймалин, новокаинамид, дизопирамид, пропафенон, этацизин Амиодарон, соталол, мексилетин, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид, - адреноблокаторы Аймалин, пропафенон, новокаинамид,

дизопирамид, амиодарон, верапамил, хинидин Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, этацизин, аллапинин

Амиодарон, верапамил, -адрено-блокаторы

Те же, что и при мерцании предсердий -адреноблокаторы, верапамил, дигоксин

Примерная последовательность подбора эффективной медикаментозной терапии у больных с рецидивирующими аритмиями

1.-блокатор или амиодарон.

2.-блокатор и амиодарон.

3.Соталол или пропафенон

Внутренние болезни. 5 курс	40

4.Амиодарон и антиаритмик 1С или 1В класса.

5.-блокатор и любой препарат 1 класса.

6.-блокатор и амиодарон и антиаритмик 1С или 1В класса.

7.Соталол и антиаритмик 1С класса.

Прогностическое значение аритмий и нарушений проводящей системы.

Незначительные (обычно не требуют лечения)

1)Синусовая брадикардия.

2)Синусовая тахикардия.

3)Синусовая аритмия.

4)Миграция водителя ритма.

5)Ускоренный ритм из АВ соединения.

6)АВ-блокада I ст.

7)Редкие предсердные экстрасистолы.

8)Редкие желудочковые экстрасистолы.

Угрожающие (требуют интенсивной терапии)

1)Синоатриальная блокада.

2)Желудочковая тахикардия.

3)Блокада II ст. типа Мобиц II.

4)Трепетание желудочков.

5)Фибрилляция желудочков.

6)Полная А/В-блокада.

7)Ускоренный идиовентрикулярный ритм.

8)Двухили трехлучковая блокада.

9)Частые (более 6 в 1 мин) предсердные экстрасистолы.

10)Предсердная или узловая тахикардия.

11)Трепетание предсердий.

12)Мерцание предсердий.

13)Частые (более 5 в 1 мин) групповые и ранние желудочковые экстрасистолы.

Частая суправентрикулярная экстрасистолия (>4 в мин.)

Верапамил (Изоптин, Финоптин)	2-4 мл 0.25% р-ра в\венно струйно
Пропранолол (Аиаприллин, Обзидан)	5 мл 0,1% р-ра Обзидана в 200 мл физ р-ра в/венно, капельно
Новокаинамид	5-10 мл 10% р-ра в/мышечно.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Лечение

Ваготонические процедуры В\в введение верапамила, аденозина, ЭИТ.

Профилактика

Дигоксин 0.375-0.5 мг\сут Дигоксин + в-адреноблокаторы Дигоксин + АК АК

Хирургическое или радиочастотное разрушение перинодальных структур

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Верапамил	4-6 мл 0,25% р-ра в/венно, струйно, без разведения, за 30-40 секунд
АТФ	2-4 мл 1% р-ра внутривенно, быстро
Новокаикамид	5-10 мл 10% р-ра в/мышечно каждые 2,5 часа до купирования пароксизма или суммарой дозы 40
мл.
ЭИТ

Трепетание предсердий

Тактика ведения больных при трепетании предсердий:

*При нарушениях гемодинамики или ЧСС >150 - кардиоверсия; *при сохранении пароксизма ТП > 48 ч. - антикоагулянты в течение нескольких дней до кардиоверсии;

*первоначально следует число сокращений желудочков (с использованием в-блокаторов и АК;

*перед купированием тахисистолических форм ТП антиаритмиками 1А класса (дизопирамидом, новокаинамидом) *обязательна блокада проведения в АВ узле, так как антиаритмические препараты обладают антихолинергическим действием и могут частоту сокращения желудочков;

*хинидин так же предрасполагает к желудочковой тахикардии типа “torsade de pointes”, что не зависит от дозы. Следовательно назначение одного хинидина противопоказано, (учащением желудочкового ритма в результате возникновения АВ узлового проведения типа 1:1).

Внутренние болезни. 5 курс	41

Лечение при трепетании предсердий

*пропафенон в/в медленно в 0,5 мг / кг с последующим увеличением до 1 - 2 мг / кг со скоростью 1 мг в минуту (1,5-2 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин).

*хинидин 1200 мг / сут. с верапамилом 120 - 240 мг / сут. *дизопирамид 600 - 900 мг / сут.

