- •Ижевская государственная медицинская академия
- •Наиболее вероятная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага инфекции ( в.А. Руднов, 2000)
- •Определения патологических состояний, связанных с сепсисом, принятые на согласительной конференции в 1991г. (Bone r.C. Et al., 1992)
- •Шкала ком Глазго
- •Показатель состояния здоровья по шкале saps
- •Лечение сепсиса
- •Приоритетные методы
- •Антибактериальная терапия хирургического сепсиса исходя из локализации первичного очага
- •Программа эмпирической терапии сепсиса в зависимости от тяжести состояния больных и специфики отделения
- •Этиотропная терапия сепсиса
- •Инфузионная терапия, инотропная и вазопрессорная поддержка при тяжелом сепсисе
- •Респираторная поддержка
- •Нутритивная поддержка при сепсисе
- •Дополнительные методы
- •Экстракорпоральные методы детоксикации
- •Литература
- •Хирургический сепсис
Показатель состояния здоровья по шкале saps
Баллы SAPS Показатели |
0 баллов |
1 |
2 |
3 |
4 |
1.Возраст (лет) |
<45 |
46–55 |
56–65 |
66–75 |
>75 |
2.ЧСС (уд в 1 мин) |
70–109 |
– |
55–69 110–139 |
40–54 140–179 |
<40 180 |
3.Систолическое АД (мм рт. ст.) |
80–149 |
– – |
55–79 150–189 |
– – |
<55 190 |
4.Температура тела (С) |
36,0–38,4 |
34,0–35,9 38,5–38,9 |
32,0–33,9 – |
30,0–31,9 39,0–40,9 |
<30,0 41,0 |
5.ЧДД (в 1 мин) Спонтанный дыхательный уровень |
12–24 |
10–11 25–34 |
6–9 – |
– 35–49 |
<6 50 |
6.Диурез (л/сут) |
0,70–3,49 |
– 3,50–4,99 |
0,50–0,69 >5,0 |
0,20–0,49 – |
<0,20 – |
7.Мочевина крови (ммоль/л) |
3,5–7,4 |
<3,5 7,5–28,9 |
– 29,0–35,9 |
– 36,0–54,9 |
– 55,0 |
8.Гематокрит (%) |
30,0–45,9 |
– 46,0–49,0 |
20,0–29,9 50,0–59,9 |
– – |
<20,0 60,0 |
9.Лейкоциты (тыс./мм2) |
3,0–14.9 |
– 15,0–19,9 |
1,0–2,9 20,0–39,9 |
– – |
<1,0 40,0 |
10.Глюкоза сыворотки (ммоль/л) |
3,9–13,9 |
– 14,0–27,7 |
2,8–3,8 – |
1,6–2,7 27,8–44,4 |
<1,6 44,5 |
11.К+ сыворотки (мЕд/л) |
3,5–5,4 |
3,0–3,4 5,5–5,9 |
2,5–2,9 – |
– 6,0–6,9 |
<2,5 7,0 |
12.Na+ сыворотки (мЕд/л) |
130–150 |
– 151–155 |
120–129 156–160 |
110–119 161–179 |
<110 >180 |
13.НСО3– сыворотки (мЕд/л) |
20,0–29,0 |
10,0–19,9 30,0–39,9 |
– – |
5,0–9,9 >40,0 |
<5,0 – |
14.Шкала ком Глазго |
13–15 |
10–12 |
7–9 |
4–6 |
3 |
Примечание: если состояние больного потребовало перевода на ИВЛ, к имеющейся сумме баллов добавляются фиксированные 3 балла.
Лечение сепсиса
Обследование и лечение больного с сепсисом должно проводится в специализированном отделении. Лечение больных с хирургическим сепсисом осуществляется в хирургическом отделении. Начиная с тяжелого сепсиса по классификации согласительной конференции (Табл.2) лечение необходимо проводить в отделении палаты интенсивной терапии или отделении реанимации совместно лечащим врачом и реаниматологом (применительно к хирургическом сепсису – хирургом и реаниматологом). Эта тактическая установка обосновывается необходимостью многофакторного мониторинга течения септического процесса. Основное внимание должно быть сосредоточено на анализе и коррекции следующих составляющих:
Контроль состояния основного очага инфекции и появления новых.
