![](/user_photo/2706_HbeT2.jpg)
- •Содержание
- •Введение
- •Этиология
- •Факторы риска: современная концепция
- •Патогенез и патоморфология
- •Клиническая картина им
- •Диагностика им
- •Клиническая диагностика инфаркта миокарда
- •1 Нед. Если лихорадка превышает 38 °с или сохраняется более
- •Дифференциальная диагностика
- •30% Больных), чаще встречают другие клинические варианты им, что объясняет сложности диагностики и нередко позднюю госпитализацию.
- •Инфаркт миокарда у лиц молодого возраста
- •Другие методы лабораторного исследования
- •Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
- •Томография
- •50% Лёгочных полей или 3-й сердечный тон.
- •Кардиогеииый шок
- •Лечение острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока.
- •Разрыв межжелудочковой перегородки
- •Острая митральная регургитация
- •Нарушение ритма и проводимости сердца при инфаркте миокарда
- •Перикардит
- •Аневризма сердца
Томография
Одним из перспективных инструментальных методов при ИМ является позитронная эммиссионная томография, которая позволяет не только оценить размеры очага некроза, но и определить жизнеспособные ишемизированные участки миокарда. Последнее может иметь важное значение для решения вопроса о проведении реваскуляризации в этой зоне миокарда.
Метод магнитной резонансной томографии позволяет определить
постинфарктные рубцы в миокарде и количество сохранённого миокарда в рубцовой зоне, наличие аневризм, внутрисердечные тромбы на основании различной интенсивности сигнала от зоны инфаркта, ишемизированного и неизмененного миокарда. [1,10].
Рентгенологическое исследование
Рентенологическое исследование органов грудной клетки рекомендуется
проводить больным с помощью портативного оборудования
непосредственно в блоке интенсивной терапии. Метод позволяет
диагностировать наличие и степень застоя в лёгких (особенно при
отсутствии физикальных признаков), выпот в плевральных полостях,
подтвердить или исключить пневмонию, определить изменения аорты с
кальцинозом, кардиомегалию, выпот в полость перикарда. К сожалению,
в широкой практике рентгенологическое исследование проводится
не всем больным ИМ, а, как правило, по определённым показаниям. [1,12].
Осложнения инфаркта миокарда и их лечение
Сердечная недостаточность
Одно из грозных осложнений острой фазы ИМ – острая левожелудочковая недостаточность, связанная с неблагоприятным как ближайшим, так и отдалённым прогнозом. Следует отметить, что возникновение сердечной недостаточности также может происходить и от аритмических или
механических осложнений. Клинические признаки сердечной недостаточности проявляются возникновением одышки, тахикардии, третьего сердечного тона, влажных хрипов в лёгких, рентгенологическими признаками застоя в лёгких.
Степень сердечной недостаточности при ИМ определяют
по классификации Killip.
• I класс: отсутствие признаков сердечной недостаточности.
• II класс: выслушиваются хрипы над площадью мен
50% Лёгочных полей или 3-й сердечный тон.
• III класс: хрипы выслушиваются над более че
лёгочных полей (отёк лёгких).
• IV класс: кардиогенный шок. [1,10].
Кардиогеииый шок
Кардиогенный шок развивается у 5—15% больных ИМ, когда нарушения сократительной способности миокарда становятся критическими и возникает выраженная гипоперфузия жизненно важных органов и тканей. Такое состояние характеризуется как кардиогенный шок, госпитальная летальность от которого при отсутствии реперфузиониой терапии может достигать 70-80%.
Диагноз кардиогенного шока устанавливают при наличии следующих
гемодинамических и клинических критериев:
- уменьшение систолического АД <90 мм рт.ст,;
- уменьшение пульсового давления £20 мм рт.ст.;
- повышение центрального давления (давления заклинивания)
>20 мм рт.ст, или уменьшении сердечного индекса <1,8 л/мии/м;
- олигурия (выделение <30 мл мочи в течение часа) или анурии;
- клинические признаки шока (акроиианоз, холодные влажные
конечности, спутанность сознания).