*амиодарон в/в капельно 600 - 1200 мг/сут - (5-7 мг/кг - в/в инфузия за 30-60 мин (15 мг/мин.) *ибутилид 1 мг - в/в введение за 10 мин (при необходимости повторное введение 1 мг); *флекаинид 1,5-3 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин.

Фибрилляция предсердий

Пароксизмальная МА: Амиодарон, в-блокаторы, Соталол, Дизопирамид, Дигоксин

+Профилактическая антикоагулянтная терапия

+Кардиоверсия

Профилактика: Амиодарон, Соталол, Бетта-адреноблокаторы, IС группа Постоянная форма: Дигоксин, Амиодарон, Бетта-адреноблокаторы

Пароксизмальная мерцательная аритмия (тахисистолическая форма)

Новокаинамид	5-10 мл 10% р-ра в 10-15 мл физр-ра или 5% р-ра глюкозы в/венно, струйно, контроль
АД!
Аймалин (Гилуритмал)	2 мл 2,5% р-ра в 15 мл физр-ра или 5% р-ра глюкозы в/венно, струйно.
Амиодарон	6-9 мл 5% р-ра в/венно, струйно.
Пропафенон (Ритмонорм)	0,5-1 мг/кг в/венно, струйно, при необходимости - 2 мг/кг капельно
Сердечные гликозиды	Дигоксин или строфантин 1 мл 0,025% р-ра в 10 мл физр-ра в/венно струйно.

Противопоказаны при синдроме WPW ЭИТ

Антитромботическая терапия при МА и ТП

*возраст < 60 лет (нет заболеваний сердца) - аспирин 325 мг/сут или отсутствие лечения; *возраст < 60 лет (есть заболевание сердца, но нет СН, ФВ ЎГ 35%, АД в норме) - аспирин 325 мг/сут; *Возраст >= 60 (сахарный диабет или ИБС) - пероральные антикоагулянты (ПА) (МНО 2,0-3,0); *возраст >= 75 - ПА (МНО до 2,0); *СН, ФВ ЛЖ < 35% , АГ, тиреотоксиоз – ПА (МНО 2,0-3,0);

*ревматические пороки сердца (митральный стеноз), искусственные клапаны сердца, тромбоэмболия в анамнезе, наличие тромба в предсердии, по данным ТП ЭхоКГ – ПА (МНО 2,5-3,5 или более).

Желудочковая экстрасистолия

Прогностически значимы: в постинфарктном периоде (>10\час) при СН, при Аортальном стенозе. Лечение: в-адреноблокаторы, Мексилетин, Дизопирамид (ритмилен), Коронароангиопластика, АКШ. Опасны: R/T, Частые, Аллоритмии, Политопные, Групповые.

Лидокаин (Тримекаин)	4-6 мл 2% р-ра в/венно струйно, затем 2-4 мл 1% р-ра на 200 мл поляриэуюше смеси
в/венно, капельно, 30-40 кап/мин
Новокаинамид	5-10 мл 10% р-ра в/мышечно или в/венно капельно за 30-60 мин
Мексилетин (Мекситил)	250 мг в/венно струйио с последующим пероральным приемом (600-800 мг/сутки).

Лечение желудочковой тахикардии

*Дефибрилляция 200 - 300 – 360 – 360 … Дж *Лидокаин в\в 100 мг в течение 2 минут, через 5 минут еще 50 мг

*При отсутствии эффекта показаны: флекаинид, энкаинид, пропафенон, прокаинамид, дизапирамид, мексилетин (мониторинг ЭКГ и АД)

Неотложная помощь при ФЖ

*Немедленная (в течении 30 секунд) дефибрилляция с энергией 200 Дж. *Нет эффекта - дефибрилляция 300, 360 Дж.

*В паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ. *Адреналин по 1 мг каждые 3-5 минут проведения реанимационных мероприятий.

*Действовать по схеме: - Лекарство - Массаж сердца и ИВЛ, через 30 - 60 с дефибрилляция 360 Дж. *Лидокаин 1.5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж .

*Нет эффекта - через 3 -5 минут повторить инъекцию лидокаина и дефибрилляцию 360 Дж. *Нет эффекта - новокаинамид в дозе 1 гр., дефибрилляция с 360 Дж *Нет эффекта - через 3 -5 минут - Магния сульфат 2 гр. и дефибрилляция 360 Дж.

Пароксизм тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS

*Если нет показаний к ЭИТ вводить внутривенно АТФ, нет эффекта - лидокаин, нет эффекта - новокаинамид, нет эффекта – ЭИТ.

