RCL_10

Раздел 4. Вопросы интенсивной терапии	191

липидпероксидации. В противоположность инсульту и ЧМТ, инфузия метилпреднизолона у пациентов со спинальной травмой (в дозах 30 мг/кг болюс; 5,4 мг/кг/24ч в течение 3-х часов после травмы или 30 мг/кг болюс; 5,4 мг/кг/48 ч в течение 3 – 8 часов после травмы) может уменьшать двигательный дефицит и улучшать функцию сенсорного тракта.

21 – аминостероиды

Тирилазад мезилат (U – 74006F) является потенциальным ингибитором свободно-ради- кальной липидпероксидации. Большинство лабораторных исследований показали, что тирилазад уменьшает зону инфаркта и улучшает неврологический исход в моделях с транзиторной или постоянной, фокальной или глобальной церебральной ишемией даже при начале инфузии после наступления инсульта. В противоположность этим данным, 3 фаза клинических исследований у пациентов с острым инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием и ЧМТ не доказала полученные экспериментальным путём данные.

Свободно - радикальное окисление

Супероксид дисмутаза (СОД) является физиологическим свободно – радикальным окислителем, который присутствует в двух изоформах: цитозольная медно-цинковая СОД и митохондриальная марганцевая СОД. Исследования на культурах клеток и трансгенных мышах с импрессией СОД показали, что СОД обеспечивает максимальное уменьшение внутриклеточного оксидазного стресса. К сожалению, СОД имеет очень низкую способность к проникновению через гематоэнцефалический барьер и клеточные мембраны. В последующем СОД была конъюгирована с полиэтиленгликолем (ПЭГ) для повышения её биодоступности. У пациентов с тяжёлой ЧМТ (2 фаза клинических исследований) ПЭГ-СОД уменьшала летальность при назначении в высоких концентрациях. Как бы там ни было, последующая 3 фаза исследования у 463 пациентов с ЧМТ не подтвердила нейропротективных эффектов ПЭГ-СОД. У пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (3 фаза клинического исследования) гидроксиокислитель АВС (никаравен) уменьшал неврологический дефицит.

Гипотермия

Последний интерес к термальным вмешательствам обусловлен церебральными эффектами умеренной (29 – 32 С) и слабой (33 – 36 С) гипотермии. Всё это благодаря наблюдениям у лабораторных животных и людей, где отмечается нейрональная защита при незначительном уменьшении температуры мозга во время повышенного ВЧД и церебральной ишемии. Было доказано, что гипотермическая протекция обусловлена угнетением большинства биохимических процессов, таких как подавление церебрального метаболизма, угнетение высвобождения возбуждающих нейротрансмиттеров и уменьшение накопления продуктов липидной пероксидации и свободных радикалов. Другие исследования показали, что незначительные изменения температуры оптимизируют церебральный кровоток и предотвращают постишемическую гипер- и гипоперфузию и формирование отёка мозга.

Фаза –I и –II клинических исследований пациентов после ЧМТ, остановки кровообращения и инсульта подтверждают, что неврологический дефицит и летальность значительно уменьшаются при индукции слабой или умеренной гипотермии в период от 6 до 24 часов с момента наступления инсульта и поддержании её в течение 24 - 48 часов. В то время как два мультицентровых исследования подтвердили нейропротективные эффекты терапевтической гипотермии у пациентов после остановки кровообращения, исследования в хирургии церебральных аневризм проводятся в настоящий момент. Многообещавшие результаты II – фазы исследования у пациентов с ЧМТ не подтвердились в III – фазе проспективного, контролируемого, рандомизированного исследования. В этом исследовании неврологический исход не улучшался при использовании слабой или умеренной гипотермии вне зависимости от количества баллов по шкале ком Глазго при поступлении, однако есть значительная вариабельность данных, что говорит о том, что протокол был не совсем корректно сформулирован. Тем не менее, вскоре будет начато другое мультицентровое исследование, посвящённое вли-

192	Освежающий курс лекций, выпуск 10

янию слабой гипотермии на исход после тяжёлой черепно-мозговой травмы. С целью правильного использования терапевтической гипотермии у пациентов с острыми церебро-вас- кулярными расстройствами должны быть определены следующие факторы: момент начала гипотермии, оптимальная температура, длительность гипотермии и оптимальный режим согревания. В то время как положительные эффекты гипотермии остаются ещё неясными, гипертермия у пациентов с церебральной ишемией должна агрессивно лечиться.

Хирургическая декомпрессия

Быстрая эвакуация эпидуральной, субдуральной или внутримозговой гематом и свободно лежащих секвестров является эффективным и патогенетически обоснованным вмешательством при лечении вторичных инсультов. Существует мнение, что декомпрессивная краниоэктомия по поводу рефрактерной внутричерепной гипертензии после ЧМТ, острой остановки кровообращения или инсульта может являться методом выбора. Проспективно-ретроспек- тивные исследования с использованием данных Банка сведений по травматическим комам подтверждают, что использование обширной, билатеральной декомпрессивной лобно-теменно- затылочной краниоэктомии в сочетании с лоскутной пластикой твёрдой мозговой оболочки уменьшает летальность и частично улучшает неврологический исход у молодых пациентов. В то время как хирургическая декомпрессия на сегодняшний день отнесена в разряд второго этапа лечения наряду с форсированной гипервентиляцией или гипотермией, сторонники этой техники подтверждают, что хирургическая декомпрессия на ранних этапах заболевания позволяет избежать ишемического нейронального повреждения при длительной внутричерепной гипертензии.

