Раздел 2. Факторы риска

Оценка сексуальной дисфункции часто требует мультидисциплинарного подхода. В идеале сотрудничество врача и клинического психолога позволяет выявить социальные, психологические и биологические факторы, вызывающие сексуальные затруднения. Эти факторы часто взаимосвязаны и взаимодействуют между собой. Следует оценивать каждый случай в целом, а не фокусиро­вать внимание на одном из компонентов этиологической картины. Недоучет совместного вклада биологического и психосоциального факторов заметно снижает действенность вмешательства.

В последнее время возрастает количество биологических методов лечения сексуальных дисфункций.

Глава 5. Биологические факторы риска

Биологические факторы могут оказывать прямое влияние на сексуальное функционирование, как в случае сосудистых заболеваний, нарушающих кровоток в пенисе. Не исключено также и опосредованное влияние на сексуальное функционирование, например, боли, которая не вызывает физиологических нарушений, но снижает удовольствие от занятий сексом.

5.1. Биологические риск-факторы пряного действия

К наиболее распространенным биологическим риск-факторам сек­суальной дисфункции, обладающим прямым действием, относятся сосу­дистые заболевания, диабет, алкоголь и лекарства.

Умеренные медицинские проблемы могут просто предрасполагать человека к сексуальной дисфункции. Наличие положительных психосексуальных факторов может перевешивать эти обстоятельства, позволяя человеку поддерживать здоровое сексуальное функционирование. Напротив, выраженные риск-факторы, особенно сочетании с негативными психосексуальными условиями, могут вышН сексуальные трудности.

Сосудистые заболевания. Негативное влияние сосудистых заболеваний на сексуальное функционирование сказывается в действи одного из двух механизмов.

Нарушение притока артериальной крови ухудшает кровоснабжение гениталий. Поражение венозной системы ведет к нарушению оттока крови из гениталий. Эрекция у мужчин и набухание стенок влагалища у женщин зависит от усиленного притока крови к области половых органов. Следовательно, сосудистые нарушения могут нарушить фазу возбуждения полового сношения. Распространенным фактором риска является атеросклероз, который служит причиной 70% эректильных расстройств у мужчин старше 60 лет в США.

К другим сосудистым расстройствам, которые могут негативно сказаться на сексуальном функционировании, относятся болезни периферических сосудов, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония.

Диабет и другие заболевания поражающие центральный и периферический отделы нервной системы. У мужчин, получающих терапию по поводу диабета, частота эректильной дисфункции составляет 28% (Feldman Н.А. et al., 1994). Особенно высокий риск сексуальной дисфункции связан с неадекватно подобранной терапией диабета. Влияние диабета на сексуальное функционирование у женщин не столь выражено, как у мужчин. Влияние диабета на сексуальное функционирование у женщин может варьировать в зависимости от тип || диабета. Женщины с диабетом II типа чаще испытывают трудности, cязанные с сексуальным влечением, возбуждением, оргазмом и сексуальным удовлетворением.

Предполагается, что сексуальную дисфункцию у пациентов с диабетом обусловливают нейропатия и сосудистые проблемы. Однако не у всех пациентов эректильная дисфункция имеет органическую природу. Диабет является источником сильного стресса, который, в свою очередь, может негативно влиять на сексуальное функционирование.

К другим заболеваниям, затрагивающим центральную и периферическую нервную систему с возможным возникновением сексуальной дисфункции, относятся эпилепсия, рассеянный склероз, болезни почек. Помимо неврологических расстройств нарушить нормальную сексуальную реакцию могут травмы или оперативные вмешательства, и частности в области таза, промежности и спинного мозга.

Алкоголь. Некоторые исследователи считают чрезмерное употребление алкоголя фактором риска сексуальной дисфункции. Сообщается, что 8-54% мужчин с алкоголизмом имеют эректильную дисфункцию, а 31-58% страдают снижением полового влечения.