Внутренние болезни. 5 курс	42

*Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов.

Неотложная помощь при асистолии

*При подтверждении состояния по результатам ЭКГ в 2-х отведениях действовать как при фибрилляции желудочков.

*Нет эффекта - атропин через 3 -5 минут по 1 мг до общей дозы 0.04 мг/кг *Электрокардиостимуляция как можно раньше.

*Корректировать возможную причину - гипоксия, ацидоз, передозировка лекарств. *Введение 240 - 480 мг. Эуфиллина

Брадикардии, осложненные СН, артериальной гипотензией, неврологической симптоматикой, ангинозной болью.

Лечение:

-атропин через 3 – 5 мин по 1 мг внутривенно до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

-оксигенотерапия;

-немедленная эндокардиальная, чреспищеводная или чрескожная ЭКС;

-нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС)

-внутривенное медленное струйное вливание 240–480 мг эуфиллина;

-нет эффекта – дофамин 5 – 20 мкг/(кг/мин) либо адреналин 2 – 10 мкг/мин, либо изопротеренол 1 – 4 мкг/мин внутривенно капельно, постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС;

Лекарственные средства для лечения брадиаритмий

Препарат	Дозы
Атропин	В/в или п/к 0,5 – 2,0 мг.
Изопротеренол	В/в1 мг в 250 мл раствора; подбирать скорость введения, обычно 1–4 мкг/мин
.Адренлин	В/в 1 мг в 100 мл 5% глюкозы, начиная с 2 мкг/мин,п/к 0,2 – 0,3 мл раствора в разведении 0,1%
через 1 – 2 ч.

Критерии проаритмического эффекта

Появление полиморфных или мономорфных ЖЭ.

Появление фибрилляции желудочков с увеличением интервала QT.

Развитие постоянной формы ЖЭ.

Возникновение проаритмического эффекта одновременно с началом антиаритмического лечения.

Факторы риска возникновения проаритмии

Органические заболевания сердца

Дисфункция левого желудочка, СН.

Желудочковые тахикардии в анамнезе.

Ранний период после инфаркта миокарда.

Синдром удлинненного интервала QT.

Гипокалиемия, гипомагниемия.

Нарушение функции почек, печени.

Будущее аритмологии

В новом тысячелетии на помощь придет молекулярная и генетическая аритмология.

Для понимания природы сердечных аритмий и их диагностики важны программированная электрическая стимуляция сердца и картирование фокусов активации миокарда.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ лечения аритмий

Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и внутрисердечная)

Электрокардиостимуляция (временная и постоянная; одно- (желудочковая или предсердная) и двухкамерная; частотно-адаптивная и нет; одно- и биполярная)

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (желудочкового или предсердного)

Радиочастотная аблация (интервенционное разрушение различных проводящих структур сердца: АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла, петли re-entry.

Операции на открытом сердце, при наличии сочетанной патологии, требующей подобного вмешательства

(аневризма левого желудочка, критический порок клапанов сердца и т.п.).

Электроимпульсная терапия

Дефибрилляция

Кардиоверсия

Внутренние болезни. 5 курс	43

Кардиостимуляция (временная)

Эндокардиальная

Чреспищеводная

Чрескожная

Постоянная кардиостимуляция

Противопоказания к ЭИТ:

Интоксикация сердечными гликозидами. Постоянная форма М/А (более 2-х лет).

Аритмии, возникшие на фоне резкой дилатации и дистрофических изменений желудочков.

Техника проведения дефибрилляции

Полностью освободите грудную клетку (удалите любые трансдермальные лекарственные формы).

Нанесите гель на контактную поверхность электродов или используйте приклеивающиеся электродные прокладки.

Включите дефибриллятор.

Установите режим дефибрилляции (асинхронный) для купирования ФЖ и ЖТ или кардиоверсии (синхронный) для всех других аритмий.

Установите необходимый уровень энергии разряда: для первого разряда при дефибрилляции — 200 Дж,

при кардиоверсии — 100 Дж.

Включите зарядное устройство

Показания к ЭКС:

Дисфункция синусового узла

АВ-блокада

Бифасцикулярная и трифасцикулярная блокада

Синдром гиперчувствительности каротидного синуса

Вазовагальные синкопы

ЭКС после трансплантации сердца

АВ-блокада, связанная с инфарктом миокарда

Международная номенклатура имплантируемых электрокардиостимуляторов

1- стимулируемая камера сердца: А — предсердие; V — желудочек; D — предсердие и желудочек. 2- воспринимающая камера сердца: А; V; D.

