Билет 7

1. Улитка](cochlea). Представляет собой костный спиральный канал, имеющий у человека примерно два с половиной оборота вокруг костного стержня (modiolus), от которого внутрь канала отходит костная спиральная пластинка (lam. spiralis ossea). Улит¬ка на разрезе имеет вид уплощенного конуса с шириной осно-вания 9 мм и высотой 5 мм, длина спирального костного канала — о,коло 32 мм. {Состная спиральная пластинка вместе с перепончатой базилярной пластинкой,/являющейся ее продол¬жением, и преддверной (рейсснеровой) мембраной (membrana vestibularis) образует внутри улитки самостоятельный канал — улитковый проток (ductus cochlearis), который делит канал улит¬ки на два спиральных коридора — верхний и нижний. Верхний отдел канала — лестница преддверия (scala vestibuli), нижний — барабанная лестница (scala tympani). Лестницы изолированы друг от друга на всем протяжении, лишь в области верхушки улитки сообщаются между собой через отверстие — геликотре-ма (helicotrema). Лестница преддверия сообщается с преддвери¬ем, барабанная лестница граничит с барабанной полостью по-средством окна улитки и не сообщается с преддверием. У осно¬вания костной спиральной пластинки имеется канал, в котором расположен спиральный узел улитки (gangl. spirale cochleae) — здесь находятся клетки первого биполярного нейрона слухово¬го тракта. Костный лабиринт заполнен перилимфой, а находя¬щийся в нем перепончатый лабиринт — эндолимфой.

Улитковый проток (ductus cochlearis). Располагается в улитке между лестницей преддверия и барабанной лестнице^ (рис. 5.11). На поперечном разрезе (улитковый проток имеет тре-угольную форму: .он образован преддверной (преддверная мем-брана), барабанной (спиральная мембрана) и наружной стен-ками (рис. 5.12). Верхняя стенка обращена к лестнице преддве-рия и образована тонкой, состоящей из двух слоев плоских эпителиальных клеток преддверной (рейсснеровой) мембраной.

Ддр улиткового протока образует бдздлярная пластинка, отделяющая его от барабанной лестницы. Край костной спи-ральной пластинки посредством базилярной пластинки соеди-няется с противоположной стенкой костной улитки, где. внутри

улиткового протока распо-лагается спиральная связ¬ка. — Jig. spirduT, верхняя часть которой, богатая кро¬веносными сосудами, на-зывается сосудистой полос-кой (stria vascularis). Бази-лярная пластинка "имеет обширную сеть капилляр¬ных кровеносных сосудов и представляет образование, состоящее из поперечно расположенных эластичных волокон, длина и толщина которых увеличивается по направлению от основного завитка к верхушке. На_ба-зилярной пластинке, распо-ложенной спиралевидно вдоль всего улиткового протока, п^жш_лпирольный (кортиев) орган — перифе¬рический рецептор слухо- * вого анализатора (рис. 5.13), 011тРпЛЬНы:йм^?кш состоит из нейроэпителиальных вну¬тренних и наружных во-лосковых клеток, поддер¬живающих и питающих клеток (Дейтерса, Гензена, ' Клаудиуса), наружных и внутренних столбовых кле¬ток, образующих кортиевы дуги. Кнутри от внутрен¬них столбовых клеток рас¬положен ряд внутренних волосковых клеток (их око¬ло 3500); снаружи от на-ружных столбовых клеток находится около 20 000 на-ружных волосковых клеток. Волосковые клетки синап-тически связаны с__перифе-рическими нервными во-локнами, исходящими из биполярных клеток спи-рального узла улитки.. Опор¬ные клетки спирального органа выполняют поддерживающую и трофическую функции. Между_клетками спирального органа имеются внутриэпители-альные пространства, заполненные жидкостью, получившей название "кортилимфа". По химическому составу кортилимфа довольно близка эндолимфе, однако имеет и существенные отличия.