Выводы

Нормальное или повышенное церебральное перфузионное давление, нормоксия и хирургическая декомпрессия являются практически самыми важными и эффективными нейропротективными мерами лечения. Вмешательства по увеличению церебрального кровотока в ишемизированной зоне, угнетение церебрального метаболизма, лактат-ацидоза и активности возбуждающих нейротрансмиттеров, предотвращение притока кальция, подавление липидпероксидации и свободнорадикального окисления были предложены как протективные меры при церебральной ишемии. Тем не менее, эффективность любого из этих методов при лечении клинической ишемии достоверно не доказана. Согласно современным представлениям, следующие физические и фармакологические вмешательства кажутся протективными при различных патофизиологических состояниях.

Анестетики, введённые до наступления ишемических изменений, увеличивают толерантность нейронов к ишемии. Барбитураты могут понижать повышенное ВЧД и улучшают неврологический исход.

Гипергликемия ассоциируется с ухудшением исхода после инсульта или нейротравмы, поэтому концентрация глюкозы плазмы должна измеряться каждые 2 часа и поддерживаться в пределах 100 – 150 мг/дл.

Нормотермия должна поддерживаться в любом случае. Эффекты умеренной гипотермии до сих пор остаются неясными.

Нимодипин является неэффективным средством у пациентов с ишемическим или геморрагическим инсультом.

В целом, глюкокортикоиды не имеют значительных положительных либо отрицательных эффектов у пациентов с ЧМТ или острым инсультом. Высокие дозы метилпреднизолона незначительно улучшают сенсорные и моторные функции после спинальной травмы.

Хирургическая декомпрессия может являться средством выбора в случаях рефрактерной внутричерепной гипертензии.

Раздел 4. Вопросы интенсивной терапии	193

Литературная справка к теме Нейромониторинг

1.Brauer P, Kochs E, Werner C, Bloom M, Policare R, Pentheny S, Yonas H, Kofke W, Schulte am Esch J: Correlation of transcranial Doppler sonography mean flow velocity with cerebral blood flow in patients with intracranial pathology. J Neurosurg Anesth 1998, 10:8085.

2.Levi CR, Roberts AK, Fell G, Hoare MC, Royle JP, Chan A, Beiles BC, Last GC, Bladin CE, Donnan GA:Transcranial Doppler microembolus detection in the identification of patients at high risk of perioperative stroke. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997, 14:170-176.

3.Levi Ch, O”Malley Hm, Fell G, Roberts AK, Hoare MC, Royle JP, Chan A,Beiles BC, Chambers BR, Bladin CF, Donnan GA:

Transcranial Doppler detected cerebral microembolism following carotid endarterectomy: High microembolic signal loads predict postoperative cerebral ischaemia. Brain 1997, 120:621-629.

4.Spencer MP: Transcranial Doppler monitoring and causes of stroke from carotid endarterectomy. Stroke 1997, 28:685-691.

5.Sawada M, Hashimoto N, Nishi S, Akiyama Y: Detection of embolic signals during and after percutaneous transluminal angioplasty of subclavian and vertebral arteries using transcranial Doppler Ultrasonography. Neurosurg 1997 41:535-541.

6.Arnold M, Sturzenegger M, Schaffler L, Seiler RW: Continuous intraoperative monitoring of middle cerebral artery blood flow velocities and electroencephalography during carotid endarterectomy: A comparison of the two methods to detect cerebral ischaemia. Stroke 1997, 28:1345-1350.

7.Fiori L, Parenti G, Marconi F: Combined transcranial Doppler and electrophysiologic monitoring for carotid endarterectomy. J Neurosurg Anesth 1997 9:11-16.

8.Wardlaw JM, Offin R, Teasdale GM, Teasdale EM: Is routine transcranial Doppler ultrasound monitoring useful in the management of subarachnoid hemorrhage? J Neurosurg 1998, 88:272-276.

9.Lee JH, Martin NA, Alsine G, McArthur DL, Zaucha K, Hovda D, Becker DP: Hemodynamically significant cerebral vasospasm and outcome after head injury: a prospective study. J Neurosurg 1997, 87:221-233.

10.Nagai H, Moritake K, Takaya M: Correlation between transcranial Doppler ultrasonography and regional cerebral blood flow in experimental intracranial hypertension. Stroke 1997,28:603-608.

11.Czosnyka M, Matta BF, Smielewsky P, Kirkpatrick PJ, Pickard JD: Cerebral perfusion pressure in head-injured patients: a noninvasive assessment using transcranial Doppler ultrasonography. J Neurosurg 1998, 88:802-808.

12.Czosnyka M, Smielewski P, Kirkpatrick P, Laing RG, Menon D, Pickard JD: Continuous assessment of the cerebral vasomotor reactivity in head injury. Neurosurgery 1997, 41:11-19.

13.Newell DW, Aaslid R, Stooss R, Seiler RW, Reulen HJ: Evaluation of hemodynamic responses in head injury patients with transcranial

Doppler monitoring. Acta Neurochir 1997, 139:804-817.

14.Smielewski P, Czosnyka M, Kirkpatrick P, Pickard JD: Evaluation of the transient hyperemic response test in head injured patients. J

Neurosurg 1997, 86:773-778.