3- ответ на восприятие: А — триггер; I — подавление; D — триггер и подавление.

4- программируемость: 0 - нет. Р – простое, М - мультипрограммирование; С - коммуникативность; R - модуляция частот 5- возможность подавления тахикардий:

О— нет; Р — антитахикардическая стимуляция;

S — дефибрилляция; D — антитахикардическая стимуляция и дефибрилляция.

	Алгоритм выбора режима ЭКС
	Симптоматическая		DDIR with			DDDK
	брадикардия
			SV PVARP	нет		with MS
			АВ-
	Имеются ли
			проводимость в
	предсердные
			норме?
	тахиаритмии?
			да
		нет	Хронический	да		VVI,
			характер?
	АВ-проводимость в					VVIR
	норме?
	да		нет

Функция синусового узла

Функция синусового в норме? узла в норме?

	Внутренние болезни. 5 курс			44
	нет(SSS)	нет(СГКС,ВВС)	да	нет
			DDD, VDD,	DDDR
	AAIK,	DDD,	DDDR
	DDDR	DDI with

RDR

ЧПЭС

В результате конкуренции естественного и искусственного ритмов в течение 2 – 3 мин один из импульсов вызывает преждевременную деполяризацию, которая прекращает круговое движение импульсов.

Однако при пароксизмах ЖТ ЧПЭС не показана, особенно с частотой, на 30 – 40% превышающей частоту тахикардии, кроме того стимуляция парными импульсами может индуцировать фибрилляцию желудочков.

Методы ЭС для устранения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий

*Учащающая стимуляция ЛП залпами с I = 20 – 30 мА и t = 10 – 30 с в режиме overdrive pacing. Если после прекращения ЭКС тахикардия сохраняется, то стимуляцию повторяют. Каждый раз частота импульсов увеличивается на 10 в 1 мин вплоть до восстановления синусового ритма.

*Метод сверхчастого подавления ПТ (overdrive suppression) с помощью залпов электростимулов с частотой 600 – 800 имп.мин в течение 10 – 20 с.

*Конкурирующая ЭКС (underdrive pacing). Стимуляцию проводят с частотой импульсов на 10 – 15 % ниже частоты тахикардии в течение 2 – 3 мин.

Хирургические методы лечения аритмий

*деструкция АВ соединения с имплантацией электрокардиостимулятора; *«модификацию» АВ соединения, имплантацию предсердного дефибриллятора или специальных электрокардиостимуляторов;

*"лабиринтный" метод - в определенных участках предсердий делается несколько разрезов, которые останавливают проведение возбуждения, разрывая "порочный круг". Сократительная функция сердца обычно сохраняется. Эффективность операции достигает 60%; *"коридорный" метод - изоляция правого и левого предсердия от межпредсердной перегородки. Образуется

"коридор" из смежных тканей от синусового до атриовентрикулярного узла; *радиочастотная катетерная деструкция (аблация) - прерывается проведение возбуждения по "порочному кругу" в

правом предсердии. По эффективности метод не отличается от "лабиринтного", но более доступен, поэтому ему отдается предпочтение в последние годы.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это синдром различных заболеваний ССС, приводящих к снижению насосной функции сердца (нарушению сокращения и, в меньшей степени, расслабления), хронической гиперактивации нейрогормональных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме (формуляр по лечению ХСН, Россия).

Основные причины ХСН:

•ИБС (→ кардиосклероз);

•АГ (каждый 3-ий житель Земли);

•заболевания миокарда, не связанные с ИБС (миокардиты, миокардиодистрофия);

•пороки сердца;

•кардиомиопатии;

•другие причины.

дефицит АТФ

Внутренние болезни. 5 курс	45

ХСН – актуальность:

•снижение качества жизни на 80%;

•повышение риска внезапной смерти в 5 раз;

•пятилетняя выживаемость: менее половины больных;

•в случае тяжелой ХСН половина пациентов умирают в течение первого года;

•самая частая причина госпитализаций пожилых больных;

•количество госпитализаций за последние 15 лет возросло втрое, а за 40 лет – в 6 раз.

Эволюция взглядов на патогенез ХСН:

	Годы	Сущность ХСН	Основной патогенетический
			механизм
	До 50-х Кардиальное расстройство.		Снижение насосной функции сердца.

