Раздел 1. Иммунопрофилактика инфекционных болезней
Иммунопрофилактика инфекционных болезней
Иммунопрофилактика инфекционных болезней — система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путём проведения профилактических прививок.
Профилактические прививки — введение в организм человека медицинских иммунобиологических препаратов для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.
Вакцинация, как профилактическая мера, показана при острых инфекциях, протекающих циклически и быстро заканчивающихся выработкой иммунитета (кори, дифтерии, столбняке, полиомиелите).
Важно учитывать длительность иммунитета, вырабатывающегося в естественных условиях. При инфекциях, сопровождающихся формированием длительного или пожизненного иммунитета, после естественной встречи с возбудителем можно ожидать эффекта от вакцинации (корь, полиомиелит, дифтерия и др.), тогда как при инфекциях с кратковременной невосприимчивостью (1-2 года при гриппе А) рассчитывать на вакцинацию как ведущую меру не приходится.
Также следует принимать во внимание антигенную стабильность микроорганизмов. При натуральной оспе, кори и многих других инфекциях возбудитель обладает антигенной стабильностью, и иммунопрофилактика этих болезней вполне оправдана. С другой стороны, при гриппе, особенно вызываемом вирусами типа А, а также ВИЧ-инфекции антигенная изменчивость возбудителей столь велика, что темпы конструирования вакцин могут отставать от темпов появления новых антигенных вариантов вирусов.
При инфекциях, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, вакцинация не может решить радикально проблему, так как исход встречи макроорганизма и микроорганизма определяет состояние неспецифических защитных сил организма.
Вакцинопрофилактика является весьма результативным (рентабельным) в экономическом отношении мероприятием. Программа ликвидации оспы стоила 313 млн. долларов, однако ежегодный предотвращённый ущерб составляет 1-2 млрд. долларов. В отсутствие иммунизации каждый год погибало бы 5 млн. детей, из них свыше половины от кори, 1,2 и 1,8 млн. от столбянка новорождённых и коклюша.
Во всём мире от инфекций, потенциально управляемых методами иммунопрофилактики, ежегодно погибают 12 млн детей; количество детей, ставших инвалидами, а также расходы на лечение определить невозможно. При этом 7,5 млн детей погибают из-за заболеваний, против которых на сегодняшний день нет эффективных вакцин, но более 4 млн умирают от болезней, полностью предотвратимых с помощью иммунопрофилактики.
Раздел 2. Иммунобиологические лс
Иммунобиологические лекарственные средства
К иммунобиологическим лекарственным средствам относят биологически активные вещества, вызывающие состояние иммунологической защиты, изменяющие функции иммунной системы либо необходимые для постановки иммунодиагностических реакций.
Учитывая механизм действия и природу иммунобиологических лекарственных средств, их разделяют на следующие грyппы:
вакцины (живые и убитые), а также другие лекарственные средства, приготовленные из микроорганизмов (эубиотики) или их компонентов и дериватов (анатоксинов, аллергенов, фагов);
иммуноглобулины и иммунные сыворотки;
иммуномодуляторы эндогенного (иммуноцитокины) и экзогенного (адъюванты) происхождения;
диагностические лекарственные средства.
Все лекарственные средства, применяемые для иммунопрофилактики, разделяют на три грyппы:
создающие активный иммунитет - относят вакцины и анатоксины
обеспечивающие пассивную защиту - сыворотки крови и иммуноглобулины
предназначенные для экстренной профилактики или превентивного лечения инфицированных лиц - некоторые вакцины (например, антирабическая), анатоксины (в частности, противостолбнячный), а также бактериофаги и интерфероны
Вакцины и анатоксины
Живые вакцины — живые аттенуированные (ослабленные) штаммы бактерий или вирусов, отличающиеся пониженной вирулентностью при выраженной иммуногенности, т.е. способности вызывать формирование активного искусственного иммунитета. Кроме применения аттенуированных штаммов возбудителей, для иммунопрофилактики ряда инфекций широко используют дивергентные штаммы(возбудителей коровьей оспы и микобактерий туберкулёза бычьего типа).