15.Martin NA, Patwardhan RV, Alexander MJ, Africk CZ, Lee JH, Shalmon E, Hovda DA, Becker DP: Characterization of cerebral hemodynamic phases following severe head trauma: hypoperfusion, hyperemia and vasospasm. J Neurosurg 1997, 87:9-19.

16.Hanel F, v. Knobelsdorff G, Werner C, Schulte am Esch J. Hypercapnia prevents jugular bulb oxygen desaturation during cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 1998; 98:19-23.

17.Metz Ch, Holzschuh M, Bein T, Woertgen Ch, Rothoerl R, Kallenbach B, Taeger K, Brawanski A: Monitoring of cerebral oxygen metabolism in the jugular bulb: Reliability of unilateral measurements in severe head injury. J Cereb Blood Flow Metab 1998, 18:332343.

18.De Deyne C, Vandekerckhove T, Decruyenaere J, Colardyn F: Analysis of abnormal jugular bulb oxygen saturation data in patients with severe head injury. Acta Neurochir 1996, 138:1409-1415.

19.Cruz J: The first decade of continuous monitoring of jugular bulb oxyhemoglobin saturation: Management strategies and clinical outcome.

Crit Care Med 1998, 26:344-351.

20.Le Roux PD, Newell WD, Lam AM, Grady MS, Winn HR: Cerebral arteriovenous oxygen difference: a predictor of cerebral infarction and outcome in patients with severe head injury. J Neurosurg 1997, 87:1-8.

21.Cruz J: Continuous versus serial global cerebral hemometabolic monitoring: Applications in acute brain trauma. Acta Neurochir 1988,

42:42:35-39.

22.Matta BF, Lam AM: The rate of blood withdrawal affects the accuracy of jugular venous bulb: Oxygen saturation measurements.

Anesthesiology 1997, 86:806-808.

23.Coplin WM, O”Keefe GE, Grady DS, Grant GA, March KS, Winn HR, Lam AM: Thrombotic, infectious and procedural complications of the jugular bulb catheter in the intensive care unit. Neurosurgery 1997, 41:101-109.

24.Henson LC, Calalang C, Temp JA, Ward DS: Accuracy of a cerebral oximeter in healthy volunteers under conditions of isocapnic hypoxia. Anesthesiology 1998, 88:58-65.

25.Kurth CD, Uher B: Cerebral Hemoglobin and optical pathlength influence near-infrared spectroscopy measurement of cerebral oxygen saturation. Anesth Analg 1997, 84:1297-1305.

26.Buunk G, van der Hoeven JG, Meinders AE: A comparison of near-infrared spectroscopy and jugular bulb oximetry in comatose patients resuscitated from a cardiac arrest. Aneasthesia 1998, 53:13-19.

27.Schwarz G, Litscher G, Kleinert R, Jobstmann R: Cerebral Oximetry IN dead subjects. J Neurosurg Anesth 1996, 8:189-193.

28.Kirkpatrick PJ, Smielewsky P, Czosnyka M, Menon DK, Pickard JD: Near-infrared spectroscopy use in patients with head injury. J

Neurosurg 1995, 83:963-970.

29.Hoffman WE, Charbel FT, Edelman G, Ausman JI: Brain tissue and pH during arteriovenous malformation resection. Neurosurgery 1997, 40:294-301.

30.Hoffman WE, Charbel FT, Edelman G, Ausman JI: Brain tissue acid-base response to hypercapnia in neurosurgical patients. Neurol Res

1995, 17:417-420.

31.Edelman GJ, Hoffman WE, Charbel FT: Cerebral hypoxia after etomidate administration and temporary cerebral artery occlusion. Anesth Analg 1997, 85:821-825.

32.Doppenberg EMR, Watson JC, Broaddus WC, Holloway KL, Young HF, Bullock R: Intraoperative monitoring of substrate delivery during aneurysm and hematoma surgery: initial experience in 16 patients. J Neurosurg 1997, 87:809-816.

33.Zauner A, Doppenberg EMR, Woodward JJ, Choi SC, Young HF, Bullock R: Continuous monitoring of cerebral substrate delivery and clearance: initial experience in 24 patients with severe acute brain injuries. Neurosurgery 1997, 41:1082-1093.

34.Dings J, Meixensberger J, Amschler J, Roosen K: Continuous monitoring of brain tissue PO2: a new tool to minimize the risk of ischemia caused by hyperventilation therapy. Zentralbl Neurochir 1996, 57:177-183.

35.Dings J, Meixensberger J, Amschler J, Hamelbeck B, Roosen K: Brain tissue pO2 in relation to cerebral perfusion pressure, TCD findings and TCD – CO2 – reactivity after severe head injury. Acta Neurochir 1996, 138:425-434.

194Освежающий курс лекций, выпуск 10

36.Kiening KL, Unterberg AW, Bardt TF, Schneider GH, Lanksch WR: Monitoring of cerebral oxygenation in patients with severe headinjuries: brain tissue PO2 versus jugular vein oxygen saturation. J Neurosurg 1996, 85:751-757.

37.Heath K, Gupta A, Matta BF: Brain microprobe electrodes: a case for monitoring regional cerebral oxygenation in the severely head injured patient. J Neurosurg Anesth 1998, 10:22-24.

