Лямблиоз

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ

Беляева Л.М.

ЛЯМБЛИОЗ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ПЕДИАТРА

Учебно-методическое пособие

Минск БелМАПО 2010 г.

ÓÄÊ 616.34-008.89-053.2(075.9) ÁÁÊ 54.133+57.33ÿ73

Á 44

Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования

Автор:

д.м.н., профессор Беляева Л.М.

Рецензент:

Зав.каф. пропедевтики детских болезней БГМУ, доцент, канд. мед. наук В.И. Твардовский

Беляева Л.М.

Б 44 Лямблиоз в практике врача педиатра: учеб.-метод. пособие /Л.М.Беляева. – Минск.: БелМАПО, 2010. - 14 с.

В учебно-методическом пособии освещены принципы и тактика диагностики и лечения лямблиоза у детей. Уделено внимание причинам возникновения, вопросам лечения и профилактики пищевой аллергии. Дана характеристика противолямблиозным препаратам, наиболее часто используемым в педиатрической практике.

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей педиатров. Детских инфекционистов и аллергологов детских поликлиник и больниц.

ÓÄÊ 616.34-008.89-053.2(075.9) ÁÁÊ 54.133+57.33ÿ73

© Кафедра педиатрии, 2010

© БелМАПО, 2010

ОГЛАВЛЕНИЕ

Актуальность проблемы¾¾¾¾¾¾¾¾.¾¾¾¾¾.......				¾¾¾¾¾¾¾¾¾					....4
Эпидемиология лямблиоза¾¾	.....¾¾.....	¾¾.....	¾¾.....		¾¾.....		¾¾.....	¾¾.4
Пути распространения возбудителя¾¾.....¾¾.....¾¾.....					¾¾.....		¾¾.....		¾5
Патогенез и клинические проявления лямблиоза¾¾.....					¾¾.....		¾¾.....		¾6
Взаимосвязь между лямблиозом и аллергией¾¾.....				¾¾.....		¾¾.....		¾¾..7
Диагностика и лечение лямблиоза¾¾.....		¾¾.....	¾¾.....		¾¾.....		¾¾........		10
Этиотропная терапия лямблиоза¾¾.....		¾¾.....	¾¾.....	¾¾.....		¾¾...........			10
Профилактические мероприятия¾¾.....		¾¾.....	¾¾.....	¾¾.....		¾¾...........			12
Литература¾¾.....¾¾.....¾¾.....	¾¾.....	¾¾.....	¾¾.....	¾¾.....		¾¾.....		¾¾..12

Актуальность проблемы.

Лямблиоз является достаточно актуальной медицинской проблемой, особенно в педиатрии (Т.И. Авдюхина с соавт., 2003; С.В.Бельмер., 2004). Сложность выявления лямблиоза у детей обусловлена прежде всего тем, что его проявления часто маскируются под различные клини- ческие варианты гастроэнтерологической патологии (функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, синдром избыточного роста кишечной микрофлоры в тонкой кишке, синдром мальабсорбции и др.) и нередко протекают с клиникой аллергических заболеваний – рецидивирующеей крапивницы, атопического дерматита, гастроинтестинальной формы пищевой аллергии и др. (Казначеева Л.Ф., Молокова А.В., 2002; Н.А.Коровина, И.Н.Захарова и др.,2006; Л.М.Беляева, 2006)..

Возбудитель лямблиоза – Lamblia intestinalis – простейшее, обитающее в просвете тонкой кишки человека. Впервые этот возбудитель в фекалиях человека с диареей был обнаружен Ван Левенгуком в 1681 году. Позднее, в 1859 году эти жгутиковые простейшие под названием Gercomonas intestinalis были подробно описаны Д.Ф.Лямблем. В настоящее время морфологически дифференцируется 3 вида лямблий: L.intestinalis. L.muris. L.agilis. В результате исследований последних лет среди вида L. Intestinalis идентифицировано семь основных генетических подтипов. Лямблиоз человека связан с двумя линиями (А и В) малых подтипов лямблий. Установлено, что организмы типа А-1 встречаются среди людей и животных и представляют зоонозный тип инфекции (А.Я.Лысенко, М.Г.Владимирова и др., 2002).

Эпидемиология лямблиоза.

Лямблиоз распространен повсеместно. Наряду с человеком болеть лямблиозом могут и различные виды животных: этот возбудитель обнаружен у собак, кошек, кроликов, морских свинок и других млекопитающих. Цистами от человека в эксперименте удалось заразить крыс, песчанок, морских свинок, собак, енотов, горного барана, муфлонов. Особый интерес вызывают бобры в качестве возможного источника заражения человека при водных вспышках лямблиоза (В.Ф.Учайкин., 1998; Н.А.Коровина, И.Н.Захарова и др.,2006). Угрожает в плане заражения доза порядка 10-100 цист, поэтому даже минимальное фекальное за-

4

грязнение среды обитания человека способствует развитию болезни. Источником инвазии служит человек или животное. Зараженные человек

èживотные выделяют зрелые инвазионные цисты. Период выделения цист у человека начинается в среднем на 9-12 день после заражения

èможет длиться многие месяцы. Этот период укорачивается при заражении большими дозами возбудителя. Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто. Периоды выделения чередуются с периодами затихания процесса, при этом продолжительность пауз между выделением цист составляет от 1 до 17 дней. При однократном заражении инвазия длится в среднем 6 месяцев. Наиболее опасен, как источник инвазии, больной в период стихания диареи, так как именно в это время начинается пропагативная стадия активности возбудителя и выделяются цисты. В 1 грамме фекалий может содержаться до 22 миллионов жизнеспособных цист. Основной механизм передачи инвазии – фекальнооральный (А.Я.Лысенко, М.Г.Владимирова и др., 2002 и др.).

Пути распространения возбудителя.

Выделяют контактный, пищевой, водный. В детских учреждениях, где возбудитель может передаваться при участии персонала, контактно-бы- товой путь имеет наибольшее значение. В качестве факторов передачи значимую роль играют полы, ковры, игрушки, туалеты. Наиболее активным фактором передачи являются руки детей и персонала.

Описаны вспышки лямблиоза, связанные с водным путем его распространения. Описаны случаи заражения в бассейнах, через воду открытых водоемов и даже через водопроводную воду. В окружающей среде цисты лямблий выживают достаточно долго. Оптимальными являются температура 2-60 С и относительная влажность воздуха 80-100%. В пес- чаной почве цисты лямблий остаются жизнеспособными 9-12 суток, в черноземе – от 9 до 75 суток. В водопроводной воде цисты лямблий выживают в течение 35-86 дней. Кипячение воды приводит к быстрой гибели цист, при + 550 С цисты погибают уже через 5 минут. Замораживание цист до -130 С снижает их жизнеспособность. Высушивание цист лямблий на воздухе в течение суток приводит к их полной гибели. Цисты лямблий устойчивы к ультрафиолетовому облучению. В сточной воде, подвергающейся очистке и обеззараживанию, цисты лямблий активны до 120 дней. В молочных продуктах они могут выживать до 100 и более дней. На картоне, стекле, металле, полимерах цисты выживают до 20 суток. На таких продуктах, как хлеб, яблоки, вареный картофель, цисты лямблий выживают несколько часов, а при большой влажности и дольше. Насекомые также могут способствовать распространению цист лямблий. Их обнаруживают в кишечнике мух, тараканов, мучных хрущаков, навозных жуков. Проходя через пищеварительный тракт этих насекомых, цисты лямблий не утрачивают своей жизнеспособности. Цисты лямблий устойчивы к действию хлора. Концентрации хлора, рекомендуемые для бактериального обеззараживания воды, оказываются

5

неэффективными по отношению к цистам лямблий. Во время водных вспышек инфицированными оказываются лица всех возрастов, у 30% заразившихся развиваются клинические проявления лямблиоза и заболевание продолжается около 4 недель. В большинстве случаев заражение происходит через воду открытых поверхностных водоемов или воду, подвергавшуюся обработке только хлорированием. Относительный риск заразиться лимблиозом у тех, кто употребляет воду из колодцев или частных водоисточников в 2 раза выше, чем у тех, кто употребляет воду из водопровода.

