- •1. Центральный (прикорневой) рак:
- •2. Периферический рак:
- •3. Атипические формы:
- •I. Первичные симптомы:
- •II. Симптомы (синдромы) местно распространенного рака:
- •III. Симптомы отдаленных метастазов: поражение ЦНС, метастазы в печени, л.у. отдаленных групп, костные метастазы, метастазы в надпочечники и др.
- •1. эндокринопатии: синдром Кушинга, карциноидный синдром (гиперпродукция серотонина, брадикининов, катехоламинов), гинекомастия, акромегалия, гипогликемия и др.
- •2. нервно-мышечные симптомы: энцефалопатия, подострая дегенерация мозжечка, периферические нейропатии, неврит зрительного нерва, полимиозит
- •1. Обязательные методы диагностики:
- •2. Уточняющая диагностика – для всесторонней оценки топографии первичного опухолевого очага и зон потенциального метастазирования: компьютерная (ЯМР) томография, остеосцинтиграфия, ангиография, лапароскопия и др.
- •3) химиотерапия – особенно эффективна у больных мелкоклеточным раком легкого
- •в) осложнения рака желудка:
- •4. Функциональное исследование почек:
- •5. Специальные методы исследования почек:
- •Диагностика подагры:
- •Классификация СВ в зависимости от калибра пораженных сосудов:
- •Клинические признаки, которые позволяют заподозрить диагноз системного васкулита:
- •Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ:
- •КЛИНИЧЕСКАЯ АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
4. Санаторно-курортное лечение: рекомендованы санатории «Радон» (Дятловский район Гродненской области), «Приднепровский» (Рогачевский район); «Им. Ленина» (г. Бобруйск)
5. Хирургическое лечение:
а) синовэктомия – вызывает затухание процесса только на 2-3 года, т.е. временно; в настоящее время не используется, т.к. вызывает вторичный артрит
б) протезирование суставов (тазобедренного, коленного и более мелких)
6. Реабилитация: изменение стереотипа двигательной активности для профилактики деформации суставов; ортопедические пособия, удерживающие сустав в правильном положении; лечебная физкультура, ФТЛ, санаторно-курортное лечение.
84. Подагра: этиология, патогенез, клиника, классификация, диагностика, течение, лечение. Медико-социальная экспертиза. Реабилитация.
Подагра (болезнь королей, пиратская болезнь, болезнь воскресного вечера и утром в понедельник) – хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена и накоплением в организме мочевой кислоты, клинически проявляющееся рецидивирующим артритом, образованием подагрических узлов (тофусов) и поражением внутренних органов.
Классификация подагры (по МКБ-10):
а) идиопатическая подагра б) свинцовая подагра в) лекарственная подагра
г) подагра, обусловленная нарушением почечной функции Выделяют первичную подагру (самостоятельное заболевание) и вторичную подагру (проявление других болезней – миелолейкоза, псориаза, ХПН, приема цитостатиков и др.
Этиология подагры: 1) причины, обуславливающие снижение экскреции мочевой кислоты (90%):
- генетически обусловленная гипофункция ферментных систем почек, регулирующих экскрецию мочевой кислоты - дегидратация, склонность к кетоацидозу - хроническая почечная недостаточность - некоторые ЛС (салуретики, цитостатики)
- гипотиреоидизм и др.
2) причины, обуславливающие гиперпродукцию мочевой кислоты (10%):
-генетически обусловленное снижение активности гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы и аденинфосфорибозил-пиро- фосфат-синтетазы, повышение активности 5-фосфорибозил-1-синтетазы
-миелопролиферативные заболевания (полицитемия, лейкозы)
-псориаз
-избыточное питание с преобладанием однообразной мясной пищи
-употребление определенных алкогольных напитков (особенно пива, сухих вин)
Патогенез подагры:
Дефекты энзимов обмена мочевой кислоты и др. этиологические факторы гиперпродукция мочевой кислоты и/или снижение ее экскреции гиперурикемия отложение уратов в тканях а) активация уратовыми кристаллами в суставной полости фактора Хагемана, комплемента, кининов повышение сосудистой
проницаемости, приток нейтрофилов, высвобождающих лизосомальные ферменты, цитокины острое подагрическое воспаление б) накопление уратовых кристаллов в интерстиции почек и канальцев подагрическая нефропатия и др.
Клиника подагры:
1. клиника типичного острого приступа подагры:
-начинается внезапно в любое время суток, но чаще ночью или рано утром (когда снижается скорость диффузии уратов в плазму)
-появляются резчайшие боли чаще всего в I плюснефаланговом суставе (болезненно даже прикосновение простыни)
-быстро нарастают местные симптомы воспаления, достигающие максимума через несколько часов: припухлость, отек, локальная гипертермия; кожа над суставов вначале гиперемирована, затем становится синевато-багровой, блестит, напряжена; характерно значительное ограничение подвижности сустава
-через 7-10 дней происходит полное спонтанное обратное развитие симптомов
2. проявления гиперурикемии (подагрического статуса):
-подкожные тофусы (подагрические узлы) – образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет; представляют собой узелки желтоватого цвета, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью; локализуются чаще всего на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечья; содержимое тофусов белого цвета, при приступах может разжижаться и выделяться через свищи (нагноения не характерны, т.к. ураты обладают бактерицидным эффектом)
-уролитиаз и нефролитиаз – мочекаменная болезнь (клиника почечной колики или присоединившегося пиелонефрита, подагрическая нефропатия (подагрический интерстициальный нефрит) с исходом в ХПН
-поражение клапанного аппарата сердца
Стадии естественного прогрессирующего течения подагры: а) острый подагрический артрит – клиника острого приступа
б) межприступная подагра – период между атаками падагры, когда больной не предъявляет жалоб; без адекватной терапии постепенно укорачивается в) хроническая тофусная подагра – клиника подагрического статуса.
Диагностические критерии подагры:
А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости и/или Б. Тофус, подтвержденный химическим анализом или поляризационной микроскопией и/или
С.Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных, рентгенологических признаков:
1)максимум интенсивности воспаления в первый день
2)наличие более чем одной атаки артрита
3)моноартрит
4)покраснение сустава
5)боль и воспаление плюснефалангового сустава первого пальца
6)симметричное воспаление плюснефалангового сустава
7)одностороннее поражение суставов тыла стопы
8)подозрение на тофусы
9)гиперурикемия
10)асимметричное воспаление суставов
11)субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом обследовании
12)отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости
Диагностика подагры:
121
1. Лабораторные данные:
а) ОАК: во время приступа – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигов влево, повышение СОЭ б) БАК: в периоде обострения - повышение серомукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, 2- и γ-глобулинов, мочевой
кислоты (повышается не во время острого приступа, а в межприступный период; в норме 0,12-0,24 ммоль/л) в) ОАМ: при подагрической нефропатии: изостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия 2. Инструментальные исследования:
а) рентгенография суставов – выявляет изменения при хроническом подагрическом артрите; изменения суставов и эпифизов в виде круглых «штампованных» очагов просветления различного диаметра (из-за костных тофусов); симптом «вздутия костного края» - разрушение коркового вещества кости увеличенными узлами; возможно полное разрушение эпифизов и замещение их уратными массами (в далеко зашедших случаях заболевания)
б) исследование синовиальной жидкости: прозрачная, вязкость не изменена или снижена, лейкоцитов 1-15*109/л, гранулоцитов 25-75%, кристаллы урата натрия в) пункционная биопсия тофусов – обнаружение кристаллов мочевины
Лечение подагры:
1. Диета № 6: ограничение пуринов (сардин, анчоусов, печени, жирного мяса), жиров, исключение алкогольных напитков, увеличение объема выпиваемой жидкости до 2-3 л/сут.
2. Купирование острого подагрического приступа:
а) покой пораженного сустава, прохладные компрессы б) колхицин по 0,5 мг каждый час до купирования приступа, но не более 6-8 мг/сут (не более 1 дня)
в) НПВС (индометацин, диклофенак) в высоких дозах 3-5 дней, при уменьшении боли доза снижается г) УФО суставов, УВЧ, калий-литиевый электрофорез на сустав, аппликации димексида
NB! Нельзя применять урикостатики и уриколитики, т.к. колебания концентрации мочевой кислоты способны пролонгировать приступ подагры.
3. Лечение в межприступном периоде:
а) урикостатики – блокируют образование мочевой кислоты: аллопуринол, начальная доза 100 мг/сут с постепенным увеличением ее до 300 мг/сут за 3-4 недели
б) уриколитики – усиливают выведения мочевой кислоты: пробенецид по 250 мг 2 раза/сут 1 неделю, затем по 500 мг 2 раза/сут (противопоказнаы при МКБ, подагрическом нефрите)
в) препараты комбинированного действия (урикостатик+уриколитик): алломарон по 1 таб 1 раз/сут г) фонофорез с гидрокортизоном, теплолечение, бальнеолечение
4. Санаторно-курортное лечение показано только в фазе ремиссии при сохраненной функции суставов (грязелечение, лечебное питание, щелочные минеральные воды, бальнеотерапия – радоновые, сероводородные ванны).
85. Системная красная волчанка: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение.
Системная красная волчанка (Lupus erythematosus, СКВ) – заболевание из группы системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ), развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, что приводит к образованию множества АТ к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием чего является поражение многих органов и систем.
Эпидемиология: распространенность 50-150 на 100 тыс., женщины болеют в 10 раз чаще (эстрогены способствуют развитию заболевания), возрастной пик 15-40 лет.
Этиология СКВ достоверна неизвестна, предполагают следующие этиологические факторы:
а) хроническая вирусная инфекция (Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, эпидемический паротит, вирус Коксаки, ВГВ, ВГС и др.) б) генетическая предрасположенность (СКВ часто ассоциирована с HLA A11, B8, В35, DR2, DR3)
Провоцирующие факторы для развития СКВ: инсоляция, санаторно-курортное лечение, переохлаждение, психические и физические травмы, беременность и роды.
Патогенез СКВ:
Иммунные нарушения (дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов, генетические и/или приобретенные дефекты системы комплемента, отсутствие рецепторов, связывающих аутоантитела и не дающих им оседать на эндотелии сосудов) продукция
большого количества аутоантител (антинуклеарных, к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др.) образование иммунных комплексов, активация системы комплемента отложение иммунных комплексов в различных орга-
нах иммунокомплексное воспаление с повреждением внутренних органов.
Отдельно выделяют также лекарственноиндуцированную (медикаментозную) волчанку, которая в отличие от классической СКВ отличается редким поражением почек, отсутствием повышения титра АТ к ДНК, возможным полным излечением при отмене препарата. Медикаментозную волчанку чаще вызывают: гипотензивные (гидралазин, метилдопа), антиаритмические (некардиоселективные бета-адреноблокаторы), противосудорожные (дифенин), тиреостатики (мерказолил), АБ (пенициллины, тетрациклины, сульфаниламиды) и др. ЛС.
Классификация СКВ:
а) по характеру течения:
1)острое – внезапное начало болезни, высокая температура тела, острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные изменения, тяжелые полисерозиты, поражение почек, быстрая прогрессия.
2)подострое – постепенное развитие болезни, нормальная или субфебрильная температура тела, умеренный суставной синдром, минимальные кожные изменения, длительные ремиссии
3)хроническое – удовлетворительное общее состояние в течение долгого времени, чаще моносиндромное поражение суставов или кожи, медленная прогрессия процесса с постепенным поражением других органов и систем б) по степени активности процесса:
1)активная фаза: высокая (III) степень, умеренная (II) степень, минимальная (I) степень
2)неактивная фаза (фаза ремиссии)
в) в зависимости от локализации поражения: поражение кожи, суставов, серозных оболочек, сердца, легких, почек, нервной системы
Клинические проявления СКВ:
1)лихорадка – может быть фебрильной, субфебрильной, перемежающейся без ознобов и проливных потов; характерен максимальный подъём температуры утром (связан с ритмом надпочечников)
2)снижение массы тела, общая слабость
3)генерализованная лимфаденопатия
4)кожные изменения и поражения слизистых – разнообразны, наиболее характерными являются следующие:
-волчаночная бабочка - эритема на щеках и переносице, отечные эритематозные пятна с четкими границами на шее, груди, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов; при хроническом течении СКВ характерна инфильтрация, гиперкератоз, шелушение, рубцовая атрофия кожи в области эритематозных очагов
-кольцевидные высыпания с телеангиэктазиями и депигментацией в центре на лице, шее, груди, конечностях
122
-яркая эритема всех открытых участков тела (из-за фотосенсибилизации)
-красные отечные пятна с телеангиэктазиями, атрофией кожи в области подушечек пальцев, на ладонях и подошвах (волчаночные капилляриты)
-трофические нарушения: выпадение волос (аллопеция), сухость кожи, ломкость, хрупкость ногтей
-афтозный или язвенно-некротический стоматит, энантема слизистой полости рта (участки эритемы с геморрагиями и эрозиями)
-люпус-хейлит (выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками, эрозиями, корочками с последующим развитием очагов атрофии на красной кайме губ)
5) мышечный синдром по типу милагий или полимиозитов
6) вазоспастический синдром Рейно 7) суставной синдром – неэрозивный недеформирующий симметричный артрит с поражением практически любых суставов (интен-
сивные и длительные боли, выраженная утренняя скованность пораженных суставов, сгибательные контрактуры пальцев рук из-за тендинитов и тендовагинитов)
8) висцериты:
-люпус-нефрит (с малым мочевым синдромом, с выраженным мочевым синдромом, с нефротическим синдромом)
-поражение сердечно-сосудистой системы: перикардит (обычно сухой, иногда экссудативный), миокардит, бородавчатый эндокардит Лимбмана-Сакса с формированием недостаточности митрального или (реже) аортального клапанов, кардиосклероз, поражение артерий среднего и мелкого калибров (с возможным развитием инфарктов внутренних органов)
-поражение нервной системы: головные боли, психозы, судорожный синдром, нарушение функции черепно-мозговых нервов, нарушения мозгового кровообращения
-легочно-плевральный синдром: сухой или экссудативный плеврит, чаще двусторонние; волчаночный пневмонит (клинически проявляется как пневмония), синдром легочной гипертензии
-абдоминальный синдром: эрозии слизистой пищевода, желудка, ДПК, абдоминальный криз (сильные боли в животе, преимущественно вокруг пупка, ригидность мышц брюшного пресса из-за поражения сосудов брыжейки), волчаночный гепатит (гепатомегалия, желтуха различной выраженности, повышение в крови аминотрансфераз)
Прогностически неблагоприятные признаки СКВ: начало заболевания в 14 -24 года; наличие люпус-нефрита, особенно с нефротическим синдромом, в начале болезни; наличие АГ в дебюте заболевания; наличие «злого» синдрома Рейно в дебюте заболевания; неадекватная терапия.
