Многоплодная беременность
Многоплодная беременность представляет значительный медицинский риск как для матери, так и для плодов, и для благополучного исхода требует специального ведения таких женщин. Когда говорят о многоплодии, обычно подразумевается двуплодная беременность, но иногда имеет место трех- и более плодная беременность. Двуплодная беременность может быть дизиготная (двуяйцевая) или монозиготная (однояйцевая).
Близнецы могут формироваться одним из двух механизмов: делением одной оплодотворенной яйцеклетки на две части (однояйцевые монозиготные близнецы) или оплодотворением двух яйцеклеток (двуяйцевые близнецы).
Диагностика многоплодной беременности
Многоплодная беременность может быть заподозрена, если размеры матки значительно превосходят размеры, характерные для данного срока беременности. Окружность живота быстро увеличивается и уже после 30-й недели достигает 100-110 см и более. Важное значение имеет прослушивание сердцебиения одновременно в двух разных местах. При пальпации живота можно обнаружить, что размер матки больше, чем можно было бы ожидать, исходя из срока беременности; движения плода ощущаются женщиной и пальпируются по всей матке. Характерно несоответствие между большим объемом живота и небольшой головкой плода. Иногда можно легко пальпировать две головки плода (две крупные баллотирующие части). В современном акушерстве диагноз много-плодной беременности устанавливается с помощью ультрасо-носкопии. Дифференциальную диагностику проводят с неправильно установленным сроком беременности, миомой матки или другими опухолями, многоводием, а на ранних стадиях беременности – с пузырным заносом.
Течение беременности
При увеличении количества плодов ожидаемая длительность беременности уменьшается. В сравнении с одноплодной беременностью, чаще всего заканчивающейся родами на 40-й неделе, при двуплодной беременности роды наступают в среднем на 37 неделе, трехплодной – на 33, четерыхплодной в среднем на 29 неделе Таким образом с каждым дополнительным плодом продолжительность беременности уменьшается приблизительно на 4 недели.
Высока частота и спонтанных абортов. Преждевременные роды происходят примерно в 1/3 всех случаев многоплодной беременности, а 16% всех случаев незрелости новорожденных приходится на близнецов. Масса близнецов обычно меньше средней для своего срока развития при одноплодной беременности. Часто встречается неправильное предлежание, в каждом третьем случае – ягодичное.
Почти все осложнения беременности, в первую очередь пиелоне-фрит беременных и поздний гестоз, проявляются чаще. Из-за боль-шой площади плаценты часто встречается предлежание ее. В течение всей беременности потребность в питательных веществах, железе, кальции и витаминах выше, поэтому часто встречается железодефицитная и мегалобластная анемия.
Наличие двух плодов предъявляет к матери большие требования, чем единственный плод. Суммарная масса тела обоих плодов обычно больше, чем одного плода на том же сроке беременности. Начиная уже с 10-12 недели беременности матка увеличивается в большей степени, чем при единственном плоде. Это быстрое увеличение на первых месяцах часто сопровождается сильной тошнотой. В последней трети беременности слишком большая матка, поджимая диафрагму, уменьшает жизненную емкость легких и затрудняет деятельность сердца. Желудок также поджимается маткой, поэтому женщина должна есть чаще и ма-ленькими порциями, к тому же ее может тошнить. Мочевой пузырь перерастягивается, и это выражается частыми позывами к мочеиспусканию. В той или иной степени сдавливается нижняя полая вена, поэтому нередко возникают отеки брюшной стенки и нижних конечностей, варикозное расширение вен ног и вульвы, а также геморрой. Из-за того, что матка очень большая, скелет беременной испытывает повышенные нагрузки, что приводит к болям в спине. Общий прирост массы тела превышает обычные 8-11 кг при одно-плодной беременности.
При монохориальной плацентации перинатальная смертность почти в 2 раза выше, чем при бихориальной, и зависит от времени образования двойни. Если разделение происходит в течение 3 дней после оплодотворения, каждый плод будет окружен амнионом и хорионом, а оболочки обозначаются как диамниотические-дихорионические. Если разделение происходит с 4 по 8 дни после оп-лодотворения, хорион уже начал развиваться, а амнион нет. Поэтому каждый плод будет окружен собственным амнионом, но один хорион будет окружать оба плода. Такая двойня обозначается как диамниотическая-монохорионическая. Деление, произошедшее с 9 по 12 день, происходит после развития обеих оболочек – амниона и хориона, поэтому они будут общими для обоих плодов. Такая двойня обозначается как моноамниотическая-монохорионическая. Деление, происходящее в более поздние сроки, является неполным, в результате образуются сцепленные двойни, которые могут быть соединены любым из множества способов, но чаще в области грудной клетки и/или живота – сцепленные (сиамские) близнецы. Такое редкое состояние наблюдается в одном случае из 70 000 родов.
В процессе дальнейшего развития плодов могут образовываться сосудистые анастомозы между плодами, что в свою очередь, может привести к состоянию, известному как синдром фето-фетальной трансфузии (twin to twin transfusion syndrome). Это наиболее серьезное осложнение при многоплодной беременности, и встречается в 10-15% при монохориальной двойне. Перинатальная смертность при этом возрастает до 15-17%. Развитие данного синдрома обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к шунтированию крови от одного плода к другому. В итоге один плод становится донором, другой – реципиентом. Плод-донор начинает отставать в развитии, у него наблюдается анемия, маловодие и другие расстройства. У плода-реципиента, напротив, развиваются многоводие, гипертензия, полицитемия, застойная сердечная недостаточность и кардиомегалия, неиммунная водянка. Многоводие одного из плодов в дальнейшем создает угрозу преждевременных родов. Другие сосудистые аномалии включают отсутствие почечной артерии, что в 30% случаев может быть связано с другими врожденными нарушениями, особенно агенезией почек. Единственная пупочная артерия наблюдается приблизительно у 3-4% двоен, в сравнении с 0,5-1,0% у одиночных плодов.
