OKhTA_ekzamen_otvety
.pdfНадкостница. хорошо у взрослых, фиксирована лишь в области костных швов.
Поднадкостничная клетчатка – гематомы, гной. Все локализуется только в пределах одной кости.
Кость – 2 пластины (interna, externa). М-ду ними губчатое в-во, где вены и эмиссарии. При травмах – переломы чаще внутр. пластины, тк если на lamina ext. действует сила сжатия, то туда – растяжения. Рентген в 2х проекциях.
Опастно: осколки lam. int. могут повредить сосуды в dura mater или синусы.
Эпидуральное пр-во: м-ду lam. interna и dura mater. Тут гематомы арт. и венозного происхождения.
Тверд. мозг. оболочка. 2 листка (Бурденко – способ закрытия). Синусы: верх и ниж. сагиттальный, прямой, поперечный, S- образный, сложный (в обл. трецкого седла – sinus cavernosus – крутой). Они, в отличие от вен, никогда не спадаются. Могут расширяться и образовывать кровяные озера. Нет клапанов, но есть хорды (перегородки). Повреждения опастны.
Субдураль. пр-во. между dura mater и tunica arachnoidea. Артер. и веноз. гематомы.
Паутинная оболочка. Покрывает полушария, в извилинах неглубоко, но образует пахионовые грануляции (связь сликвора с кровотоком).
Субарахноидальное пр-во: циркуляция liquor cerebrospinalis. При гематомах - люмбальная пункция.
Pia mater (мягкая) - кровенос. сосудов.
Головной мозг.
39. Височная область.
Границы – контуры прикрепл. височной м-цы.
Кожа – вверху, как тем. обл., малоподвижная. внизу – подвижная, волосы.
ПЖК – вверху – фиброз. тяжи, внизу – их нет, здесь рыхло.
СНП: a temp. superficialis, n. auriculotemporalis.
Поверх. фасция образует футляры.
Собственная фасция – хорошо, (височ. апоневроз), есть волокнист. тк. Расщепляется на поверх. (к перед. пов-ти os zygomat.) и глубокий листок (к внутр. пов-ти zygomat.) Между листками лежит замкнутое клетчат. пр-во. Гной здесь очень болезненен.
Подапоневротич. клетчатка – хорошо, сообщ. с жеват. пр-вом, жировым комком Биша.
Височная мышца – кровоснабжается aa temp. profunda ant et ext, инн-ция n temporalis profundus.
Подмышечная клетчатка – сообщается с челюстно-глот. кл. пр-вом.
Височная кость вверху, как теменная, далее истончается. По ее внутр. пов-ти идет a meningea media в своей борозде. При повреждении – 120 мл гематомы смерть).
Оболочки мозга.
Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна
От нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Перпендикулярно к горизонтальным проводят три вертикальные линии: переднюю из середины скуловой дуги, среднюю — от сустава нижней челюсти и заднюю — из задней точки основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии продолжают до сагиттальной линии, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру.
Ствол a. meningea media определяется на уровне места пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, иначе говоря, тотчас над серединой скуловой дуги. Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь — на уровне пересечения той же горизонтали с задней вертикалью.
40. Тв мозг обол. Синусы.
Пазухи твердой мозговой оболочки
В толще отростков твердой мозговой оболочки находятся лишенные клапанов венозные пазухи. Серповидный отросток dura mater на всем своем протяжении содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям свода черепа и при травмах его нередко повреждается и дает очень сильное, трудно останавливаемое кровотечение. Наружная проекция верхней сагиттальной пазухи соответствует сагиттальной линии, соединяющей основание носа с наружным затылочным бугром.
Нижний сводный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка находится прямая пазуха (sinus rectus), в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Галена).
В толще серпа мозжечка, по линии прикрепления его к внутреннему затылоч ному гребешку, содержится затылочная пазуха
(sinus occipital is).
Ряд венозных пазух находится на основании черепа. В средней черепной ямке имеется пещерис тая пазуха (sinus cavernosus). Эта парная пазуха, располагающаяся по обе стороны турецкого седла, правая и левая пазухи соединяются анастомозами
(межпещеристые пазухи, sinus intercavernosi), образуя кольцевидную пазуху Ридлея — sinus circularis (Ridleyi)(BNA).
Пещерис тая пазуха собирает кровь из мелких пазух переднего отдела полости черепа; кроме того, что особенно важно, в нее впадают глазничные вены (w. ophthalmicae), из которых верхняя анастомозирует с v. angularis у внутреннего угла глаза. Посредством эмиссариев пещеристая пазуха непосредственно связана с глубоким венозным сплетением на лице — plexus pterygoideus.
Внутри пещерис той пазухи проходят a. carotis interna и п. abducens, а в толще твердой мозговой оболочки, образующей наружную стенку пазухи, проходят (считая сверху вниз) нервы — nn. oculomotorius, trochlearis и ophthalmicus. К наружной стенке пазухи, в ее заднем отделе, прилегает полулунный узел тройничного нерва.
Поперечная пазуха (sinus transversus) располагается вдоль одноименной борозды (по линии прикрепления tentorium cerebelli) и продолжается в сигмовидную (или S-образную) пазуху (sinus sigmoideus), расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости до яремного отверстия где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. Проекция поперечней пазухи отвечает линии, образующей легкую выпуклость кверху и соединяю щей наружный затылочный бугор с верхнезадней частью сосцевидного отростка. Этой проекционной линии примерно соответствует и верхняя выйная линия.
Верхняя сагиттальная, прямая, затылочная и обе поперечные пазухи в области внутреннего затылочного бугра сливаются, это слияние называется confluens sinu-um. Наружной проекцией места слияния сагиттальная пазуха не сливается с другими пазухами, а переходит непосредственно в правую поперечную.
Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Различают две системы их: систему поверхностных вен и систему глубоких вен (см. рис. 12.17). Первые располагаются на поверхности мозговых извилин, вторые — в глубине мозга. И те и другие впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки, причем глубокие, сливаясь, образуют большую вену мозга (v. cerebri magna) (Galeni), впадающую в sinus rectus. Большая вена мозга представляет собой короткий ствол (около 7 мм), расположенный между утолщением мозолистого тела и четверохолмием.
В системе поверхностных вен имеется два важных в практическом отношении анастомоза: один связывает sinus sagittalis superior с sinus cavernosus (или его притоками) (вена Тролара); другой обычно связывает sinus transversus предыдущим с анастомозом (вена Лаббе).
41. Ликворная система гол мозга.
Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной имеется щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространс тво головного мозга, непосредственно перехо дящее в такое же пространство спинного мозга и содержащее спинномозговую жидкость. Последняя заполняет также и четыре желудочка мозга, из которых IV с одной стороны сообщается с
подпаутинным пространством (посредством непарного среднего отверстия и двух боковых), с другой — переходит в центральный канал спинного мозга. Посредством сильвиева водопровода IV желудочек сообщается с III желудочком.
В желудочках мозга, помимо спинномозговой жидкости, находятся сосудистые сплетения.
Боковой желудочек мозга имеет центральный отдел (располагается в теменной доле) и три рога: передний (в лобной доле), задний (в затылочной доле) и нижний (в височной доле). Посредством двух межжелудочковых отверстий передние рога обоих боковых желудочков сообщаются с III желудочком.
Несколько расширенные отделы подпаутинного пространства носят название цистерн. Они расположены преимущественно на основании мозга, причем наибольшее практическое значение имеет cisterna cerebellomedullaris, отграниченная сверху мозжечком, спереди продолговатым мозгом, снизу и сзади той частью оболочек мозга, которая примыкает к membrana atlantooccipitalis. Цистерна сообщается с IV желудочком посредством среднего его отверстия, а внизу переходит в подпаутинное пространство спинного мозга. Прокол этой цистерны (субокципинальная пункция), которую нередко называют также большой цистерной мозга, или задней цистер ной, применяют для введения медикаментозных средств, понижения внутричерепного давления (в некоторых случаях) и для диагностичес ких целей.
Прокол субарахноидального пространства чаще - в поясничном отделе позвоночного канала.
Показания: взятие спинномозговой жидкости для исследования (кровь, белок, цитоз и др.) и для уменьшения внутричерепного давления при травмах и явлениях отека мозга; введение лекарственных веществ (антибиотики, противостолбнячная сыворотка) и анестезирующих растворов при спинномозговом обезболивании; введение воздуха в субарахноидальное пространство с целью пневмоэнцефалографии.
