малярия

либо через 10–14 месяцев (или позже, вплоть до 3 лет) у штаммов с длительной инкубацией. Именно гипнозоиты обуславливают отдаленные рецидивы после первичных проявлений (при трехдневной малярии до 5 лет, при овале до 3 лет) или первичные приступы при малярии с длительной инкубацией, что требует применения препаратов, действующих на тканевые формы паразитов.

Тканевая шизогония не сопровождается какими-либо клиническими про-

явлениями. Вышедшие в кровь мерозоиты внедряются в эритроциты, и начинается процесс эритроцитарной шизогонии. Мерозоит растет, превращаясь в трофозоит (кольцевидный, а затем амебовидный), и делится (шизонт). Плазмодии в процессе роста и развития используют в качестве метаболического пластического субстрата гемоглобин и другие белки эритроцитов. Конечным продуктом является токсичный пигмент гемозоин. Энергетическим источником для паразитов является глюкоза. Они метаболизируют ее в 70 раз интенсивнее, чем эритроциты человека, обуславливая гипогликемию и лактацидоз. Малярийные плазмодии вызывают лизис инфицированных и неинфицированных эритроцитов, подавляют гемопоэз, усиливают селезеночный клиренс эритроцитов, что ведет к анемии, тромбоцитопении, гепатоспленомегалии. В результате деления шизонта возникают мерозоиты (от 8 до 32, в зависимости от вида возбудителя), разрушающие эритроцит и через несколько минут проникающие в другие эритроциты. Один цикл развития паразита занимает 72 ч для P. malariae и 48 ч для остальных видов возбудителя.

Эритроцитарная шизогония обуславливает клиническую картину маля-

рии, причем активизация иммунитета способствует снижению уровня парази-

темии и элиминации возбудителя. При эритроцитарной шизогонии (на 3–4 цикле простого деления) в результате мейоза образуются также гаметы с гаплоидным набором хромосом, имеющие решающее значение для инфицирования комара и передачи заболевания. Однако они не обуславливают явных клинических проявлений болезни. Морфологические особенности эритроцитарных бесполых и половых форм плазмодиев позволяют проводить дифференциальный диагноз разных видов возбудителей малярии в препаратах крови — в толстой капле и тонком мазке. У P. falciparum в периферической крови в от-

личие от других видов возбудителей малярии обнаруживаются в основном кольцевидные стадии трофозоитов и взрослые гаметоциты. Остальные стадии этого вида возбудителя проходят развитие в капиллярах внутренних органов и попадают в периферическую кровь преимущественно при «злокачественном» течении тропической малярии.

Признаки вариабельности возбудителей различных видовых форм малярии представлены в таблице 2, составленной на основании данных разных исследователей.

				Таблица 2
Характеристика возбудителей малярии
Характеристика вариабельности	P. vivax	P. ovale	P. malariae	P. falciparum
Продолжительность существования	30	30 (?)	60	2,5
вида (млн лет)

11

Окончание табл. 2

Характеристика вариабельности	P. vivax	P. ovale	P. malariae		P. falciparum
Минимальная продолжительность	7	16	30	35	8 10
цикла спорогонии в организме комара
(дни)
Продолжительность экзоэритроци-	6 8*	9*	12	16	5,5 6
тарного цикла — препатентный пери-
од (дни)
Продолжительность инкубационного	13 (12–17)	17 (16–18)	28 (18–40)		12 (9–14)
периода (дни)	или до 6–12	или более	или более
	месяцев
Время появления зрелых гаметоцитов	0 5	5	5	23	8 15
после появления бесполых форм (дни)
Продолжительность бесполой шизо-	48	48	72		48
гонии (ч)
Число мерозоитов в тканевом шизонте	10 000	15 000	2 000		40 000
(сред.)
Число мерозоитов в эритроцитарном	8 16	8 16		8	12 36
шизонте
Продолжительность периода инфек-	Несколько	Несколько	Несколько		3 14 дней
тивности гаметоцитов	часов	часов	часов
Длительность инфекции (годы)	2 8	1 5	4	53	1 4
Средняя плотность паразитемии	20 000	9 000	6 000		200 000
(на 1 мкл крови)					500 000
Летальность	Редко	Редко	Редко		1 % (при
					эпидемиях
					3 5 %)

* За исключением популяций с длительной (несколько месяцев) инкубацией.

