Предварительный диагноз
На основании жалоб: На выраженную бледность и сухость кожных покровов; быструю утомляемость, вялось;
Анамнеза заболевания: Со слов матери заболевание диагностировали 28.08.2013г, после проведенного полного анализа крови, в первый год жизни ребенка. Согласно анализу гемоглобин составлял 72г/л. До этого каких либо симптом заболевания, мать ребенка не отмечала. После обращения к участковому педиатру, которым был поставлен диагноз железодефицитной анемии, было назначено амбулаторное лечение: Мальтофер по 3 мл. - 3 раза в день. Пройдя курс лечения, 08.10.2013г. был произведен контрольный анализ крови, где концентрация гемоглобина составляла 74 г/л.
Результатов объективного метода исследования: Общее состояние удовлетворительное. Ребенок вялый. Кожа бледная, сухая. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Симптом синих склер. Пульс на a. radialis: 132 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, нежный систолический, дующий шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 132 в минуту. АД 100/60 мм рт ст.
Можно выделить два основных синдрома: сидеропенический (обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов и проявлении определённых клинических проявлений: мышечная слабость и утомляемость, дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, тусклость, ломкость волос, симптом «синих склер») все те симптомы, которые наблюдутся у данного больного. И анемический синдром, находящий свое подтверждение в гематологической картине красной крови.
Выделений двух основных синдромов дает нам право поставить предположительный диагноз: Железодефицитная анемия II степени.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Анализ крови на RW
3. Общий анализ мочи
4. Соскоб на энтеробиоз
5.Биохимический анализ крови:
* Общий белок
*исследование сывороточного железа
*общей железосвязывающей способности сыворотки крови
* КНТ
* билирубин, АсАт, АлАт,
6.Рентгенография ОГК
7.ЭКГ
8.Анализ кала на скрытую кровь
9. Проба Кумбса
Данные лабораторных и инструментальных исследований
-
Общий анализ крови 12.11.13г.
|
|
|
Норма |
||||||||
|
|
|
Единицы СИ 15-18 лет |
Единицы, подлежащие замене |
|||||||
|
Гемоглобин |
ЖМ |
81 |
128-168 |
г/л |
|
|
||||
|
Эритроциты |
МЖ |
5,13 |
4,5-5,3 4,1-5,1 |
1012/л |
|
|
||||
|
Цветовой показатель |
0,4 |
0,8-1 |
|
|
|
|||||
|
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците |
14,2 |
24 - 30 |
пг |
|
|
|||||
|
Ретикулоциты |
0,86 |
0,8-1 |
% |
|
|
|||||
|
Тромбоциты |
677 |
180-320 |
109/л |
|
|
|||||
|
Лейкоциты |
11,0 |
4,0-9,0 |
109/л |
|
|
|||||
|
|
Миелоциты |
|
|
% |
|
|
||||
|
|
Метамиелоциты |
|
|
% |
|
|
||||
|
|
Палочкоядерные |
2 |
0,5-6 |
% |
|
|
||||
|
|
Сегментоядерные |
21 |
47-72 |
% |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Эозинофилы |
5 |
0,5-6 |
% |
|
|
|||||
|
Базофилы |
0 |
0-1 |
% |
|
|
|||||
|
Лимфоциты |
68 |
19-37 |
% |
|
|
|||||
|
Моноциты |
6 |
3-11 |
% |
|
|
|||||
|
Плазматические клетки |
|
|
% |
|
|
|||||
|
Скорость (реакция) оседания эритроцитов |
М Ж |
4 |
|
мм/ч |
микросфероцитоз |
|
||||
Анизоцитоз ++, Гипохромия +++, Микроцитоз +
Заключение: Анемия II степени гипохромная, нормарегенераторная, микросфероцитарная.
2. RW от 12.11.13
Отрицательно
3. Общий анализ мочи: Без особенностей.
4. Соскоб на энтеробиоз06.11.13
Отрицательный
7.Биохимический анализ крови:
*исследование сывороточного железа
4,3 мкмоль/л (N-12-32 мкмоль/л)
*общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС)
60,0 мкмоль/л (N-39-73 мкмоль/л)
*коэффициент насыщения трансферрина(КНТ)
7,2 % (N-25-40%)
*фосфор крови
1,1 ммоль/л
*калий крови
2,28 ммоль/л (N – 3,3 – 4,9 ммоль/л)
*щелочная фосфотаза
678,3 МЕ/л (N – 38 – 126МЕ/л)
* АЛТ/АСТ
17,9/38,0 – мл/л
Заключение: В биохимическом анализе крови отмечается снижение сывороточного железа 4,3 мкмоль/л (N-12-32 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина (КНТ) 7,2 % (N-25-40%)
8.Рентгенография ОГК:06.11.13
Заключение: очаговые и инфильтративные тени не определяются, рисунок не изменен; корни слегка уплотнены, структурны; синусы свободны. Патологических изменений не выявлено.
9.ЭКГ 13.11.13
Заключение: Синусовый ритм ЧСС 120 в минуту, правограмма, ЭОС вертикальна
11. Анализ кала на скрытую кровь 13.11.13
Отрицательный
12. Реакция Кумбса от 12.11.13
Отрицательна