Переношенная беременность

«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011

ВВЕДЕНИЕ

Определение Искусственная инициация родовой деятельности до ее спонтан-

ного начала. Включает в себя случаи родовозбуждения, как при целом плодном пузыре, так и при дородовом излитии вод.

Частота, в зависимости от региона и страны, колеблется от нескольких процентов (например: 6% в Нигерии) до десятков процентов (например: 20% в Великобритании)1, в РФ частота индуцированных родов составляет 13-20%2. В развитых странах частота индуцированных родов продолжает увеличиваться.

Показания:

•Наиболее частое - переношенная (42.0 нед.)/тенденция к переношенной (41.0 + нед.) беременность;

•Дородовое излитие вод при доношенной и недоношенной беременности

•Осложнения беременности, требующие досрочного окончания беременности (преэклампсия, СЗРП);

•Экстрагенитальные заболевания матери (ухудшение, декомпенсация), требующие прерывания беременности;

•Антенатальная гибель плода;

•Социальные (отдаленное место жительства, быстрые роды в анамнезе, по требованию пациентки).

Индукция родов должна рассматриваться в случае, когда риск от пролонгации беременности для матери, плода или обоих превышает риск самой индукции.

Противопоказания:

•Со стороны матери:

♦Общие противопоказания к родам через естественные родовые пути;

♦Рубец на матке после КС или миомэктомии (с вхождением в полость матки);

♦Гипертермия (неуточненная);

Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»

11

«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011

•Со стороны плода:

♦Лобное или лицевое предлежание;

♦Тазовое предлежание;

♦Поперечное/косое положение плода;

♦СЗРП + субкомпенсация/декомпенсация состояния;

•Плацентарные:

♦Предлежание плаценты;

♦Предлежание сосудов (vasa previa);

♦Вагинальное кровотечение (неуточненное).

Обязательно получение информированного согласия от матери после обсуждения всех возможных рисков

и преимуществ

МЕТОДЫ ИНДУКЦИИ:

1.Фармакологические;

2.Механические;

3.Хирургические.

Выбор метода зависит от множества факторов: паритета, предпочтений пациентки. Один из главных факторов – степень зрелости

шейки матки, определяемая по шкале Бишопа.

Модифицированная шкала Бишопа3

Баллы		Оцениваемый признак
			Расположе-		Положение
			ние предле-
	Раскрытие	Длина		Консистен-	шейки атки
			жащей
	шейки	шейки		ция шейки	относи-
			части отно-
	матки (см)	матки (см)		матки	тельно про-
			сительно
					водной оси
			остей таза
0	< 1	>4	- 3	Плотная	Кзади
1	1-2	2-4	-2	Средней	По центру
				плотности
				(частично
				размягчена)
2	2-4	1-2	-1/0	Мягкая	–
3	>4	<1	-+1/+2	–	–

12	Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»

«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011

		Оценка:
		– 6 и более баллов – зрелая
		шейка, что является хо-
		рошим прогностическим
		признаком успешной ин-
		дукции, предварительная
		подготовка не требуется
		– 5 и менее баллов – незре-
		лая, предварительная под-
Рисунок 1. Оценка расположения головки		готовка требуется.
относительно остей таза (0-уровень остей)
Источник IMPAC/WHO 2002 4
Таб. Сравнение методов индукции
Метод	Преимущества	Недостатки
Фармакологический	Наиболее	Выше риск гиперстимуляции,
	эффективен	нарушений сердечной дея-
		тельности плода, требует спе-
		циальных условий хранения,
		дороже.
		Чаще побочные эффекты со
		стороны матери.
Механический	Дешевый	Чаще дискомфорт во время
		введения, кровотечения при
		низкорасположенной пла-
		центе.
		Ламинарии – чаще инфекция.
Хирургический	Дешевый	Чаще случаи выпадения
	и простой	петель пуповины, инфекции.

Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»

13

«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

•Простагландины PGE2 вагинальное введение (в задний свод влагалища) – предпочтительный метод индукции при незрелой шейке матки (A-1a)5

•формы:

♦Гель (1 - 2.5 мг) – по 1 дозе каждые 6 часов – до 2-х доз;

♦Таблетки (3 мг) – по 1 дозе каждые 6 часов – до 2-х доз;

♦«инсерт» (10 мг)) – 1 доза на 24 часа;

♦Свечи (3-5 мг);

•PGE2 интрацервикальное введение – при сравнении с вагинальными формами введения менее эффективен, более инвазивен (A-1a)6;

•Не должны использоваться:

♦ PGE2 per os – из-за сравнительно меньшей эффективности и большей частоте побочных эффектов (A-1a)7;

♦ PGE2 внутривенно – из-за сравнительно большей частоты гиперстимуляции с/без нарушений сердечной деятельности плода, побочных эффектов, осложнений (тромбофлебиты,

гипертермии) (A-1a)8;

♦ PGE2 экстраамниотическое введение (250-500 мкг) – из-за отсутствия доказательств эффективности (A-1a)9.