Диагностика СКВ:
1. Лабораторные данные:
а) ОАК: значительное повышение СОЭ, лейколимфопения со сдвигом влево, гипохромная анемия, тромбоцитопения, LE-клетки – зрелые нейтрофилы, фагоцитировавшие ядра своих разрушенных собратьев, при этом собственное ядро лейкоцита оттеснено на периферию (диагностически значимо обнаружение 10 и более волчаночных клеток на 1000 лейкоцитов)
б) ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия при люпус-нефрите в) БАК: гиперпротеинемия и диспротеинемия (из-за гипергаммаглобулинемии за счет антинуклеарных и др. АТ), биохимические
признаки воспаления (повышение сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, СРБ)
г) иммунограмма крови: антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (IgG, направленный против ядер клеток больного), АТ к фосфолипидам, снижение общей гемолитической активности комплемента менее 40 ЕВ по 50% гемолизу (коррелирует с активностью люпус-нефрита), изменение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов (особенно Т-супрессоров), гиперфункция В- лимфоцитов д) серологическое исследование крови – часто положительная реакция Вассермана
2. Инструментальная диагностика: биопсия почек, кожи, л.у., синовиальных оболочек для морфологической верификации диагноза и др. исследования в зависимости от пораженных органов.
Диагностические критерии СКВ Американской ревматологической ассоциации (АРА,1982):
1)эритема на щеках и скулах
2)дискоидные высыпания в виде эритематозно приподнятых пятен с прилегающими чешуйками, фолликулярными пробками с развитием со временем атрофических рубцов
3)фотосенсибилизация (яркая эритема открытых участков тела из-за необычной реакции на солнечный свет)
4)изъязвления в полости рта
5)неэрозивный артрит
6)серозит (плеврит или перикардит)
7)неврологические нарушения (судороги или психозы)
8)почечные нарушения (протеинурия > 0,5 г/сут. и/или цилиндрурия и/или микрогематурия)
9)гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или лейкопения (< 4000 в 1 мкл) или лимфопения (< 1500 клеток в 1 мкл) или тромбоцитопения (< 100.000 в 1 мкл) при двух и более обследованиях
10)иммунологические нарушения (наличие LE-клеток или повышенные титры АТ к нативной ДНК или антитела к АГ Смита (Sm Ат) или ложноположительная реакция)
11)наличие повышенных титров антинуклеарных антител (при отсутствии приема ЛС, способных индуцировать волчаночноподобный синдром)
Диагноз СКВ достоверный при наличии 4 и более критериев, вероятный при наличии 2-3 критериев и предположительный при наличии 1 критерия.
Лечение СКВ:
1. В настоящее время СКВ неизлечима, терапия СКВ дложна быть своевременной, комплексной, длительной, этапной. Основные задачи лечения: 1) купирование обострений волчаночного процесса 2) изменение характера течения болезни в сторону хронизации 3) достижение клинико-лабораторной стабилизации состояния больного 4) сохранение и восстановление трудоспособности 5) профилактика осложнений как самого заболевания, так и проводимой гормонально-цитостатической терапии 2. Режим: избегать инсоляции и переохлаждения, ограничить физическую и психическую нагрузку (рациональное трудоустрой-
ство), диета: ограничение углеводов (наиболее алергенная пища), увеличение потребления щелочных продуктов (молочно-расти- тельной пищи) и ненасыщенных жирных кислот (особенно эйкозапентановой)
3. Патогенетическая терапия:
а) ГКС: метилпреднизолон 1 мг/кг/сут внутрь с постепенным снижением дозы до поддерживающей пожизненно По показаниям (прогрессирующий люпус-нефрит, нейролюпус, высокая иммунологическая активность болезни) – пульс-
терапия: быстрое в течение 30-60 мин в/в введение больших доз ГКС (не менее 1000 мг метилпреднизолона) 1 раз в день на протяжении 3 суток Варианты пульс-терапии: классический по 1000 мг 3 дня, малая пульс-терапия – по 250-500 мг 3 дня, пульс-терапия в высоких дозах - по 2000 мг 3 дня
Побочные эффекты пульс-терапии: частые (гиперемия лица, транзиторное повышение АД, транзиторная гипергликемия, миалгия, атралгия), редкие (аритмии на фоне электролитных нарушений – нельзя одновременно применять фуросемид!, некупируемая икота, анафилактические реакции, диссеминация инфекции, неврологические расстройства)
123
б) иммунодепрессанты – применяют при люпус-нефропатии, особенно при быстропрогрессирующем нефрите; при высокой иммунологической активности болезни и неэффективности ранее проводимой терапии при возможной обратимости патологических изменений (азатиоприн таб. по 50 мг 1,5-2 мг/кг/сутки внутрь, циклофосфан 200 мг через день или 400 мг 2 раза в неделю или 800-100 мг 1 раз в неделю в/в струйно или капельно)
Противопоказания к назначению иммунодепрессантов - относительные: далеко зашедшая стадия болезни; выраженные нарушения функции почек и печени; выраженная гемоцитопения периферического характера; наличие локализованного очага хронической инфекции; отсутствие возможности тщательного регулярного контроля за больным; абсолютные: период беременности; наличие активной сопутствующей инфекции
в) сочетанная пульс-терапия - 3 дня 1000 мг метилпреднизолона, во 2-ой день в другой капельнице 1000 мг циклофосфана, затем 3 дня ГКС перорально.
