малярия

Отек легких

1.Придать возвышенное положение туловищу пациента или спустить его ноги с кровати.

2.Наладить подачу увлажненного кислорода или перейти к механической вентиляции легких.

3.Ввести внутривенно диуретики (40 мг фуросемида). При отсутствии положительной динамики постепенно увеличить дозу до 200 мг.

4.В хорошо оснащенных отделениях интенсивной терапии применить ИВЛ с положительным давлением на выдохе, мониторировать гемодинамику.

Если отек легких вызван гипергидратацией, то, кроме того, прекратить внутривенные инфузии жидкостей, по возможности применить гемофильтрацию, при отсутствии положительной динамики осуществить кровопускание (около 250 мл крови), кровь сохранить для переливания этому же пациенту позже.

Циркуляторный коллапс («алгидная» малярия)

1.Провести коррекцию гиповолемии (цельная кровь, плазма, декстраны). При отсутствии возможностей вводить изотонические солевые растворы.

2.Произвести забор крови для выделения гемокультуры и немедленно начать терапию антибиотиками широкого спектра действия.

3.При получении положительных результатов посевов крови перейти на соответствующую чувствительности микроорганизмов антибактериальную терапию.

4.Мониторировать ЦВД.

ПРОФИЛАКТИКА

Предупреждение развития малярии у неиммунных лиц, посещающих эндемичные районы, имеет три направления: 1) химиопрофилактика; 2) защита от укусов насекомых-переносчиков; 3) вакцинация. Несмотря на интенсивные исследования по разработке и внедрению противомалярийной вакцины, практического применения ее в ближайшее время не предвидится. Защита от укусов насекомых включает использование персональных средств защиты от насекомых (репелленты) и импрегнированных перметрином защитных пологов.

Появление хлорохинрезистентных и полирезистентных штаммов малярийного плазмодия в течение двух прошлых десятилетий в некоторых эндемичных областях потребовало разработки новых препаратов и схем их применения для предупреждения малярии. Кроме того, заболевание, вызванное резистентными штаммами возбудителя, труднее поддается лечению и эпидемиологически характеризуется увеличением заболеваемости и смертности. На рисунке 1 показано распространение малярии в мире. Районы, где имеются хлорохинрезистентные штаммы Plasmodium falciparum, отмечены на рисунке 3.

Путешественники, планирующие ограничить свое пребывание в эндемичном районе в городских гостиницах с кондиционированным воздухом или на приморских курортах, могут не брать с собой противомалярийные препараты.

31

Рассматривать вопросы и проблемы предупреждения малярии невозможно без знания цикла развития малярийного плазмодия (рис. 2).

Лекарственные препараты, применяемые для химиопрофилактики малярии, препятствуют не заражению человека, а размножению паразитов в

,

хлорохинрезистентный Plasmodium falciparum

хлорохинчувствительная малярия

Рис. 3. Распространение хлорохинрезистентных штаммов

Plasmodium falciparum в 1993 г.

Прием антималярийных препаратов начинают за 1–2 недели до отъезда, чтобы в случае появления нежелательных побочных эффектов можно было посоветоваться со специалистом. В течение всего времени пребывания в эндемичном районе рекомендуется продолжить прием препаратов по графику (зависит от препаратов), чтобы поддерживать достаточный защитный уровень в организме и препятствовать клиническим проявлениям малярии с коротким инкубационным периодом (минимальный длится около одной недели).

После возвращения из эндемичных областей необходимо продолжить прием антималярийных препаратов в течение последующих 4 недель. Эффективность такой тактики доказана при тропической малярии, вызываемой P. falciparum (инкубационный период от 9 до 14 дней), и трехдневной, вызываемой P. vivax (инкубационный период от 12 до 17 дней).