38.Landolt H, Langemann H, Alesandri B: A concept for the introduction of cerebral microdialysis in neurointensive care. Acta Neurochir 1996, 67:31-36.

39.Bachli H, Langemann H, Mendelowitsch A, Alessandri B, Landolt H, Gratzl O: Microdialytic monitoring during cerebrovascular surgery.

Neyrol Res 1996, 18:370-376.

40.Goodman JC, Gopinath SP, Valadka AB, Narayan RK, Grossman RG, Simpson RK, Robertson CS: Lactic acid and amino acid fluctuations measured using microdialysis reflect physiological derangements in head injury. Acta Neurochir 1996, 67:37-39.

41.Goodman JC, Valadka AB, Gopinath SP, Cormio M, Robertson CS: Lactate and excitatory amino acids measured by microdialysis and decreased by pentobarbital coma in head injured patients. J Neurotrauma 1996, 13:549-556.

42.Bruder N, Raynal M, Pellissier D, Courtinat C, Francois G: Influence of body temperature, with or without sedation, on energy expenditure in severe head injured patients. Crit Care Med 1998, 26:568-572.

43.Stone JG, Goodman RR, Baker KZ, Solomon RA: Direct intraoperative measurement of human brain temperature. Neurosurgery 1997, 41:20-24.

44.Schwab S, Spranger M, Aschoff A, Steiner T, Hacke W: Brain temperature monitoring and modulation in patients with severe MCA infarction. Neurology 1997, 48:762-767.

45.Rumana CS, Gopinath SP, Uzura M: Brain temperature exceeds systemic temperature in head injured patients. Crit Care Med 1998, 26:562-567.

Литературная справка к теме Нейропротекция

1.Werner C, Mollenberg O, Kochs E, Schulte am Esch J (1995) Br J Anaesth 75: 756-760.

2.Engelhard K, Werner C, Reeker W, Lu H, Mollenberg O, Mielke L, Kochs E (1999) Br J Anaesth 83: 415-421.

3.Grady RE, Weglinski MR, Sharbrough FW, Perkins WL (1998) Anesthesiology 88:892-897.

4.Werner DS, Takaoda S, Wu B, et al. (1996) Anesthesiology 84: 1475-1484.

5.Nussmeier NA, Arlund C, Slogoff S (1986) Anesthesiology 64: 165-170.

6.Brain Resuscitation Clinical Trial I Study Group (1986) N Eng J Med 314: 397-403.

7.Bullock R, Chesnut RM, Clifton G, et al (1996) J Neurotrauma 13: 711-714.

8.Kelly DF, Goodale DB, Williams J, et al. (1999) J Neurosurg 90: 1042-1052.

9.Roach GW, Newman MF, Murkin JM et al. (1999) Anesthesiology 90: 1255-1264.

10.Schwartz ML, Tator CH, Rowed DW (1984) Can J Neurol Sci. 11: 434-440.

11.Smith HP, Kelly DL, McWorther JM, et al. (1986) J Neurosurg 65: 820-824.

12.Freshman SP, Battistella FD, Matteucci M, Wiesner DH (1993) J Trauma 35: 344-348.

13.Woo J, Lam C, Kay R, Wong A, Teoh R, Nicholls M (1990) Arch Neurol 47: 1174-1177.

14.Buchan AM, Gertler SZ, Li H, et al (1994) J Cereb Blood Flow Metab 14: 903-910.

15.Mohr JP, Orgogozo JM, Harrison MJG, et al (1994) Cerebrovasc Dis 4: 197-203.

16.Horn J, Limburg M. Oxford: Update Software.

17.Feigin VL, Rinkel GJE, Algra A, Vermeulen M, van Gijn J. In: The Cochrane Library, 3, 2001. Oxford: Update Software.

18.Hoffman WE, Pelligrino D, Werner C, Kochs E, Albrecht RF, Schulte am Esch J (1992) Anesthesiology 76: 755-762.

19.Grotta J, Clark W, Coull B, et al (1995) Stroke 26: 602-605.

20.Arrowsmith JE, Harrison MJG, Newman SP, Stygall J, Timberlake N, Puglsey WB (1998) Stroke 29: 2357-2362.

21.Alderson P, Roberts I (1997) Br Med J 314: 1855-1859.

22.Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al (1990) N Engl J Med 322: 1405-1411.

23.Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. (1997) JAMA 277: 1597-1604.

24.Smith SL, Scherch HM, Hall ED (1996) J Neurosurg 84: 229-233.

25.Haley EC, Kassell NF, Apperson-Hansen C, et al (1997) J Neurosurg 86: 467-474.

26.Kassell NF, Haley EC, Apperson-Hansen C, et al (1996) A randomized double-blind, vehicle controlled trial of tirilazad mesylate in patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage: a cooperative study in Europe, Australia and New Zeland. J Neurosurg 84: 221-228.

27.Marshall LF, Maas AI, Marshall SB, et al. (1998) J Neurosurg 89: 519-525.

28.Young B, Runge JW, Waxman KS, et al (1996) JAMA 276: 538-543.

29.Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K. N Engl J Med. 2002 Feb 21; 346(8):557-63.

30.Clifton CL, Miller ER, Choi SC, Levin HS, McCauley S et al.(2001) N Engl J Med 344: 556.