Считается, что хроническое избыточное употребление алкоголя может способствовать возникновению сексуальных проблем, так как влияет на гипоталамо-гипофизарную систему (например, снижая уровень тестостерона), печень, процессы в центральной и периферической нервной системе (например, нейропатия).

Помимо нарушений эрекции, сравнительно высокая распространенность сексуальных проблем у мужчин с алкоголизмом в значительной степени объясняется сопутствующими межличностными конфликтами.

Лекарственные препараты. К наиболее распространенным препаратам, играющим роль в этиологии сексуальной дисфункции, относятся антидепрессанты, гипотензивные и антипсихотические лекарства.

В исследовании 192 женщин и 152 мужчин, принимавших анти- депрессанты (СИОЗС) (Montejo-Gonzalez A.L et all., 1997), j|1| пациентов спонтанно сообщили своим врачам о сексуальная дисфункции, а 58% признали наличие сексуальных проблем при пряЯ| вопросе. Результаты данного исследования показывают, что у значительной части пациентов, принимающих антидепрессанты, возникают сексуальные побочные эффекты. К наиболее рас­пространенным побочным эффектам относятся задержка наступления оргазма и преждевременная эякуляция.

По данным группы исследователей, 9-23% мужчин, принимающих лекарства для снижения давления, страдают сексуальной дисфункцией, по сравнению с 4% здоровых мужчин из контрольной группы, j Распространенность сексуальной дисфункции особенно высока у пациентов, принимающих мочегонные.

К другим лекарствам, ассоциированным с сексуальными трудностями, относятся малые транквилизаторы, противосудорожные препараты и холинолитики.

Уровни гормонов. Низкие уровни тестостерона ассоциированы со сниженным половым влечением у мужчин. Дополнительное введение тестостерона может повысить сексуальное влечение, однако это не ведет к заметному улучшению эректильного функционирования.

Сообщения о взаимосвязи между гормонами и сексуальным функционированием у женщин не столь однозначны. Тестостерон может повышать сексуальное влечение и субъективное удовольствие у женщин; низкий уровень эстрогенов может быть связан с атрофией тканей влагалища, что сопровождается сухостью и дискомфортом во время полового сношения.

Другие риск-факторы прямого действия. Болезненность при половом сношении могут обусловить следующие факторы или условия: аномалии девственной плевы; врожденные нарушения; атрофия сли­зистой влагалища и спайки вследствие хирургических вмешательств; эндометриоз, инфекции; болезни, передаваемые половым путем.

5.2. Биологические риск-факторы непрямого действия

Возраст. Одним из наиболее распространенных риск-факторов сексуальной дисфункции непрямого действия является старение. Многие полагают, что сексуальная дисфункция является естественным следствием старения. На самом деле, сексуальное функционирование мужчин и женщин старшего возраста имеет качественные отличия.

С возрастом мужчины могут заметить, что для достижения эрекции им требуется больше времени и более сильная стимуляция, что эрекция не такая устойчивая, как в прошлом, продолжительность оргазма и интенсивность эякуляции могут уменьшиться, а сексуальное влечение слабеет. Во время и после менопаузы женщины могут испытывать отсроченное выделение влагалищной смазки, которой становится мень­ше, снижается кровенаполнение больших половых губ.

Хотя некоторые из этих изменений могут способствовать сек­суальным трудностям, сам по себе возраст в большинстве случаев не является непосредственной причиной сексуальной дисфункции. Скорее, с возрастом у людей все чаще возникают заболевания, являющиеся риск-факторами сексуальной дисфункции. Таким образом, возраст оказывает опосредованное, а не прямое влияние на сексуальную дис­функцию.

Курение сигарет. Курение оказывает опосредованное влияние на сексуальное функционирование за счет усиления эффекта таких факторов риска, как лечение заболевания сердца; прием сердечных,

гипотензивных и сосудорасширяющих препаратов. Имеются данные о том, что курение сигарет является самостоятельным фактором риска сексуальной дисфункции.

Другие риск-факгоры непрямого действия. Боль, в частности хроническая, может вызывать значительный дискомфорт или тревогу во| время полового сношения; это может привести к проблемам с воз- буждением или утрате интереса к сексу.