Если путешественники были много раз укушены комарами или длительно находились в эндемичной зоне, то имеется большая вероятность сохранения паразитов в печени. Это одна из возможных стадий развития малярийных плазмодиев — гипнозоиты, которые могут продолжить развитие в гепатоцитах спустя недели, месяцы и даже годы после заражения, становясь мерозоитами, и поступать в кровь. Подобные варианты развития заболевания наиболее вероятны при трехдневной (P. vivax) и малярии овале (P. ovale), возможны при тро-

32

пической малярии (P. falciparum). Механизм возможной длительной инкубации при четырехдневной малярии (P. malariae) пока не уточнен. Если риск развития трехдневной малярии особенно высок, то после возвращения может быть проведен курс радикальной профилактики с применением примахина фосфата на заключительном этапе обычной схемы (для уничтожения печеночных форм паразита).

Подбор противомалярийных лекарственных препаратов основан на определении степени риска заражения хлорохинрезистентными штаммами P. falciparum (англоязычная аббревиатура — CRPF) в различных географических зонах (табл. 6).

			Таблица 6
	Химиопрофилактика малярии с учетом географической зоны риска
	Географический район	Препараты
	(по чувствительности возбудителя		Альтернативный курс
		выбора
	к хлорохину)
	«Хлорохинчувствительные» районы
	Мексика	Хлорохин	Препараты базисной терапии*
	Страны Карибского бассейна	Хлорохин	Препараты базисной терапии
	Центральная Америка (западнее Панамского	Хлорохин	Препараты базисной терапии
	канала)
	Средний Восток (Египет, Турция, Сирия,	Хлорохин	Препараты базисной терапии
	Ирак, Объединенные Арабские Эмираты)
	«Хлорохинрезистентные» районы
	Центральная Америка (восточнее Панамско-	Мефлохин	Хлорохин + препараты базис-
	го канала)		ной терапии
	Южная Америка	Мефлохин	Хлорохин + препараты базис-
			ной терапии
	Южная Америка (Амазонский бассейн)	Мефлохин	Доксициклин
	Средний Восток (Иран, Оман, Йемен)	Мефлохин	Хлорохин + препараты базис-
			ной терапии
	Африка (южнее Сахары)	Мефлохин	Доксициклин (или хлорохин +
			прогуанил + препараты базис-
			ной терапии)
	Юго-Восточная Азия	Мефлохин	Доксициклин
	Таиланд (приграничные районы с Кам-	Доксициклин	Прогуанил + дапсон или
	боджой и Бирмой)		сульфаниламиды
	Океания	Мефлохин	Доксициклин

* Базисная терапия малярии — прием лечебной дозы антималярийных препаратов при появлении признаков малярии и при отсутствии немедленной консультации врача.

Необходимо отметить, что малярия в данных областях неоднородна, поэтому более детальную информацию путешественники могут получить в специальных центрах.

Подбор препаратов для профилактики проводится врачом с учетом: возраста; лекарственной аллергии; беременности;

33

приема лекарственных средств по поводу хронических заболеваний; состояния кожи (псориаз); состояния сердечно-сосудистой системы; наличия эпилептических припадков; нарушения функции печени и почек.

Заключительный выбор противомалярийного препарата для профилактики в данной географической области возможен только после определения противопоказаний, оценки потенциальной токсичности лекарственного средства и его доступности.

Стадии подбора химиопрофилактики:

1)определить степень риска заражения малярией в данной географической области, наличие в ней устойчивых к хлорохину штаммов P. falciparum;

2)определить состояние здоровья путешественника:

–возраст и масса тела;

–лекарственная аллергия;

–беременность или лактация;

–данные физикального обследования;

–постоянно принимаемые лекарственные препараты;

–предстоящая вакцинация.

Выбор противомалярийного препарата основывается на: географическом риске; характере путешествия; противопоказаниях;

потенциальной токсичности препарата.

Проведение инструктажа о необходимости приема препаратов до, во время и после возвращения из эндемичной по малярии зоны обязательно.

Следует рассмотреть варианты начальной неотложной терапии хлорохинрезистентной тропической малярии у следующих категорий путешественников:

при непереносимости мефлохина; при использовании режима субоптимальных доз;

при ограничении возможности получения медицинской помощи в некоторых странах.