г) НПВС при суставном или мышечном синдроме д) аминохинолиновые препараты – оказывают иммуносупрессирующее действие (гидроксихлоропвин (делагил 250 мг,
плаквенил 200 мг) 1 таблетка после ужина, особенно при кожных поражениях е) гепарин-курантиловая схема – показана при поражении почек, нейролюпусе: по 5 000 ЕД гепарина 4 раза в день
п/к под контролем АЧТВ перед каждым введением гепарина с постепенным уменьшением дозы в течение 20 дней до полной отмены (можно удлинять время свёртывания крови до 15-20 мин) + курантил (дипиридамол) 150-300 мг/сутки внутрь 6-8 недель. Схема повторяется 2-4 раза в год.
4. Симптоматическая терапия в зависимости от поражения внутренних органов.
NB! При СКВ противопоказано физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение!!!
5. Экстракорпоральная детоксикация – показана при диссеминированных кожных высыпаниях, поливалентной аллергии, необходимости снижения доз ГКС при развитии осложнений, резистентности к предшествующей терапии, высокой активности процесса (гемосорбция, плазмосорбция, иммуносорбция, криоплазмаферез).
Перспективы лечения: антиидиопатические моноклональные АТ, анти-Т-хелперы-АТ, рекомбинантные альфа- и гамма-ИФН в течение 3 недель, затем 2 раза/неделю 2 месяца, в/в иммуноглобулины, FK 506 (такролимус), также изучаются антитуморнекротический фактор, анти ICAM (моноклональные АТ к внутриклеточным молекулам I), антагонисты рецепторов цитокинов, использование стволовых клеток и др.
Прогноз СКВ: выживаемость через 10 лет после постановки диагноза – 80%, через 20 лет – 60%, основные причины летального исхода – нейролюпус, интеркуррентные инфекции, атеросклеротическое поражение сосудов.
86. Дерматомиозит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение.
Дерматомиозит (ДМ) – диффузное прогрессирующее заболевание соединительной ткани с преимущественным пораженем по- перечно-полосатой мускулатуры и кожи (если патологический процесс протекает без кожного синдрома – это полимиозит). Заболеваемость: 0,5 случаев на 100.000; женщины болеют в 2,5 раза чаще мужин; пик заболеваемости до 15 лет или после 50 лет.
Этиология дерматомиозита не установлена, предполагается участие следующих факторов:
а) наследственная прерасположенность (часто ассоциирован с маркерами HLA B8, DR3, DRw52, DR3, DR4, характерно развитие ДМ у монозиготных близнецов и кровных родственников больных)
б) инфекционные агенты (вирусные – особенно группы ЕСНО и Коксаки, бактериальные, паразитарные и др.) в) использование вакцин, сывороток, лекарственных средств г) гиперинсоляция, переохлаждения, перегревание и др. физические факторы
д) опухоли (опухолевый ДМ возникает в 20-30% всех случаев заболевания) Патогенез дерматомиозита:
1.Инфекционные агенты, ЛС, физические факторы токсическое воздействие на мышечную ткань и эндотелий повреждение миоцитов, эндотелиоцитов высвобождение аутоантигенов синтез миозит-специфических аутоантител
2.Генетическая предрасположенность нарушение клеточного звена иммунитета с преобладанием активности цитотоксических Т- лимфоцитов над Т-супрессорами иммунологическая гиперреактивность синтез миозитспецифических аутоантител
3.Синтез миозитспецифических аутоАТ приводит к формированию циркулирующих иммунных комплексов, их отложению в орга- нах-мишениях (кожа, мышцы, эндотелий) с формированием иммунокомплексного воспаления.