Контактно-бытовые вспышки чаще регистрируются в детских коллективах. Наиболее интенсивный подъем заболеваемости отмечается в течение первых 3-6 месяцев от начала посещения ребенком детского учреждения. Контактные вспышки лямблиоза связаны с нарушениями санитарно-гигиенического режима и правил личной гигиены среди детей и персонала (Т.В.Кучеря, М.Г.Полушкина и др., 2002; Т.Ю.Бандурина, В.Н.Самарина, 2003; Н.А.Коровина, И.Н.Захарова и др.,2006; Н.П.Шабалов, Ю.И.Староверов.,1998).

Пищевые вспышки лямблиоза возникают достаточно редко. Появившаяся в последнее время мода на употребление сырых продуктов может привести к значительному распространению ряда паразитарных болезней, в том числе и лямблиоза. Почва особенно в сельской местности является одним из промежуточных факторов передачи лямблиоза. Нередко встречаются «семейные» случаи лямблиоза.

Патогенез и клинические проявления лямблиоза.

Патогенность лямблий в течение ряда лет ставилась под сомнения, что было связано с отсутствием отчетливых клинических симптомов заболевания и характерных морфологических изменений со стороны пораженных лямблиозом органов, а также с широким распространением носительства лямблий. В этом смысле лямблиоз не является исключе- нием среди других паразитарных болезней, многие из которых протекают субклинически и не имеют патогномоничных симптомов (А.Я.Лысенко, М.Г.Владимирова и др., 2002; Н.П.Шабалов, Ю.И.Староверов.,1998; А.М.Бронштейн, Н.А.Малышев.,2006; Л.М.Беляева, 2006).

Лямблии размножаются в кишечнике человека в огромных количе- ствах, что само по себе не может быть безразличным для организма. Некоторые клиницисты выделяют неврологическую форму лямблиоза в связи с тем, что заболевание часто сопровождается неврологическими симптомами – слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, головными болями, головокружениями, болями в области сердца, причем в некоторых случаях эти симптомы являются преобладающими. Отмечено, что у больных со сниженным уровнем иммуноглобулинов класса А лямблиоз излечить очень сложно, так как часто наблюдается устойчивость возбудителя к известным противолямблиозным препаратам. Лямблиоз приводит к уменьшению всасывания белка,

6

что способствует нарушению синтеза иммуноглобулинов. Это приводит к тому, что профилактические прививки на фоне лямблиоза могут оказаться недостаточно эффективными. При лямблиозе практически всегда развивается дисбиоз кишечника, особенно возрастает численность аэробной микрофлоры. Нередко в кале обнаруживается H.pylori, грибы, снижается уровень кишечной палочки, лакто- и бифидобактерий. Длительное паразитирование лямблий в организме человека приводит к нарушению функции всей системы пищеварения.

Взаимосвязь между лямблиозом и аллергией.

В последние годы активно изучается роль Lamblia intestinalis в развитии аллергических реакций у детей с атопией. Участие Lamblia intestinalis в генезе аллергических заболеваний может быть обусловлено повреждением кишечной стенки и усилением проявлений пищевой аллергии, а также ответом организма на внедрение паразита: гиперпродукцией IgE и эозинофилией. Выделяемые лямблиями продукты обмена и вещества, образующиеся после их гибели, всасываются и способствуют сенсибилизации организма человека. Установлено, что продукты жизнедеятельности лямблий оказывают цитотоксическое действие на эпителий кишечника, вызывая морфологические и биохимические изменения, сходные с проявлениями «пищевой аллергии». Установлена статистически достоверная связь между лямблиозной инвазией и аллергией, причиной которой считают повышение чувствительности к пищевым антигенам изза увеличения проницаемости слизистой кишечника.