Течение родов
Многоплодные роды чреваты рядом серьезных осложнений. Пе-ринатальная смертность детей при двойне примерно в 3-4 раза выше, чем при одноплодной беременности. Наиболее частой причиной смертности являются преждевременные роды, которые наблюдаются у 25%, за ними следуют внутриутробное замедление роста, многоводие (примерно в 10% многоплодных беременностей, преимущественно монохорионических), врожденные аномалии и патология плаценты и пуповины.
Нередко (в 25-30% случаев) наблюдается преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, что ведет к развитию аномалий родовой деятельности, инфицированию плода, гипоксии его.
Перерастяжение мускулатуры матки чревато развитием слабости родовых сил, а в послеродовом периоде нарушением инволюции матки, развитием инфицирования родовых путей, массивного кровотечения.
После рождения первого плода вследствие быстрого опорожнения матки могут возникать такие осложнения, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты как первого, так и второго плода, возникновение неправильного (поперечного) положения второго плода. Редким, но чрезвычайно тяжелым осложнением является сцепление (коллизия) головок плода, которое бывает при тазовом предлежании первого плода и головном – второго. В этом случае после рождения туловища плода при одновременном вступлении в полость малого таза обоих головок может произойти сцепление их подбородками. Роды становятся невозможны. При появлении опасности преждевременных родов женщину помещают в акушерский стационар, назначая постельный режим, как самый эффективный метод их предотвращения.
Ведение беременности и родов
Как только диагностируется многоплодная беременность, намечается план дальнейших дородовых мероприятий, направленных на решение проблем, которые могут возникнуть у матери и плода. У этих женщин часто встречается анемия, и сбалансированная диета, богатая железом, фолиевой кислотой и другими микродобавками, очень важна. Частые осложнения в родах дают основание считать роды при многоплодной беременности пограничными между патологическими и физиологическими. Ведение родов при многоплодии требует большого внимания и искусства со стороны врача. Сердечную деятельность каждого плода во время родов мониторируют отдельно. Подходы к ведению родов при двойне различны, в зависимости от срока беременности, предлежания близнецов и опыта принимающего роды врача.
Период изгнания представляют естественному течению, корригируя осложнения, если они возникают. После рождения плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины, так как в этот момент еще невозможно установить, одно- или двуяйцевая двойня имеет место, а при однояйцевой второй плод может погибнуть от кровотечения из пуповины из-за наличия общей плаценты.
Если вагинальные роды первого близнеца закончены, а второй также находится в головном предлежании, роды второго плода обычно проходят гладко. После рождения плода в родовой деятельности наступает пауза, продолжающаяся от 15 минут до часа. В это время матка адаптируется к новому размеру. Интервал между рождением двух плодов обычно составляет 20-30 минут. Проводится обязательное мониторирование состояния второго плода. Если в течение 30 мин не происходит рождения второго плода, вскрывают его плодный пузырь и медленно, под контролем руки акушера, выпускают околоплодные вода, после чего происходит рождение второго плода.
При неправильном положении второго плода производят внутренний поворот его на ножку с последующим извлечением, используя хорошую подвижность плода в матке. Ранее справедливо считалось, что произвести поворот 2-го плода на ножку с последующим его извлечением трудностей не представляет. Однако в связи с тем, что подобная операция в настоящее время осуществляется крайне редко и опыт врачей не велик, опасность для плода преумножается. Поэтому в современном акушерстве, учитывая высокую травматичность операции внутреннего поворота плода на ножку, если роды 2-го плода не могут закончиться самопроизвольно (поперечное положение, возникшее после излития околоплодных вод, выпадение петель пуповины и др.), кесарево сечение производят даже после рождения первого плода.
Многоплодная беременность является фактором риска кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах в связи с перерастяжением матки и наличием двух плацентарных площадок, поэтому в родах обязательно проведение мероприятий по профилактике кровотечения. В послеродовом периоде этих родильниц следует относить к группе высокого риска инфицирования, назначать сокращающие матку препараты, тщательно следить за характером лохий и состоянием родильницы. Близнецы, в свою очередь, нуждаются в тщательном уходе и наблюдении.
Если в прошлом основным принципом ведения родов при многоплодии являлось родоразрешение через естественные родовые пути, то в настоящее время, ввиду важности сохранения жизни и здоровья каждого ребенка, чаще прибегают к операции кесарева сечения, особенно если предлежащий близнец находится не в головном предлежании.
Показаниями к кесареву сечению при многоплодии являются:
поперечное положение или ножное предлежание одного из плодов;
наличие трех и более плодов при необходимости родоразрешения в сроки гестации менее 32-33 недель;
угроза жизни плоду − "донору" при его жизнеспособности по массе и сроку гестации;
сочетание многоплодия с другими акушерскими осложнениями, являющимися показанием к оперативному родоразрешению;
тазовое предлежание первого плода и головное – второго, так как в этой ситуации во втором периоде родов может произойти такое осложнение, как коллизия головок близнецов.
Пациентки с тремя и более плодами должны родоразрешаться в стационаре, где есть все условия для реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Беременность при двойне можно считать доношенной в 36-37 недель, так как к этому времени плоды становятся достаточно зрелыми. При тройне плоды вполне жизнеспособны к 34 неделям беременности, когда можно проводить родоразрешение. Пролонгирование беременности до 39-40 недель нередко приводит к перерастяжению матки и к таким серьезным осложнениям, как отслойка нормально расположенной плаценты, а после родов к гипо- и атоническому кровотечению.