К живым вакцинам относят БЦЖ, вакцины против туляремии, жёлтой лихорадки, натуральной оспы, бешенства, полиомиелита, кори, бруцеллёза, сибирской язвы, чумы, Ку-лихорадки, гриппа, эпидемического паротита, клещевого энцефалита, краснухи. В грyппе живых вакцин, помимо ранее известных из аттенуированных штаммов (полиомиелит, корь, паротит, туляремия и др.), а также вакцин из дивергентных штаммов микроорганизмов (вируса оспы, микобактерий туберкулёза), появились векторные вакцины, полученные методом генной инженерии (рекомбинантная вакцина против ВГВ и др.).
Убитые вакцины — штаммы бактерий и вирусов, убитые (инактивированные) нагреванием или химическими веществами (формалином, спиртом, ацетоном и др.). Инактивированные, или убитые, вакцины целесообразно разделять на
корпускулярные (цельноклеточные или цельновирионные, субклеточные или субвирионные) и
молекулярные.
Убитые вакцины обычно менее иммуногенны, чем живые, что определяет необходимость их многократного введения. К убитым вакцинам относят брюшнотифозную, холерную, коклюшную, лептоспирозную, вакцину против клещевого энцефалита и др.
Корпускулярные вакцины — наиболее древние и традиционные вакцины. В настоящее время для их получения применяют не только инактивированные цельные микробные клетки или вирусные частицы, но и извлечённые из них надмолекулярные структуры, содержащие защитные антигены. До недавнего времени вакцины из надмолекулярных комплексов микробной клетки называли химическими вакцинами.
Химические вакцины — разновидность убитых вакцин, однако в них вместо цельной микробной клетки или вируса иммуногенную функцию выполняют извлечённые из них химическим путём растворимые антигены. На практике применяют химические вакцины против брюшного тифа, паратифов А и В.
Следует отметить, что вакцины применяют не только для профилактики, но и для терапии некоторых инфекций, протекающих хронически (в частности, заболеваний, вызываемых стафилококками, бруцеллёза, герпетической инфекции и др.).
Анатоксины - в качестве иммунизирующего фактора содержат экзотоксины токсинообразующих бактерий, лишённые токсических свойств в результате химического или термического воздействия. Анатоксины обычно вводят многократно. В настоящее время применяют анатоксины против дифтерии, столбняка, холеры, стафилококковой инфекции, ботулизма, газовой гангрены.
Ассоциированные вакцины - лекарственные средства, содержащие комбинацию антигенов.
Применяют следующие ассоциированные вакцины: АКДС (адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную), АДС (дифтерийно-столбнячную), вакцину корь-паротит-краснуха, дивакцину (брюшной тиф-паратифы А и В, корь-паротит) и др. Многочисленные исследования показали, что одновременное введение нескольких вакцин не угнетает формирование иммунных реакций к какому-либо из отдельных антигенов.
Иммунные сыворотки и иммуноглобулины
Сыворотки крови (венозная, плацентарная) гипериммунных животных или иммунных людей содержат защитные антитела - иммуноглобулины, которые после введения в организм реципиента циркулируют в нём от нескольких дней до 4-6 нед, создавая на этот период состояние невосприимчивости к заражению.
Из практических соображений различают
гомологичные (приготовленные из сыворотки крови человека) и
гетерологичные (из крови гипериммунизированных животных) лекарственные средства.
На практике применяют противостолбнячную, поливалентную противоботулиническую (типов А, В, С и Е), противогангренозные (моновалентные), противодифтерийную, противогриппозные сыворотки, коревой, антирабический, сибиреязвенный иммуноглобулины, иммуноглобулин против клещевого энцефалита, лактоглобулин и др.
Гомологичные очищенные иммуноглобулины целевого назначения - применяют не только в качестве лечебных или профилактических средств, но и для создания принципиально новых иммунобиологических препаратов, таких как антиидиотипические вакцины. Эти вакцины весьма перспективны, так как гомологичны для организма и не содержат микробных или вирусных компонентов.
Бактериофаги
Бактериофаги - вирусы, паразитирующие внутри бактериальных клеток и вызывающие их лизис. Сохраняются в организме человека в течение нескольких дней. Их применяют для лечения и профилактики ряда инфекционных болезней.