Классификация ДМ:
а) по этиологии: первичный (идиопатический) и вторичный (паранеопластический) б) по течению:
1)острое – генерализованное поражение мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, дисфагия, эритема, поражением сердца и других органов с летальным исходом через 2-6 мес от начала заболевания; при массивной ГКС терапии возможен переход к подострому и хроническому течению
2)подострое – медленное, постепенное нарастание симптомов; развернутая клиническая картина наблюдается через 1-2 года от начала заболевания
3)хроническое – циклическое течение с умеренной мышечной слабостью, миалгиями, эритематозной
сыпью; поражение мышц чаще локальное в) по периодам заболевания: продромальный, манифестный с кожным, мышечным, общим синдромами, дистрофический (кахектический, терминальный)
г) по степени активности: I (СОЭ до 20 мм/ч), II (СОЭ 21-40 мм рт.ст.), III (СОЭ > 40 мм рт.ст.) Клиническая картина ДМ:
1)обычно постепенное начало заболевания с жалобами на неуклонно прогрессирующую слабость в проксимальных мышцах рук и ног, реже – острое начало с резкими болями и слабостью в мышцах, лихорадкой, кожными сыпями, полиартралгией.
2)поражение мышц – ведущий признак болезни; характерна резко выраженная слабость проксимальных отделов мышц верхних и нижних конечностей и мышц шеи: больному трудно подняться с постели, умываться, причесываться, одеваться, входить в транспорт, в очень тяжелых случаях больные не могут приподнять голову с подушки и удержать ее (голова падает на грудь), не могут ходить без посторонней помощи, удерживать в руках даже легкие
предметы; при вовлечении мышц глотки, пищевода, гортани нарушается речь, появляются приступы кашля, затруднение при глотании пищи, поперхивание; объективно: болезненность, отечность мышц, при длительном течении процесса – мышечная атрофия
3)поражение кожи – может проявляться в виде:
-эритематозно-пятнистой «гелиотропной» сыпи в области верхних век (периорбитальный отек и эритема в виде «очков»), скуловых костей, крыльев носа, носогубной складки, в области верхних отделов грудины, спины, на разгибательной конечности локтевых, коленных, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов
-признак Готтрона (красно-фиолетовая шелушащаяся атрофичная эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами)
-покраснения и шелушения кожи ладоней
-околоногтевой эритемы, исчерченности и ломкости ногтей
-пойкилодерматомиозита (чередования очагов пигментации и депигментации со множеством телеангиэктазий, истончением кожи, ее сухостью и гиперкератозом)
-атрофией кожи с участками депигментации (при длительном течении заболевания)
124
4)поражение слизистых: конъюнктивит, стоматит, гиперемия, отек в области неба, задней стенки глотки
5)суставной синдром – малохарактерен, при наличии обратимо поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, реже локтевые, плечевые, коленные, голеностопные суставы; характерны болезненность, отек, гиперемия кожи, ограничение подвижности суставов без деформации
6)кальциноз – характерен для ювенильного дерматомиозита; кальцификаты располагаются подкожно или внутрикожно и внутрифасциально вблизи пораженных мышц и в пораженных мышцах (преимущественно в области плечевого и тазового пояса); подкожное отложение кальцинатов может вызвать изъязвление кожи и выход соединений кальция в виде крошковатых масс
7)поражение сердца в виде миокардита, миокардиофиброза (тахикардия, умеренное расширение границ сердца, приглушение тонов, аритмии, артериальная гипотензия, на ЭКГ – АВ блокада различных степеней, изменения зубца Т, смещение интервала ST книзу от изолинии)
8)поражение легких в виде интерстициальной пневмонии, фиброзирующего альвеолита, гиповентиляции
(поражение межреберных мышц, мышц диафрагмы), аспирации при нарушениях глотания
9)поражение желудочнокишечного тракта: снижение аппетита, дисфагия, боли в животе (из-за нарушений функции мышц глотки, пищевода, васкулитов ЖКТ), увеличение печени и нарушение ее функциональной способности
10)поражение эндокринной системы в виде снижения функции половых желез, надпочечников
Критерии диагностики ДМ (Tahimoto et al., 1995):
1. Поражения кожи:
а) гелиотропная сыпь (красно-фиолетовые эритематозные высыпания на веках)
б) признак Готтрона (красно-фиолетовая шелушащаяся атрофичная эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами)
в) эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами
2.Слабость проксимальных групп мышц (верхних или нижних конечностей и туловища)
3.Повышенный уровень сывороточной КФК и/или альдолазы; ↑АСТ, АЛТ, миоглобина
4.Боли в мышцах при пальпации или миалгии
5.Патологические изменения электромиограммы (короткие многофазные потенциалы, фибрилляции и псевдомиотические разряды)
6.Обнаружение АТ Jo-1 (АТ к гистидил-тРНК синтетазе)
7.Недеструктивный артрит или артралгии
8.Признаки системного воспаления (лихорадка более 37оС, ↑СРБ или СОЭ ≥20)
9.Гистологические изменения (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл; активный фагоцитоз или признаки активной регенерации)
При наличии хотя бы 1 кожного изменения и как минимум 4-х критериев (из пп. 2-9) ДМ достоверен.
