Лечебная тактика при травмах живота
Большинство пациентов с ранениями живота, как проникающими, так и непроникающими, подлежат хирургическому лечению. Под хирургическим лечением следует понимать проведение первичной хирургической обработки раны, а в случае проникающего характера раны - выполнение срединной диагностической лапаротомии.
При первичной хирургической обработке раны, производится не только удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз и наложение швов, но и окончательное установление характера ранения: является ли оно проникающим или нет.
При закрытой травме живота тактика более дифференцирована. Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения, а также перитонит служит абсолютным показанием к немедленной операции независимо от тяжести состояния и показателей гемодинамики. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами. Повреждения печени
Травмы печени относятся к наиболее серьёзным по тяжести, сложности распознавания и лечения заболеваний. В мирное время частота их составляет 21-28 %, причём закрытые повреждения наблюдаются у 26-51 % пострадавших, колото-резаные ранения - у 46-70 %, огнестрельные - у 4-8 %. Наибольшим уровнем летальности (до 87 %) сопровождаются закрытые повреждения, значительная доля которых является одним из компонентов тяжёлой сочетанной травмы. Основными причинами летальных исходов при травмах печени являются острая массивная кровопотеря, травматический шок в остром периоде травматической болезни и тяжёлые гнойные осложнения, включая сепсис, в раннем и позднем периодах. Сложность лечения травм и ранений печени обусловлена развитием специфических осложнений, связанных с повреждением внутри- и внепечёночных желчных протоков.
Классификация повреждений печени
I. Закрытые повреждения печени.
1. По механизму травмы: непосредственный удар; падение с высоты; сдавление между двумя предметами; дорожная травма; разрывы при напряжении брюшного пресса; у новорожденных, а также патологически изменённой печени. 2. По виду повреждения: разрывы печени с повреждением капсулы; субкапсулярные гематомы; центральные разрывы или гематомы печени; повреждение внепечёночных желчных путей и сосудов печени. 3. По степени повреждения:
I ст. - поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см; II ст. - разрывы глубиной от 2-3 см до половины площади органа; III ст. - разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы; IV ст. - размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты. 4. По локализации: повреждение долей и сегментов печени. 5. По характеру повреждения внутрипечёночных сосудов и желчных протоков. II. Открытые повреждения печени (ранения). III. Сочетание тупой травмы печени с ранением. Клиника закрытых повреждений печени
Клиническая картина повреждений печени зависит от тяжести общей травмы, величины и вида разрыва печени, степени шока и кровопотери, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений, состояния пострадавшего к моменту травмы и времени, прошедшего после повреждения. Отсюда и многообразие клинической картины.
При повреждении печени, прежде всего, наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения. Они наиболее выражены при массивной кровопотере, объём которой зависит от характера и локализации разрыва органа. При значительных или множественных размозжениях и отрывах фрагментов печени внутреннее кровотечение и травматический шок обусловливают тяжёлое состояние больного. При этом больные заторможены, их сознание спутано, отмечаются резкая бледность или цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, нитевидный пульс, одышка. В первые минуты после травмы артериальное давление может повышаться, а затем при продолжающемся кровотечении оно падает.
При подкапсульных гематомах и небольших травмах с нарушением целостности капсулы состояние больного обычно остаётся относительно удовлетворительным. Они могут садиться, вставать и даже ходить, выполняя некоторые нагрузки. Трудности могут возникнуть в определении наличия и степени повреждения печени у больных, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или без сознания вследствие черепно-мозговой травмы. Другим характерным и важным признаком при травме печени является боль, которая может быть как едва ощутимой, так и резкой и локализоваться в области правого подреберья или в месте ушиба и иррадиировать в правую ключицу или лопатку. Реже больные жалуются на боль по всему животу в результате раздражения брюшины излившейся желчью и развития перитонита. Ценные данные можно получить при осмотре живота. Следует обратить внимание на расположение ссадин подкожных гематом, наличие или отсутствие переломов рёбер. Эти признаки позволяют выяснить место воздействия силы и в какой-то степени интенсивность её. Подозрение на повреждение печени возрастает, если ссадины и гематомы расположены в области V-XI межреберья справа, в области правой рёберной дуги или около мечевидного отростка.
Закрытые повреждения селезенки
Среди закрытых повреждений органов брюшной полости ведущее место занимают травмы селезёнки.
Классификация
-
Разрывы капсулы.
2) Субкапсулярные разрывы паренхимы (с образованием гематом). 3) Локальные разрывы и размозжение (в пределах кровоснабжаемого сегмента). 4)Размозжение или отрыв целого органа. Клиника закрытых повреждений селезёнки
Клинические проявления закрытых повреждений селезёнки многообразны, не всегда постоянны и зависят от тяжести травмы, времени, прошедшего с момента её получения, сопутствующих повреждений.
Следует отметить, что абсолютно точных симптомов повреждения селезёнки не существует. В связи с этим большое значение в ранней диагностике имеет тщательный сбор анамнеза и внимательный осмотр больного. Как и при травме печени, важно помнить и о возможности двухмоментного разрыва селезёнки. Характерным является появившаяся после травмы слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, кратковременная потеря сознания. Иногда ссадины, подкожные кровоизлияния в области нижних рёбер слева или их переломы, выявленные при осмотре, заставляют предположить повреждение селезёнки. С другой стороны, симулировать его может резкая болезненность и выраженная мышечная защита, характерная для перелома рёбер. В данной ситуации, с целью дифференциальной диагностики целесообразно выполнить межрёберную новокаиновую блокаду.
Наиболее характерные признаки повреждения селезёнки связаны с клиникой геморрагического шока, что проявляется бледностью кожных покровов, холодным потом, акроцианозом, тахикардией, гипотонией, одышкой. Боли носят неопределённый характер, однако чаще они локализуются в левом подреберье и могут иррадиировать в левую ключицу или лопатку.
Постепенно боли становятся распространенными. Для их уменьшения больные вынуждены садиться с поджатыми к животу ногами. В других случаях больные часто лежат на левом боку с поджатыми к животу бедрами. При попытке повернуть больного на спину или на правый бок он стремится принять прежнее положение, жалуясь на резкое увеличение болей в ином положении.
Непосредственно после получения травмы селезёнки живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно, позже при присоединении пареза кишечника наблюдается его вздутие. При пальпации выявляется болезненность в левом подреберье, которая, как правило, не сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки. Иногда, при формировании околоселезёночной гематомы, выявляется ригидность мышц левой боковой области, определяемая при одновременном охватывании кистями рук левой и правой боковых областей.