Ситуационные задачи по курсу общей хирургии

ТЕМА 30: «ОСНОВЫ ХИРУРГИИ ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ»

Задача 1

Ситуация. Больной К. поступил в хирургическое отделение с диагнозом «острый панкреатит». Из анамнеза жизни удалось выяснить: приступ возник впервые; больной гостил у друга в городе Ростов-на-Дону; принимал

впищу недостаточно просоленную рыбу (лещ). Через несколько дней после приезда в г. Курск у больного на фоне полного благополучия появились боли

вверхних отделах живота, опоясывающего характера, тошнота, рвота, не приносящие облегчения, вздутие живота. Больной вызвал бригаду СМП, доставлен в стационар. При обследовании в хирургическом отделении диагноз острого панкреатита подтвержден клинически, на основании лабораторных и инструментальных методов обследования. При обследовании дуоденального содержимого выявлена сибирская кошачья двуустка.

Вопросы:

1.О каком паразитарном заболевании идет речь?

2.Перечислите наиболее частые хирургические осложнения данного заболевания.

3.Назовите основные принципы лечения данного заболевания.

4.Назовите «промежуточного хозяина», участвующего в развитии данного гельминта.

5.Назовите «дополнительных хозяев» данного гельминта, с помощью которых происходит заражение человека.

Задача 2

Ситуация. Больной И., 36 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на головную боль; повышение температуры тела до 38,50С; появление плотных узлов на нижних конечностях, болезненных при пальпации. Из анамнеза жизни удалось выяснить, что несколько месяцев назад больной находился в Южной Африке. Из анамнеза болезни: заболел остро; вначале больной обнаружил плотные узелки в паховой области, появилась крапивница на спине и руках, проявляющаяся зудом, затем появились вышеперечисленные жалобы. Обратился за медицинской помощью, был госпитализирован в хирургическое отделение. При объективном обследовании выявлены симптомы острого лимфангита, причем первичный очаг инфекции и входные ворота инфекции отсутствуют.

Вопросы:

1.О каком паразитарном заболевании можно думать?

2.Какая стадия заболевания описана в данной задаче?

3.На основании чего ставится диагноз данного заболевания?

4.Перечислите основные осложнения, возникающие при присоединении гноеродной инфекции и подлежащие оперативному лечению.

5.Чем проявляется 3-я стадия данного заболевания?

111

Задача 3

Ситуация. Больной Л., 50 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, приступообразный кашель с гнойной мокротой, повышение температуры тела до 38,70С, головную боль, головокружение, раздражительность.

Из анамнеза жизни удалось выяснить, что больной около 2-х месяцев назад ездил в командировку на Дальний Восток. Там же употреблял в пищу крабов, раков.

Из анамнеза заболевания: заболел остро. На фоне полного благополучия возникли боли в животе, без определенной локализации, интенсивного, постоянного характера, появился частый жидкий стул. С данными жалобами обратился за медицинской помощью в больницу. Был госпитализирован в хирургическое отделение, где находился на лечении. Больному было выполнено лапароскопическое исследование, при котором был выявлен гемморрагический выпот в брюшной полости. Больному была произведена санация и дренирование брюшной полости. В ходе обследования данных за повреждение и патологию внутренних органов не получено. Больному был поставлен диагноз: острый энтероколит. Выписан для дальнейшего амбулаторного лечения у гастроэнтеролога. Через некоторое время у больного появились кашель, боли в правой половине грудной клетки, повысилась температура тела. С данными жалобами обратился за медицинской помощью в поликлинику, где больному был поставлен диагноз: правосторонняя пневмония, назначено лечение, на фоне которого состояние больного не улучшилось. Боли в грудной клетке сохранялись, появилась гнойная мокрота. При рентгеновском исследовании органов грудной клетки выявлено кистозное образование размером около 5 см в диаметре, с уровнем жидкости внутри, в средней доле правого легкого. С диагнозом: абсцесс правого легкого больной был направлен в хирургическое отделение для дальнейшего лечения.