гг.Терапия: СГ.

50-60-е	Кардиоренальное расстройство.	Задержка натрия и жидкости в
гг.	Терапия: СГ + диуретики.	организме на фоне ослабленной
		сердечной функции.
70-80-е	Недостаточность кровообращения (появление РВГ).	Снижение сократительной функции и
гг.	Терапия: β-АБ + периферические вазодилататоры + СГ +	нарушение периферического
	диуретики	кровообращения.
80-90-е	Нейрогормональное расстройство (появление	Активация эндогенных
гг.	радиоиммунных методов исследования).	нейрогуморальных механизмов.
	Появление ИАПФ (снижают образование нейрогормонов).
Нач.	Миокардиальное и нейрогуморальное расстройство +	Гиперпродукция некоторых цитокинов
ХХI в.	цитокиновая гипотеза (основное вещество – ФНОα, другие –	способствует прогрессированию ХСН.
	ИЛ-1, ИЛ-6 и др.)

↑ФНОα

ингибирование нарушение транспорта ПВК-дегидрогеназы ионов кальция внутрь

клеток

активация iNPs

↑эндогенных NО

↑апоптоза

гибель кардиомиоцитов

Диагноз ХСН возможен лишь при наличии 2-х ключевых критериев:

•1: симптомы ХСН (одышка или утомляемость при физической нагрузке или в покое, отеки лодыжек);

•2: объективные доказательства дисфункции сердца в покое (например, ЭХО-КГ, определение ФВ);

•к сожалению, нет ни одного объективного теста, чтобы можно было объективно доказать степень ХСН (в цифрах).

Классификация ХСН по Стражеско-Василенко:

•I стадия (начальная) – скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью);

•II стадия (выраженная) – длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в большом и малом круге кровообращения), нарушение функций органов и обмена веществ выражены и в покое:

период А – начало длительной стадии, характеризуется слабовыраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца или только их части; период Б – конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система;

•III стадия (конечная, дистрофическая) – тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.

Недостаток: не дает возможности оценить функцию больного.

Классификация ХСН по NYHA:

•I класс – ограничения отсутствуют: обычная (привычная) физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки или сердцебиения (но есть заболевание сердца!);

Внутренние болезни. 5 курс	46

•II класс – легкое (незначительное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но привычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли;

•III класс – выраженное (заметное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики;

•IV класс – невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия (появления дискомфорта): симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

Тест с шестиминутной ходьбой максимально быстрым шагом:

•ФК I: 525-550 м;

•ФК II: 425-300 м;

•ФК III: 300-150 м;

•ФК IV: менее 150 м.

К ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХСН

Цели лечения больных ХСН:

•устранение симптомов заболевания (одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, задержки жидкости в организме);

•замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (сердца, почек, мозга, сосудов, мускулатуры);

•улучшение качества жизни;

•снижение числа госпитализаций;

•продление жизни больного (улучшение прогноза).

Общие мероприятия при лечении больных ХСН:

•резкое ограничение (при возможности – исключение) употребления алкоголя (1 его молекула удерживает 5 молекул воды; это мощный индуктор апоптоза кардиомиоцитов);

•снижение массы тела у тучных пациентов;

•коррекция гипертензии, гиперлипидемии и СД;

•ограничение потребления соли и жидкости (до 1-1,5 л/сут);

•ежедневное взвешивание для выявления скрытых отеков;

•регулярные умеренные физические нагрузки (лучше всего ходьба);

•избегать приема антиаритмических средств (обладают кардиодепрессивным эффектом), большинства антагонистов кальция (верапамил: кардиодепрессивный эффект, ДГП: активируют симпатическую нервную систему), НПВП (большинство их задерживает жидкость в организме, повышает АД, снижает активность ИАПФ и β-АБ).

Лекарственная терапия ХСН

«Негативные» нейрогуморальные изменения при ХСН:

•повышение симпатической активности (повышение концентрации адреналина и норадреналина);

•повышение активности ренина и ангиотензина II;

•повышение активности альдостерона;

•повышение уровня ФНОα;

•повышение уровня эндотелина, вазопрессина, вазоконстрикторных простагландинов;

•и ряд других эффектов.

Три группы препаратов:

•основные;

•дополнительные;

•вспомогательные.

Основные препараты: 5 групп. Степень доказанности А.

Препараты №1 в лечении ХСН – ингибиторы АПФ.

