Права застрахованных по полису добровольного медицинского страхования

• застрахованный имеет право настоять на выборе того ЛПУ, которое ему рекомендовал лечащий врач, если оно входит в предложенный страховщиком список;

• застрахованный имеет право на обслуживание вне очереди, он может требовать направление на консультацию именно к тому специалисту, который по ему мнению ему необходим. В стационаре он будет содержаться в комфортных одно-двухместных комнатах, получит обеспечение современными медикаментами и интенсивное питание, чего бесплатный полис по ОМС не предусматривает;

• по полису ДМС могут, предоставлены любые виды обслуживания, лечения, консультации;

• в программу ДМС могут входить и медосмотры сотрудников;

• по полису ДМС может быть оплачено санаторно-курортное лечение, услуги центров здоровья и дополнительный сервис больным на дому и индивидуальный медсестринский пост;

• предоставление дефицитных лекарств при амбулаторном лечении, вакцинация, предоставление при лечение на дому престижного медоборудования;

• застрахованный имеет право на обеспечение правовой защиты;

скидки на лекарственные препараты

- застрахованный имеет право включить в договор пункт о возврате до 30% страхового взноса при отсутствии страхового случая за указанный в договоре период.

Правила и программы добровольного медицинского страхования

Исходя из возможностей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя программу ДМС. Страховая программа бывает: стандартная, индивидуальная и коллективная. Медицинская помощь в программу ДМС включается во всех случаях в объеме сверх программы ОМС не допускается дублирование.

Правила ДМС содержат условия страхования:

• определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;

• порядок заключения и ведения страхового договора;

• условия выплаты страхового возмещения

• перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

Задача

Финансовые расчеты Фонда и смо по расчетам финансирования по дифференцированному подушевому нормативу

При осуществлении финансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам финансовые расчеты Фонда с СМО производятся ежемесячно на основании представленных СМО в Фонд баз данных, отчетов, сводных счетов, протоколов согласования половозрастной численности застрахованных и утвержденных дифференцированных подушевых нормативов, рассчитанных в соответствии с Временным порядком определения нормативов финансирования Территориальной программы ОМС по стационарной и стационарозамещающей помощи.

Объем финансирования k-ой СМЩ (Pk) на месяц определяется исходя из дифференцированного подушевого норматива финансирования ТП ОМС для k-ой СМО, численности застрахованных в СМО граждан, суммы межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным в k-ой СМО граждан в ЛПУ РФ за пределами территории УР, суммы средств на ведение дела СМО:

P_k = Н_{сд k}* Ч_зk - М_{p k} + Р_{вд k}

где Н_{сд k} - подушевой норматив финансирования для k-ой СМО;

Ч_зk – численность граждан, застрахованных k-ой СМО;

М_{p k} – сумма межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную населению, застрахованному k-ой СМО, в ЛПУ РФ за пределами территории УР;

Р_{вд k} – сумма средств на ведение дела.

Сумма средств на ведение дела СМО (Р_{вд k}) рассчитывается по следующей формуле:

Р_{вд k} = (Н_{сд k}* Ч_зk) * N – (если N – относительный показатель) или

Р_{вд k} = Ч_зk * N – (если N – абсолютный показатель),

где N – норматив средств на ведение дела СМО, устанавливаемый в % или рублях Правлением Фонда.

Объем ежемесячно направляемых в СМО финансовых средств (Р_{смо k}) рассчитывается исходя их объема финансирования k-ой СМО (Р_k) на месяц, суммы сверхлимитных средств запасного резерва СМО (ЗР), суммы ранее направленных средств по подушевому нормативу (А) на текущий период.

Р_{смо k}= Р_k - ЗР – А

При отсутствии подушевого финансирования расчеты со СМО по принятым к оплате стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, оказанной по ТП ОМС в объемах договора, производятся перечислением средств на лицевые счета СМО по средствам ОМС, с учетом ранее выданных авансов.

Рассмотрим расчет финансирования СМО по дифференцированному подушевому нормативу на примере ОАО «Ижевская медицинская страховая компания»: