OKhTA_ekzamen_otvety

Внизу spatium parotideum отграничено от ложа gl. submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюс ти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы.

Spatium parotideum не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отрос ток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова (второе «слабое место» — в фасциальном футляре железы); здесь отросток непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства. Это обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое.

В толще железы проходят наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. A. carotis externa делится в толще железы на конечные ветви: 1) a. temporalis superficial, отдающую от себя a. transversa faciei и идущую в сопровождении п. auriculotemporalis в височную область; 2) а. maxillaris, переходящую в глубокую область лица. N. facialis образует сплетение — plexur parotideus, расположенное ближе к наружной поверхности железы. В толще железы и непосредственно под ее капсулой лежат лимфатические узлы (nodi parotidei).

Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы на расстоянии 2,0-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцу (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. mas-seter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между первым и вторым верхним моляром, примерно в ]/4 случаев — на уровне второго моляра.

Разрезы на лице при гнойных процессах

Для производства разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анато мическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию лица. Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лице вого нерва, необходимо избрать для разрезов наиболее «нейтральные» пространства между ними. Этому требованию соответствуют радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее.

В. Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибу-лярной области (паротиты, парафа-рингеальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается г. colli, что не вызывает существенных расстройств; иногда может быть повреждена г. marginalis mandibu-lae (иннервирует мышцы подбородка).

Флегмоны щеки в области m. mas-seter, являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см впереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (corpus adiposum buccae) рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2-3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4—5 см. Разрез не следует делать глубоким, т. к. здесь можно повредить v. facialis и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке.

В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.

45. Глубокая область лица

Глубокий отдел лица или межчелюстная область (по Н.И. Пирогову) отграничена снаружи - ветвью нижней челюсти, снутри - бугром верхней челюсти, сверху - нижней поверхностью больш. крыла клиновидной кости с овальным и остистым отверстиями. Состоит из 3-х частей:

а) Височно-крыловидного промежутка.

б) Межкрыловидного промежутка.

в) Крылонебной ямки.

Височно-крыловидный промежуток отграничен: снаружи - конечный отдел височной мышцы с венечным отростком нижней челюсти, снутри - наружной крыловидной мышцей. Содержит в себе крыловидное ве-нозное сплетение, которое соединяет

многочисленными связями поверхностные вены лица с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки. Данные связи обуславливают переход инфекции с мягких тканей лица

(особенно носогубного -треугольника) на твердую мозговую оболочку. Также здесь проходит верхнечелюстная артерия с отходящими от нее средней оболочечной и нижней луночковой артериями.

Межкрыловидный промежуток располагается между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Содержит в себе глубокую часть крыловидного венозного сплетения, верхнечелюстную артерию с от-ходящими от нее ветвями: артерией жевательной мышцы, передней и задней глубокими височными артериями и щечной артерией. В данный промежуток через овальное отверстие входит нижнечелюстной нерв (3-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: нижний луночковый нерв, язычный нерв, ушновисочный нерв, щечный нерв, глубокие височные нервы, нервы жевательной мышцы и барабанная струна.

крыло-небная ямка отграничена: спереди - бугром верхней челюсти, сзади - крыловидным отростком клиновидной кости, снутри - перпендикулярной плас тинкой небной кости, сверху - нижней поверхностью тела и основания клиновидной кости. Содержит конечный отдел верхнечелюстной артерии с ветвями: нижнеглазничной артерией, верхними луночковыми артериями, нисходящей небной артерией, небно-клиновидной артерией. В крыло-небную ям-ку через круглое отверстие проходит верхнечелюстной нерв (2-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: верхние луночковые нервы, скуловой нерв, крыло-небный и нижнеглазничный нервы.

Анатомические связи глубокого отдела лица с клетчаточными пространс твами соседних областей прослеживаются непосредственно вдоль клетчатки или по ходу сосудов и нервов.

Основные пути распространения гнойной инфекций:

а) В подапоневротическую клетчатку височной области по ходу височной мышцы.

б) В жировой комок Биша щечной области по ходу его крыло-небного отростка.

в) В полость черепа по средней оболочечной артерии через остистое отверстие и нижнечелюстному нерву через овальное отверстие.

г) В клетчатку дна ротовой полости по ходу язычного нерва.

д) В полость глазницы через нижнюю глазничную щель.

46. Виды резекционной трепанации черепа

Трепанация (вскрытие полости черепа) — оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство, на мозге и его оболочках. Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полушарий осуществляют двумя методами: костнопластическим и резекционным. При костнопластическом методе костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге; при резекционном методе костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым.