Хронические или тяжелые заболевания и состояния, например болезни сердца или рак, могут также вызвать изменения сексуального возбуждения или влечения. Пациенты, которые пережили сердечный приступ, могут опасаться физического напряжения, связанного с половым сношением. Неприятные симптомы,ассоциированныес заболеванием или его терапией (например тошнота из-за химиотерапии), могут нарушать нориальное сексуальное функционированние.

Наконец, медицинские состояния или процедуры, связанные с изменениями внешнего облика (например, мастэктомия), могут привести! к нарушению сексуального функционирования вследствие негативного! представления о своей внешности.

Глава б. Психосоциальные факторы риска

Психосоциальные факторы риска могут быть классифицированы на две категории: индивидуальные факторы и межличностные факторы.

Индивидуальные факторы риска касаются индивида и не зависят от взаимоотношений с окружающими (например, ложные убеждения относительно сексуального функционирования).

Межличностные факторы касаются как индивида, так и партнере | (например, проблемы или ограничения в рамках отношений). В целом межличностные факторы лучше всего поддаются воздействию при работе с обоими партнерами одновременно, а не порознь с каждым из них.

6.1. Индивидуальные риск-факторы

Психологические расстройства. Сюда относятся расстройства настроения, тревожные расстройства, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, расстройства питания.

Депрессия часто сопровождается ангедонией, отсутствием удовольствия или интереса к занятиям, которые обычно нравятся людям. Таким образом, неудивительно, что депрессия может быть связана с утратой сексуального влечения и трудностями с достижением возбуждения. Проведено (Angst J., 1998) сравнение частоты сексуальной дисфункции у 591 мужчин и женщин, которые были разделены на категории «без депрессии», «нелеченая депрессия», «леченая депрессия». Оказалось, что частота сексуальной дисфункции в этих группах составила 26, 45 и 62% соответственно. Не исключено, что частота сексуальной дисфункции оказалась выше в третьей группе, потому что пациенты, желающие пройти терапию по поводу сексуальной дисфункции, имели наиболее выраженную депрессию, которая, следовательно, сильнее нарушала сексуальное функционирование.

Человек с паническим расстройством боится таких физиологических проявлений, как учащенное сердцебиение, одышка, потливость и прилив крови. Многие из этих симптомов сопровождают половое сношение. Таким образом, из-за панического расстройства при сексуальной активности может возникнуть тревога, дискомфорт, трудности с достижением возбуждения.

Эмоции. Каплан утверждает, что «сексуальные дисфункции.,,..вызываются единственным фактором: тревогой» (Kaplan H.S., 1988). Эмпирическое изучение влияния тревоги на сексуальное возбуждене показывает, что эта взаимосвязь не так проста, как полагает Каплан. В ряде исследований показано, что тревога оказывает негативное влияние на сексуальное возбуждение у людей с сексуальной дисфункцией вместе с тем действуя возбуждающе на людей без сексуальных проблем. Дэвид Барлоу высказал предположение о том, что адекватно функционирующие мужчины и женщины достигают более высокого уровня возбуждения вегетативной нервной системы и больше концентрируются на эротических сигналах, если испытывают тревогу при половом сношении. Напротив, когда тревогу испытывают люди с сексуальной дисфункцией, повышается уровень возбуждения вегетативной нервной системы, однако в фокусе внимания оказываются последствия неадекватного функционирования. Не удивительно, что возбуждения не наступает (Бах Э.К. с соавт., 2008).

Группа исследователей использовала индукцию настроения с помощью музыки для изучения влияния позитивного и негативного настроя на сексуальное возбуждение у нормально функционирующих мужчин. Оказалось, что негативное настроение было значимо ас­социировано со сниженными уровнями физиологического возбуждения. Другой эмоцией, оказывающей отрицательное влияние на сексуальное функционирование, является гнев. По данным Фелдмана с коллегами, подавление и экспрессия гнева коррелировали со значимо более высокой частотой эректильной дисфункции (Feldman Н.А. et al., 1994).

