Северная коммунальная зона 13________________

(наименование, место нахождения и юридический адрес организации)

Сидоров И.И.______________________

(фамилия и инициалы работодателя – физического лица)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве

№ 1/2006, утвержденным «06» мая 2006г.___________________

Генеральным директором Сидоровым И.И.________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1.) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;

установлена инвалидность III, II, I групп; умер. (нужное подчеркнуть);

2.) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

_____ черепно-мозговая травма головы______________________

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа судебно-медицинской экспертизы)i

3.) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего 109 дней. Освобожден от работы с «28» апреля 2006г. по «14» августа 2006г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего

на другую работу) _________-____________ рабочих дней;

4.) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ________________—__________________руб.;

5.) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного слу­чая на производстве_________________—___________________руб.;

6.) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) _______________________________________руб.;

7.) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _________________________—___________________руб.;

(сумма строк 4-7)

8.) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда _____________________—______________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

9.) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) _____________—__________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10.) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве

Постановление об отказе в возбуждении уголовного дела от 12 мая 2006 года № 9.

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

Отказать в возбуждении уголовного дела по факту получения травмы_гр.

Красновым А.А на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ - за отсутствием в деянии

состава преступления______________________________________________

по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

1. Подготовлен и направлен по подразделениям приказ о недопущении подобных несчастных случаев;

2. Проведены со всем личным составом дополнительные занятия по изучению нормативных документов, проведён разбор происшедшего несчастного случая;_____________________

3. Проведён внеплановый инструктаж по соблюдению правил ОТ при проведении строительно - монтажных работ на высоте;______________________________

5. Состояние строительных лесов приведено в соответствие с требованиями ПОТРМ 3.12 – 2001 (п.2.2.30) _________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель) Сидоров И.И генеральный директор_______

(фамилия, инициалы, должность, дата, подпись)

Главный бухгалтер _________________Гриняк З.Д. 21.05.2006г._______________________

(фамилия, инициалы, дата, подпись)