Резекционный метод испол-ся например при декомпрессивной трепанации черепа (опухоли неоперабельные, отек нарастающий). По Кушингу – в правой височ. области. Надо создать доп. пр-во для мозга. Подкововидный разрез кожи, гемостаз, режут фасцию, m. temporalis, скелетир. чешуи, просверливают отверстие фрезой и от этого отверстия костными щипцами постепенно откусывают (не отламывают!) участок височ кости 6х7 см., люмбальная пунк -ция, разрез dura mater, дефект – фибринной пленкой. Швы.

ПХО. Борьба с компрессией ГМ, кровотечением, инфекци-ей, восстан. анат. целостности. Этапы: противошок. тера-пия, положение, наркоз, туалет раны (сбрить, мыло), экономное иссечение мягк. тканей, обработка кости (достают отломки крест-накрест элеваторами, сравнить окружность Люером, спец. паста для гемостаза, H2O2, ревизия dura ma-ter, вскрыть накрест и промыть грушей, при кровотоке – тампонада м-цей, удал. блока кости, подвязать синус (пло-хо), удалить отломки из травмы ГМ, промыть детрит, пере-жать вены или покашлять. Гемостаз, дренаж, пластика из синтетики, зашить редкими швами, асептич. повязка.

ТРЕП. СОСЦЕВИД. ОТР. Эвакуация гноя, дренирование. Больной на спине, голова в сторону. Дугообраз. разрез II уху на 0.5 см кзади. Надкостница в стороны. Шипо. Доло-том сбивают пластинки кости до ячеек. Сбивают все перего-родки, удаляют гной, дренаж, зашивают единич. швами. Опасно повредить сигм. пазуху, n. facialis, поэтому надо оперировать только в II зад. стенке наруж. слух. прохода.

Шипо (спереди – зад. край слухового отверстия, сзади – crista mastoidea, сверху – продолжение скуловой дуги) – там надкостница рыхло связана с костью.

47. Костно-пластические трепанации черепа.

Костноплас тическую трепанацию черепа можно осуществить двумя способами: а) раздельным выкраиванием кожноапоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке (способ Оливекрона); б) одновременным выкраиванием подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута, висящего на узкой кожно-надкостничной ножке (способ Вагнера—Вольфа).

Преимущество способа Оливекрона заключается в возможности широкого вскрытия черепной полости на лобном участке независимо от ширины ножки кожно-апоневротического лоскута, в то время как выкраивание единого (вагнервольфовского) кожно-надкостнично-костного лоскута связано с узкими размерами кожной питающей ножки, что затрудняет технику образования костного лоскута.

КОСТПЛАСТ. ТРЕПАНАЦИЯ. Положение, доступ, наркоз, туалет раны, иссечение мягких тканей (феномен Огнева), гемостаз, рассечение шлема и надкостницы (края расходят-ся), распатором раздвигают ее, простверливают 5-6 дырок в кости, проволоч. Пилу Джильи по желобу (проаоднику Поленова) и выкраивание кост. лоскута, гемостаз кости (паста), оставляют тонк. ножку кос-ти с надкост.(ВагнерВольф), кость на ножке, мясо на ножке (Оливекрон), люмбальная пункция, рассечение dura mater, действия, швы на dura mater, укладка кости, мяса на место.

Остановка кровотечения из венозных пазух

При проникающих ранениях черепа иногда наблюдаются опасные кровотечения из венозных синусов твердой мозговой оболочки, чаще всего из верхнего сагиттального синуса и реже из поперечного синуса. В зависимости от характера ранения синуса применяют различные способы остановки кровотечения: тампонаду, наложение швов и перевязку синуса.

Тампонада верхнего сагиттального синуса

Производят первичную хирургическую обработку раны, при этом делают достаточно широкое (5-7 см) трепанационное отверстие в кости, чтобы были видны неповрежденные участки синуса. При появлении кровоте чения отверстие в синусе придавливают тампоном. Затем берут длинные марлевые ленты, которые методично укладывают складками над кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон от места повреждения синуса, укладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твердой мозговой оболочкой. Тампоны придавливают верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его спадение и в дальнейшем образование тромба в этом месте. Извлекают тампоны через 12—14 дней.

При небольших дефектах наружной стенки венозного синуса рану можно закрыть кусочком мышцы (например, височной) или пластинкой из galea aponeu-rotica, которую подшивают отдельными частыми или, лучше, непрерывными швами к твердой мозговой оболочке. В некоторых случаях удается закрыть рану синуса лоскутом, выкроенным из наружного листка твердой мозговой оболочки по Бурденко. Наложение сосудистого шва на синус возможно только при небольших линейных разрывах верхней его стенки.