Выпускают брюшнотифозный, холерный, стафилококковый, дизентерийный и другие бактериофаги, но наиболее эффективны бактериофаги, приготовленные с использованием конкретных штаммов возбудителей.
Иммуномодуляторы
Иммуномодуляторы - вещества, специфически или неспецифически изменяющие выраженность иммунологических реакций. Эти препараты объединяет одно свойство — иммуномодуляторы имеют «иммунологические точки действия», т.е. мишени среди иммунокомпетентных клеток.
Эндогенные иммуномодуляторы представлены интерлейкинами, ИФН, пептидами вилочковой железы, миелопептидами костного мозга, фактором некроза опухолей, факторами активации моноцитов и др. Эндогенные иммуномодуляторы принимают участие в активации, супрессии или нормализации деятельности иммунной системы. Поэтому вполне естественно, что после открытия каждого из них предпринимали попытки их применения в клинической медицине. Многие препараты используют при лечении различных инфекций, онкологических заболеваний, нарушений иммунного статуса и т.д. Например, а-ИФН и у-ИФН применяют для лечения ВГ В, ВГ С, герпетических инфекций и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), онкологических болезней и некоторых форм иммунной патологии. Препараты вилочковой железы широко используют для коррекции иммунодефицитных состояний.
Экзогенные иммуномодуляторы представлены широкой грyппой химических препаратов и биологически активных веществ, стимулирующих или подавляющих иммунную систему (продигиозан, сальмозан, левамизол). Как было указано выше, иммуномодуляторы относят к числу препаратов, перспективных ко всё большему применению, в особенности эндогенные иммуномодуляторы, поскольку они наиболее эффективны и относятся к числу
Интерфероны (ИФН) — плейотропные цитокины с относительно низкой молекулярной массой (20 000-100 000, реже до 160 000), вызывающие «антивирусное состояние клеток», препятствуя проникновению в них различных вирусов. Их синтезируют лимфоциты, макрофаги, клетки костного мозга и вил очковой железы в ответ на стимуляцию некоторыми биологическими и химическими агентами. В настоящее время разработаны методы генной инженерии для производства ИФН. Таким способом получают реаферон, а-ИФН и у-ИФН, применяемые в медицинской практике для лечения болезней злокачественного роста, вирусного гепатита В, вирусного гепатита С, герпетической инфекции и других заболеваний.
Способы введения вакцин в организм
Известно несколько способов введения вакцин в организм.
Чрескожные пути (накожное применение)- раствор, суспензия - оспенная, чумная, туляремийная, бруцеллёзная, сибироязвенная и др.
Внутрикожный - при иммунизации против туберкулёза.
Подкожный - раствор, суспензия - живая коревая вакцина (ЖКВ), АКДС и др.
Внутримышечный - раствор, суспензия - сорбированные анатоксины: АКДС, АДС, адсорбированную дифтерийностолбнячную вакцину с уменьшенной дозой антигена (АДС-М), антидифтерийный анатоксин, иммуноглобулины, антирабические лекарственные средства.
Пероральный- жидкие (раствор, суспензия), таблетки без кислотоустойчивого покрытия - БЦЖ, ОПВ (полиомиелитная вакцина для приёма per os), чумная, оспенная и др.
Энтеральный - таблетки с кислотоустойчивым покрытием - чумная, оспенная, против Ку-лихорадки.
Аэрозольный - жидкие, суспензионные, порошковидные - гриппозная, чумная, ЖКВ.
Организация прививочной работы в учреждениях здравоохранения
Организация прививочной работы в учреждениях здравоохранения регламентируется соответвующими документами Министерства здравоохранения.
При организации прививочной работы особое внимание необходимо обратить на:
оснащение прививочного кабинета и соблюдение требований по площади, внтиляции, санитарно-техническому оборудованию;
наличие требуемой учетной документации;
наличие медицинского имущества для оказания неотложной медицинской помощи;
наличие медицинского имущества для провдения прививок и соблюдения асептики и антисептики;
транспортировку и хранение иммуобиологическх средств с соблюдением режма "холоовой цепи";
соблюдение сроков годности иммунобиологических лекарственных срдств;
утилизацию ампул и флаконов, содержавших (содержащих) иммунобиологические лекарственные средства;
организация проведния прививок (допуск к работе, назначение прививок, проведение прививок, профилактика постпрививочных осложнений).