Дозы противомалярийных препаратов, обычно используемых для химиопрофилактики у взрослых и детей, представлены в таблицах 7 и 8.

Таблица 7

Химиопрофилактика малярии (режим приема для взрослых)

	Препараты (формы выпуска)	Разовая	Частота приема
		доза
	Хлорохина фосфат 250 мг	500 мг	1 раз в неделю
	Хлорохина фосфат 500 мг (арален)
	Гидроксихлорохина сульфат 200 мг	400 мг	1 раз в неделю
	(плаквенил)
	Мефлохин 250 мг (лариам)	250 мг	1 раз в неделю
	Доксициклин 100 мг (вибрамицин, дорикс)	100 мг	1 раз в день
	Прогуанил 100 мг (палудрин) +	200 мг	1 раз в день

34

Хлорохина фосфат 250 мг		500 мг	1	раз в неделю
Пириметамин 12,5 мг (малоприм) +		12, 5 мг	1	раз в неделю
Дапсон 100 мг		100 мг	1	раз в неделю
Примахина фосфат 26,3	мг (15 мг основания)	26, 3 мг	1	раз в день в течение 14 дней
Примахина фосфат 26,3	мг	78, 9 мг	1	раз в неделю в течение 8 недель

Таблица 8

Химиопрофилактика малярии (режим приема для детей)

Препараты	Дозы	Примечания
Хлорохина фосфат	8,3 мг/кг/нед РО	250 мг хлорохина фосфата эквивалент-
250 мг	(5 мг основания/кг/нед РО)	ны 150 мг основания (не превышать
		дозу 300 мг основания, несмотря на
		массу тела ребенка)
Гидроксихлорохина	6,5 мг/кг/нед РО	200 мг гидроксихлорохина сульфата
сульфат 200 мг	(5 мг основания/кг/нед РО)	эквивалентны 155 мг основания
		(не превышать дозу 310 мг основания,
		несмотря на массу тела ребенка)
Мефлохин 250 мг	15–19 кг — ¼ таб/нед РО;
	20–30 кг — ½ таб/нед РО;
	31–45 кг — ¾ таб/нед РО
Прогуанил 100 мг	<2 лет — 50 мг/день РО;
	2–6 лет — 100 мг/день РО;
	7–10 лет — 150 мг/день РО;
	>10 лет — 200 мг/день РО
Пириметамин 12,5 мг	<2 лет — ¼ таб/нед РО;
+ дапсон 100 мг (ма-	3–10 лет — ½ таб/нед РО;
лоприм)	>10 лет — 1 таб/нед РО
Примахина фосфат	0,5 мг (соль)/кг/день	Для окончательной профилактики
26,3 мг	в течение 14 дней	P. vivax и P. ovale

* PO — per os.

БЕРЕМЕННОСТЬ

Беременные женщины должны по возможности отказаться от поездок в CRPF-районы. Это связано, во-первых, с противопоказаниями для назначения (особенно в первом триместре беременности) большинства эффективных препаратов; во-вторых, малярия во время беременности приводит к рождению детей с низкой массой тела и риском развития малярии в первые месяцы жизни, высокой материнской смертности.

Если беременная женщина не может избежать поездки в CRPF-район, она должна использовать репелленты, защитные пологи в дополнение к химиопрофилактике хлорохином и прогуанилом. Комбинация хлорохина и прогуанила не может обеспечить полную защиту, но она поможет предотвратить тяжелую малярию. В областях с высокорезистентными штаммами CRPF можно рекомендовать мефлохин для профилактики после первого триместра беременности.