В случае, если невозможно остановить кровотечение указанными выше способами, перевязывают оба конца синуса крепкими шелковыми лигатурами на большой круглой игле.

Перевязка верхнего сагиттального синуса

Сдерживая временно кровотечение прижатием указательным пальцем или тампо ном, быстро расширяют кусачками дефект в кости с таким расчетом, чтобы верхний продольный синус был открыт на достаточном протяжении. После этого, отступя от срединной линии на 1,5-2,0 см, по обе стороны надрезают твердую мозговую оболочку параллельно синусу кпереди и кзади от места повреждения. Через эти разрезы проводят толс той, круто изогнутой иглой две лигатуры на глубину 1,5 см и перевязывают синус. Затем перевязывают все вены, впадающие в поврежденный участок синуса.

Перевязка a. meningea media

Показания. Закрытые и открытые повреждения черепа, сопровождающиеся ранением артерии и образованием экстрадуральной или субдуральной гематомы.

Проекция ветвей средней оболочечной артерии определяется на основании схемы Кренлейна. По общим правилам трепанации черепа выкраивают в височной области (на поврежденной стороне) подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его книзу. После этого в пределах кожной раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой несколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и надламывают его у основания. Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровоточащий сосуд. Обнаружив место повреждения, захватывают артерию выше и ниже ранения двумя зажимами и перевязывают ее двумя лигатурами. При наличии субдуральной гематомы рассекают твердую мозговую оболочку, осторожно удаляют струей физиологического раствора сгустки крови, осушают полость и производят гемостаз. Накладывают швы на твердую мозговую оболочку. Лоскут укладывают на место и послойно зашивают рану.

ШЕЯ

48. Фасции и клетчаточные пространства шеи

1-я фасция (поверхностная). Образует футляр для m.platysma. Клетчатки между ее листками нет.

2-я фасция (поверхностный листок собственной фасции). Образует футляр для m.sternocleidomastoideus и m.trapezius, а так же фасциальное ложе для подчелюстной слюнной железы. Между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и заданей стенкой ее влагалища располагается клетчатка, которая сообщается по ходу сосудов и нервов, подходящих к мышце с saccus caecus retrosternocleidomastoideus, образованное 2-й и 3-й фасцией.

Содержимое ложа подчелюстной железы (железа, клетчатка, сосуды и нервы) и слабые места: в области отхождения протока

ив месте подхода питающих сосудов. Поскольку есть клетчатка, возможно возникновение гнойно-воспалительного процесса, причиной которого может служить инфекция нижней челюс ти, миндалин, распространяющаяся сюда лимфогенным путем. Однако гной через них не распространяется, а скапливается в пространстиве между нижней челюстью

иподъязычной костью (saccus caecus hyomandibulare) из-за сдавления отеком мягких тканей.

Между 2-й и 3-й фасцией над грудиной - spacium interaponeuroticum suprasternale, сообщающаяся с слепым мешком позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Оно содержит pl. venosus juguli и 1-2 лимфатических узелка. Топография белой линии шеи.

3-я фасция (глубокий листок собственной фасции, парус Рише, aponeurosis omoclaviculare). Образует влагалище для m. omohyoideus и мышц, располагающихся впереди гортани.

4-я фасция (f.endocervicalis) ограничивает средостение шеи. Париетальный листок образует влагалище основного сосудистонервного пучка шеи, внутри которого располагается клетчатка (spacium vasonervorum), осуществляющая связь между задним отделом окологлоточного пространства и переднем средостением. Параллельно можно разобрать доступ к сосудистонервному пучку шеи: по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (по заднему краю можно повредить ветви шейного сплетения, идущих к глотке - нарушение глотания). Между висцеральным и париетальным листком спереди - spacium previscerale, книзу переходящее в spacium pretracheale а далее в переднее средостение. В нем располагаются лимфатические узлы, щитовидное сплетение и крупные вены. Возможно распространение гноя, воздуха (при неудачно выполненной трахеостомии). Между висцеральным листком и 5-й фасцией сзади (париетальный листок здесь не выражен) располагается spacium retroviscerale, осуществляющее связь между заглоточным пространством и задним средостением.

5-фасция (prevertebralis). Ограничивает spacium prevertebrale (между шейными позвонками и 5-й фасцией), содержащее длинные мышцы головы, шеи, симпатический ствол. В боковом треугольнике образует фасциальное влагалище для лестничных мышц и влагалище сосудисто-нервного пучка (подключичные артерия, вена и плечевое сплетение) - глубокое клетчаточное пространство наружного треугольника шеи - по ходу сосудов и нервов гной может распространяться в подмышечную ямку и на верхнюю конечность.