Оснащение прививочного кабинета
Прививочный кабинет амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения должен состоять из:
помещения для хранения медицинской документации;
помещения для проведения профилактических прививок (1 и 2 могут быть объединены в полилиниках для взрослых);
дополнительного помещения для проведения профилактических прививок против туберкулеза и туберкулинодиагностики.
Профилактические прививки на выезде могут проводиться в процедурных кабинетах организаций здравоохранения или других помещениях организаций при соблюдении требований, указанных выше. Проведение профилактических прививок в перевязочных кабинетах организаций здравоохранения запрещено.
Помещение для проведения профилактических прививок прививочного кабинета организации должно быть оборудовано:
приточно-вытяжной вентиляцией или естественной общеобменной вентиляцией;
водопроводом с горячим водоснабжением и канализацией;
раковиной с установкой локтевых кранов со смесителями;
дозаторами (локтевыми) с жидким (антисептическим) мылом и растворами антисептиков.
Учетная документация
В прививочном кабинете должны находиться:
инструкции к применению иммунобиологических лекарственных средств (ИЛС);
журналы учета прививок по видам прививок;
журналы учета и использования ИЛС;
журнал регистрации температуры в холодильнике;
план экстренных мероприятий на случай возникновения нарушений в «холодовой цепи»;
перечень действующих нормативных правовых актов, регламентирующих проведение иммунопрофилактики у населения Республики Беларусь.
Медицинское имущество прививочного кабинета
В помещении для проведения профилактических прививок прививочного кабинета организации должны находиться:
холодильное оборудование;
хладоэлементы;
медицинский шкаф;
набор лекарственных средств для оказания скорой (неотложной) медицинской помощи;
набор лекарственных средств для экстренной профилактики ВИЧ-инфекции парентеральных гепатитов;
инструментарий;
одноразовые шприцы с иглами;
биксы со стерильным материалом (вату из расчета 1,0 г на инъекцию; бинты; салфетки.);
медицинская кушетка или стул;
пеленальный столик;
медицинские столы;
емкости с дезинфицирующим раствором;
бактерицидная лампа;
термоконтейнер (термосумка).
Прививочный кабинет должен быть оснащен:
емкостью для сбора использованного инструментария;
непрокалываемым контейнером с крышкой для дезинфекции отработанных шприцев, тампонов, использованных ампул и флаконов с ИЛС;
тонометром;
термометром;
линейкой миллиметровой прозрачной;
пинцетами в количестве 5 шт.;
ножницами в количестве 2 шт.;
резиновыми жгутами в количестве 2 шт.;
грелкой;
лейкопластырем;
полотенцами;
одноразовыми перчатками (одна пара на пациента);
антисептиками;
этиловым спиртом;
Шприцы одноразовые для проведения профилактических прививок должны быть следующих видов:
объемом: 1, 2, 5 и 10 мл. с дополнительным набором игл;
туберкулиновые шприцы.
Транспортировка и хранение иммунобиологических лекарственных средств
Транспортировка и хранение иммунобиологических лекарственных средств должно осуществляться по "холодовой цепи", с температурой хранения в пределах 2-8 °С, если иное не оговорено особо. В "холодовой цепи" используются термошкафы (холодильники), холодильные контейнеры, рефрижераторы, термоконтейнеры.
Переносной медицинский термоконтейнер – специальная ёмкость, которая используется для хранения и транспортировки вакцины.
Термоконтейнер
с хладоэлементами
При транспортировке ИЛС со склада и проведения профилактических прививок на выезде организация должна иметь:
не менее одного термоконтейнера (термосумки);
два комплекта хладоэлементов для каждого термоконтейнера (термосумки).
При хранении и транспортировке ИЛС в организацию должны соблюдаться следующие требования:
соблюдаться температурный режим - от +2 до +8°С, если иное не установлено инструкцией к их применению;
использоваться термоконтейнеры (термосумки) полностью укомплектованные хладоэлементами;
в термоконтейнере (термосумке) должен находиться термометр для контроля температуры;
температура в термоконтейнере (термосумке) должна сохраняться в течение 48 часов в пределах +2°С - +8°С при температуре внешней среды до + 43°С;
использоваться термоиндикаторы;
загрузка и разгрузка термоконтейнеров (термосумок) должна проводиться в течение не более 5 - 10 минут.