Неадаптивные когниции. Неадаптивные когниции (например, негативные ожидания) могут отрицательно повлиять на сексуальное функционирование. Дэвид Барлоу выдвигает гипотезу о том, что мужчины и женщины с сексуальной дисфункцией реагируют на сексуальные стимулы, фокусируя внимание на негативных представлениях о себе. Это отвлекает их от эротических проявлений и нарушает способность достичь возбуждения. Согласно результатам нескольких исследований, отвлечение от эротических проявлений ассоциировано со сниженными уровнями физиологического возбуж­дения. Более того, проведенные в последнее время исследования Свидетельсгвуют о том, что негативные ожидания и воспоминания о нарушениях эрекции в прошлом могут привести к сниженным уровням физиологического возбуждения (Barlow D.H., 1986).

Неадаптивные мысли могут также выступать в форме негативных установок или ложных представлений относительно сексуального функционирования. Пациенты не рождаются на свет с идеями и убеждениями, касающимися сексуальности; они появляются по мере взросления. Таким образом, сообщения и информация, получаемые пациентами в детском или подростковом возрасте, могут оказать сильное влияние на установки взрослых людей. Эти установки, в свою очередь, влияют на сексуальное функционирование. Индивиды, которые воспитываются в чрезмерно консервативных культурах, могут считать добрачный секс грехом, мастурбацию - постыдной, а секс в браке — исключительно способом продолжения рода. Мужчины могут усвоить, что обязаны достичь эрекции в любых обстоятельствах. Женщин учат, что половое сношение всегда сопровождается сильной болью. Подобные идеи нарушают здоровое сексуальное функционирование (Бах Э.К. с соавт., 2008). Исследователи обнаружили, что женщины с сексуальной дисфункцией чаще, чем здоровые женщины, сообщали о негативных установках в отношении половых сношений в подростковом возрасте.

Культурные факторы. Расовые, этнические и религиозные факторы оказывают значительное влияние на убеждения и поведение человека в сексуальном взаимодействии. Более того, определения сексуальных проблем и реакции на них часто культурно детерминированы. Например, группа авторов проанализировала частоту различных сексуальных дис­функций у 1000 пациентов, последовательно обратившихся в психосексуальную клинику в Индии. Оказалось, что 77% пациентом мужчин сообщили о преждевременной эякуляции, что гораздо чаще, чем в США. Более того, 71% пациентов-мужчин пожаловались на ночные поллюции в связи с эротическими сновидениями. Авторы высказали предположение, что высокая распространенность проблем с эякуляцией частично объясняется распространенным в Индии убеждением, что семяизвержение сопровождается утратой физической и психической силы. Интересно отметить, что только 36 из этих 1000 пациентов были женского пола. Авторы полагают, что это может быть обусловлена религиозными, социальными и культурными особенностями населении Индии, где считается аморальным, если женщины желают пройти терапию по поводу сексуальных проблем.

Недостаток сведений о сексуальном функционировании. Уровень образования не всегда коррелирует с информированностью о сексуальном функционировании. Иначе говоря, ложные убеждения относительна сексуального функционирования могут с равной вероятностью иметь и адвокат, и человек, не имеющий среднего образования. Таким образом! клиницисту не следует заранее предполагать, что конкретный пациент обладает достаточным запасом знаний, на которые можно опираться.

6.2 Факторы,связанные с межличностными отношениями

Супружеский дистресс. Многие сексуальные расстройства уходят своими корнями в проблемы взаимоотношений между партнерами. Сексуальная активность обычно подчеркивает как взаимопонимание, так и разногласия, отличающие любые взаимоотношения. Если оба партнера стремятся к тому, чтобы доминировать в отношениях, это обязательно отразится на сексе. Если один из партнеров испытывает недоверие к другому или откровенно отталкивает его от себя, вероятность сексуального расстройства возрастает во много раз (Келли Г., 2000).