Клетчаточное пространство наружного треугольника шеи: между 2-й и 5-й фасцией (3-й и 4-й фасции здесь нет).

Сообщается с подтрапецивидной клетчаткой и надостной ямкой.

При подчелюстной флегмоне – разрез 5см до поверх. фасции от угла ниж. чел. на 2 см книзу и паралл-но краю челюсти

49. Надподъязычная область.

Область отграничена сверху краем нижней челюсти и условным его продолжением до верхушки сосцевидного отростка, снизу — линией, проведенной через тело и большие рожки подъязычной кости, с боков передними краями грудино- ключично-сосковых мышц. Область составляется из трех отделов: средний отдел — непарный, подподбородочный; он отграничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости; с боков от него находится парный подчелюстной отдел (trigonum submandibulare), соответствующий положению подчелюстной слюнной железы.

Топография подчелюстного треугольника

В пределах подчелюстного треугольника располагается подчелюстная железа. В топографической анатомии приняты два понятия, характеризующие положение подчелюстной железы: ложе железы и капсула ее. Под ложем подчелюстной железы понимается совокупность тканей, окружающих железу и создающих для нее своего рода подстилку, т. е. в первую очередь покрытые фасцией мышцы надподъязычной области и нижняя челюсть. Капсулой железы называется фасциальный мешок, окружающий ее. Естественно, что и капсула железы составляет один из элементов ее ложа, главным образом снизу и снаружи, где подчелюстная железа не соприкасается с мышцами и костью (рис. 11.6).

Вторая фасция, образующая капсулу железы, разделяется на два листка: поверхностный, покрывающий наружную поверхность железы и прикрепляющийся к нижнему краю нижней челюсти, и глубокий, выстилающий ее внутреннюю поверхность и фиксирующийся выше — к linea mylohyoidea mandibulae.

Таким образом, верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней поверхностью железа покоится на mm. mylohyoideus и hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком второй фасции, значительно уступающим по своей плотности поверхностному листку. Внизу на уровне подъязычной кости или несколько ниже оба листка соединяются.

Капсула окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков, как это отмечается в отношении околоушной железы. Между подчелюстной железой и ее капсулой имеется слой рыхлой клетчатки. Ложе железы замкнуто со всех сторон, причем по направлению кзади, в сторону угла нижней челюсти, как было сказано, оно отделено от ложа околоушной железы плотной фасциальной перегородкой, благодаря которой задний полюс подчелюстной железы отделяется от нижнего по люса околоушной. Лишь по направлению кпереди и кнутри клетчатка, окружающая железу, вдоль ее протока сообщается с клетчаткой дна ротовой полости.

Вокруг железы, преимущественно по верхнему и заднему ее краю, расположены подчелюстные лимфатические узлы. Они имеются также в толще железы и между листками указанной фасциальной перегородки. Наличие лимфатических узлов в толще подчелюстной железы обусловливает необходимость удалять при метастазах раковых опухолей (например, ниж ней губы) не только подчелюстные лимфатические узлы, но и слюнную железу.

Выводной проток железы (ductus submandibularis) вместе с добавочным отростком ее уходит под m. mylohyoideus, проникает в щель между этой мышцей и m. hyoglossus и далее проходит под слизистой оболочкой дна ротовой полости. Ниже протока в эту же щель проходит n. hypoglossus (двигательный нерв языка) в сопровождении v. lingualis (нерв чаще располагается выше вены, реже — ниже), а выше протока n. lingualis (чувствительный нерв языка) (см. рис. 11.6).

Под глубоким листком второй фасции находятся мышцы, сосуды и нервы (см. рис. 11.6).

Мышцы. Поверхностный слой мышц составляют mm. digastricus, stylo-hyoideus, mylohyoideus и hyoglossus. Mm. digastricus

и stylohyoideus вместе с краем нижней челюсти составляют границы подчелюс тного треугольника, mm. mylohyoideus и hyoglossus образуют его дно.

Mm. mylohyoidei, правая и левая, соединяются по срединной линии в шве, raphe, и составляют почти четырехугольную пластинку — диафрагму рта.

Между линией прикрепления m. mylohyoideus и краем нижней челюсти остается пространство (подчелюстная ниша). Задний отдел ниши занят подчелюстной железой, в переднем — проходят n. mylohyoideus (ветвь n. alveolaris inferior), иннервирующий одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной, а. и v. submentalis; здесь же находятся 1—2 подчелюстных лимфатических узелка. По наружной поверхности m. hyoglossus проходят v. lingualis, n. hypoglossus, ductus submandibularis n. lingualis, по внутренней (глубокой) — a. lingualis.