ДЕТИ

Химиопрофилактика малярии у маленьких детей имеет свои трудности. Хотя большинство противомалярийных препаратов, принимаемых матерью, и

35

проникают в грудное молоко, однако концентрация их недостаточна для защиты ребенка. Поэтому рекомендации по предупреждению малярии у грудных детей должны даваться отдельно. Подбор доз детям для химиопрофилактики хлорохином (в районах, где он эффективен) зависит от массы тела ребенка (табл. 8). Хлорохина фосфат в суспензии имеется только в некоторых странах. Если суспензия недоступна, то необходимо обратиться за помощью к фармацевту для измельчения таблеток хлорохина фосфата (250 мг соли = 150 мг основания) и помещения соответствующей дозы препарата с наполнителем в капсулы. 1 раз в неделю капсула открывается, порошок смешивается с сиропом и в таком виде дается ребенку. Рекомендуется шоколадный сироп, который лучше маскирует неприятный вкус хлорохина.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИМАХИНА ДЛЯ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Примахина фосфат является единственным противомалярийным препаратом, эффективным против тканевых форм (гипнозоитов) P. vivax и P. ovale. Стандартная дозировка для взрослого — ежедневный прием 26,3 мг препарата (15 мг основания) в течение 2 недель. Альтернативный курс включает прием 3 таблеток препарата 26,3 мг (45 мг основания) 1 раз в неделю в течение 8 недель. Обычные побочные эффекты — тошнота и дискомфорт.

Вероятность развития малярии, обусловленной тканевыми (печеночными) формами возбудителя, после стандартного четырехнедельного периода приема препаратов по возвращению из эндемичной зоны растет с увеличением количества укусов комаров. Обычно проведение терапии примахином после возвращения не рекомендуется, однако если путешественники долго находились в сельских районах эндемичных стран или подверглись многочисленным укусам комаров, то терапия примахином проводится.

Терапия примахином обычно начинается со времени приема последней дозы профилактических препаратов или последней дозы препаратов по поводу клинической малярии. Примахин может вызывать у лиц с низким содержанием в эритроцитах глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г6ФД) тяжелую гемолитическую анемию. Дефицит Г6ФД чаще встречается у коренных жителей и выходцев из Африки, Азии, Средиземноморья. Определение содержания Г6ФД по возможности проводят до начала лечения примахином. Примахин противопоказан при беременности.

ПРИМАХИНРЕЗИСТЕНТНЫЕ ШТАММЫ P. VIVAX

Сообщения о резистентных к стандартным для профилактики дозам примахина (взрослым 15 мг основания в сутки) штаммах P. vivax поступали из Индонезии (Irian Jaya), Папуа Новой Гвинеи и Эквадора. Доза примахина для окончательной профилактики малярии должна быть увеличена в 1,5–2 раза, если путешественник находился в указанных выше районах. Примахин в больших дозах часто вызывает выраженную тошноту и недомогание.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ МАЛЯРИИ

36

Базисная терапия малярии — это лечение, проводимое самим пациентом при появлении первых признаков заболевания (табл. 9).

Фансидар в настоящее время рекомендуется для приема путешественником при появлении признаков малярии, вызванной CRPF, если невозможно получить медицинскую помощь (однократный прием внутрь 3 таблеток при отсутствии аллергии к сульфонамидам). Недавние исследования показали увеличение устойчивости среди штаммов CRPF в Юго-Восточной Азии и бассейне реки Амазонка в Бразилии, что предполагает использование других лекарственных средств для базисной терапии в этих областях.