Из таблицы видно, что при трехдневной, четырехдневной и овале-маля- рии нет смысла проводить курс лечения для уничтожения гамет, в то время как длительно живущие гаметы P. falciparum подлежат в ряде случаев направленной химиотерапии.

ПАТОГЕНЕЗ (тропическая малярия)

Проникая в эритроциты, малярийные плазмодии модифицируют их, приспосабливая к собственному циклу жизни. Структурные и функциональные изменения играют основную роль в патофизиологии малярии у человека. Клеточная мембрана эритроцитов становится проницаемой для метаболитов с малой молекулярной массой, что обеспечивает паразитарный метаболизм. На поверхности инвазированных эритроцитов в период стадии трофозоита и шизонта появляются особые уплотнения мембраны. Эти уплотнения — результат «экспорта» белков P. falciparum в эритроцитарную мембрану. Модифицированные таким образом эритроциты приобретают способность адгезироваться к эндотелиоцитам капилляров и посткапиллярных венул головного мозга, сердца, легких, почек, кишечника, плаценты. Цитоадгезия ведет к секвестрации

12

крови в центральном сосудистом русле, что создает выгодные для метаболизма паразита условия микроаэрации, но не выгодные для хозяина условия гипоксии и ее последствия. Секвестрация также позволяет паразитам избегать селезеночного клиренса. Молекулярные механизмы цитоадгезии основаны на образовании лиганд-рецепторных связей. Другими словами, белки, экспрессированные на поверхности мембран инвазированных эритроцитов (лиганды), связываются с белками, экспрессированными на поверхности эндотелиоцитов (рецепторы). В роли доказанного лиганда выступает мембранный белок пораженного эритроцита, который является белком самого P. falciparum, что и опреде-

лило его название PfEMP-1 (P. falciparum erythrocyte membrane protein). Целый ряд белков хозяина (CD36, ICAM-1, VCAM-1, PECAM-1 и др.) определены как возможные рецепторы. Многие из этих белков участвуют в межклеточной интеракции, в том числе в цитоадгезии в физиологических условиях. Доказано стимулирование розеткообразования пораженных эритроцитов.

В патогенезе малярии (в первую очередь тропической) огромную роль играет развитие воспалительной реакции организма человека. Воспаление инициируется первым лизисом эритроцитов после завершения шизогонии, когда в сосудистом русле появляются сами паразиты, продукты их метаболизма, клеточный детрит. Активизация системы мононуклеарных фагоцитов, нейтрофилов, эндотелиоцитов, лимфоцитов приводит к развитию цитокинового каскада. Продукция ФНО-α, интерлейкинов, оксида азота, интерферонов определяет характер клиники малярийного пароксизма, может привести к вторичным воспалительным повреждениям тканей и органов (системный воспалительный ответ).

Малярия, вызываемая P. falciparum, является наиболее тяжелой в клиническом отношении формой. Для нее характерно быстрое нарастание паразитемии, поражение большего количества эритроцитов, появление признаков полиорганной недостаточности и смерть при отсутствии своевременного адекватного лечения.

Основные причины этого — особенности самого возбудителя:

способность поражать все возрастные формы эритроцитов (в отличие от P. vivax, который поражает молодые клетки, и P. malariae, поражающего старые формы);

продукция экзогенных антигенов, снижающих иммунный ответ к самому плазмодию;

большое количество тканевых мерозоитов, образующихся из одного шизонта (до 40–60 тыс);

каждый эритроцитарный шизонт P. falciparum содержит до 32 мерозоитов, лидируя среди других возбудителей;

эритроциты, содержащие зрелые формы паразитов, становятся ригидными, склеиваются с непораженными клетками красной крови (розеткообразование), адгезируются к эндотелию капилляров и посткапиллярных венул (происходит секвестрация крови, гипоперфузия тканей, развивается гипоксия, метаболические нарушения, ацидоз);

13

взаимодействие инфицированных эритроцитов, лимфоцитов и макрофагов способствует высвобождению ими интерлейкина-1 (IL-1), фактора некроза опухолей (TNFα) и других цитокинов, свободных окислительных радикалов, активации комплемента и образованию иммунных комплексов, повреждающих эндотелий сосудов, что может стать причиной развития ДВСсиндрома.

До конца патофизиология малярии пока не понятна, однако уже ясно, что она включает в себя сложный комплекс взаимодействий между хозяином и паразитом.