Вопросы:

1.О каком паразитарном заболевании идет речь?

2.Перечислите наиболее частые хирургические осложнения данного заболевания.

3.Назовите основные показания для оперативного лечения при легочной форме заболевания.

4.При помощи каких исследований можно доказать диагноз паразитарного заболевания у данного больного?

5.Назовите «промежуточного хозяина» и «дополнительного хозяина», участвующх в развитии данного гельминта.

Задача 4

Ситуация. Больная И., 48 лет, поступила в хирургическое отделение детской городской больницы с предварительным диагнозом: острая кишечная непроходимость. Больная предъявляет жалобы на схваткообразные боли

112

в животе без четкой локализации, тошноту, рвоту, вздутие живота, отсутствие стула в течение 3-х суток, не отхождение газов.

Из анамнеза жизни: росла и развивалась нормально. Ранее операций, травм не было.

Объективно: живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. В околопупочной зоне, слева, определяется опухолевидное образование около 5 см в диаметре, тестоватой консистенции, подвижное. Перитониальные симптомы отрицательные. При аускультации выслушивается активная перистальтика кишечника, имеется «шум плеска». При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости выявлены «чаши Клойбера» - уровни жидкости в растянутых петлях кишечника.

Вопросы:

1.Какое паразитарное заболевание вызвало кишечную непроходи-

мость?

2.Перечислите наиболее частые хирургические осложнения данного заболевания.

3.Назовите основные принципы лечения

4.Перечислите основные послеоперационные осложнения, характерные для данного заболевания

5.Кто является источником заражения данным гельминтом?

Задача 5

Ситуация. Больной Л., 60 лет, поступил в хиургическое отделение с жалобами на тянущие боли в правом подреберье; нарушения аппетита; общую слабость; наличие сыпи в виде крапивницы на спине, в межлопаточной области; зуд кожи, тошноту.

Из анамнеза жизни: около 10 лет назад переехал в г. Курск, ранее проживал в Средней Азии. Работал длительное время пастухом.

Из анамнеза заболевания: считает себя больным около 2-х лет назад, когда впервые появились тянущие боли в правом подреберье. За мед. помощью не обращался, не обследовался. Самостоятельно принимал препараты карсил, но-шпа.

Объективно: живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Там же пальпируется увеличенная печень (на 3 см из-под края реберной дуги). Пальпируется также в проекции печени, по среднеключичной линии, опухолевидное образование размером около 6-7 см в диаметре, болезненное. Пузырные симптомы отрицательные, перитониальные симптомы отрицательные. Другой патологии не выявлено.

Вопросы:

1.О каком заболевании идет речь?

2.Какие органы поражаются чаще всего при заражении данным пара-

зитом?

3.С каким паразитарным заболеванием следует проводить дифферен-

113

циальный диагноз?

4.Какие инструментальные методы исследования помогут в постановке диагноза?

5.Какие виды операций производят при данной патологии?

Задача 6

Ситуация. У больного В. 38 лет через некоторое время после возвращения из поездки в одну из жарких стран Африки появились беспричинная лихорадка, головная боль, общая слабость. При осмотре больного наблюдаются увеличенные, плотные, болезненные паховые и подмышечные лимфоузлы. На различных участках тела появилась зудящая сыпь, напоминающая крапивницу. Лимфатические сосуды – в виде плотных полос красного цвета, болезненных при пальпации. При этом отсутствуют первичный очаг воспаления и входные ворота инфекции. Известно, что в местности, где он побывал, обитают комары рода Anopheles и др.

Вопросы:

1.Какое заболевание развилось у больного?

2.Каковы методы диагностики при данном заболевании?

3.Какое, характерное для этого заболевания, осложнение может развиться у больного?

4.Какие осложнения могут возникнуть при присоединении гноеродной инфекции у больного?

5.Какой препарат используется для лечения данного заболевания?