Прокол субарахноидального пространства допустим в любом отделе позвоночника, но наименее безопасным местом для этого являются промежутки между III и IV или IV и V поясничными позвонками.
Положение больного: сидячее на операционном или перевязочном столе; под ноги подставлена табуретка; локти помещены на бедра, спина сильно выгнута кзади.
При необходимости сделать пункцию в лежачем положении больного укладывают на бок с согнутыми ногами (бедра приведены к животу) и прижатым к груди подбородком.
Для поясничного прокола применяют специальную длинную тонкую иглу с мандреном, имеющим скос на конце.
Обезболивание. Местная анестезия 10-12 мл 0,5% раствора новокаина.
Техника операции. После обработки кожи для точной ориентировки ватным шариком, смоченным в йодной настойке, проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки гребешков подвздошных костей ( linea cristarum). Эта линия пересекает позвоночник на уровне промежутка между IV и V поясничным позвонком. В дополнение к этому указательным пальцем левой руки определяют промежуток между остистыми отростками, расположенными в точке пересечения указанной выше линии со срединной линией позвоночника.
Кожу повторно протирают спиртом, нащупывают пальцем верхний край остистого отростка V поясничного позвонка, непосредственно над ним делают укол иглой с мандреном строго по срединной линии и проводят ее перпендикулярно к поверхности поясницы, слегка уклоняя конец иглы краниально. Движение иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем отклонении конец иглы может упереться в остистый отросток либо в дужку позвонка. Иглу проводят на глубину 4-6 см (в зависимости от возраста больного и толщины слоя мягких тканей). Игла проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum и твердую мозговую оболочку. При проведении иглы в субдуральное пространство через твердую мозговую оболочку ощущается характер ный хруст, после чего необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь мандрен. Затем продвигают иглу немного дальше, на глубину 1-2 мм: из канюли начинает каплями вытекать спинно мозговая жидкость (иногда наблюдается примесь крови, которая появляется в результате ранения иглой мелких сосудов оболочки мозга).
Если жидкость не вытекает, то в иглу снова вставляют мандрен и осторожно проводят несколько глубже или поворачивают ее вокруг оси в разные стороны. В случае появления чистой крови иглу извлекают и производят прокол повторно, на один позвонок выше или ниже. Вытекающую спинномозговую жидкость собирают в градуированный стаканчик или пробирку. К пункционной игле присоединяют манометр Клода для определения ликворного давления. Быстрое истечение жидкости связано с опасностью серьезных расстройств кровообращения мозга.
После извлечения иглы место прокола смазывают йодной настойкой и накла дывают наклейку.
42. Внутреннее основание черепа.
Передняя ямка отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), лежащими кпереди от sulcus chiasmatis; средняя ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей.
Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) располагается над полостью носа и обеими глазницами. Самый передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах ямки помещаются лобные доли мозга. С боков от crista galli лежат обонятельные луковицы (bulbi olfactorii); от последних начинаются обонятельные тракты.
Из отверстий, имеющихся в передней черепной ямке, наиболее кпереди располагается foramen caecum. Сюда входит отросток твердой мозговой оболочки с непостоянным эмиссарием, связывающим вены носовой полости с сагиттальным синусом. Кзади от этого отверстия и с боков от crista galli располагаются отверстия продырявленной пластинки (lamina cribrosa) решетчатой кости, пропускающие nn. olfactorii и a. ethmoidalis anterior из a. ophthalmica в сопровождении одно-
именной вены и нерва (из первой ветви тройничного).
Центральная часть средней черепной ямки (fossa cranii media) образована телом клиновидной кости. Она содержит клиновидную (иначе — основную) пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление — ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Перекидываясь над ямкой турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует диафрагму седла (diaphragma sellae). В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку (infundibu-lum), связывающую гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла, в sul-cus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов.
В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, находятся височные доли мозга. Кроме того, на передней поверхности пирамиды височной кости (с каждой стороны) у ее верхушки (в impressio trigemini) располагается полулунный узел тройничного нерва. Полость, в которой помещается узел (cavum Meckeli), образована раздвоением твердой мозговой оболочки. Часть передней поверхности пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости (tegmen tympani).