31.Kleist-Welch Guerra W, Gaab MR, Dietz H, Mueller J-U, Piek J et al. (1999) J Neurosurg 90: 187.

Раздел 4. Вопросы интенсивной терапии	195

КОГДА ПЕРЕЛИВАТЬ КРОВЬ КРИТИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ?

Э.Пинк, Ж.Прейзер (Льеж, Бельгия)

Введение

Переливание консервированных эритроцитов является повседневной практикой отделений интенсивной терапии. При этом трансфузия гетерогенной крови сопряжена с большим риском, подтвержденным двумя крупномасштабными исследованиями, где переливание крови трактуется в качестве независимого фактора риска летального исхода [1,2]. Риск гемотрансфузии включает развитие побочных иммунологических реакций (аллоиммунизация, анафилактический шок, острые или отсроченные гемолитическине реакции, тромбоцитопения, негемодинамический отек легких и реакции отторжения) и перенос возбудителей инфекций (вирусы, прионы, бактерии и паразиты). В дополнение к данным вредным факторам во всем мире отмечается дефицит доноров, дорожает процедура забора и хранения крови. При этом нельзя забывать о риске переливания несовместимой крови, связанной с ошибками персонала. Учитывая вышеизложенное назначение трансфузии упакованных эритроцитов должно быть тщательно взвешено, желательно на основании последних рекомендаций, разработанных на фактически доказанных данных.

Физиологические реакции в ответ на анемию

Обычный “макроваскулярный” подход, определяющий потребности организма в отношении гемоглобина подразумевает расчет соответствия потребления кислорода (VO2) его доставке (DO2). DO2 рассчитывается по следующей формуле:

DO2=Q(([Hb] × K1 × SaO2) + (K2 × PaO2)), где

Q = сердечный выброс (л/мин), [Hb] = концентрация гемоглобина,

SaO2 = насыщение кислорода в артериальной крови,

PaO2 = парциальное давление кислорода в артериальной крови,

К1 = способность гемоглобина переносить кислород (приблизительно 1,39 млO2/г Hb), К2 = коэффициент растворения кислорода в плазме (0,003 млО2/мм рт.ст.).

У здоровых в состоянии покоя DO2 находится в диапазоне от 800 до 1200 мл/мин, тогда как потребление О2 (VO2) составляет 200-300 мл/мин. Соответственно степень экстракции О2 (O2ER = VO2/DO2) в среднем составляет 20-30%. Немаловажно, что данная “макроваскулярная” модель в последнее время подвергается сомнению в связи с открытием воздействия на оксигенацию реологических и микроваскулярных факторов, а также клеточных адаптационных механизмов, включающихся под воздействием гипоксии.

Однако в начальной фазе анемии снижение DO2 вследствие дефицита гемоглобина компенсируется или “сглаживается” за счет увеличения сердечного выброса, но на более поздних стадиях данный механизм истощается, в особенности, если анемия сопровождается гиповолемией, как при геморрагическом шоке. Возникающая при этом анемическая ишемия миокарда снижает способность миокарда компенсировать анемию за счет увеличения сердечного выброса. Происходят изменения и на клеточном уровне в виде сдвига в сторону анаэробного метаболизма в отдельных типах клеток. Когда наступает ограничение возможностей доставки кислорода, VO2 становится более зависимым от DO2. Данная зависимость VO2/DO2 и определяет концепцию критической DO2. Аналогично на основе экспериментальной модели нормоволемической гемодилюции был определен критический уровень гемоглобина, представляющий пороговое значение развития тканевой гипоксии или ишемии. Например, Leung и соавт. [3] сообщили об асимптоматических электрокардиографических признаках ишемии у здоровых добровольцев при снижении уровня гемоглобина ниже 5 г/дл [4]. Несмотря на полученные авторами данные, для критически больных данный пороговый уро-

196	Освежающий курс лекций, выпуск 10

вень гемоглобина не может быть установлен в качестве определяющего. Действительно, в большинстве ситуаций в критической медицине нормоволемия отсутствует, а компенсаторные механизмы в значительной степени угнетены сопутствующей патологией (коронарная недостаточность, сепсис и т.д.).

Логическое обоснование назначения упакованных эритроцитов основано на задаче восстановления DO2 с целью уменьшения тканевой гипоксии и увеличения тканевого метаболизма в тех случаях, когда VO2 зависит от DO2. Однако увеличение DO2 не обязательно пропорционально объему перелитой крови, к тому же в консервированной крови может быть увеличено сродство гемоглобина к кислороду, что затрудняет его переход от гемоглобина тканям [5]. Потенциальные механизмы включают снижение концентрации эритроцитарного 2,3-дифосфоглицерата, увеличение концентрации калия, изменение состава клеточных мембран и высвобождение цитокинов. Более того, увеличение гематокрита после гемотрансфузии может сопровождаться увеличением вязкости крови, что увеличивает постнагрузку на миокард и оказывает влияние на микроциркуляцию, что иллюстрируется обратным соотношением между гематокритом и O2ER [6,7].

Анемия у критических больных

Анемия, определяемая как снижение уровня гемоглобина ниже 12 г/дл, у критически больных встречается достаточно часто. Среди многочисленных факторов, которые объясняют это, следует назвать кровопотерю, снижение эритропоэза и гемолиз [8].