Известны клинические формы лямблиоза с преобладанием аллергиче- ских проявлений в виде неукротимого кожного зуда, крапивницы, бронхиальной астмы и аллергического бронхита, эозинофильных легочных инфильтратов, иногда упорных блефаритов. Выделяют ряд патогенети- ческих изменений в организме человека при лямблиозной инвазии:

·нарушение процессов регенерации эпителия (частое его обновление приводит к преобладанию молодых, функционально незрелых клеток, укорочению ворсинок, нарушению синтеза некоторых ферментов и как следствие – к развитию лактазной недостаточности);

·повышение проницаемости кишечной стенки для крупно-молеку- лярных антигенов, что запускает механизмы формирования пищевой аллергии;

·сенсибилизация организма человека продуктами обмена, веществами, образующимися при гибели лямблий;

·нарушение процессов пристеночного пищеварения, формирование синдромов мальабсорбции, дефицита микронутриентов и витаминной недостаточности;

·запуск патологических висцеро-висцеральных рефлексов со стороны органов пищеварения за счет раздражения нервных окончаний, что способствует появлению болевого абдоминального синдрома;

·изменение химических параметров химуса и нарушение микробио-

7

логического пейзажа разных отделов кишечника (формирование дисбиоза кишечника);

·нарушение функции печени, как органа детоксикации, при длительной лямблиозной инвазии;

·механическая травматизация лямблиями слизистой оболочки кишечника и желчных путей с развитием воспаления и образованием микроабсцессов;

·изменение клеточного биохимизма в тканях пораженных участков органов пищеварения, включение стресс-активирующих факторов и нейротрансмиттеров;

·развитие функциональных нарушений (рефлюксная патология);

·снижение выработки секреторных IgA, истощение системы иммунной защиты слизистых оболочек кишечника.

В результате длительной персистенции лямблий в организме, накопления продуктов метаболизма, в том числе и за счет субстанций распада жизнедеятельности простейших, особенно при недостаточно эффективной иммунной защите, способной ограничить их размножение, формируется синдром хронической эндогенной интоксикации, приводящий к повреждению многих (практически всех) органов и систем.

Наряду с клинической картиной атопического дерматита, при лямблиозе у детей выявляется характерная симптоматика поражения кожных покровов:

·бледность лица и носогубного треугольника («мраморная белизна»);

·неравномерная окраска кожи в сочетании с ее субиктеричным оттенком (область носогубного треугольника имеет желтовато-зеле- новатый оттенок);

·буровато-иктеричная окраска кожи шеи, груди и живота, особенно на переднебоковых поверхностях, подмышечных складках;

·часто на передней поверхности живота появляются параллельные буроватые линии, напоминающие стрии у беременных.

·Фолликулярный точечный гиперкератоз - постоянный симптом при лямблиозе, клинически представленный фолликулярными папулами и создающий впечатление «гусиной кожи» или «терки» (локализация - на разгибательной поверхности рук, ног, боковых поверхностях груди, живота).

·Изменения на коже шеи у больных проявляются мельчайшей папулезной сыпью, располагающейся в виде прерывистых цепочек, слегка пигментированных, что создает впечатление «волнистой» пигментации.

·У детей и подростков в большинстве случаев наблюдаются симптомы поражения красной каймы губ: от легкой сухости и шелушения, на которую иногда больные не обращают внимания, до выраженного хейлита с трещинами («заедами») в углах рта, порой болезненными и кровоточащими.

8

·Фолликулярный гиперкератоз, волнистая пигментация кожи шеи, бледность и субиктеричный оттенок носогубного треугольника являются патогномоничными симптомами длительно персистирующего лямблиоза (Казначеева Л.Ф., Молокова А.В., 2002; Н.А.Коровина,

И.Н.Захарова и др.,2006; Л.М.Беляева, 2006).

При этом протозоозе часто возникают острые аллергические состояния. Частота отека Квинке в сочетании с крапивницей у детей с лямблиозом достигает 75%, токсидермия -2,5%, они, как правило, возникают при сочетании протозойной инвазии с пищевой или лекарственной аллергией. Острые аллергические реакции могут проявляться не только кожным синдромом, но и суставным, бронхолегочным, гастроинтестинальным. Однако, поражение ЖКТ при крапивнице и отеке Квинке у детей с хронически протекающим лямблиозом обычно малосимптомное и стертое. При этом, гастроэнтерологическая симптоматика сохраняется длительно, даже после проведенного лечения.