В пределах средней черепной ямки, с боков от турецкого седла лежит одна из важнейших в практическом отношении пазух твердой мозговой оболочки — пещеристая (sinus cavernosus). В нее впадают глазничные вены (w. ophthalmicae), из которых верхняя анастомозирует с v. angularis у внутреннего угла глаза. Посредством эмиссариев пещеристая пазуха непосредственно связана с глубоким венозным сплетением на лице — plexus pterygoideus.
Внутри пещеристой пазухи проходят a. carotis interna и п. abducens, а в толще твердой мозговой оболочки, образующей наружную стенку пазухи, проходят (считая сверху вниз) нервы — nn. oculomotorius, trochlearis и ophthalmicus. К наружной стенке пазухи, в ее заднем отделе, прилегает полулунный узел тройничного нерва.
Из отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит canalis opticus (foramen opticum — BNA), по которому в глазницу проходят п. opticus (II нерв) и a. ophathlmica. Между малым и большим крылом клиновидной кости образуется fissura orbitalis superior, через которую проходят w. ophthalmicae (superior et inferior), впадающие в sinus cavernosus, и нервы: n. oculomotorius (III нерв), п. trochlearis (IV нерв), п. ophthalmicus (первая ветвь тройничного нерва), п. abducens (VI нерв). Тотчас кзади от верхней глазничной щели лежит foramen rotundum, пропускающее п. maxillaris (вторая ветвь тройничного нерва), а кзади и несколько латерально от круглого отверстия располагается foramen ovale, через которое проходят п. mandibularis (третья ветвь тройничного нерва) и вены, связывающие plexus venosus pterygoideus с sinus cavernosus. Кзади и кнаружи от овального отверстия находится foramen spinosus, пропускающее a. meningea media (a. maxillaris). Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости располагается foramen lacerum, выполненное хрящом, через который проходит п. petrosus major (из п. facialis) и нередко эмиссарий, связывающий plexus pterygoideus с sinus cavernosus. Сюда же открывается канал внутренней сонной артерии.
Содержимым задней черепной ямки (fossa cratiii posterior) являются мост и продолговатый мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки, на скате, и мозжечок, выполняющий остальную часть ямки.
Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими являются поперечная, переходящая в сигмовидную пазуху, и затылочная.
Отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последовательности. Наиболее кпереди, на задней грани пирамиды височной кости лежит внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus interims). Через него проходят a. labyrinthi
(из системы a. basilaris) и нервы — facialis (VII), statoa-custicus (VIII), intermedius. Следующим по направлению кзади является яремное отверстие (foramen jugulare), через передний отдел которого проходят нервы — glossopharyngeus (IX), vagus (X) и accessorius Willisii (XI), через задний отдел — v. jugularis interna. Центральную часть задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие (foramen occipitale magnum), через которое проходит продол говатый мозг с его оболочками, аа. vertebrates (и их ветви — аа. spinales anteriores и posteriores), plexus venosi vertebrales interni и
спинномозговые корешки добавочного нерва (п. accessorius). Сбоку от большого затылочного отверстия находится отверстие canalis hypoglossi, через которое проходят п. hypoglossus (XII) и 1—2 вены, связывающие plexus venosus vertebralis internus и v. jugularis interna. В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидной пазухой.
43. Топография внутричерепных образований.
Построение схемы Кренлейна: От нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю г оризонтальную линию. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Перпен дикулярно к горизонтальным проводят три вертикальные линии: переднюю из середины скуловой дуги, среднюю — от сустава нижней челюсти и заднюю — из задней точки основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии продолжа ют до сагиттальной линии, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру.
Положение центральной борозды мозга (роландовой борозды), между лобной и теменной долей, определяется линией,
соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью; центральная борозда расположена между средней и задней вертикалью.
Ствол a. meningea media определяется на уровне места пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, иначе говоря, тотчас над серединой скуловой дуги. Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь — на уровне пересечения той же горизонтали с задней вертикалью. Положение передней ветви можно определить иначе: откладывают 4 см кверху от скуловой дуги и на этом уровне проводят горизонтальную линию; затем от лобного отростка скуловой кости откладывают назад 2,5 см и проводят вертикальную линию. Угол, образованный этими линиями, соответствует положению передней ветви a. meningea media.
Для определения проекции боковой щели мозга (сильвиевой борозды), отделяющей лобную и теменную доли от височной, делят биссектрисой угол, образованный проекционной линией центральной борозды и верхней горизонталью. Щель заключена между передней и задней вертикалью.