Основные эффекты АТII:

•потенцирует активность других нейрогормональных систем (симпатоадреналовой, АДГ, эндотелина, альдостерона);

•ишемия почек, задержка натрия и воды;

•коронарная и системная вазоконстрикция;

•токсическое повреждение самих кардиомиоцитов, стимуляция их апоптоза;

•гиперплазия и дифференциация фибробластов и др.

Роль циркулирующей и тканевой РААС:

Внутренние болезни. 5 курс	47

РААС плазмы (10%) – кратковременные эффекты:

•сердце: положительный хронотропный и аритмогенный эффект;

•почки: задержка натрия и воды;

•сосуды: вазоконстрикция.

Тканевая РААС (90%) – долговременные эффекты:

•сердце: гипертрофия миокарда;

•почки: клубочковая гипертензия;

•сосуды: гипертрофия гладкомышечных клеток.

Доказано:

•включение в комплекс терапии ИАПФ не только улучшает клиническое течение заболевания, но и снижает риск смерти;

•применение ИАПФ даже при начальной дисфункции ЛЖ позволяет замедлить прогрессирование ХСН и наступление декомпенсации.

Обычно используются при ХСН:

•каптоприл 50-85 мг;

•эналаприл 10-20 мг/сут;

Побочные эффекты: кашель, слабость.

Мифы:

•больше доза – больше осложнения;

•частый кашель (реально – 4-8%).

	кининаза II (АПФ)
кининоген	кинины (в т.ч.		неактивные
	брадикинин)		пептиды
калликреин			PG
	выделяются через слизистую
	бронхов → сухой кашель

Возможно ускользание эффекта за счет образования АТII из ангиотензиногена в обход АПФ.

Правила назначения ИАПФ:

•не назначать при исходном АД менее 90 мм рт. ст.;

•при исходной гипотонии необходима стабилизация АД перед назначением ИАПФ (полупостельный режим, небольшие дозы ГКС, дигоксин 0,25 мг внутрь или в/в и/или допамин 2-5 мкг/кг/мин, альбумин в/в);

•избегать одновременного назначения β-АБ и вазодилататоров);

•перед применением ИАПФ избегать большого диуреза и чрезмерного обезвоживания больного);

•дозирование ИАПФ начинать с очень малых доз и очень медленными титрами;

•первую дозу – на ночь.

Дозы ИАПФ для ХСН (в мг):
Препарат	Стартовая доза	Оптимальная	Максимальная
Каптоприл	6,25 × 2-3 раза/сут	25 × 2-3 раза/сут	150
Эналаприл	2,5 × 1 раз/сут	10 × 2 раза/сут	40

Сравнительная эффективность:

•ренитек – 12 мг = 1;

•энап – 15,0 мг = 1,25;

•эднит – 15,6 мг = 1,3;

•энам – 33,6 мг = 2,8.

Вывод:

•не назначение ИАПФ при ХСН не может считаться оправданным и сознательно ведет к повышению риска смерти больных.

Препараты №2 – β-адреноблокаторы (?!!!)

(? – т.к. противопоказаны при снижении сократительной функции сердца)

Негативное влияние повышенного содержания адреналина и норадреналина:

Внутренние болезни. 5 курс	48

•увеличение пейсмейкерной активности клеток миокарда (рост ЧСС, проаритмогенный эффект);

•перегрузка кардиомиоцитов кальцием (их гибель путем НЕКРОЗА);

•рост гипертрофии миокарда;

•провокация ишемии миокарда;

•и др.

САС: активация при ХСН

	Патология сердца
	Симпатическая активация
			α1
β1	β2
Сердце	Сосуды		Сосуды и др.

Метопролол

Бисопролол Буциндолол

Эффект (сектраль)

Карведилол Эффект Нет эффекта Прогрессирование ХСН

Различные исследования показали:

•длительное лечение β-АБ снижает риск обострения декомпенсации и продляет жизнь пациентов;

•длительное применение β-АБ при ХСН приводит к росту ФВ и насосной функции сердца.

Двухфазность влияния β-АБ на миокард больных ХСН:

•в первые 2 недели лечения СВ может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшается;

•затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные (спящие) кардиомиоциты восстанавливают свою активность и СВ начинает расти.

Длительная терапия β-АБ:

•тормозит и вызывает регресс патологического ремоделирования;

•улучшает функцию миокарда (снижение тахикардии, торможение анаболизма);

•снижает электрическую нестабильность;

•косвенно уменьшает активность другим нейрогормональных систем (РААС).

