Варианты аномалий

Описанные в настоящей работе и приведенные в литературе случаи раннего аномального развития головного мозга демонстрируют довольно большую вариабельность. Однако все варианты эмбриональных аномалий могут быть легко объединены в три основные группы.

В 1—ю группу входят патологические изменения развития мозга, связанные с нарушением смыкания медуллярных валиков в ростральном участке нервной трубки. Топологически это место ограничено ростральным краем нервной пластинки и нейропором. Для удобства этот регион следует назвать пренейропорной зоной.

Во 2—ю группу эмбриональных аномалий необходимо отнести все варианты нарушения развития в районе промежуточного и среднего мозга. Это связано с тем, что крыша среднего и промежуточного мозга формируется в результате рострального движения второй автономной волны смыкания медуллярных валиков, начинающейся от района ромбомеров и заканчивающейся у дорсального края рострального нейропора. Эту область необходимо назвать постнейропорной областью.

В 3—ю группу аномалий развития нервной системы следует отнести изменения заднего, продолговатого, спинного мозга и кишечно—мозгового канала. Границы последней области определяются каудальной волной смыкания медуллярных валиков, которая начинается от ромбомеров заднего мозга и двигается в каудальном направлении вплоть до кишечно—мозгового канала (см. рис. 2).

Таким образом, существуют три сходные формы патологических изменений развития головного мозга, которые могут непротиворечиво объяснить почти все типы эмбриональных аномалий головного мозга. Однако в ряде известных случаев были описаны различные сочетания аномалий нервной системы. Так, у эмбриона человека темя—копчиковой длиной 14 мм было обнаружено одновременное существование анэнцефалии и расхизиса. Тем не менее, в подобных случаях никаких противоречий с предлагаемой гипотезой нет. Дело в том, что движение автономных волн нейруляции у человека происходит различными темпами. Быстрее всего завершается смыкание медуллярных валиков в постнейропорной области. В определенной степени это опосредовано небольшими размерами данной области. В связи с тем что нейруляция в постнейропорном регионе осуществляется быстро и заканчивается раньше, чем в других областях, мы, как правило, очень редко встречаем случаи аномалий промежуточного и среднего мозга на уровне крыши этих отделов. С другой стороны, наиболее распространено кистозное расщепление позвоночника, как правило, сопряженное с различными видами спинномозговых грыж и других пороков развития. Высокая частота аномалий заднего, продолговатого и спинного мозга обусловлена тем, что нейруляция в спинном отделе зародыша продолжается наиболее длительное время.

Если нейруляция человеческого эмбриона начинается на 22—й день эмбрионального развития, то в постнейропорной зоне она завершается к 23—му дню, в пренейропорной зоне — к 24—му, а в районе спинного мозга — только на 26—й день развития. Таким образом, в различных зонах нейруляции нервная трубка остается открытой разное время. Из приведенных данных о продолжительности нейруляции в различных отделах ясно, что наиболее длительное время нейруляция проходит в спинном мозге. Понятно, что вероятность тератогенного воздействия на крайне нестабильный процесс нейруляции в спинном мозге значительно выше, чем на уровне промежуточного и среднего мозга.

Промежуточное положение занимает частота аномалий развития пренейромерной зоны. В зависимости от того, в какой период времени пренейропорного смыкания медуллярных валиков происходит тератогенное воздействие, результаты могут носить различный характер. Например, если тератогенное влияние оказывается на развивающуюся нервную систему в течение 23—го дня после оплодотворения, то будет поврежден самый ростральный участок пренейропорной области смыкания медуллярных валиков. В этом случае аномалия должна быть связана с закладкой и первичной дифференцировкой полушарий переднего мозга.

Связь между двумя этими процессами опосредована тем, что парные полушария переднего мозга возникают именно из рострального участка пренейропорного шва нервной трубки. Действительно, из литературы известны аномалии такого рода. Наиболее распространенным видом является алобарная прозэнцефалия, которая характеризуется полным неразделением полушарий переднего мозга. Полушария закладываются в виде единого выпячивания и сохраняются в таком виде у плодов и новорожденных. Понятно, что дефект закладки парных полушарий неизбежно вызывает комплекс краниофасциальных изменений вентральной части этмоидного отдела. Как правило, изменениям подвергаются небо, нижняя челюсть и губная область. Если же тератогенное воздействие на нейруляцию постнейропорной области оказывается в течение 24—го дня развития, то отсроченные результаты будут иметь совершенно иной характер. Это связано с тем, что к началу 24—го дня развития пренейропорная волна смыкания медуллярных валиков уже пройдет половину зоны будущей дифференцировки полушарий переднего мозга. Исходя из предлагаемой гипотезы, следует ожидать в эмбриональной патологии появления не полностью разделенных полушарий переднего мозга. Речь идет о такой ситуации, когда полушария переднего мозга с одного края должны быть разделены, а с другого — представлять собой единое морфологическое образование. Этот вывод предлагаемой гипотезы подтверждается результатами исследований аномалий головного мозга плодов и новорожденных. В ряде случаев было найдено частичное разделение полушарий переднего мозга. Понятно, что варианты такой аномалии неизбежно должны быть, поскольку достаточно очень небольшой разницы во времени тератогенного воздействия, чтобы получить индивидуальную форму семилобарной голопрозэнцефалии.

Сходную вариабельность результатов может дать нарушение нейруляции в постнейропорном поле. В первую очередь это мозговые грыжи и нарушение дифференцировки четверохолмия. Однако аномалии этой области довольно редки, что подтверждается небольшим числом известных случаев нарушений развития постнейропорного поля.

Поскольку в нервной пластинке эмбрионов человека существуют три зоны автономной и асинхронной нейруляции, предлагаемая гипотеза дает ответ на природу и происхождение аномалий негенетической природы, проявляющихся в различных отделах нервной системы. На 23—й день развития тератогенное воздействие на нейруляцию может привести к одновременному возникновению патологических изменений на уровне среднего, переднего и заднего мозга. Однако уже на 24—й день после оплодотворения могут возникнуть аномалии одновременно в двух районах нервной трубки — продолговатом и переднем мозге, поскольку постнейропорное смыкание медуллярных валиков к этому времени завершено. Этот вывод является частным следствием предлагаемой гипотезы и подтверждается многочисленными наблюдениями, известными из литературы