Для определения проекции теменно-затылочной борозды доводят проекционную линию боковой щели мозга и верхнюю горизонталь до пересечения с сагиттальной линией. Отрезок сагиттальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положение борозды соответствует границе между верхней и средней третью.
44. Щечная и Околоушная области.
Щечная область имеет следующие границы: вверху — нижний край глазницы, внизу — нижний край нижней челюсти, латерально — передний край жевательной мышцы, медиально — носогубная и носощечная складки.
ПЖК по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фасциальной пластинкой жировой комок Биша — corpus adipo-sum buccae (Bichat), который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей, и продолжается в соседние области.
В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы (нижняя часть m. orbicularis oculi, т. quadratus labii superioris, m. zygomaticus и др.), кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия (a. maxillaris externa — BNA), перегнувшись через край нижней челюс ти у переднего края жевательной мышцы, поднима ется вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией — a. angularis). На пути a. facialis анастомозирует с другими артериями лица, в частности с a. buccalis (buccinatoria — BNA) (из a. maxillaris), с a. transversa faciei (из a. temporalis superflcialis) и с a. infraorbitalis (из a. maxillaris), а в области угла глаза — с конечными ветвями a. ophthalmica. Лицевую ар-
терию сопровождает располагающаяся кзади от нее v. facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно.
Чувствительные нервы щечной области являются ветвями тройничного, а именно п. infraorbitalis (из п. maxillaris) и nn. buccalis (buccinatorius — BNA) и men-talis (из п. mandibularis); двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва.
За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца — щечная (m. buccinator). Она начинается от верхней и нижней челюс ти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы.
Околоушно-жевательная область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы.
В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам.
После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называ емая fascia parotideomasseterica. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка,
которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверх ность жевательной мышцы до ее переднего края. Около-ушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно.
Околоушная железa (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мы- шечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы. Это пространство отграничивают листки fascia parotideomasseterica и мышцы: m. masseter и т. pterygoideus (между ними — нижняя челюсть), m. stern -ocleidomastoideus. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу — заднее брюшко m. digastricus. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь — «слабое место» в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход. Внизу spatium parotideum отграничено от ложа gl. submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюс ти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы.
Spatium parotideum не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отрос ток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова (второе «слабое место» — в фасциальном футляре железы); здесь отросток непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства. Это обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое.
В толще железы проходят наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. A. carotis externa делится в толще железы на конечные ветви: 1) a. temporalis superficial, отдающую от себя a. transversa faciei и идущую в сопровождении п. auriculotemporalis в височную область; 2) а. maxillaris, переходящую в глубокую область лица. N. facialis образует сплетение — plexur parotideus, расположенное ближе к наружной поверхности железы. В толще железы и непосредственно под ее капсулой лежат лимфатические узлы (nodi parotidei).
Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы на расстоянии 2,0-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцу (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. mas-seter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между первым и вторым верхним моляром, примерно в ]/4 случаев — на уровне второго моляра.
Разрезы на лице при гнойных процессах
Для производства разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анато мическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию лица. Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лице вого нерва, необходимо избрать для разрезов наиболее «нейтральные» пространства между ними. Этому требованию соответствуют радиальные разрезы, идущие от
наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее.
В. Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибу-лярной области (паротиты, парафа-рингеальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается г. colli, что не вызывает существенных расстройств; иногда может быть повреждена г. marginalis mandibu-lae (иннервирует мышцы подбородка).
Флегмоны щеки в области m. mas-seter, являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см впереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (corpus adiposum buccae) рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2-3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4—5 см. Разрез не следует делать глубоким, т. к. здесь можно повредить v. facialis и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке.
В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.
45. Глубокая область лица
Глубокий отдел лица или межчелюстная область (по Н.И. Пирогову) отграничена снаружи - ветвью нижней челюсти, снутри - бугром верхней челюсти, сверху - нижней поверхностью больш. крыла клиновидной кости с овальным и остистым отверстиями. Состоит из 3-х частей:
а) Височно-крыловидного промежутка.
б) Межкрыловидного промежутка.
в) Крылонебной ямки.