ИММУНИТЕТ

Иммунитет при малярии является нестерильным, ненапряженным, видо- и штаммоспецифичным. Иммунный ответ сложный, включает гуморальный и клеточный компоненты, развивается постепенно от приступа к приступу и может обеспечить самоизлечение. Постоянный контакт с возбудителем в эндемичных районах обеспечивает поддержание иммунного ответа на уровне, не допускающем клинических проявлений. Если лица, постоянно проживавшие в эндемичном районе, покидают его более чем на 2 года, то противомалярийный иммунитет у них практически редуцируется. Видо- и штаммоспецифичность ведет к тому, что возможно заражение несколькими видами или штаммами плазмодия одновременно или последовательно.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Врачи в странах с умеренным климатом, расположенных вне зон распространения малярии, плохо знают многочисленные варианты клинического проявления этого заболевания, которое может протекать под различными масками (от ОРВИ до гастроэнтерита). Однако недиагностированная и нелеченая малярия может в ряде случаев быстро привести к летальному исходу. Исходя из

этого, малярия должна предполагаться у всякого лихорадящего больного с соответствующим эпидемиологическим анамнезом в период времени между седьмым днем от первого возможного заражения до конца третьего месяца (очень редко дольше) после последнего возможного заражения.

Наибольшему риску подвержены следующие группы населения:

1)иммигранты и беженцы;

2)путешественники, даже если они находились в эндемичной зоне несколько часов;

3)военные, которые служат или служили в эндемичных зонах;

4)реципиенты крови (парентеральная передача);

5)дети, чьи матери являются иммигрантами или беженцами (конгенитальная передача);

6)парентеральные наркоманы (парентеральная передача);

14

7) люди, проживающие в неэндемичной зоне, но вблизи мест появления нераспознанной инфекции: международные аэропорты, военные базы, лагеря беженцев.

ТРОПИЧЕСКАЯ МАЛЯРИЯ

Особенности патогенеза тропической малярии определяют тяжелое течение болезни, особенно у неиммунных лиц (впервые переносящих малярию) и детей. В этом случае летальный исход может наблюдаться даже во время пер-

вого приступа заболевания. Несмотря на то что в основе клиники тропиче-

ской малярии лежит пароксизм, следует четко определить отсутствие так называемой «типичной клинической картины заболевания». Расстройства кровообращения в различных органах приводят к превалированию той или иной клинической симптоматики, что и послужило поводом врачам прошлого назвать малярию «великим имитатором» (C.L.A. Laveran). Требуется проводить дифференциальную диагностику с менингитами, брюшным тифом, сепсисом, арбовирусными инфекциями, гепатитами, лептоспирозом, возвратным тифом, геморрагическими лихорадками, вирусными энцефалитами, кишечными инфекциями, трипаносомозом, висцеральным лейшманиозом.

Инкубационный период при тропической малярии составляет 8 16 дней (может удлиняться при превентивном приеме противомалярийных препаратов), после чего у иммунных лиц обычно отмечаются продромальные явления: головная боль, миалгии, артралгии, астения, диспепсия. У неиммунных лиц малярия начинается с внезапного подъема температуры, сопровождающегося ознобом. Существенно, что в начале заболевания температура не имеет трехдневной цикличности. Обычно начавшись утром, малярийный пароксизм продолжается в течение нескольких часов, сразу же сменяясь новым приступом. Иногда лихорадочный период продолжается более 36 ч и не сопровождается нормализацией температуры. Ее снижение может быть зафиксировано только при регистрации результатов трехчасовых измерений. Трехдневный характер заболевание приобретает на второй неделе за счет оставшейся наиболее стойкой и многочисленной генерации плазмодия. Однако в ряде случаев классические пароксизмы вообще не отмечаются. Обилие и разнообразие жалоб при малярии часто ставит врача в довольно трудное положение при диагностике заболевания. Характерными признаками всех клинических форм тропической малярии являются тенденция к гипотонии, тахикардия соответственно температуре, увеличение печени с первых дней заболевания, спленомегалия со второй недели болезни, анемия, лейкопения, ускоренное СОЭ. Подобная клиническая картина наблюдается при обычном течении тропической малярии, однако опасность этой формы заключается в том, что при поздней диагностике и неадекватном лечении она может принять злокачественный характер.