Недавние крупномасштабные исследования [2] показали, что у 63% пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, уровень гемоглобина был ниже 12 г/дл, средняя величина концентрации гемоглобина в ОИТ составляла 11,3 ± 2,3 г/дл, причем у 29% пациентов концентрация гемоглобина была ниже 10 г/дл. Интересно, что с течением времени такая тенденция уровня гемоглобина присутствовала независимо от исходной концентрации при поступлении. В действительности, пациентам с низким уровнем гемоглобина проводилась гемотрансфузия, а пациентам с высоким уровнем - гемодилюция. Соответственные результаты дают два других крупномасштабных исследования, указывающих на исходный уровень гемоглобина при поступлении 11,0 ± 2,4 г/дл [1] и превалирование пациентов с выраженной анемией (55%) ниже 9 г/дл [9].

Существующая практика гемотрансфузии

Гемотрансфузия является обычной практикой в отделении интенсивной терапии, хотя ее частота значительно отличается в зависимости от стандартов и географии медицинских учреждений. В таблице 1 представлены данные четырех мультицентровых ретроспективных исследований на основе большого числа пациентов, которые позволяют помочь разобраться в существующей практике переливания крови в отделениях интенсивной терапии. Не удивительно, что число проведенных гемотрансфузий соответствует продолжительности пребывания пациента в ОИТ. Например, в исследовании АВС [2] процент пациентов, получивших по крайней мере одну дозу консервированных эритроцитов, увеличивался с 37 до 73%, когда продолжительность пребывания в ОИТ была больше одной недели. Различие в результатах некоторых исследований можно отчасти объяснить различиями в сроках пребывания в ОИТ (в исследовании CRIT [1] продолжительность составляла 7,4 ± 7,3 дней против 4,8 ± 12,6 дней в обзоре TRICC [9]).

	Раздел 4. Вопросы интенсивной терапии					197
Таблица 1. Существующая практика гемотрансфузии
		ABC[2]	CRIT[1]	TRICC[10]	SOAP
Трансфузионные		37	44	25	33
предпочтения
(процент пациентов)
Концентрация		8,4 ± 1,3?	8,6 ± 1,7	8,6 ± 1,3	нет данных
гемоглобина до первой
трансфузии
Среднее число		нет данных	4,6 ± 4,9	1,0 ± 1,4	нет данных
доз/пациентов
Процент пациентов,
доз/пациентов
1 дозу		13,7	нет данных	нет данных	13,8
2 дозы		33,0	нет данных	нет данных	28,8
3 дозы		13,7	нет данных	нет данных	11,0
4 дозы		11,4	нет данных	нет данных	11,8
свыше 4 доз		27,9	нет данных	нет данных	35,4
Среднее количество дней		нет данных	2,3 ± 3,7	нет данных	нет данных
до первой трансфузии

Исследования трансфузионных вмешательств

В одном из крупномасштабных исследований (TRICC study) [10] проводилось сравнение двух подходов к трансфузионной терапии. Исследование включало 838 критически больных, у которых уровень гемоглобина был ниже 9 г/дл через 72 часа после поступления. Первая группа (418 пациентов) была рандомизирована в соответствии с политикой ограничения (трансфузия консервированных эритроцитов допускалась при снижении гемоглобина ниже 7 г/дл, а целевой уровень составлял 7-9 г/дл), а вторая группа (420 пациентов) рандомизирована по либеральной стратегии. При этом между группами не было выявлено различий относительно 28-дневной летальности (19% и 23% соответственно). Немаловажно, что у менее тяжелых (APACE II < 20) и более молодых (до 55 лет) пациентов процент выживания был существенно выше в группе с политикой ограничения, чем в либеральной группе. Связь между летальностью и числом трансфузий изучалась также в исследованиях АВС [2] и CRIT [1]. В последнем, более того, мультивариантный анализ показал, что число доз перелитой крови оказалось независимым фактором риска летального исхода. Однако в другом, пока не опубликованном крупномасштабном обзоре (исследование SOAP), где контингент пациентов распределялся по предрасположению (propensity-matched), число трансфузий не оказывало влияния на летальность, хотя была выявлена определенная связь с объемом перелитой консервированной крови. Противоречия в результатах исследований, возможно, объясняются применением взвесей, лишенных лейкоцитов (leuko-depleted) [11], при этом относительно положительных свойств делейкоцитации до сих пор существуют сомнения.

На основании вышеупомянутых данных несколькими группами экспертов были разработаны рекомендации, где указывалось, что обедненные лейкоцитами консервированные эритроциты целесообразно использовать, когда уровень гемоглобина ниже 7 г/дл, чтобы поддерживать его на уровне 7-9 г/дл. Эта общая стратегия должна быть адаптирована к

198	Освежающий курс лекций, выпуск 10

клинической ситуации и состоянию пациента. Вопрос, касающийся пациентов с установленной или предполагаемой болезнью коронарных артерий, требует особого обсуждения.

Пациенты с коронарной болезнью

Пороговые значения для переливания, обозначенные выше, для пациентов с коронарной болезнью необходимо уточнить. Rao и соавт. сообщили, что удаленные 10 мл крови и замещенные 30 мл раствора Рингер-лактата во время анестезии при АКШ могут плохо переноситься пациентами с дисфункцией левого желудочка [12]. Аналогично было установлено, что пороговое значение гематокрита 28% является независимым фактором риска миокардиальной ишемии при некардиохирургических операциях [13].