Височно-крыловидный промежуток отграничен: снаружи - конечный отдел височной мышцы с венечным отростком нижней челюсти, снутри - наружной крыловидной мышцей. Содержит в себе крыловидное ве-нозное сплетение, которое соединяет многочисленными связями поверхностные вены лица с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки. Данные связи обуславливают переход инфекции с мягких тканей лица
(особенно носогубного -треугольника) на твердую мозговую оболочку. Также здесь проходит верхнечелюстная артерия с отходящими от нее средней оболочечной и нижней луночковой артериями.
Межкрыловидный промежуток располагается между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Содержит в себе глубокую часть крыловидного венозного сплетения, верхнечелюстную артерию с от-ходящими от нее ветвями: артерией жевательной мышцы, передней и задней глубокими височными артериями и щечной артерией. В данный промежуток через овальное отверстие входит нижнечелюстной нерв (3-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: нижний луночковый нерв, язычный нерв, ушновисочный нерв, щечный нерв, глубокие височные нервы, нервы жевательной мышцы и барабанная струна.
крыло-небная ямка отграничена: спереди - бугром верхней челюсти, сзади - крыловидным отростком клиновидной кости, снутри - перпендикулярной плас тинкой небной кости, сверху - нижней поверхностью тела и основания клиновидной кости. Содержит конечный отдел верхнечелюстной артерии с ветвями: нижнеглазничной артерией, верхними луночковыми артериями, нисходящей небной артерией, небно-клиновидной артерией. В крыло-небную ям-ку через круглое отверстие проходит верхнечелюстной нерв (2-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: верхние луночковые нервы, скуловой нерв, крыло-небный и нижнеглазничный нервы.
Анатомические связи глубокого отдела лица с клетчаточными пространс твами соседних областей прослеживаются непосредственно вдоль клетчатки или по ходу сосудов и нервов.
Основные пути распространения гнойной инфекций:
а) В подапоневротическую клетчатку височной области по ходу височной мышцы.
б) В жировой комок Биша щечной области по ходу его крыло-небного отростка.
в) В полость черепа по средней оболочечной артерии через остистое отверстие и нижнечелюстному нерву через овальное отверстие.
г) В клетчатку дна ротовой полости по ходу язычного нерва.
д) В полость глазницы через нижнюю глазничную щель.
46. Виды резекционной трепанации черепа
Трепанация (вскрытие полости черепа) — оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство, на мозге и его оболочках. Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полушарий осуществляют двумя методами: костнопластическим и резекционным. При костнопластическом методе костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге; при резекционном методе костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым.
Резекционный метод испол-ся например при декомпрессивной трепанации черепа (опухоли неоперабельные, отек нарастающий). По Кушингу – в правой височ. области. Надо создать доп. пр-во для мозга. Подкововидный разрез кожи, гемостаз, режут фасцию, m. temporalis, скелетир. чешуи, просверливают отверстие фрезой и от этого отверстия костными щипцами постепенно откусывают (не отламывают!) участок височ кости 6х7 см., люмбальная пунк -ция, разрез dura mater, дефект – фибринной пленкой. Швы.
ПХО. Борьба с компрессией ГМ, кровотечением, инфекци-ей, восстан. анат. целостности. Этапы: противошок. тера-пия, положение, наркоз, туалет раны (сбрить, мыло), экономное иссечение мягк. тканей, обработка кости (достают отломки крест-накрест элеваторами, сравнить окружность Люером, спец. паста для гемостаза, H2O2, ревизия dura ma-ter, вскрыть накрест и промыть грушей, при кровотоке – тампонада м-цей, удал. блока кости, подвязать синус (пло-хо), удалить отломки из травмы ГМ, промыть детрит, пере-жать вены или покашлять. Гемостаз, дренаж, пластика из синтетики, зашить редкими швами, асептич. повязка.
ТРЕП. СОСЦЕВИД. ОТР. Эвакуация гноя, дренирование. Больной на спине, голова в сторону. Дугообраз. разрез II уху на 0.5 см кзади. Надкостница в стороны. Шипо. Доло-том сбивают пластинки кости до ячеек. Сбивают все перего-родки, удаляют гной, дренаж, зашивают единич. швами. Опасно повредить сигм. пазуху, n. facialis, поэтому надо оперировать только в II зад. стенке наруж. слух. прохода.