		Таблица 9
Противомалярийные препараты для базисной терапии
Препарат	Дозы для взрослых	Дозы для детей
Пириметамин 25 мг/	3 таблетки РО* однократно	2–11 месяцев — ¼ таблетки РО;
сульфадоксин 500 мг		1–3 года — 1/2 таблетки РО;
(Фансидар)		4–8 лет — 1 таблетка РО;
		9–14 лет — 2 таблетки РО однократно;
		старше 14 лет — 3 таблетки РО одно-
		кратно
Мефлохин 250 мг	2 таблетки РО однократно,	15 мг/кг РО однократно (не использо-
(Лариам)	затем через 8–12 ч 2 таблет-	вать при массе тела <15 кг)
	ки; уменьшить дозу до 1 таб-
	летки при массе тела <60 кг
Галофантрин 250 мг	2 таблетки РО, затем также
(Хальфан)	по 2 таблетки через 6 и 12 ч
	(общая доза — 6 таблеток за
	12 ч); курс необходимо по-
	вторить через 7 дней у не-
	иммунных пациентов
Галофантрин 2 %-ная		8 мг/кг РО, 3 дозы, по дозе через 6 ч;
суспензия (Хальфан)		курс необходимо повторить через
		7 дней у неиммунных пациентов
Хинина сульфат	650 мг РО 3 раза в день в те-	10 мг/кг РО 3 раза в день в течение 3
+	чение 3 дней (или 7 дней для	дней (или 7 дней для малярии в Юго-
	малярии в Юго-Восточной	Восточной Азии)
	Азии)
Тетрациклин	250 мг РО 4 раза в день в те-	Детям старше 8 лет — 5 мг/кг РО 4 ра-
или +	чение 7 дней	за в день в течение 7 дней
Доксициклин	100 мг РО 2 раза в день в те-	Детям старше 8 лет — 2 мг/кг РО 4 ра-
или +	чение 7 дней	за в день в течение 7 дней
Клиндамицин	450 мг РО 4 раза в день в те-	10 мг/кг РО 4 раза в день в течение 5
	чение 5 дней	дней
или +
Фансидар	См. выше	См. выше

* PO — per os.

37

Мефлохин может применяться для базисной терапии, если путешественник уже не принимает его как профилактическое средство или не начинает терапию близкими препаратами, такими, как хинидин или галофантрин.

Вызванные приемом мефлохина нервно-психические реакции встречаются приблизительно у 1 из 1700 принимавших препарат в терапевтических дозах. О высокой устойчивости к мефлохину сообщается из Юго-Восточной Азии (районы вдоль границы Таиланда с Бирмой и Камбоджой). В этих районах для базисной терапии малярии рекомендуются галофантрин, хинин + тетрациклин или одно из производных артемизинина. Относительная устойчивость к мефлохину была описана среди штаммов P. falciparum в Западной Африке.

Хинин обычно не рекомендуется для самолечения малярии, хотя это один из краеугольных камней фармакотерапии при CRPF-малярии. Однако базисная терапия хинином и тетрациклинами может быть рекомендована лицам, выезжающим надолго в районы, где распространены CRPF.

38

Приложение

ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Противомалярийные препараты по их действию на различные стадии развития малярийного плазмодия делятся на 4 группы (табл. 10).

		Таблица 10
	Группы противомалярийных препаратов
	Группа, направление и характер действия	Препараты
	I. Кровяные шизонтоциды уничтожают плаз-	Хлорохин, хинин, хинидин, мефлохин, га-
	модии в эритроцитах, предупреждая или об-	лофантрин, сульфаниламиды, тетрациклины,
	рывая клинику	атоваквон, артемизинин и его дериваты
	II. Тканевые шизонтоциды уничтожают экзо-	Примахин, прогуанил, пириметамин
	эритроцитарные формы плазмодиев в печени
	III. Гаметоциды уничтожают половые формы	Примахин
	плазмодиев в эритроцитах
	IV. Гипнозоитоциды уничтожают гипнозоиты	Примахин
	P. vivax и P. ovale в гепатоцитах

ХЛОРОХИН (CHLOROQUINE)

Хлорохин (Арален, Aralen) — относительно недорогое и безопасное лекарственное средство для химиопрофилактики малярии с удобным режимом приема — 1 раз в неделю. Хлорохин — препарат выбора для химиопрофилактики против заражения P. vivax, P. malariae и P. ovale. Это также препарат выбора против P. falciparum в областях, где штаммы все еще чувствительны к хлорохину (Мексика, Центральная Америка к северу от Панамского канала, страны Карибского бассейна, Аргентина, Перу (исключая пограничные с Бразилией провинции), Парагвай, север Африки, Турция, Объединенные Арабские Эмираты, Ирак, некоторые области Индии и северные умеренные зоны в Китае).