С другой стороны, в исследовании TRICC [10] не было выявлено различий показателей 28-дневной летальности между группой пациентов с кардиальной дисфункцией, рандомизированных согласно политике ограничения, и либеральной группой (20,5% против 22,9%) (р=0,69). Таким же образом показатель гематокрита выше 34% оказался наиболее надежным прогностическим фактором развития осложнений после кардиохирургических вмешательств [14]. Очевидно, что крупномасштабные исследования, сравнивающие эффект ограничительной и либеральной стратегии, нуждаются в уточнении, применимы ли существующие в настоящее время рекомендации для пациентов с заболеваниями коронарных артерий.

Заключение

Вопрос “Когда переливать кровь критически больным?” в последнее время глубоко пересмотрен. Пороговое значение, требующее применения гемотрансфузии, сейчас значительно ниже установленного прежде, за исключением пациентов с коронарной болезнью сердца. Возможно, использование центрального венозного насыщения кислорода [15] сможет предоставить более точные критерии определения трансфузионных потребностей у критически больных, чем использование для этой цели уровня гемоглобина.

Литература

1.Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, MacIntyre NR, Shabot MM, Duh MS, Shapiro MJ : The CRIT

Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill—current clinical practice in the United States. Crit Care Med. 2004;32:39-52.

2.Vincent JL, Baron JF, Nollet G, Peres-Bota D; ABC (Anemia and Blood Transfusion in Critical Care) Investigators. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002;288:1499-1507.

3.Leung JM, Weiskopf RB, Pastor D, Yeap H, Ho R, Toy P. Electrocardiographic ST-segment changes during acute, severe isovolemic hemodilution in humans. Anesthesiology. 2000;93:1004-1010.

4.Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? The experience with Jehovah’s witnesses. Transfusion 1994;34:396-401.

5.Valeri CR, Collins FB The physiologic effect of transfusing preserved red cells with low 2,3-diphosphoglycerate and high affinity for oxygen. Vox Sang. 1971;20:397-403.

6.Creteur J, Sun Q, Abid O, Vincent JL Normovolemic hemodilution improves oxygen extraction capabilities in endotoxic shock. J Appl Physiol. 2001;91:1701-7

7.Van der Linden P, ..Influence of hematocrit on tissue O2 extraction capabilities during acute hemorrhage. Am J Physiol. 1993 ;

264:H1942-7.

8.Nguyen Ba V, Peres Bota D, Melot C, Vincent JL. Time course of hemoglobin concentrations in nonbleeding intensive care unit patients. Crit Care Med 2003 ;31:406-410.

9.Chohan SS, McArdle F, McClelland DB, Mackenzie SJ, Walsh TS. Red cell transfusion practice following the transfusion requirements in critical care (TRICC) study: prospective observational cohort study in a large UK intensive care unit. Vox Sang. 2003;84:211-218.

10.Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian

Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999;340:409-417.

11.Hebert PC, Fergusson D, Schweitzer I, vanWalraven C, Devine D, Sher GD; Leukoreduction Study Investigators. Clinical outcomes following institution of the Canadian universal leukoreduction program for red blood cell transfusions. JAMA. 2003;289:1941-1949.

12.Rao TL, Montoya A. Cardiovascular, electrocardiographic and respiratoty changes following acute anemia with volume replacement in patients with coronary artery disease. Anesthesiol Rev 1985;12:49-54.

13.Hogue CW, Jr., Goodnough LT, Monk TG. Perioperative myocardial ischemic episodes are related to hematocrit level in patients undergoing radical prostatectomy. Transfusion 1998;38:924-31.

14.Spiess BD, Ley C, Body SC, Siegel LC, Stover EP, Maddi R, D’Ambra M, Jain U, Liu F, Herskowitz A, Mangano DT, Levin J. The

Institutions of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:460-467.

15.Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-1377.

Раздел 4. Вопросы интенсивной терапии	199

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Дэвид К. Мэнон (Кембридж, Великобритания)

Немногое может быть сделано в отношении ограничения степени первичного повреждения головного мозга, когда пациенты поступают в отделения интенсивной терапии, однако главной определяющей исхода при травме головного мозга являются наличие и тяжесть вторичных нейрональных нарушений, большинство из которых запускается первичным поражением головного мозга (1,2). Правильно подобранный комплекс мер интенсивной терапии может минимизировать вторичные проявления, что ведет к более благоприятному исходу. Цели начальной терапии данной патологии до сих пор широко обсуждаются, и, хотя многие позиции все еще остаются спорными, выработаны основные (хотя и не универсальные) принципы ведения пациента (3,4). Они включают в себя мониторинг, целью которого является определение наличия у пациента вторичных повреждений головного мозга, а также оперативное вмешательство с целью их предупреждения или устранения.

В этой статье будут рассмотрены эти основные принципы, а также освещены последние достижения и спорные моменты в этом вопросе. Оперативные вмешательства с нейропротективной целью достаточно широко обсуждались в литературе, однако они не оправдали себя на практике (5).

Для того чтобы говорить об основных принципах терапии, необходимо коснуться аспектов кардиореспираторной и цереброваскулярной физиологии.