Задача 7

Ситуация. Больной С. 52 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела, недомогание, частый стул со слизью, кровью, иногда в виде «малинового желе». Из анамнеза жизни выявлено, что больной около 2,5 месяцев пребывал в республике Средней Азии. Употреблял воду плохо очищенную и не хлорированную. Общее состояние пациента тяжелое. Кожа и видимые слизистые оболочки сухие. Язык сухой, обложен налетом. Живот незначительно напряжен, умеренно болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется болезненное туго эластичное опухолевидное образование. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. При пальцевом исследовании – на перчатке кал с прожилками крови. При обзорной рентгенографии брюшной полости определяется скопление газа под диафрагмой.

Вопросы:

1.Какое инфекционное заболевание возникло у больного?

2.С помощью каких методов исследования можно подтвердить этот диагноз?

3.Какое осложнение развилось у пациента?

4.К чему привело данное осложнение?

5.Какое оперативное вмешательство необходимо выполнить больному?

114

Задача 8

Ситуация. Больной Г. 17 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе без четкой локализации, вздутие живота, рвоту кишечным содержимым. В детстве лечился по поводу глистной инвазии. Из анамнеза заболевания: заболел остро, на фоне полного благополучия возникли схваткообразные боли в животе, запор, вздутие живота с последующим возникновением рвоты. При пальпации в области живота определяется болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции, которое при пальпации может исчезать и затем появляться вновь. При рентгенографии брюшной полости видны уровни жидкости в растянутых петлях кишечника (чаши Клойбера).

Вопросы:

1.О каком паразитарном заболевании идет речь?

2.Кто является источником заражения?

3.Какие органы поражаются чаще всего при данном заболевании?

4.Какое осложнение развилось у больного?

5.Каковы принципы лечения данного осложнения?

Задача 9

Ситуация. В больницу поступил больной М. 42 лет с жалобами на боли в животе, диарею, приступообразный кашель с мокротой «шоколадного» цвета, высокую температуру тела. В анамнезе – употреблял мясо крабов. При лапароскопическом исследовании в брюшной полости выявлен фибринозный выпот. В общем анализе крови определяется эозинофилия, лимфоцитоз, гипохромная анемия. При рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются очаговые кольцевидные диффузные затемнения.

Вопросы:

1.Какое паразитарное заболевание развилось у больного?

2.Каков промежуточный хозяин возбудителя данного заболевания?

3.В каких местах наиболее распространен возбудитель данного заболевания?

4.Какие органы поражаются чаще всего при этом заболевании?

5.Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить в данном случае для подтверждения диагноза?

Задача 10

Ситуация. Больному С. 52 лет, егерю по специальности, который не предъявлял никаких жалоб, при профилактическом осмотре был поставлен диагноз альвеококкоза. В течение 10 лет работает в охотоведческом хозяйстве в Сибири.

Вопросы:

1.Какой орган наиболее часто поражает возбудитель альвеококкоза?

2.Каким путем происходит заражение альвеококкозом?

115

3.Какие осложнения могут возникнуть у больного?

4.Какие исследования необходимо провести для дифференциальной диагностики данного заболевания?

5.Какое лечение необходимо назначить больному?

ТЕМА 31: «ОСНОВЫ ХИРУРГИИ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ»

Задача 1

Ситуация. В детское хирургическое отделение доставлен ребенок 2-х месяцев, у которого 2-стороннее расщепление верхней губы, переходящее в полость носа. У ребенка нарушен процесс сосания, кормят его сцеженным молоком.

Вопросы:

1.Укажите диагноз.

2.Как часто встречается указанный порок развития?

3.Какие операции применяются для устранения указанного дефекта.

4.В каком возрасте выполняют оперативное вмешательство ?

Задача 2

Ситуация. В детское хирургическое отделение доставлен ребенок двух лет с врожденной фиксированной кривошеей и поворотом головы в левую сторону.

Вопросы:

1.Укажите диагноз.

2.Назовите причины данной патологии.

3.Какие методы лечения данной патологии Вы знаете?

4.Опишите способы консервативного лечения.