Механизм противомалярийной активности хлорохина и других 4 аминохинолинов выяснен не полностью. Эти препараты избирательно накапливаются в инвазированных эритроцитах и блокируют гемполимеразу паразитов. Возможен прием препарата при беременности, а также длительный прием — до 5– 6 лет (или до дозы 100 г на весь период приема). Риск ретинопатии появляется только по достижении кумулятивной дозы, поэтому периодические осмотры окулиста рекомендуются только при длительном приеме. Химиопрофилактика хлорохином не рекомендуется лицам, принимающим его длительно при некоторых заболеваниях (таких, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка), страдающих псориазом, ретинопатией сетчатки любой этиологии. Хлорохин может вызывать кожный зуд у лиц не только негроидной расы, но и у имеющих отдаленных черных по цвету кожи предков, причем степень выраженности реакции может потребовать прекращения приема препарата. Имеются очень редкие сообщения о нарушении нервно-психического статуса при приеме химиопрофилактических доз хлорохина.

39

Сообщение о хлорохинустойчивых штаммах P. vivax поступали из Папуа Новой Гвинеи и Индонезии (Irian Jaya). Однако еженедельная профилактика мефлохином, рекомендуемая при CRPF в тех же областях, была бы достаточной, чтобы охватить и устойчивые штаммы P. vivax.

МЕФЛОХИН (MEFLOQUINE)

Мефлохин (Лариам, Lariam) — препарат выбора для химиопрофилактики малярии как при кратковременном, так и при длительном пребывании в странах с CRPF. По химической природе мефлохин близок к аминохинолинам — хинину, хлорохину, амодиахину, примахину.

Проведенные исследования показали, что еженедельный прием мефлохина эффективен и хорошо переносится. При испытаниях на добровольцах были выявлены следующие побочные эффекты как мефлохина, так и хлорохина: кошмарные сновидения, бессонница, нарушение зрения, головокружение, диарея, слабость. Тошнота более часто встречалась при профилактическом приеме хлорохина. Побочные реакции уменьшались при продолжении приема препарата.

Мефлохин противопоказан при одновременном приеме бета-блокаторов

идругих препаратов, замедляющих внутрисердечное проведение импульсов, беременным или женщинам, которые планируют забеременеть в ближайшие 2 месяца, детям с массой тела менее 15 кг, лицам, имеющим в анамнезе приступы эпилепсии или другие нарушения нервно-психической сферы.

Следует заметить, что меры предосторожности и противопоказания основаны на ограниченном числе наблюдений, дальнейший анализ позволит выявить истинный риск в каждой из подобных ситуаций. Имеется несколько сообщений о серьезных осложнениях и смерти людей, страдавших эпилепсией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, что, вероятно, было связано с приемом лечебных доз мефлохина, а не еженедельных профилактических. Однако в настоящее время, пока не будут выработаны новые стандарты, необходимо следовать имеющимся указаниям по мерам предосторожности и противопоказаниям.

Состорожностью назначается мефлохин водителям, пилотам, машинным операторам из-за возможного нарушения внимания и двигательной координации; водолазам и аквалангистам в связи с риском нивелирования признаков компрессионной болезни (головокружение, головная боль, тошнота, усталость), которые могут быть приписаны приему мефлохина и отдалят декомпрессионные меры.

Лицам, планирующим работать в странах с CDPF по указанным выше специальностям и не переносящим доксициклин, можно рекомендовать прием мефлохина за 3–4 недели до отъезда под наблюдением врача. Результаты анализа такого применения мефлохина показали, что вечерний прием наиболее приемлем, так как побочные эффекты значительно редуцируются за время сна

иих влияние на физическую деятельность в течение дня минимально. Мефлохин метаболизируется в печени, что может обусловить бессимп-

томное повышение некоторых показателей ее функции. Поэтому профилактика

40