4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. Нк0 (фк0) 105.9

5. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Нкiiб (фкiii). 108.0 Шифр в соответствии с мкб X. Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с артритами (см. приложение)

Кардит дифференцируют с инфекционным эндокардитом. Инфекционный эндокардит, как правило, развивается на фоне гнойных инфекций или инфекционных травм, а также при проведении медицинских манипуляций (чаще стоматологических). Характерна - лихорадка неправильного типа, ознобы с последующим профузным потом, тромбоэмболией различной локализации (почки, селезенка, мозг), нет эффекта от НПВП и хороший эффект от а/б терапии.

Необходима ЭХОКГ и лабораторная диагностика.

Неревматические кардиты - связь с вирусной инфекцией носоглотки. Жалобы кардинального характера: боли в сердце, слабость, недомогания.

Появление нарушений ритма - тахи-брадикардии, экстрасистологии, признаки лабораторной активности минимальные - обратная динамика клинических и ЭКГ показателей происходит достаточно медленно.

Диагноз малой хореи требует в первую очередь исключения функциональных тиков, для которых характерна стереотипность движений.

Дифференциальную диагностику хореи проводят с гиперкинезами другой этиологии (при антифосфолипидном синдроме, системной красной волчанки, опухолях мозга и другие).

Лечение орл у детей

Основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждения развития или прогрессирования порока сердца.

Принципы лечения ОРЛ:

1. Лечение ОРЛ должно быть наиболее ранним (захватить стадию процесса мукоидного набухания);

2. этапным:

- стационар;

- кардио - ревматологический санаторий;

- диспансерное наблюдение.

3. Индивидуальным;

4. Комплексным

Реализацию этой программы осуществляют по принципу этапности:

I этап

На 1-м этапе в стационаре больному назначают медикаментозное лечение (антибактериальное, антиревматическое и симптоматическое), коррекцию режима, питания и лечебную физкультуру, которые определяются индивидуально с учетом особенностей заболевания и, прежде всего, тяжести кардита. В связи со стрептококковой природой ОРЛ этиотропную терапию проводят пенициллином.

Режим: постельный на 10-12 дней с постепенным расширением под контролем проб Шалкова, затем полупостельный и палатный.

Диета: стол № 5, если нет нарушений кровообращения. При нарушении кровообращения стол № 7.

Антиревматическая терапия: НПВП, глюкокортикостероиды по показаниям.

Антибактериальную терапию пеницилином проводят из расчета 100мг/кг веса 10-14 дней: при наличии хр. Тонзилита дополнительно используют другой антибиотик - амоксицилин, макролидон (азотромицин, кларитромицин).

IНПВП применяют 1-1,5 месяца до ликвидации признаков активности воспалительного процесса (диклофенак 2-3 мг/кг/сут., индометацин 2-3 мг/кг/сут., ацетилсилициновая кислота 0,2 г на 1 год жизни в сутки (не более 1,5-2,0 г/сут).

IIГКС: преднизалон 0,7-0,8 мг/кг/сут. (не более 1 мг/кг/сут). 10-14 день полная доза, затем снижать по 2,5 мг каждые 3 дня.

IIIхинолиновые препараты: делагил, плаквенил (при ХРБС).

IVсимптоматическое: при острой или хронической сердеченой недостаточности:

сердечные гликозиды (дигоксин и др.)

периферические вазодилятаторы (нитроглицирин и др.)

диуретики (фурасемид, спиронолактон)

ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (каптоприл, эналаприн) 1мг/кг/сут.

Vдругие препараты ( витамины группы В, антигистаминные, седативные, антиаритмические, антидистрофические и др.)

Этиотропная терапия – эрадикация β-гемолитич. стрептококка группы А – бензилпенициллин, метициллин, оксациллин, ампициллин (дозы 1,5-2 мил в сутки в/м в 4 приема, 10 дней.

При непереносимости – макролиды (3 итролид, сумамед– 10 мг/кг массы 1 раз в день 3 дня за час до еды, Клацид – 15 мг/кг массы тела в 2 приема 10 дней. Ровомицин от 2 до 3 мил МЕ в день в 2 приема 10 дней. Линкозамины – линкомицин (син. Нелорен) – 30 мг/кг массы тела в 3 приема. Далацин (Клиндамицин) – 20мг/кг массы в 3 приема 10 дней запивать стаканом воды.

Глюкокортикостероиды – преднизалон (при высокой активности процесса – яркий кардит, полисерозиты) если нет противопоказаний. Доза 0,5 – 1 мг/кг массы в сутки на 10-14 дней с постепенной отменой по 2,5-5 мг за 3-5 дней так, чтобы полный курс 40-45 дней.

НПВП (низкая степень активности, повторная атака) индометацин (метиндол) и диклофенак натрий (син: ортофен, наклофен). Доза 2-3 мг/кг массы тела в 3 приема 1,5-2 месяца, курс можно увеличивать до 3-5 месяцев.

Препараты калия: аспаркам по 1 таб. 2-3 раза в день, инозин 0,6-1,2 г в день в 3 приема 1 месяц.

II этап лечения ОРЛ осуществляется в ревматологическом санатории.

IIIэтап – диспансерное наблюдение больных и проводится вторичная профилактика ОРЛ.

II этап

Основной задачей на втором этапе является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы детей с ОРЛ. В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, лечение НПВП продолжают 1\2 от начальной дозы, проводят бициллинопрофилактику 1 раз в 3 недели. Санируют очаги хронической инфекции, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами.

III этап

Третий этап комплексной терапии ОРЛ предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования. С этой целью используют препараты пенициллина пролонгированного действия, преимущественно бициллин-5 или экстенциллин, первое введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в последующем – 1 раз в 3–4 недели круглогодично. Детям, перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца бициллинопрофилактику проводят до достижения возраста 21 год и более. При ОРЛ без вовлечения сердца бициллинопрофилактику проводят в течение 5 лет после последней атаки.

Профилактика

Первичная – своевременная диагностика и адекватная терапия активной А-стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит).

При наличии факторов риска 5-дневное парентеральное лечение бензилпенициллином, а затем однократно в/м бензатинбензилпенициллин 2 мил 400 тыс. ЕД. Во всех остальных случаях 10 дневный курс лечения оральными пенициллинами (амоксициллин – доза 1-1,5 г для взрослыхи детей старше 12 лет 500-750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки 10 дней. Феноксиметилпенициллин детям младшего возраста в виде суспензии. Цефадроксил – высокая эффективность лечения. А-стрептококковых тонзиллитов. β – лактамные антибиотики – препараты выбора для лечения тонзиллитов, фарингитов.

Первичная профилактика направлена на предупреждение ОРЛ и включает:

1. Повышение иммунитета (закаливание, чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание, др.).

2. Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции.

3. Профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ОРЛ детей.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирование заболевания у детей, перенесших ОРЛ в условиях диспансерного наблюдения и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия.

Она назначается всем лицам, перенесшим ОРЛ в течении последующих 5 лет. Для больных с поражением клапанов – 10 лет после последней ревматической атаки.

В настоящее время перспективным методом вторичной профилактики ОРЛ является использование (кроме бициллина V) нового бензатин бензилпенициллина (ретарпена и экстенциллина) в дозе 2 млн. 400000 ед. в/м 1 раз в 3 недели.

Проводятся испытания вакцины – содержащей эпитомы М-протеинов “ревматогенных” БГСА – штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Созданная рекомбинантная вакцина против БГСА стимулирует иммунный ответ без признаков токсичности.