При выраженном супружеском дистрессе вмешательство по поводу сексуальной дисфункции целесообразно отложить. После того как удается разрешить межличностные проблемы, можно непосредственно заняться оставшимися сексуальными трудностями.

Сексуальные проблемы могут привести к фрустрации, дистрессу и напряжению в отношениях. Таким образом, многие пары, обратившиеся по повещу сексуальной дисфункции, имеют определенные трудности в общении. Если эти трудности являются преимущественно следствием, а не причиной сексуальной дисфункции, их можно попытаться разрешить в контексте секс-терапии.

Плохие коммуникативные навыки могут негативно влиять на сексуальные отношения. Пациенты, не способные эффективно взаимодействовать со своими партнерами, могут накапливать гнев, обиду или другие негативные чувства, нарушающие сексуальное функционирование. В частности, особое значение имеет способность конструктивно обсуждать конфликты. Исследователи обнаружили, что мужчины с сексуальной дисфункцией ссорились со своими партнершами гораздо чаще, чем здоровые мужчины. Другие авторы считают, что умение выражать свой гнев связано с лучшими результатами секс-терапии супружеских пар.

Наряду с общими проблемами коммуникации неспособность обсуждать свои сексуальные отношения усугубляет сексуальные трудности. Некоторые пары эффективно обсуждают другие аспект своих взаимоотношений, однако испытывают неловкость, говоря о сексе. Партнеры, не способные обсуждать свои сексуальные отношения, не имеют возможности опровергнуть ложные убеждения (например, «Мой; партнер не любит заниматься со мной сексом»). Более того, они лишены возможности высказать свои пожелания относительно различных типов стимуляции. Не так уж редко приходится работать с парами, которые прожили вместе много лет, но никогда не обсуждали свои сексуальные предпочтения. Такие пациенты искренне верят в то, что хороший любовник сам знает, чего хочет партнерша.

В открытой, принимающей психотерапевтической атмосфере клиентам легче раскрыть свои страхи, связанные с несостоятельностью. которые часто являются причинами появления сексуальных проблем. Их просят поделиться тем, что им нравится и что не нравится, своими фантазиями друг с другом, сближаясь таким образом сексуально; безопасным вербальным способом (Бах Э.К. с соавт., 2008).

Недостаток физического влечения. Все мужчины и женщины, в пору своего медового месяца или на 30-м году совместной жизни, нуждаются в ощущении физического влечения к своему сексуальному партнеру. Супружеские пары иногда недооценивают значение этого; фактора. Они могут считать, что для сексуальных отношений вполне достаточно взаимной любви и уважения. Это далеко не так. Физическйй| влечения — важная часть отношений. Отсутствие таких чувств служит препятствием к здоровому сексуальному функционированию.

Ограниченный сексуальный репертуар. В норме тоже иногда бывают сексуальные трудности. Партнеры, которые практикуют различные формы стимуляции, не столь подвержены иногда возникающим проблемам, связанным с половыми сношениями; у них в распоряжении имеются разные средства взаимного удовлетворения сексуальных потребностей друг друга. Вместе с тем многие пары при­равнивают секс к половым сношениям. Для них неспособность к половому сношению означает невозможность физической близости. Страх неудачи и требовательность к себе у них выше. Следовательно, выше риск развития стойких сексуальных проблем. Мужчины и женщины с сексуальной дисфункцией чаще, чем женщины, не имеющие сексуальных проблем, сообщают об ограниченности своего сексуального репертуара.

Таким образом, естественная сексуальная функция может быть нарушена или заторможена из-за воздействия многочисленных факторов, имеющих физиологическую, психическую, межличностную, культурную или просто ситуативную природу.

Контрольные вопросы

1. Назовите наиболее распространенные биологические риск- факторы сексуальной дисфункции, обладающие прямым действием.

2. Назовите наиболее распространенные биологические риск- факторы сексуальной дисфункции, обладающие непрямым действием.

3. Назовите наиболее распространенные индивидуальные и межличностные психосоциальные факторы риска сексуальной дисфункции.