Время после инфаркта мио-		Место акинезии или дискинезии
			передняя стенка			задняя стенка
	карда, месяцы
		n	ПП, +	ЖТ	n	ПП, +	ЖТ
	<1,5	31	10 (32,3 %)	6(60%)	21	10(47,6%)	0
	>1,5	50	21(42 %)	1(4,8 %)	31	18 (58,1 %)	1 (5,6 %)

ПП — поздние потенциалы; ЖТ — желудочковая тахикардия.

В подгруппе больных с изолированным инфарктом передней или задней стенки (при ангиографии желудочков) последующее возникновение стабильной желудочковой тахикардии зависело от локализации инфаркта. Тахикардия развилась у 7 из 81 больного (8,6 %) с инфарктом передней стенки и только у 1 из 52 (1,9 %) — с инфарктом нижней стенки (табл. 11.5). Частота последующего развития симптоматической стабильной желудочковой тахикардии была максимальной в группе обследованных в течение первых 6 нед после инфаркта передней стенки (60 %) (см. табл. 11.5).

Результаты опубликованных до настоящего времени проспективных исследований прогностического значения поздних потенциалов суммированы в табл. 11.6. В трех группах было обследовано 1139 больных [47, 63, 64]. Обследование 332 из них было начато в пределах 6 нед после постановки диагноза инфаркта миокарда; 518 больных начали обследовать между 6-й и 8-й неделей по программе реабилитации; у 289 больных инфаркт произошел более чем за 6 нед до начала исследования или же отсутствовал в анамнезе. Результаты последующих исследований неоднозначны ввиду имеющихся различий в оценке (см. табл. 11.6). Данные Denniss и соавт. [63], а также наши данные обнаруживают достоверное повышение частоты стабильной желудочковой тахикардии у больных с поздними потенциалами. В отношении общей смертности или смертности вследствие сердечных заболеваний von Leitner и соавт. [64], а также наша группа отметили ее повышение в зависимости от наличия (и длительности) поздних потенциалов. Таким образом, имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о потенциальной прогностической ценности поздних потенциалов у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Одной из причин различий в результатах, полученных разными авторами, может быть различие в оценке и основных подходах к исследованию. В нашей работе больные, умершие внезапно в пределах нескольких секунд или минут после появления симптомов или же во сне, учитывались отдельно от группы больных с симптоматической стабильной желудочковой тахикардией. Однако примерно /з больных с диагнозом стабильной симптоматической желудочковой тахикардии потребовалось немедленное вмешательство врачей из-за развития гемодинамического коллапса. Таким образом, не исключено, что эти больные умерли бы без соответствующей терапии или дефибрилляции. Возможно, именно вследствие такой классификации причин смерти нами отмечена высокая частота стабильной симптоматической желудочковой тахикардии при относительно низкой частоте внезапной сердечной смерти.

Клинические подходы при оценке состояния больных после инфаркта миокарда

С клинической точки зрения неинвазивные процедуры явно предпочтительнее при скрининговых обследованиях, в то время как для определенной группы больных вполне допустимо применение более агрессивных, инвазивных методов. Использование поэтапного подхода, начиная с неинвазивной регистрации поздних желудочковых потенциалов, позволит осуществить предварительный отбор больных для дальнейшего их обследования инвазивными электрофизиологическими методами. Правомерность такого подхода была проверена в ходе проспективного исследования у 132 больных после инфаркта миокарда [65].

Это наглядно показывает комбинированное использование методов усреднения сигнала и программной стимуляции желудочков, помогающее идентифицировать подгруппы больных с явно различным риском возникновения спонтанной симптоматической

стабильной желудочковой тахикардии (рис. 11.21). Больные с поздними потенциалами (независимо от их длительности) имеют в 4,4 раза больший риск развития симптоматической стабильной желудочковой тахикардии (7 из 59 больных, т. е. 11,9 %), чем больные без поздних потенциалов (2 из 73 больных, т. е. 2,7 %). Дальнейшее повышение риска желудочковой тахикардии наблюдается у больных с поздними потенциалами и аномальными реакциями желудочков на электрическую стимуляцию. Спонтанная желудочковая тахикардия развилась впоследствии у 7 из 35 больных (20 %) с аномальной реакцией желудочков на стимуляцию и не наблюдалась ни у одного из 24 больных с нормальными реакциями. Еще одним важным критерием является частота индуцированной желудочковой тахикардии. Спонтанные приступы желудочковой тахикардии возникали только в том случае, когда эта частота была ниже 270 уд/мин. Таким образом, вызываемость трепетания или фибрилляции желудочков (частота >270 уд/мин) не имеет клинического прогностического значения в отличие от индуцируемости мономорфной и относительно медленной тахиаритмии.