Диагностика ДМ:
1) Лабораторные данные:
а) OAK: признаки умеренной анемии, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже лейкопения, эозинофилия, увеличенное СОЭ (соответственно активности процесса)
б) БАК: повышение содержания 2- и γ-глобулинов, серомукоида, фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, миоглобина, гаптоглобина, креатина, активности КФК, трансаминаз (особенно АсАТ), ЛДГ, альдолазы
в) иммунограмма: снижение титра комплемента, ревматоидный фактор в небольшом титре, в небольшом количестве могут быть LEклетки, АТ к ДНК, снижение количества Т-лимфоцитов и их Т-супрессорной функции, повышение содержания IgM и IgG и снижение - IgA; высокие титры миозитспецифических АТ
2. Инструментальные исследования:
а) биопсия с гистологическим исследование биоптатов кожно-мышечного лоскута (берется до назначения ГКС!): тяжелый миозит, потеря поперечной исчерченности, фрагментация и вакуолизация мышц, круглоклеточная инфильтрация, их атрофия и фиброз; в коже - атрофия сосочков, дистрофия волосяных фолликулов и сальных желез, изменения коллагеновых волокон, периваскулярная инфильтрация.
б) электромиограмма: короткие волны с полифазовыми изменениями, фибриллярные осцилляции в состоянии покоя. в) ЭКГ: дифузные изменения, нарушения ритма и проводимости
г) рентгенологическое исследование мягких тканей с помощью мягкого излучения с целью изучения их структуры (в острой стадии мышцы выглядят более прозрачными, отмечаются просветления, при хроническом ДМ - кальцификаты в мягких тканях)
д) другие исследования в зависимости от пораженных органов
NB! Всегда необходимо исключать наличие вторичного (опухолевого) ДМ. Прогноз: выживаемость через 5 лет после постановки диагноза - 90% и более.
Лечение ДМ:
1.При вторичном (паранеопластическом) ДМ – радикальное оперативное лечение.
2.При первичном ДМ – патогенетическая терапия:
а) ГКС короткого действия: преднизолон 1-2 мг/кг/сут внутрь, метилпреднизолон; при ювенильном ДМ, при быстром прогрессировании дисфагии с риском аспираций, развитии системных поражений - пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг/сут в/в капельно 3 дня подряд б) цитостатики: метотрексат 7,5-25 мг/нед, циклоспорин А 2,5-3,5 мг/кг/сут, азатиоприн 2-3 мг/кг/сут, циклофосфамид 2
мг/кг/сут (препарат выбора при интерстициальном легочном фиброзе) внутрь в) аминохинолиновые препараты: гидроксихлорохин 200 мг/сут внутрь г) внутривенное введение иммуноглобулинов в течение 3-4 мес
д) плазмаферез и лимфоцитоферез у больных с тяжелым, резистентным к другим методам лечения ДМ
3.Препараты, повышающие метаболические процессы в мышечной ткани (анаболические стероиды, витамин Е, милдронат и др.) - после купирования воспаления
4.Лечение кальциноза (Na-ЭДТА в/в, колхицин 0,65 мг 2-3 раза/сут внутрь, трилон Б местно)
5.В неактивную фазу – ЛФК, массаж, ФТЛ (парафин, электрофорез с гиалуронидазой и др.), бальнеолечение, санаторно-курорт- ное лечение.
87.Системный склероз: этиология, патогенез, основные клинические проявления, принципы диагностики и лечения.
Системный склероз (СС, системная склеродермия) – прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудов по типу облитерирующего эндартериита.
Эпидемиология СС: заболеваемость 0,27-1,2 случая на 100 000 населения, женщины болеют в 3-7 раз чаще.
Этиология СС достоверно не известна, обсуждают участие следующих факторов:
а) генетическая предрасположенность (характерно сочетание заболевания с HLA А9, В8, В35, DR1, DR3, DR5, DR11 и др.) б) воздействие на организм неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов–триггеров:
- инфекционных (бактериальные, вирусные и др.инфекции)
125
-химических (длительный контакт с бензином, полихлорвинилом, кремниевой пылью, прием некоторых ЛС, L-триптофан-содержа- щих продуктов и добавок)
-стрессы и нейроэндокринные нарушения (в том числе аборты, климакс)
-травмы, длительное воздействие вибрации, охлаждение
Впатогенезе СС играют роль следующие факторы:
а) изменения со стороны иммунной системы (снижение уровня Т- супрессоров при нормальном содержании В-лимфоцитов в крови; образование циркулирующих иммунных комплексов и специфических аутоантител: антинуклеазных, антинуклеарных, антицентромерных, антитопоизомеразных, антинейтрофильных)
б) изменения обмена соединительной ткани (увеличение биосинтеза коллагена и неофибриллогенеза из-за влияния ряда цитокинов и факторов роста)
в) поражение микроциркуляторного русла (повреждение эндотелия цитотоксическими Т-лимфоцитами с последующей адгезией и агрегацием тромбоцитов, активацией коагуляции и последующим сужением просвета).