Шок также диагностируют, если для поддержания систолического АД >90 мм рт.ст. и сердечного индекса >1,8 л/мин/м необходимы внутривенное введение инотропных средств или внутриаортальная баллоннаяконтрпульсация при исключении других причин гипотензии: гиповолемии, вазовагальгых реакций, электролитных нарушений, тампонады, аритмии, побочных эффектов лекарственных препаратов.
Основная причина развития кардиогенного шока — обширное (трансмуральное) повреждение ЛЖ, но шок может развиваться и при ,правожелудочковом ИМ. Имеют значение и сопутствующие факторы:
- возраст старше 65 лет;
- степень общего поражения коронарных сосудов;
- предшествующая сердечная недостаточность;
- рецидивирующий или повторный ИМ;
- сопутствующий СД.
Важным критерием тяжести и прогноза является эффективность использования
прессорных аминов: при отсутствии эффекта речь идёт о
наиболее тяжёлом варианте — «ареактивном» кардиогенном шоке.
В диагностике шока необходимо немедленное проведение ЭхоКГ для
исключения механических осложнений ИМ и оценки функции ЛЖ.
Для инвазивного контроля показателей центральной гемодинамики чаще всего используют плавающие баллонные катетеры. В случаях, когда применение плавающего катетера невозможно, показана катетеризация центральной вены с измерением центрального венозного давления, которое отражает давление в правом предсердии. Низкое центральное венозное давление свидетельствует о наличии гиповолемии. [1,3].
Современные методы лечения Инфаркта миокарда
Таблица 1. Классы рекомендаций [14].
Таблица 2. Уровни доказательности [14].
Таблица 3. Различные стратегии вмешательства в зависимости от общего риска развития сердечно-сосудистой патологии и уровня холестерина ЛПНП [14].
Хирургическое лечение Инфаркта миокарда
В настоящее время выполняют два вида операций на сердце — чрезкожное коронарное вмешательство и аортокоронарное шунтирование.
В сердечный сосуд, в котором оторвалась бляшка и образовался тромб, вводится катетер, на конце которого находится баллончик. По достижении бляшки и тромба баллончик
раздувают, вследствие чего тромботические массы разбиваются, а бляшка вдавливается в сосуд. Затем, при необходимости, ставят в этом месте трубочку. Она называется стентом, а сама манипуляция — стентированием. Это обеспечивает жесткость сосудистой стенки. Всю эту хирургическую опе-
рацию называют «чрезкожное коронарное вмешательство», или сокращенно ЧКВ.
Оно может выполняться в первые часы ИМ. Различают первичное ЧКВ, ЧКВ в комбинации с тромболитической терапией и «спасительное» ЧКВ после безуспешной тромболитической терапии. ЧКВ имеет значительно меньше противопоказаний и дает меньше осложнений, чем тромболитическая терапия.
Операцию по постановке стентов проводят и не в остром периоде ИМ — при тяжелых формах стенокардии, после ИМ.
Этот метод не распространен в нашей стране ввиду от сутствия необходимого оборудования.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) заключается в наложении шунтов— сосудистых мостиков. Суть операции в том, что пришивают на сердце новые, не пораженные атеросклерозом сосуды. Эту операцию в последнее время стали выполнятьна работающем сердце, что снизило количество осложнений и летальность при этом виде вмешательства в 10 раз.
Если есть аневризма, ее иссекают и накладывают заплатки. Такая операция делается только на отключенном сердце, и в этом случае кровообращение обеспечивается аппаратом искусственного кровообращения.
АКШ могут выполнять и в остром периоде ИМ при безуспешности ЧКВ, при внезапной закупорке коронарной артерии во время катетеризации.
К хирургическим методам, ушедшим в историю, можно тнести популярную в конце 50-х — начале 60-х гг. операцию вдувания талька, асбеста или костяного порошка в околосер-
дечное пространство.
Как утверждали ученые тех лет, эта процедура способствовала улучшению кровообращения в сосудистом русле сердечной мышцы. Упрооперированных больных состояние улучшалось на 50–100 %. В среднем больные жили после операции 9,5 лет.
Возможно, методы, широко использующиеся в наше время, лет через 30–40 будут выглядеть так же странно, каки операция по вдуванию талька сегодня. [1].