Хранение и транспортировка ИЛС в организации здравоохранения должна проводиться медицинскими работниками прошедшими специальное обучение и аттестацию на уровне организации здравоохранения по соблюдению системы «холодовой цепи».
В организации ИЛС должны храниться в специально выделенном холодильнике.
Хранение иных лекарственных средств (за исключением раствора адреналина для оказания скорой (неотложной) медицинской помощи) и продуктов питания в холодильнике для хранения ИЛС запрещено.
При хранении ИЛС в холодильнике должны соблюдаться следующие требования:
количество доз должно соответствовать числу запланированных профилактических прививок на текущий месяц;
длительность хранения в организации не должна превышать 1 месяца;
порядок расположения упаковок с ИЛС должен предусматривать доступ охлажденного воздуха к каждой упаковке;
ИЛС одного наименования должны храниться по сериям, с учетом срока годности;
хранение ИЛС на дверной панели или дне холодильника запрещено;
объем хранящихся ИЛС не должен превышать половины объема холодильника;
при расположении морозильной камеры сверху в холодильнике ИЛС должны располагаться в следующем порядке:
2- на верхней полке холодильника – живые вакцины (полиомиелитная, коревая, краснушная, паротитная, БЦЖ, туляремийная, бруцеллезная);
3 - на средней полке холодильника – адсорбированные вакцины, анатоксины, вакцина против гепатита В, Хиб-инфекции;
4 - на нижней полке холодильника – растворители к лиофилизированным ИЛС;
при расположении морозильной камеры в холодильнике снизу, ИЛС должны располагаться в следующем порядке:
на верхней полке холодильника – растворители к лиофилизированным ИЛС;
на средней полке холодильника – адсорбированные вакцины, анатоксины, вакцина против гепатита В, Хиб-инфекции;
на нижней полке холодильника – живые вакцины (полиомиелитная, коревая, краснушная, паротитная, БЦЖ, туляремийная, бруцеллезная).
Утилизация
При утилизации ампул (флаконов), содержащих инактивированные ИЛС (живую коревую, паротитную и краснушную вакцины, иммуноглобулины человека и гетерологические сыворотки или их остатки) должны соблюдаться следующие требования:
дезинфекционная обработка ампул (флаконов) с остатками ИЛС не проводится;
содержимое ампул (флаконов) выливается в канализацию;
стекло от ампул (флаконов) собирается в непрокалываемые контейнеры.
Ампулы (флаконы) с живыми ИЛС должны быть обеззаражены физическим или химическим способом.
Сроки годности иммунобиологических лекарственных средств
Открытые многодозовые флаконы с ИЛС, содержащим консервант (вакцина против гепатита Ви другие), должны быть использованы для профилактических прививок в течение не более четырех недель при соблюдении следующих условий:
у используемого ИЛС не истек срок годности;
ИЛС хранятся при температуре +2 - + 8°С;
ИЛС из флакона забирали с соблюдением правил асептики;
не изменился цвет термоиндикатора для флаконов;
при отсутствии видимых признаков загрязнения (изменение внешнего вида ИЛС, наличие плавающих частиц).
Использование открытого флакона с живой (оральной) полиомиелитной вакциной должно проводиться при соблюдении следующих требований:
при использовании капельницы вакцина должна храниться не более двух суток при температуре от +2 - + 8°С, флакон должен быть плотно закрыт;
при извлечении дозы из флакона через шприц, ИЛС должно набираться каждый раз новым шприцем через резиновую пробку с соблюдением условий асептики, в этом случае срок использования ИЛС ограничивается сроком годности.
Открытые флаконы с ИЛС против кори, эпидемического паротита, краснухи, туберкулеза должны быть утилизированы через 6 часов после вскрытия или в конце рабочего дня, если прошло менее 6 часов.
Организация проведения профилактических прививок в учреждении здравоохранения
При проведении профилактических прививок руководитель организации должен назначить лиц, ответственных за:
организацию работы по разделу иммунопрофилактики;
планирование и проведение профилактических прививок;
получение, транспортировку, хранение и использование ИЛС;
соблюдение системы бесперебойного хранения ИЛС в условиях постоянной пониженной температуры;
сбор, обеззараживание, хранение и транспортирование медицинских отходов, образующихся при проведении профилактических прививок.