Сосуды и нервы. Через латеральный участок подчелюстного треугольника проходит лицевая артерия. Она начинается от наружной сонной артерии, проходит вверх и вперед под m. stylohyoideus и заднее брюшко m. digastricus, затем проникает в ложе подчелюстной слюнной железы; здесь она прилегает к глубокой (внутренней) поверхности ее заднего полюса. Далее артерия выходит из ложа железы и, перегибаясь через край нижней челюсти у переднего края m. masseter, направляетс я на лицо. Лицевая вена идет в том направлении, но в ложе железы располагается поверхностно, будучи отделена от артерии задним полюсом подчелюстной железы.

Небольшой участок области подчелюстного треугольника, где может быть обнажена язычная артерия, носит название треугольника Пирогова; верхней границей его является n. hypoglossus, нижней — промежуточное сухожилие m. digastricus, передней — свободный край m. mylohyoideus (см. рис. 11.6). Дном треугольника является m. hyoglossus; волокна этой мышцы следует разъединить для обнажения располагающейся позади (глубже) нее язычной артерии. Последняя отходит от наружной сонной артерии на уровне большого рожка подъязычной кости.

50. ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ

Топография сонного треугольника

Границами этого треугольника являются: медиально-верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, латерально — грудино-ключично-сосковая мышца, вверху — заднее брюшко двубрюшной мышцы. Сонный треугольник составляется частично за счет грудино-ключично-сосковой области, частично за счет подподъязычной области. Проходящие в пределах сонного треугольника сосуды и нервы выявляются после того, как грудино-ключично-сосковая мышца будет оттянута кнаружи.

Общая сонная артерия проходит примерно по биссектрисе угла, который образуют грудино-ключично-сосцевидная мышца и верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.

По передней стенке артерии, поверх ее влагалища, проходит в косом направлении верхняя ветвь шейной петли — ramus superior ansae cervicalis, образованной ветвями I—III шейных нервов. Она соединяется с дугой подъязычного нерва, которая обращена выпуклостью книзу и пересекает спереди внутреннюю и наружную сонные артерии. Затем, проникая под заднее брюшко m. digastricus и m. stylohyoideus, подъязычный нерв направляется в область подчелюстного треугольника.

На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на две ветви: наружную (a. carotis externa) и внутреннюю (a. carotis interna) сонные артерии. Возникающие в результате этого деления сосуды располагаются таким образом, что a. carotis interna лежит глубже и кнаружи, a. carotis externa — поверхностнее и кнутри. Уровень бифуркации общей сонной артерии, как показал еще Н. И. Пирогов, крайне вариабелен и нередко смещается кверху.

Чтобы отличить один сосуд от другого, можно пользоваться тем, что на ружная сонная артерия отдает ряд ветвей, в то время как внутренняя сонная обычно на шее ветвей не дает. Первой ветвью наружной сонной артерии явля ется верхняя щитовидная артерия, направляющаяся медиально и книзу, к щитовидной железе (рис.12.2).

Выше места отхождения верхней щитовидной артерии наружную сонную спереди пересекает сверху изнутри вниз и кнаружи крупный ствол лицевой вены. Так как впадающие в лицевую вену верхняя щитовидная и язычная вены часто связаны между собой анастомозами, в верхнем отделе сонного треугольника образуется венозное сплетение, покрывающее начальный отдел наружной сонной артерии (Н. И. Пирогов).

Глубже внутренней и наружной сонных артерий проходит в косо-поперечном направлении верхний гортанный нерв — n. laryngeus superior (ветвь блуждающего нерва). Вместе с верхней гортанной артерией (ветвью верх ней щитовидной артерии) нерв прободает книзу от большого рожка подъязычной кости щитоподъязычную перепонку и распределяется в слизистой оболочке гортани.

Кнаружи от общей сонной артерии и ближе к передней поверхности шеи находится внутренняя яремная вена, которая в верхнем отделе сонного треугольника лежит кнаружи от внутренней сонной артерии. Скелетотопически положение вены соответствует линии, соединяющей наружные концы поперечных отростков шейных позвонков.

Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва. В верхнем отделе сонного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.

Изнутри к общей артерии, в пределах сонного треугольника, примыкает верхний полюс боковой доли щитовидной железы, к которому подходит верхняя щитовидная артерия, а выше железы — глотка.

В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, в числе других аналогичных зон играющая важную роль в регуляции кровообращения. Она составляется из сонного клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной артерии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов (из n.n. glossopharyngeus, vagus, sympathicus).

Глубже сонной артерии и пятой фасции находится симпатический нерв.