Основные клинические проявления СС:
1) значительная потеря массы тела, вплоть до кахексии, субфе-
брильная лихорадка 2) поражения кожи – ведущий признак заболевания, имеющий наибольшую диагностическую значимость:
а) стадия плотного отека – плотный болезненный отек в области кистей (сосискообразные пальцы) и на лице б) стадия индурации – кожа становится очень плотной, появляется маскообразность лица (лицо лишено мимики), склад-
ки и морщины разглаживаются, лицо кажется «застывшим»; меняется окраска кожи (чередование участков пигментации и депигментации), отчетливо проявляется сосудистый рисунок кожи, множественные телеангиэктазии
в) стадия атрофия - кожа лица «натянута», имеет неестественный блеск, нос заостряется («птичий» клюв), вокруг рта появляются кисетообразные складки, затрудняется полное открывание рта; кожа пальцев рук уплотняется, развивают-
ся сгибательные контрактуры, склеродактилия, акросклероз, за счет остеолиза происходит укорочение концевых фаланг; трофические нарушения в виде облысения, деформации ногтей, изъязвлений кожи на отдельных участках.
По мере прогрессирования заболевания процесс распространяется на кожу груди, спины (ощущение «корсета») вплоть до тотального поражения кожи и конечностей с кахексией и мумификацией («живые мощи»).
Поражение кожи у многих больных сочетается с поражением слизистых (хронический конъюнктивит, атрофический ринит, фарингит, стоматит).
3)поражение опорно-двигательного аппарата: мышц - интерстициальный миозит или полимиозит (боли в мышцах, мышечная слабость, ощущение скованности), костей - остеолиз ногтевых фаланг, укорочение и деформация пальцев рук и ног, суставов - полиартралгии, склеродермический полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-индуративных изменений, периартрит с развитием контрактур из-за вовлечения в патологический процесс периартикулярных тканей.
4)кальцификация мягких тканей с отложениями кальция в области пальцев рук и периартикулярно в виде белых, просвечивающихся сквозь кожу, очагов (синдром Тибьержа-Вейссенбаха); кальцификация может быть проявлением CREST-синдрома: кальциноз + синдром Рейно + эзофагит + склеродактилия + телеангиэктазии.
5)синдром Рейно – внезапное появление парестезий (чувство онемения, ползание мурашек) в области II-IV пальцев кистей, стоп, резкое их побледнение и похолодание сменяющееся чувством боли, жара в пальцах, гиперемией кожи; при СС синдром Рейно захватывает не только пальцы рук, стоп, но и губы, кончик языка, части лица
6)поражение органов дыхания: фиброзирующий альвеолит и диффузный пневмофиброз чаще в базальных отделах легких, адгезивный плеврит, легочная гипертензия
7)поражение сердечно-сосудистой системы: кардиосклероз, интерстициальный миокардит, эндокардиты с образованием клапанных пороков сердца, адгезивный перикардит
8)поражение органов пищеварения: эзофагит (дисфагия, сужение пищевода в нижней трети, ослабление перистальтики и ригидность его стенок, стриктуры), дуоденит, энтерит (синдром мальабсорбции), колит (с выраженными запорами и явлениями кишечной непроходимости)
9)поражение почек в виде:
а) острой нефропатии (истинная склеродермическая почка): олигоанурия, АГ, нарастающие протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, ретинопатия, энцефалопатия (из-за генерализованного поражения артериол почек и развития кортикальных некрозов с клиникой ОПН)
б) хронической нефропатии – протекает как хронический ГН (обусловлена поражением сосудов и клубочков почек, канальцев и интерстиция)
10)поражение нервной системы: полинейропатии (боли в руках и ногах, нарушение чувствительности в виде гиперестезии с последующим развитием гипестезии дистального типа, снижение сухожильных рефлексов), редко – поражения ЦНС
11)поражение эндокринной системы: наиболее часто – гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, надпочечниковая недостаточность, снижение функции половых желез.
Критерии диагностики СС Американской ревматологической ассоциации:
1)главный критерий: склеродермическое поражение кожи проксимальнее пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов
2)малые критерии:
-склеродактилия («птичья лапа» из-за сгибательной контрактуры)
-рубчики на дистальных фалангах пальцев
-двусторонний базальный фиброз легких
Диагноз СС правомочен при сочетании главного и 2 малых критериев.
126