Шипо (спереди – зад. край слухового отверстия, сзади – crista mastoidea, сверху – продолжение скуловой дуги) – там надкостница рыхло связана с костью.
47. Костно-пластические трепанации черепа.
Костноплас тическую трепанацию черепа можно осуществить двумя способами: а) раздельным выкраиванием кожноапоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке (способ Оливекрона); б) одновременным выкраиванием подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута, висящего на узкой кожно-надкостничной ножке (способ Вагнера—Вольфа).
Преимущество способа Оливекрона заключается в возможности широкого вскрытия черепной полости на лобном участке независимо от ширины ножки кожно-апоневротического лоскута, в то время как выкраивание единого (вагнервольфовского) кожно-надкостнично-костного лоскута связано с узкими размерами кожной питающей ножки, что затрудняет технику образования костного лоскута.
КОСТПЛАСТ. ТРЕПАНАЦИЯ. Положение, доступ, наркоз, туалет раны, иссечение мягких тканей (феномен Огнева), гемостаз, рассечение шлема и надкостницы (края расходят-ся), распатором раздвигают ее, простверливают 5-6 дырок в кости, проволоч. Пилу Джильи по желобу (проаоднику Поленова) и выкраивание кост. лоскута, гемостаз кости (паста), оставляют тонк. ножку кос-ти с надкост.(ВагнерВольф), кость на ножке, мясо на ножке (Оливекрон), люмбальная пункция, рассечение dura mater, действия, швы на dura mater, укладка кости, мяса на место.
Остановка кровотечения из венозных пазух
При проникающих ранениях черепа иногда наблюдаются опасные кровотечения из венозных синусов твердой мозговой оболочки, чаще всего из верхнего сагиттального синуса и реже из поперечного синуса. В зависимости от характера ранения синуса применяют различные способы остановки кровотечения: тампонаду, наложение швов и перевязку синуса.
Тампонада верхнего сагиттального синуса
Производят первичную хирургическую обработку раны, при этом делают достаточно широкое (5-7 см) трепанационное отверстие в кости, чтобы были видны неповрежденные участки синуса. При появлении кровоте чения отверстие в синусе придавливают тампоном. Затем берут длинные марлевые ленты, которые методично укладывают складками над кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон от места повреждения синуса, укладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твердой мозговой оболочкой. Тампоны придавливают верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его спадение и в дальнейшем образование тромба в этом месте. Извлекают тампоны через 12—14 дней.
При небольших дефектах наружной стенки венозного синуса рану можно закрыть кусочком мышцы (например, височной) или пластинкой из galea aponeu-rotica, которую подшивают отдельными частыми или, лучше, непрерывными швами к твердой мозговой оболочке. В некоторых случаях удается закрыть рану синуса лоскутом, выкроенным из наружного листка твердой мозговой оболочки по Бурденко. Наложение сосудистого шва на синус возможно только при небольших линейных разрывах верхней его стенки.
В случае, если невозможно остановить кровотечение указанными выше способами, перевязывают оба конца синуса крепкими шелковыми лигатурами на большой круглой игле.
Перевязка верхнего сагиттального синуса
Сдерживая временно кровотечение прижатием указательным пальцем или тампо ном, быстро расширяют кусачками дефект в кости с таким расчетом, чтобы верхний продольный синус был открыт на достаточном протяжении. После этого, отступя от срединной линии на 1,5-2,0 см, по обе стороны надрезают твердую мозговую оболочку параллельно синусу кпереди и кзади от места повреждения. Через эти разрезы проводят толс той, круто изогнутой иглой две лигатуры на глубину 1,5 см и перевязывают синус. Затем перевязывают все вены, впадающие в поврежденный участок синуса.
Перевязка a. meningea media
Показания. Закрытые и открытые повреждения черепа, сопровождающиеся ранением артерии и образованием экстрадуральной или субдуральной гематомы.
Проекция ветвей средней оболочечной артерии определяется на основании схемы Кренлейна. По общим правилам трепанации черепа выкраивают в височной области (на поврежденной стороне) подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его книзу. После этого в пределах кожной раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой несколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и надламывают его у основания. Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровото чащий сосуд. Обнаружив место повреждения, захватывают артерию выше и ниже ранения двумя зажимами и перевязывают ее двумя лигатурами. При наличии субдуральной гематомы рассекают твердую мозговую оболочку, осторожно удаляют струей физиологического раствора сгустки крови, осушают полость и производят гемостаз. Накладывают швы на твердую мозговую оболочку. Лоскут укладывают на место и послойно зашивают рану.