Топография симпатического нерва

По пограничный ствол симпатического нерва на шее состоит примерно в 2/3 случаев из четырех узлов: верхнего, среднего, промежуточного и нижнего, примерно в 1/3 случаев — из трех узлов, причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, средний и промежуточный — непостоянны.

Шейный симпатический ствол лежит на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных с ними ветвей позволяет легко распознать симпатический ствол. В связи с возможностью принять блуждающий нерв за симпатический следует помнить, что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и свободно смещается.

Верхний шейный узел симпатического нерва лежит обычно впереди предпозвоночной фасции, медиально от блуждающего нерва, на уровне поперечных отростков II—III шейных позвонков.

Средний узел лежит на уровне VI шейного позвонка, примыкает к дуге нижней щитовидной артерии, располагаясь чаще кверху от нее.

Промежуточный узел располагается на передне-внутренней поверхности позвоночной артерии. Положение его соответствует VII шейному позвонку. Типичным для топографии узла является отхождение от него двух ветвей, огибающих позвоночную артерию спереди и сзади и связывающих промежуточный узел с нижним, а также петли,

огибающей подключичную артерию (ansa subclavia).

Нижний шейный узел симпатического нерва обычно сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел — ganglion stellatum. Последний лежит на длинной мышце шеи в пределах лестнично-позвоночного треугольника (см. ниже). Скелетотопически положение звездчатого узла соответствует поперечному отростку VII шейного позвонка и головке I ребра. Типичным для топографии звездчатого узла является отхождение от него обычно хорошо развитого позвоночного нерва, располагающегося на задней стенке позвоночной артерии и проникающего вместе с ней в канал поперечных отростков шейных позвонков.

Узлы симпатического нерва связаны посредством соединительных ветвей с шейными нервами.

От каждого из узлов симпатического нерва отходят нервы к сердцу и к внутренним органам шеи, а также соединительные ветви к блуждающему нерву; непостоянные соединительные ветви имеются между шейным симпатическим стволом и нервами — языкоглоточным и диафрагмальным; от II—IV шейных узлов отходят ветви к легким. От верхнего узла кверху отходит n. caroticus, сопровождающий внутреннюю сонную артерию и ее внутриче репные ветви.

Шейный отдел симпатического нерва участвует в снабжении гладкой мускулатуры глазного яблока (m. dilatator pupillae), век и глазницы.

Сердечные ветви симпатического нерва возникают главным образом от среднего и промежуточного узлов. Эти ветви обмениваются между собой многочисленными связями и соединяются с сердечными ветвями блуждающего нерва, образуя поверхностное и глубокое сердечно-аортальные сплетения, располагающиеся в области переднего средостения груди.

Глубокие межмышечные промежутки

В нижнем отделе грудино-ключично-сосковой области, позади грудино-ключично-сосковой мышцы, кнаружи от шейных внутренностей, находятся два щелевидных промежутка, заключенных между лестничными мышцами. Тот, который лежит ближе к поверхности, называется предлестничным промежутком (spatium antescalenum), лежащий глубже —

межлестничный промежуток (spatium interscalenum). Самое глубокое положение занимает лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale).

Вагосимп. блокада по Вишневскому.

На спине с валиком под плечи, голова в др. сторону, руку на стороне блокады оттянуть книзу. Определить место перекреста зад. края киват. мышцы с нар. ярем. веной, указ. пальцем надавить сверху, до перед. пов-ти шей. части позвоночника. СНП смещ-ся мед-но. Не ослабляя давления, образовать кожный новокаин. желвачок, затем 0,25% новокаин продв игать шприцем вглубь, Инфильтрат контактирует с эпиневрием вагуса и симп., диафрагм. нерва. Показатель – синдром Бернара-Горнера (сужение зрачка, глаз. щели, западение глаз. яблока).

51-52. ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Область отграничена сверху горизонтальной линией, проводимой на уровне подъязычной кости, снизу — вырезкой грудины, с боков — передними краями грудино-ключично-сосковых мышц.

Слои

Кожа тонкая, подвижная, легко растягивается.

Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы. Подкожная мышца оставляет неприкрытым средний участок области, имеющий форму треугольника с основанием внизу.

В промежутке между первой и второй фасцией лежат поверхностные вены и нервы: передние яремные вены (vv. jugulares anteriores) идут вдоль передних краев грудино-ключично-сосковых мышц, a срединная вена шеи (v. mediana colli) — по срединной линии; кожные нервы являются ветвями поперечного нерва шеи (n. transversus colli), имеющими почти поперечное направление.

Позади второй фасции и надгрудинного клетчаточного пространства нахо дится третья фасция, образующая влагалище четырех (с каждой стороны) так называемых предгортанных мышц, расположенных ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus, sternothyreoideus, thyreohyoideus, omohyoideus. Все эти мышцы иннервируются шейным сплетением.

Под названными мышцами находятся париетальный листок fascia endocervicalis, spatium previscerale и висцеральный листок фасции. Под последним располагаются органы: гортань, трахея, щитовидная железа (с паращитовидньши железами), глотка, пищевод.

Гортань

Скелет гортани (lагуnx) образуют девять хрящей. Основанием скелета является перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный. Последний связан с подъязычной костью перепонкой — membrana hyothyreoidea; от перстневидного хряща к щитовидному идут mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoideum.

Важными ориентирами при операциях на гортани, трахее и щитовидной железе является щитовидный хрящ с его верхней вырезкой и передняя половив на перстневидного хряща — его дуга.

Гортань расположена в пределах от верхнего края V шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка, если не считать надгортанника, достигающего III позвонка. У маленьких детей гортань лежит значительно выше, достигая своим верхним краем уровня III позвонка. К старости она опускается книзу, ее нижняя граница находится на уровне VII шейного позвонка. Спереди гортань прикрыта предгортанными мышцами; с боков располагаются боковые доли щитовидной железы. Непосредственно позади гортани нахо дится глотка, причем слизистая оболочка передней стенки глотки покрывает заднюю

стенку гортани. Верхними своими отделами (именно над гортанным хрящом) гортань достигает корня языка, внизу переходит в трахею.

В полости гортани различают три отдела: 1) верхний (преддверие — vestibulum laryngis), простирающийся от надгортанника до ложных голосовых связок; 2) средний (межсвязочное пространство, regio glottica), соответствующий положению ложных и истинных голосовых связок; 3) нижний, называемый подсвязочным пространством (regio subglottica).

На фронтальном разрезе полость гортани имеет форму песочных часов (рис. 11.7). Вверху она напоминает воронку, суживающуюся по направлению к истинным голосовым связкам, книзу от которых начинается расширение. Начальная часть верхнего отдела гортани называется входом в гортань (aditus laryngis). Его отграничивают: спереди — надгортанник, сзади

— верхушки черпаловидных хрящей, с боков — plicae aryepiglotticae. На боковых стенках гортани между ложными и истинными голосовыми связками имеются щели, называемые желудочками гортани (Морганьи) — ventriculi laryngis, полость которых распространяется кверху и заканчивается слепым мешочком — sacculus laryngis.

Гортань обладает значительной подвижностью и принимает разное поло жение в зависимости от движений головы, функционального состояния смежных органов (например, глотки), положения языка. Так, при резко запрокинутой кзади голове и открытом рте гортань опускается, надгортанник располагается горизонтально и закрывает вход в гортань. При высунутом языке гортань поднимается, надгортанник принимает положение, близкое к вертикальному, вход в гортань открыт.

Изложенные факты, впервые точно установленные Н. И. Пироговым, имеют большое значение при проведении интратрахеального наркоза, бронхографии и других мероприятиях.

Кровоснабжение. Источник кровоснабжения гортани — ветви верхних и нижних щитовидных артерий. Иннервация

гортани осуществляется ветвями симпатического и блуждающего нервов. Ветвями блуждающего нерва являются верхний и нижний гортанные нервы (nn. laryngei superior et inferior), причем нижний является конечной ветвью возвратного нерва

— n. laryngeus recurrens. Верхний гортанный нерв является преимущественно чувствительным нервом гортани и иннервирует слизистую оболочку верхнего и среднего отделов гортани и перс тнещитовидную мышцу; все остальные мышцы гортани иннервирует нижний гортанный нерв — преимущественно двигательный, он иннервирует также слизистую оболочку нижнего отдела гортани и голосовые связки.

Лимфоотток от гортани происходит главным образом в глубокие шейные лимфатические узлы. Для части сосудов подсвязочного пространства узлами первого этапа являются предгортанные, предтрахеальные и паратрахе-альные.

Трахея (шейная часть)

В трахее (trachea) различают два отдела: шейный и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6—8 хрящевых полуколец. В задней части кольца трахеи соединяет соединительнотканная мембрана, которая способствует податливости задней стенки трахеи при прохождении пищи через пищевод. Вследствие вертикальной смещаемости, когда голова откинута кзади, число хрящей, расположенных над грудинной, будет большим, чем при наклоне головы вперед.

Скелетотопически начало трахеи соответс твует уровню межпозвоночного диска VI—VII шейных позвонков или верхнего края VII шейного позвонка; конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади — уровню нижнего края II грудного позвонка или верхнего края III грудного позвонка.

Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной желе зы, а с боков — ее долями. Ниже железы впереди трахеи находится клетчаточное пространс тво (spatium pretracheale), в котором заложены вены и лимфати ческие узлы. К задней стенке трахеи вплотную прилежит пищевод. С боков от трахеи, в ее верхнем отделе, лежат боковые доли щитовидной железы, а в нижнем отделе, у вырезки грудины, к трахее примыкают общие сонные артерии.

Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется преимущественно нижними щитовидными артериями, иннервация

— возвратными нервами.

Щитовидная и паращитовидные железы

Щитовидная железа (glandula thyreoidea) состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюс.

Примерно в 1/3 случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка пирамидального отростка в виде добавочной пирамидальной доли железы (lobus pyramidalis). Последняя может быть связана не с перешейком, а с боковой долей железы (рис. 11.8). Иногда перешеек железы совсем отсутствует.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

От четвертой фасции отходят местами более плотные волокна, которые носят характер связок, переходящих с железы на соседние органы. Срединная связка натянута в поперечном направлении между перешейком, с одной стороны, перстневидным хрящом и первым хрящом трахеи — с другой. Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидному хрящам.

Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хряща). Боковые доли прилегают к трахее, гортани (щитовидному хрящу), глотке и пищеводу и прикрывают медиальную полуокружность общих сонных артерий (на протяжении их средней трети) (рис. 11.9). К этой же задней поверхности железы, но ближе к срединной линии шеи прилегает возвратный гортанный нерв (n. laryngeus reccurrens).

Спереди щитовидную железу прикрывают mm. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei.

Кровоснабжение железы осуществляют две верхние и две нижние щитовидные артерии, в 12% случаев — еще и

нижайшая щитовидная артерия (a. thyreoidea ima), которую Н. И. Пирогов называл пятой щитовидной артерией. Артерии щитовидной железы образуют две системы коллатералей — внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и внеорганную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц). Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка. Из сплетения, лежащего на перешейке и ниже его (plexus thyreoideus impar),

возникают vv. thyreoideae inferiores et imae; vv. imae расположены впереди трахеи и впадают в v. brachiocephalica sinistra.

Иннервация. Нервы щитовидной железы возникают на каждой стороне из симпатического ствола и из обоих гортанных нервов. Возвратный гортанный нерв у нижнего полюса щитовидной железы пересекает нижнюю щитовидную артерию, располагаясь либо впереди, либо позади нее. Повреждение n. laryngeus recurrens приводит к парезу голосовых мышц и расстройству фонации.

Лимфоотток. Лимфа от щитовидной железы оттекает главным образом в узлы, лежащие спереди и с боков от трахеи.

Паращитовидные железы (glandulae parathyreoideae) обычно в количестве четырех чаще всего располагаются вне собственной капсулы щитовидной железы (между капсулой и фасциальным влагалищем), на задней поверхности ее боковых долей, по две с каждой стороны. При этом верхние железки лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли щитовидной железы, нижние — там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви железе, или на 1,5—2 см выше нижнего полюса боковой доли.

Глотка

Глотка (pharynx) имеет протяжение от основания черепа до VI шейно го позвонка, на уровне которого переходит в пищевод. Различают три отдела глотки: 1) epipharynx (носоглотка) — верхний отдел — от свода до уровня твердого неба; 2) mesopharynx (ротоглотка) — средний отдел — книзу от предыдущего до уровня тела подъязычной кости; 3) hypopharynx (гортанная часть глотки) — нижний отдел — до перехода в пищевод (рис. 11.10).

Частью в стенках носоглотки и ротовой части глотки, частью в смежных органах заключены скопления лимфоидной ткани, совокупность которых составляет так называемое глоточное кольцо Вальдейера. Сюда входят, помимо многочисленных одиночных фолликулов: 1) небные миндалины, заключенные между небными дужками и примыкающие к верхним сжимателям глотки; 2) глоточная миндалина, располагающаяся в подслизистом слое задней стенки глотки в ее верхнем отделе; 3) трубные миндалины, находящиеся на боковых стенках носоглотки, вблизи отверстий слуховых (евстахиевых) труб; 4) язычная миндалина — в корне языка.

В окружности первых двух отделов глотки находится парафарингеальное пространство, описанное ранее.

Позади гортанной части глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией, спереди — гортань, с боков — верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

В гортанном отделе глотки, на месте перехода передней стенки ее в боковую, на слизистой оболочке имеется с двух сторон вертикальное углубление — грушевидный карман (recessus piriformis), располагающийся по бокам входа в гортань.