Над волосковыми клетками спирального органа расположе-на покровная мембрана {membrana tectoria), которая так же, как и базилярная пластинка, отходит от края костной спиральной пластинки и нависает над базилярной пластинкой, поскольку наружный край ее свободен. Под ней также находится корти¬лимфа. Пдкровная мембрана состоит из протофибрилл, имею¬щих продольное и радиальное направление, в нее вплетаются волоски нейроэпителиальных наружных волосковых клеток. При колебаниях базилярной пластинки происходит натяжение и сжатие этих волосков, что приводит к преобразованию ме¬ханической энергии колебаний стремени и жидкостей внутрен¬него уха в энергию электрического нервного импульса. В спи-ральном органе к каждой чувствительной волосковой клетке подходит только одно концевое нервное волокно, не дающее ответвлений к соседним клеткам, поэтому дегенерация нерв-ного волокна приводит к гибели соответствующей клетки.

Следует отметить, что существует афферентная и эфферент¬ная иннервация чувствительных клеток спирального органа, осуществляющая центростремительный и центробежный по-ток. На внутренние волосковые клетки падает 95 % афферент¬ной (центростремительной) иннервации. Наоборот, основ-ной эфферентный поток направлен на наружные волосковые клетки.

Слуховой анализатор Волосковые клетки спирального органа синапти-чески связаны с периферическими отростками биполярных клеток спирального узла улитки (gangl. spirale cochleae), распо¬ложенного в основании костной спиральной пластинки улит¬ки. Центральные отростки биполярных нейронов спирального узла являются волокнами улитковой части преддверно-улитко¬вого (VIII) нерва (п. vestibulocochlearis), который проходит через внутренний слуховой проход и в области мосто-мозжечкового треугольника входит в мост. На дне IV желудочка преддверно- улитковый нерв делится на два корешка: преддверный (верх¬ний) и улитковый (нижний).

Волокна улиткового корешка заканчиваются в латеральном углу ромбовидной ямки на клетках переднего улиткового ядра (nucl. cochlearis ventralis) и заднего улиткового ядра (nucl. co-chlearis dorsalis). Таким образом, клетки спирального узла вмес¬те с периферическими отростками, идущими к нейроэпители-альным волосковым клеткам спирального органа, и централь- ными отростками, заканчивающимися в ядрах моста, состав¬ляют I нейрон слухового анализатора. На уровне улитковых ядер расположен ряд ядерных образований, принимающих участие в формировании дальнейших путей для проведения слуховых раздражений: ядра трапециевидного тела, верхнее оливное ядро, ядро латеральной петли. От.переднего и заднего улитко¬вых ядер начинается II нейрон слухового анализатора. Меньшая часть волокон этого нейрона идет по одноименной стороне, а большая часть перекрещивается и переходит на противополож¬ную сторону моста, заканчиваясь В оливе и трапециевидном теле. Волокна 77/ нейрона в составе латеральной петли идут к ядрам пластинки крыши среднего мозга (четверохолмия) и медиального коленчатого тела, откуда уже волокна IV нейрона после второго частичного перекреста направляются в височную долю большого мозга и оканчиваются в корковом отделе слу¬хового анализатора, располагаясь преимущественно в попереч¬ных височных извилинах (извилины Гешля).

Проведение импульсов от кохлеарных рецепторов по обеим сторонам мозгового ствола объясняет то обстоятельство, что одностороннее нарушение слуха возникает только в случае поражения среднего и внутреннего уха, а также преддверно-улиткового нерва и его ядер в мосту. При одностороннем поражении латеральной петли, подкорковых и корковых слу-ховых центров импульсы от обоих кохлеарных рецепторов про-водятся по непораженной стороне в одно из полушарий боль-шого мозга и расстройства слуха может не быть.

Слуховая система обеспечивает восприятие звуковых коле-баний, проведение нервных импульсов к слуховым нервным центрам, анализ получаемой информации.