5.В чем заключается оперативное лечение?

Задача 3

Ситуация. В хирургическое отделение доставлен ребенок четырех лет, у которого резко увеличены размеры живота. Со слов родителей, у ребенка с рождения отмечены запоры. Стула не бывает по нескольку дней.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Какие инструментальные исследования могут подтвердить диагноз?

3.Каковы основные причины данной патологии?

4.Укажите способ лечения данной патологии.

Задача 4

Ситуация. В детское хирургическое отделение обратились родители с ребенком двух лет, у которого пальцы правой кисти сращены между собой.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

116

2.Укажите виды сращения пальцев.

3.С помощью какого инструментального исследования можно подтвердить вид сращения пальцев?

4.Какой способ лечения применяется при данной патологии?

5.В каком возрасте обычно проводят оперативное вмешательство?

Задача 5

Ситуация. У ребенка 5 лет при пальпации мошонки отмечено отсутствие обоих яичек.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.В чем заключаются причины данной патологии?

3.Укажите основные места задержки яичек при их перемещении.

4.Укажите способ лечения при задержке яичек в паховом канале.

5.Укажите способ лечения при задержке яичек в забрюшинном пространстве.

Задача 6

Ситуация. В детское хирургическое отделение доставлен ребенок одного месяца с чрезмерно широкой ротовой щелью, нарушено питание ребенка. Отмечается постоянное слюнотечение, раздражение и воспаление кожи вокруг рта.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Причины данной патологии?

3.Каковы методы лечения данной патологии?

4.В каком возрасте выполняется оперативное вмешательство?

Задача 7

Ситуация. В хирургическое отделение доставлен ребенок 5 лет с плотным, эластичным округлым образованием, спаянным с кожей и лежащими глубже тканями, безболезненным при пальпации, расположенным строго по срединной линии в проекции подъязычной кости.

Вопросы:

1.Каков Ваш диагноз?

2.Какие возможные осложнения могут развиться при этой патологии?

3.Каковы причины патологии?

4.Какие инструментальные методы исследования возможно применить для подтверждения диагноза?

5.Каков способ лечения необходимо применить у данного ребенка?

Задача 8

Ситуация. В детское хирургическое отделение доставлен мальчик, новорожденный (4 недели) с рвотой фонтаном неприятного запаха. Ребенок

117

резко теряет вес. В левом подреберье отмечается усиленная перистальтика желудка.

Вопросы:

1.Каков Ваш диагноз?

2.Каковы причины патологии?

3.Какой способ лечения необходим в данном случае?

4.В каком возрасте чаще проявляется болезнь?

Задача 9

Ситуация. Сразу же после рождения у мальчика обнаружено нарушение пассивных движений в левом тазобедренном суставе (отведение, вращение).

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Каковы причины заболевания?

3.Каковы возможные последствия несвоевременной диагностики?

4.Какой инструментальный метод позволит уточнить диагноз?

5.Какой способ лечения необходимо применить?

Задача 10

Ситуация. При осмотре новорожденного обнаружено 6 пальцев на левой ноге.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Каковы причины данной патологии?

3.Каковы возможные осложнения порока развития?

4.Какой способ лечения необходимо применить?

ТЕМА 32: «АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ»

Задача 1

Ситуация. Больной К., 43 г., впервые обратился за медицинской помощью к хирургу в поликлинику по месту жительства с жалобами на боль, пульсирующего характера во 2-ом пальце правой кисти. Больной не спал ночь из-за боли. При осмотре отмечается покраснение, припухлость, ограничение движений, повышение температуры тела до 380С.

Вопросы:

1.Каким заболеванием страдает больной?

2.Какие из лабораторных методов исследования хирург поликлиники должен назначить данному больному?

3.Где должно производиться вскрытие гнойника у данного больного,

икто осуществляет это оперативное лечение?

4.Из каких 3-х кабинетов состоит структура хирургической службы поликлиники?

118

5. В какую очередь должно производиться оперативное лечение у данного больного, при наличии в очереди к хирургу больного с «атеромами волосистой части головы» для оперативного лечения?