Неблагоприятные прогностические признаки, указывающие на развитие тяжелой (злокачественной) малярии:

поражение ЦНС (от заторможенности до глубокой комы) при исключении других причин, кроме малярии;

15

генерализованные судороги; тяжелая нормоцитарная анемия; гипогликемия;

метаболический ацидоз с респираторными нарушениями; водно-электролитные нарушения; острая почечная недостаточность;

отек легких или респираторный дистресс-синдром взрослых; сосудистый коллапс, шок, септицемия («алгидная малярия»); патологическая кровоточивость, ДВС-синдром; желтуха; гемоглобинурия; высокая лихорадка;

паразитемия с поражением более 5 % эритроцитов.

При тропической малярии наблюдаются рецидивы заболевания, обусловленные главным образом недостаточно интенсивным лечением, тяжелой сопутствующей патологией, приемом иммунодепрессантов.

Основные показатели плохого прогноза при тропической малярии:

1) клинические:

–возраст до 3 лет;

–глубокая кома;

–судороги;

–отсутствие роговичных рефлексов;

–децеребрационная/декортикационная ригидность или опистотонус;

–симптомы органной дисфункции (почечная недостаточность, отек

легких);

–респираторный дистресс (ацидоз);

–циркуляторный коллапс;

–отек дисков зрительных нервов и/или отек сетчатки.

2) лабораторные:

–гиперпаразитемия (>250 000/мкл, или >5 %);

–периферическая шизонтемия;

–лейкоцитоз (>12 000/мкл);

–зрелые формы паразитов с малярийным пигментом (>20 %);

–полиморфноядерные лейкоциты периферической крови, содержащие малярийный пигмент (>5 %);

–гематокрит менее 15 %;

–концентрация гемоглобина менее 50 г/л;

–гликемия менее 2,2 ммоль/л;

–мочевина более 60 мг/дл;

–креатинин сыворотки более 265 мкмоль/л;

–лактат ЦСЖ более 6 ммоль/л и низкая глюкоза ЦСЖ;

–лактат венозной крови более 5 ммоль/л;

–увеличение аминотрансфераз сыворотки более чем в 3 раза;

–снижение уровня антитромбина III;

16

– очень высокая концентрация в плазме фактора некроза опухолей на ранней стадии болезни.

Церебральная форма тропической малярии

Церебральная форма является наиболее частым и тяжелым осложнением тропической малярии, обуславливающим основную летальность. В раннем периоде заболевания это осложнение чаще всего отмечается у лиц, переносящих малярию впервые. Ранними жалобами пациентов являются головная боль и вялость. Больные адинамичны, сонливы, иногда эйфоричны или раздражительны. Выражены фотофобия и гиперестезия. Иногда наблюдаются судорожные подергивания отдельных групп мышц. В течении заболевания выделяют сомналентную, сопорозную и коматозную стадии. В основе разделения лежит степень выраженности неврологических нарушений.

При церебральной малярии, как правило, отмечаются клинические признаки внутричерепной гипертензии разной степени выраженности: симптомы Кернига, ригидность затылочных мышц. По мере углубления малярийной комы угасают сухожильные рефлексы вплоть до полной арефлексии, возможно появление децеребрационной или декортикационной ригидности. Малярийная кома обычно скоротечна и без лечения оканчивается летально. Наиболее трудный дифференциальный диагноз с менингококковым менингитом, однако в большинстве случаев ключевой диагностической процедурой является люмбальная пункция. Для малярии не характерны высокие цитозы, ликвор истекает под небольшим давлением, прозрачен. Температура в период сомноленции интермиттирующая, при сопоре и коме — неправильного типа или постоянная. В крови помимо большого количества кольцевидных форм малярийного плазмодия могут быть обнаружены паразиты и на других стадиях развития, что характерно для синдрома злокачественной малярии. На высоте комы резко ускорена СОЭ, отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, выраженная анемия. Иногда церебральной малярии может сопутствовать почечная недостаточность. В этих случаях ее часто принимают за химическую интоксикацию, а иногда за отравление алкоголем и его суррогатами.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность является самостоятельным осложнением или сопутствует церебральной малярии. Проявляется нарастанием явлений интоксикации, олигоанурией, повышением в крови уровня мочевины и креатинина. Значительное повышение уровня мочевины (выше 33 ммоль/л), снижение диуреза (ниже 400 мл/сут), выраженная гиперкалиемия требуют экстракарпоральных методов детоксикации (гемодиализ) и уменьшения дозы специфических препаратов на 25 %. Причиной ОПН является острый тубулярный некроз, точный механизм развития которого при малярии до конца не ясен.

Острый гемолиз

Острый гемолиз часто сочетается с церебральными расстройствами и возникает до начала химиотерапии. В основе этого явления лежит высокая

17

ломкость эритроцитов, активация ретикулоэндотелиальной системы, отложение циркулирующих иммунных комплексов на эритроцитах и макрофагах. В первую очередь гемолизируются пораженные эритроциты, но нормальные также подвергаются гемолизу. В некоторых случаях нарастающие явления гемолиза и ОПН требуют гемодиализа.

Отек легких

Тяжелое осложнение тропической малярии, смертность при котором достигает 80 %. Отек легких может развиться спустя несколько дней после адекватного лечения, что отличает это осложнение от других тяжелых проявлений злокачественной малярии. Чаще этот процесс является следствием секвестрации лейкоцитов в легочных капиллярах и повышения проницаемости последних за счет выделения медиаторов воспаления. Причиной отека легких также может быть введение больному избыточного количества жидкости. Иногда оба патогенетических процесса определяют клинику отека легких у одного пациента.

Гемоглобинурийная лихорадка

Часто возникает при приеме хинина и пириметамина, реже мефлохина, хлорохина и примахина. В основе лежит внутрисосудистый гемолиз эритроцитов при дефиците фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Образовавшийся в клетках РЭС билирубин обуславливает быстронарастающую желтуху. Для этих больных характерно выделение темной мочи (дериваты гемоглобина: окси-, метгемоглобин, гемотин; в дальнейшем уробилин). После отстоя моча разделяется на 2 слоя: верхний прозрачный, но темный; нижний рыхлый, крошкообразный. Все это на фоне выраженной интоксикации, лихорадки, миалгий, рвоты темной желчью, анемии. Количество эритроцитов и гемоглобина при тяжелых формах резко снижается. В периферической крови отмечаются лейкоцитоз и нейтрофилез. Характерно, что в этих случаях паразитемия может быть незначительной. Причиной смерти чаще всего являются нарушения почечного кровотока и ОПН. По течению гемоглобинурийная лихорадка может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. При легкой форме заболевания наблюдаются субфебрилитет и гемоглобинурия. Для среднетяжелой формы свойственна вся развернутая клиническая картина с характерной симптоматикой. В тяжелых случаях выражен геморрагический синдром, часто коллапс и судороги, прогрессирующая анурия. Обычно время приступа составляет 5 7 дней, однако в редких случаях наблюдаются еще 2 3 рецидива заболевания. Не следует забывать, что причиной гемолиза в Африке могут быть гельминтозы, чаще всего анкилостомидоз.

Гипогликемия

Гипогликемия является важным компонентом патофизиологии злокачественной малярии. При тропической малярии она развивается вследствие снижения глюкогенеза в печени, увеличения потребления глюкозы паразитами и стимуляции секреции инсулина. Гипогликемия также может быть следствием гиперинсулинемии после назначения хинина, который нарушает процесс раз-

18

рушения инсулина в печени. Обычно она сопровождается ацидозом с накоплением молочной кислоты в тканях и является одним из факторов, способствующих летальному исходу. Особенно опасно при тропической малярии развитие гипогликемии у беременных.

Малярия у беременных протекает значительно тяжелее, с очень высокой летальностью, особенно при первой и второй беременности. В очагах малярии паразитемия у беременных определяется в 4 10 раз чаще и ее интенсивность в 10 раз выше. У таких матерей дети рождаются с более низким весом (на 100 300 г). Паразиты, поражающие плаценту, забивают ворсинки, поэтому у плода наблюдается ощутимая нехватка кислорода и питательных веществ. При ранней диагностике и адекватном лечении наступает благоприятный исход.

Малярия у детей старшего возраста протекает подобно малярии у взрослых. Однако у грудных детей отсутствует типичный малярийный пароксизм. Клиническая картина складывается из выраженного судорожного синдрома, болей в животе, быстрого ухудшения состояния. Наиболее высокая летальность наблюдается в возрасте 6 12 месяцев. Иногда плазмодий попадает в кровь плода. В этих случаях клиника малярии развивается через 3 недели после рождения ребенка и проявляется внезапным судорожным синдромом и болями в животе.