ШЕЯ
48. Фасции и клетчаточные пространства шеи
1-я фасция (поверхностная). Образует футляр для m.platysma. Клетчатки между ее листками нет.
2-я фасция (поверхностный листок собственной фасции). Образует футляр для m.sternocleidomastoideus и m.trapezius, а так же фасциальное ложе для подчелюстной слюнной железы. Между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и заданей стенкой ее влагалища располагается клетчатка, которая сообщается по ходу сосудов и нервов, подходящих к мышце с saccus caecus retrosternocleidomastoideus, образованное 2-й и 3-й фасцией.
Содержимое ложа подчелюстной железы (железа, клетчатка, сосуды и нервы) и слабые места: в области отхождения протока и в месте подхода питающих сосудов. Поскольку есть клетчатка, возможно возникновение гнойно-воспалительного процесса, причиной которого может служить инфекция нижней челюс ти, миндалин, распространяющаяся сюда лимфогенным путем. Однако гной через них не распространяется, а скапливается в пространстиве между нижней челюстью и подъязычной костью (saccus caecus hyomandibulare) из-за сдавления отеком мягких тканей.
Между 2-й и 3-й фасцией над грудиной - spacium interaponeuroticum suprasternale, сообщающаяся с слепым мешком позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Оно содержит pl. venosus juguli и 1-2 лимфатических узелка. Топография белой линии шеи.
3-я фасция (глубокий листок собственной фасции, парус Рише, aponeurosis omoclaviculare). Образует влаг алище для m. omohyoideus и мышц, располагающихся впереди гортани.
4-я фасция (f.endocervicalis) ограничивает средостение шеи. Париетальный листок образует влагалище основного сосудистонервного пучка шеи, внутри которого располагается клетчатка (spacium vasonervorum), осуществляющая связь между задним отделом окологлоточного пространства и переднем средостением. Параллельно можно разобрать доступ к сосудистонервному пучку шеи: по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (по заднему краю можно повредить ветви шейного сплетения, идущих к глотке - нарушение глотания). Между висцеральным и париетальным листком спереди - spacium previscerale, книзу переходящее в spacium pretracheale а далее в переднее средостение. В нем располагаются лимфатические узлы, щитовидное сплетение и крупные вены. Возможно распространение гноя, воздуха (при неудачно выполненной трахеостомии). Между висцеральным листком и 5-й фасцией сзади (париетальный листок здесь не выражен) располагается spacium retroviscerale, осуществляющее связь между заглоточным пространством и задним средостением.
5-фасция (prevertebralis). Ограничивает spacium prevertebrale (между шейными позвонками и 5-й фасцией), содержащее длинные мышцы головы, шеи, симпатический ствол. В боковом треугольнике образует фасциальное влагалище для лестничных мышц и влагалище сосудисто-нервного пучка (подключичные артерия, вена и плечевое сплетение) - глубокое клетчаточное пространство наружного треугольника шеи - по ходу сосудов и нервов гной может распространяться в подмышечную ямку и на верхнюю конечность.
Клетчаточное пространство наружного треугольника шеи: между 2-й и 5-й фасцией (3-й и 4-й фасции здесь нет).
Сообщается с подтрапецивидной клетчаткой и надостной ямкой.
При подчелюстной флегмоне – разрез 5см до поверх. фасции от угла ниж. чел. на 2 см книзу и паралл-но краю челюсти
49. Надподъязычная область.
Область отграничена сверху краем нижней челюсти и условным его продолжением до верхушки сосцевидного отростка, снизу — линией, проведенной через тело и большие рожки подъязычной кости, с боков передними краями грудино- ключично-сосковых мышц. Область составляется из трех отделов: средний отдел — непарный, подподбородочный; он отграничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости; с боков от него находится парный подчелюстной отдел (trigonum submandibulare), соответствующий положению подчелюстной слюнной железы.
Топография подчелюстного треугольника
В пределах подчелюстного треугольника располагается подчелюстная железа. В топографической анатомии приняты два понятия, характеризующие положение подчелюстной железы: ложе железы и капсула ее. Под ложем подчелюстной железы