Оценка течения синдрома системной воспалительной реакции (балльная оценка тяжести состояния больных)
Анализ функциональной полноценности отдельных органов и систем.
Учитывая сложность и многоплановость патофизиологических нарушений при сепсисе, все клиницисты подчёркивают необходимость комплексного лечения этого заболевания. Комплекс лечебных мероприятий состоит из хирургического воздействия на очаги инфекции и общего лечения (антибактериальная, иммунотерапия и меры, направленные на поддержание системы гомеостаза).
Хирургическая санация первичного и вторичных гнойных очагов
Важнейшим аспектом лечения сепсиса по-прежнему остаётся дренирование гнойного очага и удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия). Пока это не сделано, антибиотики и другие методы лечения будут неэффективны. Тем не менее, этому компоненту лечения уделяется недостаточное внимание. Необходимо подчеркнуть, что простое «вскрытие» гнойника или рассечение гнойной раны, как правило, не приводит к быстрой ликвидации очагов инфекции. Гнойные очаги при хирургическом сепсисе играют ведущую роль в патогенезе и клиническом течение заболевания, так как тяжесть состояния больного прямо коррелирует с состоянием гнойных очагов (первичного и вторичного). Поэтому в лечении хирургического сепсиса первичной является полноценная хирургическая санация гнойных очагов: адекватное вскрытие гнойников, полное иссечение всех нежизнеспособных тканей, активное дренирование и промывание раны современными антисептиками (гипохлорит натрия, озонированные растворы, раствор хлоргекседина) с проточной вакуум-аспирацией. Достоверное снижение концентрации микроорганизмов в пораженных тканях достигается применением физических факторов воздействия: обработкой раны пульсирующей струей антисептика, воздушно-плазменным потоком, содержащим окись азота. При глубоких и обширных инфекционных поражениях обоснованы повторные ревизии и некрэктомии, выполняемые под наркозом.
Повторность хирургических обработок и некрэктомией является абсолютно необходимой при анаэробных поражениях тканей. Клостридиальное и неклостридиальное анаэробное инфицирование предопределяет замедление смены фаз течения раневого процесса за счет удлинения фазы воспаления. Для предотвращения распространения инфекции количество повторных операций при анаэробном поражении в среднем составляет от 3 до 5-6, а при сочетании с краш-синдромом – от 4-5 до 8.
В соответствии с течением раневого процесса следует выполнять своевременное оперативное закрытие раны вторичными швами или используя кожную пластику.
Общее лечение сепсиса
Своевременное и полноценное хирургическое лечение является фундаментом эффективности интенсивной терапии. Неразрывность хирургической санации гнойного очага и антибактериальной терапии является краеугольным камнем в лечении сепсиса.
Методы интенсивной терапии, применяемые в лечении сепсиса, по степени приоритетности могут разделены на две группы (по рекомендациям комитета экспертов, 2-3 октября 2001 г.)
Приоритетные методы, эффективность которых доказана обширной клинической практикой или в проспективных контролируемых рандомизированных исследований:
антибиотикотерапия;
инфузионно-трансфузионная, инотропная и сосудистая поддержка (при шоке);
респираторная поддержка;
нутритивная поддержка.
Дополнительные методы, использование которых целесообразно с позицией патогенеза, получены доказательства в отдельных клинических исследованиях для некоторых групп септических больных, однако целесообразность их использования не является общепринятой. К ним следует прибегать после выполнения радикальной санации очага инфекта, устранения гиповолемии, ликвидации гипоксии решения вопросов по оптимальной антимикробной терапии:
заместительная иммунотерапия внутривенными полиглобулинами (Jg G и JgG + М);
коррекция гемокоагуляционных расстройств с помощью гепаринов (стандартный, низкомолекулярный);
пролонгированная гемофильтрация при полиорганной недостаточности.
Не могут быть рекомендованы для применения в качестве стандарта повседневной клинической практики, в силу отсутствия аргументированных экспериментальных и клинических доказательств эффективности, следующие методы:
плазмосорбция;
лимфосорбция;
дискритный плазмоферез;
ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови;
электрохимическое окисление крови, плазмы, лимфы;
инфузия ксеноперфузата;
инфузия озонированных растворов кристаллоидов;
эндолимфатическая антибиотикотерапия;
иммуноглобулины для внутримышечного введения.
Эти методы требуют проведения дальнейших контролируемых исследований по протоколам доказательной медицины.