2.2) Язвенно-некротическая ангина

Язвенно-некротическая ангина — язвенно-пленчатая ангина, ангина Симановского—Плаута—Венсана (рис. 3.15) характеризу¬ется поверхностными язвами миндалин, покрытыми грязно-зе¬леным налетом, имеющим гнилостный запах.

Впервые была описана отечественным клиницистом Н.П. Си-мановским (1890) и зарубежными учеными Плаутом (H.R. Plaut) и Венсаном (H.Vincent) в 1897 г.

i

Этиология. Возбудителем заболевания считается симбиоз бактерий — веретенообразной палочки (В. fusiformis) и .спиро¬хеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые обычно яв¬ляются сапрофитами на сли¬зистой оболочке полости рт; у здоровых людей.

Предрасполагающими к ра звитию ангины Симановско го—Плаута—Венсана могут явиться различные факторы, сни-жающие общую и местную резистентность организма — пере-несенные острые и хронические инфекционные заболевания, заболевания крови, авитаминоз. Из местных предрасполагаю-щих факторов — кариозные зубы, болезни десен, ротовое ды¬хание и др.

Патоморфология. Характеризуется некрозом зевной поверх¬ности одной миндалины с образованием язвы и формировани¬ем на дне ее рыхлой фибринозной мембраны, богатой неспе-цифической микробной флорой, но преобладающими являют¬ся веретенообразные бациллы и спирохеты. Под фибринозной мембраной располагается зона некроза лимфаденоидной тка¬ни, а по ее периферии — демаркационная зона реактивного воспаления.

Клиника. Часто единственной жалобой является ощущение неловкости и инородного тела при глотании. Возможно нали-чие гнилостного запаха изо рта, повышенное слюноотделение. Общее самочувствие страдает мало, температура тела обычно нормальная, лишь в редких случаях заболевание начинается с высокой температуры и озноба. На стороне поражения могут быть увеличены регионарные лимфатические узлы, умеренно болезненные при пальпации. Продолжительность заболевания от 1 до 3 нед, иногда несколько месяцев. Язвы в области миндалины обычно заживают без больших рубцовых деформа¬ций.

Диагностика. Клинический диагноз подтверждается харак¬терными фарингоскопическими признаками — на зевной по-верхности одной из миндалин обнаруживают серовато-желтые или серовато-зеленые массы, после снятия которых видна кра-терообразная язва с неровными краями, дно которой покрыто грязноватым серо-желтым налетом. В запущенных случаях яз¬венный процесс может распространяться за пределы миндали¬ны с вовлечением в процесс окружающих тканей — десен, кор¬ня языка, небных дужек. Данные бактериологического иссле¬дования позволяют обнаружить в мазке (свежем) большое ко-личество веретенообразных палочек и спирохет. Однако следу¬ет учесть, что только лабораторное обнаружение фузоспирохе-трза при отсутствии соответствующей клинической картины не доказывает наличие ангины Симановского—Плаута—Венсана.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с дифте¬рией глотки, сифилисом, туберкулезной язвой, системными заболеваниями крови, опухолями миндалин. Данные бактерио-логического исследования, специфические пробы и характер-ный анамнез позволяют уточнить диагноз.

Лечение. Проводят общую и местную терапию: уход за по¬лостью рта, санация кариозных зубов и околодесневых карма¬нов, нередко являющихся очагами фузоспириллеза. Произво-дят очищение язвы миндалин от некроза и обработку ее анти¬септиками.

Учитывая спирохетоцидное действие пенициллина, эффек¬тивна пенициллинотерапия в течение 6—8 дней.

Необходима общеукрепляющая терапия, борьба с авитами¬

нозом. \/,; А. •

При склонности к рецидивам и безуспешности средств про-филактики может потребоваться тонзиллэктомия.