Проведение профилактических прививок в организации должно соответствовать следующим требованиям:
назначение профилактических прививок должно проводиться медицинскими работниками, имеющими специальную подготовку иаттестацию по разделу иммунопрофилактики;
вновь поступающие на работу в организации медицинские работники должны получать допуск к работе, связанной с проведением профилактических прививок, после прохождения обучения на рабочем месте;
введение ИЛС пациенту должно осуществляться медицинским работником, обученным технике проведения профилактических прививок, приемам оказания скорой (неотложной) медицинской помощи в случае развития осложнения на профилактическую прививку;
введение ИЛС против туберкулеза и туберкулинодиагностика должны проводиться медицинскими работниками, прошедшими обучение на базе противотуберкулезных организаций и имеющими документ, выданный в соответствии с законодательством Республики Беларусь;
при отсутствии дополнительных помещений для проведения профилактических прививок против туберкулеза и туберкулинодиагностики, введение ИЛС против туберкулеза и туберкулинодиагностика должно проводиться в отдельные дни или отдельные часы на специально выделенном столе, с отдельным инструментарием, который должен использоваться только для этих целей;
у пациентов, имеющих риск развития осложнений на введение ИЛС, профилактические прививки должны проводиться в условиях больничной организации здравоохранения;
к проведению профилактических прививок медицинские работники, имеющие острые респираторные заболевания, тонзилофарингиты, травмы на руках, гнойничковые поражения кожи (независимо от их локализации) не допускаются.
Введение ИЛС должно предусматривать следующие противоэпидемические требования:
профилактическая прививка должна проводиться только при наличии в медицинской документации записи о ее назначении;
должны соблюдаться правила асептики при вскрытии ампулы, разведении лиофилизированного ИЛС, извлечении дозы из флакона и при обработке инъекционного поля;
профилактические прививки должны проводиться пациенту в положении лежа или сидя;
должны использоваться только одноразовые или самоблокирующиеся шприцы;
повторное введение ИЛС пациентам, у которых после проведения профилактической прививки развилась сильная реакция или осложнение на профилактическую прививку запрещено;
при регистрации сильной реакции или осложнения на введение ИЛС направление внеочередного донесения в соответствии с законодательством Республики Беларусь;
Сведения об использовании ИЛС и проведении профилактической прививки должны быть внесены в медицинскую документацию установленного образца и переданы в организации по месту учебы или работы пациента, получившего профилактическую прививку.
Предотвращение осложнений
Для предотвращения осложнений на профилактические прививки медицинский работник организации, проводивший профилактическую прививку, должен:
предупредить пациента, получившего профилактическую прививку, или родителей ребенка, попечителей и других законных представителей о необходимости пребывания привитого лица около прививочного кабинета в течение 30 минут;
проводить наблюдение в течение 30 минут за пациентом, получившим профилактическую прививку;
оказать первичную медицинскую помощь в случае развития немедленных аллергических реакций у пациента, получившего профилактическую прививку и вызвать врача – реаниматолога для оказания специализированной медицинской помощи.
Мероприятия по профилактике поствакцинальных реакций и осложнений должны включать:
медицинское наблюдение в течение трех дней (при введении неживых вакцин) врача-специалиста назначившего проведение профилактической прививки, за пациентом, получившим профилактическую прививку;
медицинское наблюдение с пятого по одиннадцатый день (при введении живых вакцин) врача-специалиста назначившего проведение профилактической прививки, за пациентом, получившим профилактическую прививку;
регистрацию поствакцинальных реакций и осложнений на профилактическую прививку в медицинской документации;
медицинское наблюдение в течение тридцати дней при обращении пациента, получившего профилактическую прививку, и регистрации сильных и средней силы реакций на профилактическую прививку;
ежеквартальное проведение анализа реактогенности ИЛС медицинским работником организации ответственным за организацию работы по иммунопрофилактике;
разработку (на основании анализа) и проведение мероприятий, направленных на снижение числа поствакцинальных реакций и предотвращение поствакцинальных осложнений.