Таблица 11.6. Прогностическая ценность определения поздних потенциалов (по данным проспективных исследований)

		Число боль-	Время после	Продолжи-	Прогностическая ценность, %
	Исследования			тельность на-	ПП	общая смерт-	внезапная	стабильная
		ных	инфаркта	блюдения		ность	смерть	ЖТ
			<6 нед п=222
			:>6 нед или
	[47]	511		18±13 мес	Нет	7,2	2,5	0,9
			без ИМ		10—19 мс	6,5	4,3	2,2
			п==289		20—39 мс	8,4	3,2	2,1
					>40мс	17,3	5,8	15,4
			6—8 нед		ПП	Сердечн.	Внезапная	Стабильная
				10 мес (в		смертность	смерть	ЖТ
	[64]	518	(группа реа-
				средн.)	Нет	1,5	0,9	Нет
			билитации)
					Есть	7,3	3,6
	[63]	110	7—28 дней (в	2—12 мес (в	Нет	Нет данных		1,1 17,4
			среднем 11)	средн. 5)	Есть	Нет данных

Всего 1139

ПП — поздние потенциалы; ЖТ — желудочковая тахикардия.

Рис. 11.21. Значимость определения потенциалов и проведения стимуляции желудочков для прогнозирования спонтанного возникновения стойкой желудочковой тахикардии у 132 больных после недавнего инфарк-

та миокарда. ОВЖ — отражённое (зхо) возбуждение желудочков; ПП — поздний потенциал; Ст. ЖТ — стойкая желудочковая тахикардия; ДН — длительное наблюдение; ПВЖ — преждевременное возбуждение желудочков

Таким образом, больные с наибольшим риском развития симптоматической стабильной желудочковой тахикардии после инфаркта миокарда характеризуются следующим: 1) наличием поздних потенциалов; 2) аномальными реакциями на программную стимуляцию желудочков; 3) относительно низкой (менее 270 уд/мин) частотой индуцированной желудочковой тахикардии (см. рис. 11.21). У больных этой подгруппы наиболее эффективна традиционная антиаритмическая терапия.

После того как эти результаты будут подтверждены дальнейшими исследованиями, необходимо будет также установить, какую антиаритмическую терапию следует назначить таким больным и как контролировать ее эффективность. Предшествующий опыт лечения больных с подтвержденной стабильной желудочковой тахикардией показывает, что наиболее адекватным методом исследования в подобных ситуациях является серийное электрофизиологическое тестирование [66—68]. Это особенно справедливо в случае спонтанной желудочковой экстрасистолии низких градаций между приступами. Что касается больных с частой и сложной желудочковой эктопией, предварительные данные свидетельствуют об улучшении прогноза при использовании антиаритмических препаратов для подавления спонтанной аритмии [69, 70].

Выводы

Судя по имеющейся в настоящее время информации, усреднение сигнала ЭКГ при выявлении поздних желудочковых потенциалов представляется весьма многообещающим современным методом идентификации больных с риском желудочковой тахиаритмии. Однако для сравнительной оценки этого метода в отношении прогноза желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти требуются дальнейшие исследования. Дальнейшая оценка необходима также для наиболее значимых характеристик низкоамплитудной фрагментарной активности (длительность, амплитуда, спектр частот) при прогнозировании состояния больных после инфаркта миокарда. Большое число ложноположительных результатов (что справедливо не только для метода усреднения ЭКГсигнала, но и для долговременного ЭКГ-мониторинга), по-видимому, не позволяет рассчитывать на то, что какой-либо один метод будет способен определить риск стабильной желудочковой тахикардии или внезапной смерти для любого конкретного больного.

В связи с этим долговременный ЭКГ-мониторинг и усредненная электрокардиография могут оказаться полезными в качестве скрининг-методов, тогда как программная стимуляция желудочков может служить для дальнейшего уточнения степени риска.