Существующие стандарты и практические рекомендации

Ни один из методов мониторинга или оперативного вмешательства, используемых крупными специализированными центрами, не был изучен в ходе проспективного рандомизированного контролируемого исследования (3). Действительно, некоторые методы мониторинга, например, измерение внутричерепного давления (ВЧД), настолько широко используются и заняли центральное место в схеме ведения пациентов, что было бы просто неэтично проводить какие-то исследования касательно их эффективности (3). Однако, для выработки рекомендаций по применению того или иного метода все-таки необходима серьезная доказательная база.

Церебральное перфузионное давление - мониторинг и цели

Основная цель - поддержание адекватного церебрального кровотока и оксигенации в ранней фазе повреждения головного мозга. Это было подтверждено сведениями из базы данных по травматической коме (Traumatic Coma Data Bank) (1), которые демонстрируют неблагоприятное влияние на выздоровление гипотензии (АДсист ‹ 90 мм.рт.ст.) и гипоксии (уровень РаО2 ‹ 60 мм.рт.ст.) в ранней фазе повреждения головного мозга.

Далее, в нескольких исследованиях, целью которых было определение «контрольных точек» церебральной регуляции у пациентов с травмой головного мозга, было доказано, что нормальная церебральная ауторегуляция и мозговой кровоток (МК) сохраняются при уровне церебрального перфузионного давления (ЦПД= СрАД - ВЧД) выше 60-70 мм.рт.ст. (8,9). Ретроспективные исследования нескольких групп пациентов также показали, что выживаемость была выше в тех группах, где число эпизодов снижения ЦПД или СрАД было меньше (10-12). Однако, недавно проведенное исследование не обнаружило преимуществ терапии, направленной на поддержание адекватного МК и ЦПД по сравнению с более традиционной терапией, направленной на поддержание ВЧД. Стоит отметить, что в первой группе, в результате агрессивной инфузионной терапии и применения вазоактивных препаратов было достаточно много случаев кардиореспираторной недостаточности (13). Эти результаты заставили Фонд изучения травмы головного мозга (Brain Trauma Foundation) изменить методические рекомендации, сейчас рекомендуется поддержание уровня ЦПД на уровне 60 мм.рт.ст. (14).

200	Освежающий курс лекций, выпуск 10

Протокол Лунда

Уместно также упомянуть о подходе, разработанном группой Lund (15,16). Это протокол стандартного лечения, базирующийся на той концепции, что в противоположность терапии, направленной на поддержание адекватного ЦПД, которая широко применяется во многих крупных центрах, используется подход, направленный на предотвращение и контроль отека головного мозга. Транскапиллярная фильтрация контролируется путем использования клонидина и метопролола с целью снижения СрАД. Внутричерепной объем крови снижается путем использования комбинации низких доз тиопентала как седативного агента и дигидроэрготамина, который вызывает сужение крупных вен. Нормальное онкотическое давление поддерживается с помощью инфузии альбумина или плазмы. Этот метод уже хорошо зарекомендовал себя на практике (16), однако он не сравнивался со стандартным протоколом терапии, направленной на нормализацию ЦПД.

На основании этого исследования можно сделать несколько выводов. Во-первых, можно предположить, что ауторегуляция у этих пациентов была нарушена, так как порог потери ауторегуляции у них выше по сравнению со здоровыми людьми. Во-вторых, подчеркивается важность поддержания ЦПД, а не изолированное воздействие на ВЧД. Однако, есть данные, что ВЧД независимо, хотя более слабо, влияет на выживаемость при тяжелом повреждении головного мозга (3). Эти исследования показывают, что ВЧД на уровне 20-25 мм.рт.ст. является детерминантой начала интенсивной терапии. Наконец, они говорят, что хороший клинический результат может быть получен при действии на несколько целей, что приводит к уменьшению или предупреждению возникновения вторичных нарушений.

Мониторинг

Базовый мониторинг

Для определения целей интенсивной терапии необходимо осуществлять мониторинг церебральной оксигенации и ЦПД. Следовательно, для определения величины и управления ЦПД необходим мониторинг артериального давления с измерением ВЧД. Вообще, для поддержания эффективного уровня СрАД может потребоваться мониторинг АД или катетеризация легочной артерии, а для определения системной оксигенации может потребоваться непрерывный ее мониторинг с помощью пульсоксиметрии и периодического измерения газового состава крови.

Дополнительный мониторинг

К реже используемым методам мониторинга можно отнести транскраниальное допплеровское ультразвуковое сканирование для неинвазивного мониторинга мозгового кровотока, измерение сатурации в луковице яремной вены (SjvO2), а также определение электрической активности головного мозга. Эти методики стремятся оценить мозговой кровоток при адекватном ЦПД, оценивают адекватность снабжения головного мозга кислородом и фиксируют последствия возможной гипоксии или лекарственной терапии на функцию мозга.

Экспериментальные методы мониторинга

Такие методики мониторинга как прямое измерение оксигенации тканей, околоинфракрасная спектрометрия и церебральный микродиализ могут использоваться только в ходе эксперимента. В то время как оба базовых метода и новые методы мониторинга полезны, их применение ограничено их способностью выявлять как глобально усредненные, так и высоко ограниченные изменения церебральной физиологии, а, следовательно, их способностью пропускать фокальные расстройства, которые могут встречаться в метаболически неоднородном головном мозге. Эти расстройства можно обнаружить при функциональном и метаболическом КТ - исследовании, например, с помощью позитронной эмиссионной томографии и МРТ, а также спектроскопии.