Задача 2

Ситуация. Больная И., 63 года, обратилась за медицинской помощью к хирургу в поликлинику по месту жительства. Около суток назад больная поскользнулась при переходе проезжей части и упала на правую руку, сильно ударившись об асфальт. При обращении больная предъявляет жалобы на боль в правом предплечье, ограничение движений в поврежденной конечности, наличие гематомы в области правого предплечья.

Вопросы:

1.О каких заболеваниях можно думать у данной больной?

2.Какой инструментальный метод исследования можно выполнить в амбулаторных условиях, который поможет врачу поставить окончательный диагноз?

3.При отсутствии повреждений костной системы, где должна проходить лечение данная больная?

4.Какое лечебное мероприятие (помимо иммобилизации, лекарственных препаратов) нужно назначить больной?

5.Что обязан отразить врач-хирург поликлиники в амбулаторной карте такого больного?

Задача 3

Ситуация. Больной Р., 40 лет, обратился за медицинской помощью к врачу-хирургу поликлиники с жалобами на опухолевидное образование в правой паховой области, возникающее при вертикальном положении больного или при физической нагрузке и исчезающее в покое при горизонтальном положении больного. Симптом кашлевого толчка положительный справа. Размеры образования: 5 на 4 на 2 см.

Вопросы:

1.Чем страдает данный больной?

2.Кем заполняется направление на плановую госпитализацию в стационар в данном случае?

3.Что из лабораторных методов исследования и инструментальных необходимо данному больному для плановой госпитализации в стационар и где данный больной должен проходить обследование?

4.В каком лечебном учреждении должно выполняться оперативное лечение у данного больного?

Задача 4

Ситуация. Больной К., 26 лет, обратился за медицинской помощью к врачу-хирургу в поликлинику по месту жительства с жалобами на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, тошноту, однократную

119

рвоту (съеденной пищей), повышение температуры тела до 37,30С.

Заболел остро около суток назад, когда на фоне полного благополучия появились постоянные ноющие боли в эпигастральной области, а через несколько часов боли переместились в правую подвздошную область. При объективном исследовании врач-хирург выявил положительные аппендикулярные симптомы (Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона). Перитониальные симптомы отрицательные.

Вопросы:

1.Какое заболевание у данного больного?

2.Какие лабораторные анализы необходимы для подтверждения диаг-

ноза?

3.Где должен проходить лечение данный больной?

4.Возможна ли госпитализация в хирургический стационар данного больного при отсутствии предшествующего амбулаторного лабораторного обследования?

Задача 5

Ситуация. Больной Р., 40 лет, обратился за медицинской помощью к врачу-хирургу в поликлинику по месту жительства с жалобами на боль в верхних отделах живота, возникающую через 1-1,5 часа после еды, тошноту, стул черного цвета в течение 2-х суток. Больной длительно страдает язвенной болезнью желудка. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычное окраски. Пульс 86 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Перитониальные симптомы отрицательные.

Вопросы:

1.Какие лабораторные и инструментальные методы исследования возможно провести в поликлинике, для уточнения диагноза?

2.Как обязан поступит врач-хирург при выявлении у данного больного желудочного кровотечения?

3.Возможна ли госпитализация данного больного в хирургический стационар без предшествующего амбулаторного обследования?

4.При установлении диагноза у данного больного: «язвенная болезнь желудка, стадия обострения» и при отсутствии осложнений язвенной болезни, где должно проводиться лечение данного больного?

5.В течение какого срока необходимо амбулаторное наблюдении за больным после проведения внутриполостной операции?

Задача 6

Ситуация. Больная Ф., 46 лет, обратился за медицинской помощью к врачу-хирургу в поликлинику по месту жительства с жалобами на боли, покраснение и уплотнение кожи по внутренней поверхности правой голени до коленного сустава. Заболела остро сутки назад, когда появилась полоса воспаления. Состояние удовлетворительное. При осмотре нижних конечностей

120