Многолетние наблюдения позволили выделить некоторые особенности течения атопического дерматита у детей при лямблиозной инвазии. На фоне интоксикационного синдрома и описанных выше кожных симптомов – атопический дерматит приобретает тяжелое течение, с короткими периодами ремиссии. У детей раннего возраста заболевание носит диффузный или распространенный характер, непрерывно-реци- дивирующее течение. Отмечается упорное мокнутие и выраженный зуд кожных покровов (Казначеева Л.Ф., Молокова А.В., 2002.; Н.А.Коровина, И.Н.Захарова и др.,2006; Л.М.Беляева.,2006. и др.).

В большинстве случаев у детей с атопическим дерматитом на фоне хронического лямблиоза отчетливо проявляются признаки вторичного синдрома мальабсорбции: жидкий и частый стул, кал зловонный, пенистый. У этих детей чаще наблюдаются смешанные варианты течения атопического дерматита. Эффективность базисной терапии низкая, заболевание носит торпидный характер и улучшение отмечается только после проведения специфической антилямблиозной терапии. У детей старшего возраста обычно нет четкой связи распространенности кожного процесса с наличием лямблиоза. Однако у 45% детей обострение атопического дерматита связано с заражением лямблиями. В 20% слу- чаев на фоне хронического аллергического воспаления кожи возможны острые аллергические реакции, которые протекают в виде отека Квинке и крапивницы, но имеют стертую клинику (Казначеева Л.Ф., Молокова А.В., 2002; Т.Ю.Бандурина, В.Н.Самарина, 2003; Л.М.Беляева, 2006).

У детей школьного возраста при лямблиозе признаки атопического дерматита утяжеляются: наблюдается торпидное, непрерывно-рециди- вирующее течение, имеют место грубые дистрофические изменения не только кожи, но и ее придатков. В 50% случаев на фоне лямблиоза кожный процесс осложняется вторичным инфицированием. Всегда выявляется симптоматика распространенного поражения ЖКТ (гастродуодениты, колиты). У детей с атопическим дерматитом в сочетании с лямбли-

9

озом возможно развитие не только аллергического ринита, синуситов, ларинготрахеитов, но и астмы, которая обычно имеет тяжелое течение. В целом у этой категории больных формирование «атопической триады» (дерматит, ринит, астма) может быть достаточно быстрым и ранним. У таких пациентов значительно выражен синдром эндогенной интоксикации (Казначеева Л.Ф., Молокова А.В., 2002; Л.М.Беляева, 2006).

Диагностика и лечение лямблиоза.

Диагностика лямблиоза затруднена в связи с феноменом прерывистого выделения лямблий и требует упорства в их поиске. Используются различные методы: исследование кала с обнаружением цист лямблий или их вегетированных форм (трофозоидов) и иммунологические методы.

Терапия лямблиоза преследует цель полной эрадикации лямблий из кишечника, поэтому должна проводится комплексно под контролем микроскопического исследования кала до исчезновения вегетативных и цистированных форм лямблий. Целесообразно начинать лечение в период обострения лямблиоза, особенно если заболевание сопровождается диареей. Пролечить от лямблиоза следует также и домашних животных (кошек, собак и др.)

Лабораторный контроль полного излечения лямблиоза многократный, так как выделение цист лямблий носит импульсивный характер.

Диета.

При лечении детей с лямблиозом очень важно правильно назначить диету. Диетические рекомендации зависят от возраста ребенка и формы заболевания. Также следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний. У детей раннего возраста при остром начале лямблиоза с выраженным диарейным синдромом необходимо в течение 1-2 дней включать в рацион питания продукты богатые пектинами – энтеросорбентами. Это рисовый отвар, каротино-яблочная смесь, черничный и клюквенный кисель и др. В дальнейшем ребенок постепенно переводится на физиологическое питание.

У детей старшего возраста нередко лямблиоз протекает с клиниче- скими проявлениями нормоили гиперацидного гастродуоденита, что требует соответствующего диетического питания. Полезными во время лечения остаются несколько забытые «тюбажи по Демьянову». «Слепое зондирование» способствует хорошему оттоку желчи. Желчь стимулирует перистальтику кишечника и организм быстрее и эффективнее освобождается от лямблий и продуктов их жизнедеятельности.

Этиотропная терапия лямблиоза.

«Старое поколение» противолямблиозных препаратов. Фуразолидон. Этот препарат относится к первому поколению про-

тиволямблиозных препаратов и оказывает слабое противолямблиозное действие.

10