¦ Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс)

Абсцессы внутри миндалин встречаются сравнительно редко. Их возникновение связано с гнойным расплавлением участка миндалины, как правило, одностороннего характера. Наряду с банальными формами ангин, приводящих к абсцессу внутри миндалин, причинными факторами могут быть и трав¬мы твердыми пищевыми телами.

При флегмонозной ангине миндалина гиперемирована, уве¬личена, ее поверхность напряжена, пальпация болезненна. Не-большие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бес¬симптомно или сопровождаться незначительными местными и общими явлениями в отличие от паратонзиллярного абсцесса, который, как правило, протекает с бурной клинической симп¬томатикой. Созревший абсцесс может прорваться через лакуну в полость рта или в паратонзиллярную клетчатку.

Лечение хирургическое — широкое вскрытие абсцесса. При рецидивировании показана абсцесстонзиллэктомия в остром периоде. Одновременно назначают противовоспалительную ан-тибактериальную терапию, антигистаминные средства, аналь-гетики

3.3)Подскладочный ларингит — laryngitis subglottica (субхордальный ларингит — laryngitis subchordalis, ложный круп —false croup) — острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовой полости. Наблюдается у детей обычно в возрасте до 5—8 лет, что связано' с особенностями строения подголосо¬вой полости: рыхлая клетчатка под голосовыми складками у маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздра¬жение отеком. Развитию стеноза способствуют также узость гортани у детей, лабильность нервных и сосудистых рефлексов. При горизонтальном положении ребенка вследствие притока крови отек увеличивается, поэтому ухудшение состояния более выражено ночью.

Клиника. Заболевание начинается обычно с воспаления верхних дыхательных путей, заложенностью и выделениями из носа, субфебрильной температурой тела, кашлем. Общее со-стояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью вне¬запно начинается приступ удушья, лающий кашель, цианоз кожных покровов. Одышка преимущественно инспираторная, сопровождается втягиванием мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпигастральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание норма-лизуется, ребенок засыпает. Подобные состояния могут повто¬ряться через 2—3 дня.

Ларингоскопическая картина подскладочного ларингита представляется в виде валикообразной симметричной припух¬лости, гиперемией слизистой оболочки подголосового про¬странства. Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание. Диагностика. Необходимо дифференцировать от истинного дифтерийного крупа. Термин "ложный круп" указывает на то, что заболевание противопоставляется истинному крупу, т.е. дифтерии гортани, имеющей схожую симптоматику. Однако при подскладочном ларингите заболевание носит приступооб¬разный характер — удовлетворительное состояние в течение дня меняется затруднением дыхания и повышением темпера¬туры тела в ночное время, Голос при дифтерии хриплый, при подскладочном ларингите не изменен. При дифтерии не бы-вает лающего кашля, что характерно для ложного крупа. При подскладочном ларингите не отмечается значительного увели-чения регионарных лимфатических узлов, в зеве и гортани нет пленок, характерных для дифтерии. Тем не менее всегда необ-ходимо проводить бактериологическое исследование мазков из глотки, гортани и носа на дифтерийную палочку.

Лечение. Направлено на ликвидацию воспалительного про¬цесса и восстановление дыхания. Эффективны ингаляции сме¬си противоотечных препаратов — 5 % раствора эфедрина, 0,1 % раствора адреналина, 0,1 % раствора атропина, 1 % раствора димедрола, гидрокортизона 25 мг и химопсина. Необходима ацтибиотикотерапия, которую назначают в максимальной дозе для данного возраста, антигистаминная терапия, седативные препараты. Показано также назначение гидрокортизона из рас¬чета 2—4 мг/кг массы тела ребенка. Благотворно действует обильное питье — чай, молоко, минеральные щелочные воды; отвлекающие процедуры — ножные ванны, горчичники.

Приступ удушья можно попытаться остановить, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем самым рвотный рефлекс.

В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, необходимо прибегнуть к назотрахеальной интубации на 2—4 дня, а при необходимости показана трахеостомия.