Патогенез

Этиологические факторы в силу различных причин вызывают нарушение прохождения воздуха в бронхи и повышение давления в легочных сосудах.

Для реализации легочной гипертензии большое значение имеет рефлекс Эйлера-Лильештрандта, заключающийся в развитии спазма легочных сосудов, возникающего в ответ на снижение парциального давления кислорода в легочных сосудах В результате этого правый желудочек вынужден совершать усиленную работу по продвижению крови в легочные сосуды. В силу этого происходят компенсаторная гипертрофия стенок правого желудочка, а затем и его дилатация.

Увеличение объема крови в правом желудочке приводит к тому, что сердце не может выполнять свою работу в прежнем объеме, в результате чего развивается сердечная недостаточность. Сердечно-легочная недостаточность является финалом развития хронического легочного сердца, это состояние отражает декомпенсацию хронического легочного сердца 

В основе патогенеза легочной гипертензии лежат три важных механизма:

• Гипертрофия гладких мышц клеток (и появление их в сосудах, где в норме нет) с их вторичной вазоконстрикцией;

• Ремоделирование сосудистой стенки — формирование пролиферативной реакции интимы (ее гиперплазия) и адвентиция легочных сосудов (фиброзные изменения интимы приводят к сужению или закрытию просвета сосуда);

• Тромбоз in situ (из-за дисфункции эндотелия).

Рост общего легочного сосудистого сопротивления может быть фиксированным или обратимым.

Обструкция артерий, их облитерация и ремоделирование ответственны за фиксированный компонент, тогда как активация тонуса сосудов — за обратимый компонент (способный достигать половины общего легочного сосудистого сопротивления). Тонус легочных сосудов определяется комплексным взаимодействием легочного эндотелия, ГМК, внеклеточного матрикса и циркулирующих клеток крови. В генезе ЛГ ключевую роль играет дисфункция эндотелия легочных сосудов (отмечается на всех стадиях ХОБЛ, особенно у курящих больных), которая комбинируется с нарушении выделения вазоактивных медиаторов. Дисфункция эндотелия вызывается внешними стимулами (гипоксия, ацидоз) или самим заболеванием. Так, воспаление обусловливает появление в адвентиции легочных артерий большого количества воспалительных клеток у больных ХОБЛ. Эти клетки — источник цитокинов и факторов роста, стимулирующих формирование структурной патологии легочных сосудов. Общее легочное сосудистое сопротивление связано, главным образом, с состоянием мелких дистальных резистивных легочных артериол и отражает функциональный статус легочных сосудов (эндотелия и гладких мышц).

В патогенезе легочной гипертензии выделяют нижеследующие факторы.

• Факторы, связанные со стенкой сосуда: гипоксическая вазоконстрикция (в основе ее лежит нарушения функционирования каналов Na+ и К+) — рефлекс Эйлера — Лильестранда (наиболее частая причина легкой и умеренной ЛГ), сужение капилляров из-за наличия ЭЛ, рост мышечного слоя стенок артериол, перибронхиальное и перивазальное воспаление. Все это благоприятствует формированию ЛГ. Так, хроническая гипоксия вызывает изменения в синтезе и высвобождении вазоактивных веществ (рост продукции эндотелина), стимулирует клеточную пролиферацию стенки сосудов (утолщение интимы), синтез внеклеточного матрикса (отложения эластических и коллагеновых волокон) и повышенную сократимость легочных артерий. Механическое сдавление сосудов при изменении объема легких на фоне легочной патологии также способствует формированию ЛГ. В целом наличие структурной патологии и дисфункции эндотелия в системе ЛА у больных с нетяжелой ХОБЛ (без существенной гипоксемии) указывает и на другие причины развития ЛГ при ХОБЛ (например, повышенную чувствительность к гипоксии). Большую роль играет и курение. В табачном дыме содержится много свободных радикалов кислорода, которые усиливают синтез ФНО-альфа и тем самым увеличивают пролиферацию клеток эндотелия и их дисфункцию.

• Внутрисосудистые факторы: полиглобулия, ухудшение реологических свойств крови (существенный рост ее вязкости) и увеличение ОЦК. ЛГ может резко усиливаться вследствие появления выраженного гипоксического эритроцитоза (гипоксемия), что повышает нагрузку на ПЖ. Это состояние характерно для «синих, отечных» больных ХОБЛ.

• Внесосудистые факторы (влияние увеличенного плеврального, альвеолярного давления на легочные сосуды и ДЛА).