ТРЕХДНЕВНАЯ МАЛЯРИЯ

Инкубационный период варьирует от 10–20 дней до 10–14 месяцев. Особого внимания заслуживает длительный инкубационный период трехдневной малярии в средних и северных широтах, когда заражение происходит в предыдущий малярийный сезон (от июня до сентября), а приступы начинаются с ап- реля–июля следующего года. Это самый распространенный вид малярии после тропической. Для трехдневной малярии характерна инициальная лихорадка, которая в начале второй недели заболевания сменяется правильными трехдневными циклами. Пароксизм начинается обычно в первой половине дня с потрясающего озноба, продолжающегося 1 3 ч. Наступающий затем период жара тяжело переносится больным и тянется до 4 6 ч. После этого у больного начинается выраженное потоотделение, заканчивающееся падением температуры до нормальных и субнормальных значений. Следует отметить, что для трехдневной малярии характерно ослабление каждого последующего пароксизма; приступы становятся все более короткими, клинические проявления ослабевают и постепенно, по мере нарастания специфического иммунитета, наступает выздоровление. Такое, в целом доброкачественное, течение заболевания обусловлено прежде всего тем, что при данном виде малярии поражаются только юные эритроциты и, соответственно, паразитемия не превышает 2 % от общего числа эритроцитов. Рецидивы заболевания на протяжении 5 лет обусловлены пребыванием гипнозоитов в печени при некомпетентном или недостаточном лечении гистошизотропными препаратами.

МАЛЯРИЯ ОВАЛЕ

19

Особенностью данного вида малярии является четкая привязанность к переносчику, обуславливающему строгий географический ареал распространения. Данный вид малярии распространен к югу от Сахары, в основном в Западной Африке и в тропической зоне Северного полушария. Малярия овале встречается еще в Индокитае, а также на некоторых островах Индонезийского архипелага. Клиническими особенностями данного вида малярии являются более легкое течение заболевания (поражение юных эритроцитов) и приступы, наступающие в вечернее время. Рецидивы, как и при трехдневной малярии, обусловлены тканевыми формами паразита и отмечаются в течение 3 лет.

ЧЕТЫРЕХДНЕВНАЯ МАЛЯРИЯ

Инкубационный период составляет от 3 до 6 недель. Начало болезни острое, с первого приступа устанавливается строгая периодичность последующих — через 2 дня на третий. Пароксизмы начинаются обычно в полдень. Они характеризуются наиболее длительным ознобом по сравнению с другими формами малярии. Длительность самого пароксизма также значительная и в среднем составляет 13 ч. Анемия, сплено- и гепатомегалия развиваются медленно и выявляются не ранее чем через 2 недели от начала заболевания.

Клинические проявления четырехдневной малярии при отсутствии лечения купируются самостоятельно через 8–14 приступов. Обычно бывает 1–3 рецидива, которые возникают после коротких (14–53 дня) ремиссий. Однако эритроцитарная шизогония на очень низком уровне может продолжаться многие годы. Вследствие возможности длительного сохранения в крови возбудителей четырехдневной малярии при отсутствии клинических проявлений болезни передача инфекции может произойти при переливании свежей или кратковременно (около недели) консервированной крови, а также при использовании инфицированных паразитами игл и шприцев. Описано заражение реципиента четырехдневной малярией от донора, который болел этой формой малярии 52 года назад. Среди особенностей четырехдневной малярии следует также отметить, как правило, низкую паразитемию, что затрудняет лабораторную диагностику.

Четырехдневная малярия обычно протекает доброкачественно. Однако в эндемичных зонах Африки преимущественно у детей отмечается корреляция между этой формой малярии и нефротическим синдромом. На базальной мембране клубочков больных с нефротическим синдромом в эндемичных зонах обнаружены иммунные комплексы, в состав которых входит антиген P. malariae. Прогноз при этом поражении, как правило, плохой. При четырехдневной малярии обычно поражаются только «старые» формы эритроцитов, что обуславливает невысокую паразитемию и в целом доброкачественное течение заболевания.

У больных, обладающих частичным иммунитетом (взрослые коренные жители эндемичных зон), инфекция может протекать как паразитоносительство без клинических проявлений. Однако возможно обострение течения малярии у паразитоносителей, ведущее к развитию клинических проявлений болезни, при состояниях, ведущих к снижению иммунитета (беременность, присоединение

20