N.B. У больных в сердце меньше β-адренорецепторов.

БАБ снижают смертность на 29% (показатель больше, чем у ИАПФ).

Лучше всего для лечения ХСН подходят:

•метопролол-SR – начинаем с 5-12,5 – до 100 мг/сут;

•карведилол – 3,125 – до 50 мг/сут;

•бисопролол – 1,25 – до 10 мг/сут.

Титровать суточные дозы!

Требования к терапии β-АБ:

•нельзя начинать, если у больного нестабильное состояние (если требуется введение диуретиков, средств с инотропным действием);

•стартовый период терапии БАБ должен занимать от 2 до 6 недель (15-30% пациентов отмечают в этот период значимые побочные эффекты);

•начинать с малых доз (1/8 лечебной дозы);

•пожизненно;

•лучше назначать дополнительно к ИАПФ.

Внутренние болезни. 5 курс	49

Препараты №3 – диуретики

•самые неисследованные;

•показаны лишь при клинических признаках и симптомах задержки жидкости в организме (т.е. при застойной СН);

•преимущественно вместе с ИАПФ;

•критерий достаточной дозы – уменьшение массы тела на 0,5-1 кг/сут;

•петлевые: повышают экскрецию натрия на 20-25%, повышают выведение свободной воды;

•тиазидные: повышают экскрецию натрия на 5-10%, не увеличивают клиренс свободной воды.

Препараты №4 – сердечные гликозиды

При ХСН применяют только ДИГОКСИН.

Эффекты:

•кардиальные («+»: ино- и батмотропный, «–»: хроно- и дромотропный);

•экстракардиальные (снижение активности РААС, уровня катехоламинов, ПНФ);

•небольшие дозы СГ в основном влияют на экстракардиальные механизмы.

Нецелесообразно назначать СГ при следующих состояниях:

•нарушение диастолического наполнения ЛЖ (митральный стеноз, рестриктивные поражения сердца, гипертрофия ЛЖ без признаков дилатации);

•СН с высоким выбросом (тиреотоксикоз, анемии);

•легочное сердце.

Основные эффекты (1996):

•общая смертность: + 1%;

•смертность от СС заболеваний: +3%;

•смертность от ХСН: –10%;

•желудочковые аритмии: +12%;

•госпитализация (ХСН): –28%.

Выводы:

•острожное применение невысоких доз у больных с синусовым ритмом, особенно при низкой ФВ, оправдано с клинической точки зрения: это не улучшает прогноз и не замедляет прогрессирования, но улучшает качество жизни;

•при мерцательной аритмии может применяться в качестве средства первой линии;

•при синусовом ритме дигоксин – IV препарат после ИАПФ, БАБ и мочегонных.

Препарат №5 – спиронолактон

•снижает риск общей смертности на 29%;

•в т.ч. по сердечным причинам – 31%;

•средняя доза – 27 мг/кг.

Дополнительные препараты: эффективность и безопасность требуют уточнения. Степень доказанности В:

•антагонисты АТII – используют при непереносимости ИАПФ (лозартан, ирбесартан);

•кардиопротекторы (милдронат, триметазидин и др.) – короткими курсами для усиления сократительной способности сердца:

милдронат ограничивает транспорт через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот, в то время как короткоцепочечные могут свободно проникать и окисляться; предуктал (триметазидин) тормозит в митохондриях β-окисление всех жирных кислот, это не мешает накоплению активированных жирных кислот в митохондриях.

Вспомогательные средства: эффекты не известны. Степень доказанности С:

•периферические вазодилататоры (нитраты) – только при сопутствующей стенокардии и отеке легких;

•блокаторы кальциевых каналов (только амлодипин) – «сверху» на ИАПФ при выраженной клапанной регургитации, высокой артериальной и/или легочной гипертензии;

•антиаритмики (только III группы) – только при жизнеопасных аритмиях;

•ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) – при упорной гипотонии и в качестве «терапии отчаяния» при неэффективности других препаратов;

•негликозидные инотропные стимуляторы (допамин, добутамин) – короткими курсами при обострении и ХСН с упорной гипотонией;

•ацетилсалициловая кислота (? – НПВП) – применяют больным после перенесенного инфаркта миокарда;

•непрямые антикоагулянты (только варфарин) – при дилатации сердца, внутрисердечном тромбе, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца.

Внутренние болезни. 5 курс	50

Внутренние болезни. 5 курс	51

			БОЛЕЗНИ КРОВИ
			Острые лейкозы
				Гемобластозы
			Лейкозы		Гематосаркомы –
					лимфогранулематоз (лимфома
					Ходжкина)
	Острые		Хронические
	Первично
					Формы с местным
	поражается
	костный мозг				опухолевым ростом вне
					костного мозга

В основе деления Л на острые и хронические лежит морфология клетки.

Острые лейкозы – гетерогенная группа опухолевых заболеваний, при которых костный мозг поражается бластами – морфологически незрелыми клетками, при этом вытесняются элементы кроветворения в костном мозге и инфильтрация бластами внутренних органов.

Частота встречаемости 5 на 100 000 населения в год

ЭТИОЛОГИЯ

Неизвестна

Предрасполагающие факторы:

Ионизирующее излучение

Химио- и радиотерапия других опухолей

20% ОЛ следствие курения

Бензол

При врождённых заболеваниях за счёт повышенной хромосомной нестабильности

Т-клеточный вирус – 1

Обменная (эндогенная) теория: накопление метаболитов триптофана и тирозина

ПАТОГЕНЕЗ

1)ОЛ - следствие мутации в генетическом материале кроветворной клетки, которая, размножаясь, образует

опухолевый клон

2)Диссеминация опухолевых клеток – метастазирование по кроветворной системе

3)Опухолевая прогрессия – в её основе повышенная изменчивость хромосом и образование новых субклассов, из-за которых изменяются свойства опухоли

КЛАССИФИКАЦИЯ

ФАБ – классификация

I – Нелимфобластные, миелогенные (миелоидные) лейкозы, подразделяются на 8 типов II – Лимфобластные – 3 типа

III – Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром – 4 типа

Цитохимическая характеристика ОЛ
	Пероксидаза	Липиды	Гликоген	Нафтилэстераза
ОЛЛ	--	--	+ в виде гранул	--
ОМЛ	+	+	+ в диффузном виде	+
Недифференцированный	--	--	--	--
лейкоз

Внутренние болезни. 5 курс									52
				Пролиферация лейкемических клеток
				В костном мозге			Вне костного мозга
Угнетение								Другие органы с
				Бластные			Лимфаденопатия,
нормального						ЦНС		развитием болевого
кроветворения				клетки в крови			увеличение печени,	синдрома и
							селезёнки	симптоматикой
								сдавления
							Распад бластных
Гранулоцитопения				Тромбоцитопения			клеток с повышением
							содержания мочевой
							кислоты в сыворотке и
				Анемия			развитием
							гиперурикемической
							нефропатии
Инфекционные				Геморрагический
осложнения				синдром

ЛЕЧЕНИЕ

Основной принцип лечения – максимально полное удаление лейкозных клеток на всех этапах. Стадии ОЛ:

начальная

разгара

ремиссия полная, неполная

рецидив

терминальная

Есть 2 популяции клеток – пролиферирующая и непролиферирующая. Пролиферирующая находится в митотической фазе цикла, на неё действует полихимиотерапия. Определённые препараты действуют в определённые фазы цикла – 6-меркаптопурин, циклозан; некоторые на весь цикл – винкристин, циклофосфан, преднизолон.

Терапия должна быть:

интенсивной, длительной

сочетать циклоспецифические и циклонеспецифические препараты !!Стабильная и длительная ремиссия – это 5 лет и более

Программа CALGB

Курс I – индукция ремиссии (4 нед). Препараты дают на мг/м2 Курс II – ранняя интенсификация (4 нед)

Курс III – ЦНС-профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед) Курс IV – поздняя интенсификация (8 нед)

Курс V – длительная поддерживающая терапия (до 24 месяцев от момента установления диагноза)

Если есть рецидив или рефрактерные формы, используют специальные схемы – 5-дневная RACOP, COAP, COMP, а затем основная схема

Терапия нелимфобластного лейкоза – «7+3»: цитозин-арабинозид 7 дней, затем даунорубицин 3 дня

Препараты, применяемые для лечения ОЛ:

1)Алкилирующие соединения, нарушающие синтез НК - циклофосфан

2)Антиметаболиты – предшественники НК:

-6-меркаптопурин

-метотрексат

3)Антимитотические средства – блокируют митоз в стадии метафазы путём денатурации тубулина

-винкристин