Мифепристон (RU 486) – синтетический прогестин.

Не должен использоваться для индукции родов при наличии живого плода из-за отсутствия доказательств безопасности для плода. Может быть включен в схему для прерывания беремен-

ности при антенатальной гибели (A-1b)10.

Не должны использоваться как неэффективные следующие методы индукции родов:

•Эстрогены (A-1a)11;

•Релаксин (A-1a)12;

•Глюкокортикоиды (A-1b)13;

•Нитроглицерин (пролонгированного действия – изосорбида мононитрат) (A-1a)14,15.

14	Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»

«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

•Отслойка нижнего полюса плодного пузыря

+	–
Реже необходимость проведения	Повышает риск кровотечения
индукции другими способами
Повышает вероятность спонтанного	Иногда болезненная процедура
начала родов, особенно у повторно-
родящих

Возможно, отслойка нижнего полюса плодного пузыря показана перед проведением формальной индукции. Например, в сроке 41.0 нед. (A-1a)16 .

Не должны использоваться как неэффективные следующие методы индукции родов:

•Акупунктура (A-1b)17;

•Гомеопатия (A-1b)18;

•Касторовое масло, горячая ванна, клизма (A-1b)19;

•Половой акт (A-1b)20;

•Стимуляция сосков (A-1a)21.

Механические методы:

•Катетер Фолея - вводится в цервикальный канал и наполняется

30—60 мл стерильного раствора — оставляется на 24 часа или до выпадения;

•Ламинарии – вводятся ежедневно на 24 часа или до выпадения. Не должны использоваться рутинно из-за недоказанной эффек-

тивности и повышенного риска инфицирования (A-1a)22.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД:

•Амниотомия23

Преимущества	Недостатки
Прост, дешев	Не может быть использован при незрелой шейке
	матки
	Повышение риска инфекции
	При сравнении с PGE2 чаще требуется дополни-
	тельное использование окситоцина

Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»

15

«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011

АЛГОРИТМ ИНДУКЦИИ:

Индукция родов может проводиться в учреждениях не ниже 2-го уровня

•Перед проведением индукции родов необходимо оценить:

•Состояние плода (модифицированный биофизический профиль плода, Допплерометрия);

•Зрелость шейки матки по шкале Бишопа;

•Алгоритм индукции в зависимости от оценки шейки матки:

•Шейка по бишопу 5 и менее баллов:

♦PGE2 интравагинально;

♦При отсутствии эффекта введение повторной дозы через 6 часов;

♦Переоценка через 6 часов;

•Шейка по Бишопу 6 и более баллов:

♦PGE2 интравагинально;

ИЛИ

Амниотомия + окситоцин в/в

ИЛИ

Амниотомия, выжидательная тактика в течение 2-х (4-х) часов + При отсутствии эффекта + окситоцин в/в.

Окситоцин не должен применяться ранее, чем через 6 часов после введения последней дозы простагландина

Схемы использования окситоцина:

•Низкодозированная – стартовая доза 0.5-2 мЕд/мин;

•Высокодозированная – стартовая доза 6 мЕд/мин.

Риски и преимущества

Низкодозированная	Высокодозированная
Ниже риск гиперстимуляции с	Уменьшение продолжительности
нарушениями сердечной	родов, снижение частоты хорио-
деятельности плода (A-1a)24	амнионитов, КС по поводу дис-
	тоции родов (A-1a)25,26

Окситоцин должен вводиться только методом титрования, предпочтительно с использованием инфузомата, обеспечивающего постоянно точную дозировку.

16	Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»

«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011

Возможный алгоритм дозирования окситоцина (низкодозированная схема):

a.Начать с 1 мЕд/мин.;

b.При отсутствии эффекта увеличивать дозу каждые 30 мин.;

c.1 мЕд/мин–2 мЕд/мин–4 мЕд/мин–8 мЕд/мин–16 мЕд/мин –24 мЕд/мин–32 мЕд/мин (максимально допустимая дозировка);

d.Использовать минимально эффективные дозы:

•При достижении эффекта– 3-4 схватки за 10 минут продолжительностью до 1 минуты – зафиксировать вводимую дозу окситоцина;

e.Не прекращать введение окситоцина до родов;

f.Продолжить введение окситоцина в течение не менее 30 минут после рождения ребенка; при этом 3-й период родов ведется по обычному протоколу;

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНДУКЦИИ РОДОВ:

Осложнение	Признаки/Симптомы	Лечение /профилактика
Гиперстимуляция	Тахисистолия – более	Прекратить индукцию:
Частота 1-5 %27	чем 5 схваток в тече-	извлечь/прекратить введение
	ние 10 мин.	препарата
	Гипертонус – продол-	Повернуть пациентку на
	жительность схватки	левый бок
	более 2-х мин.	Дать потоком O2 8-10 л/мин
	Без ИЛИ с наруше-	Провести острый токолиз
	ниями сердечной дея-	(возможно – гексопреналин
	тельности плода	(гинипрал) 0.3 мкг/мин)28
Выпадение	Обнаружение петель	Не проводить амниотомию
петель пуповины	пуповины во влага-	при обнаружении предлежа-
	лище	ния петель пуповины
		Не проводить амниотомию
		при высоко стоящей
		головке
		Срочное оперативное
		родоразрешение

Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»

17

«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011

Продолжение таблицы

Осложнение	Признаки/Симптомы	Лечение /профилактика
Разрыв матки	Признаки внутреннего	Не использовать проста-
	кровотечения, гемор-	гландины для индукции при
	рагического шока.	вагинальных родах с руб-
	Нарушения сердечной	цом на матке
	деятельности, гибель	Использовать минимально
	плода	эффективные дозировки ок-
		ситоцина
		Строгий мониторинг состоя-
		нии плода
Неудачная	При незрелой шейке	Переоценка плана родов,
индукция	матки: отсутствие эф-	возможно повторение
Частота 15 %29	фекта от введения	попытки
	двух доз PGE2
	При зрелой шейке: от-	КС
	сутствие эффекта -
	адекватной родовой
	деятельности (3—4
	схватки за 10 минут
	продолжительностью
	не менее 40 с) и дина-
	мики раскрытия шейки
	матки (< 1 см/час)
	при использовании
	максимально допусти-
	мых доз окситоцина в
	течение 1 часа

Алгоритм наблюдения за состоянием роженицы и плода:

•Женщина в течение всего времени в ведения окситоцина не должна оставаться одна;

•АД, пульс каждые 30 мин.;

•Контроль диуреза;

•КТГ: периодически (в течение 20-30 минут через 1 час) или постоянно.

Мизопростол

Синтетический простагландин PGE1. Выпускается в виде таблеток (200 мкг) и геля (50 мкг).

18	Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»

«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011

В мире накоплен большой опыт использования мизопростола для индукции родов.

В России, данный препарат не разрешен к применению в акушерской практике для индукции при живом плоде.

Возможные пути введения:

•Per os;

•Сублингвально;

•Вагинально.

Мизопростол так же эффективен как и PGE2, но при этом отмечена несколько большая частота осложнений (случаи гиперстимуляции матки с нарушением сердечной деятельности плода и без нее) и выраженность побочных эффектов у матери (тошнота, рвота, лихорадка) по сравнению с различными формами PGE2 (A-1a)30 31 32 33.

При использовании per os разовая доза не должна превышать 50 мкг. Возможная схема применения: 50 мкг с интервалом 4-6 чаов до достижения эффекта или максимальной дозировки 150 мкг.

Возможно использование суспензии (200 мкг мизопростола на 200 мл воды). Разовая доза 20-25 мкг (20-25 мл), каждые 4 часа до достижения эффекта или максимальной дозировки 80-100 мкг34.

При интравагинальном использовании разовая доза – 25 мкг, каж-

дые 4-6 чаcов до достижения эффекта или максимальной дозировки

100 мкг.

При использовании мизорпростола для индукции при антентальной гибели плода разовая доза 200-400 мкг каждые 4-12 часов (A-1a)35 36.

Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»

19

«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1Fergus P McCarthy,Louise C Kenny, Induction of labour, OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 21:1 2010

2	Чернуха Е.А. Родовой блок. – М., 1999.
3	Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; RCOG Clinical Effectiveness
	Support Unit. Induction of labour. Evidence-based Clinical Guideline Number 9.
	London: RCOG Press; 2001.
4	ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ И
	РОДОВ, Руководство для врачей и акушерок, под ред. Могилевкиной И.А.,
	Всемирная Организация Здравоохранения, 2000
5	Kelly AJ, Malik S, Smith L, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2
	and PGF2a) for induction of labour at term.Cochrane Database of Systematic
	Reviews 2009, Issue 4.
6	Boulvain M, Kelly A, Irion O. Intracervical prostaglandins for induction of labour.
	Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;(1): CD006971.

7French L. Oral prostaglandin E2 for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003098.

8Luckas M, Bricker L. Intravenous prostaglandin for induction of labour. Cochrane Data-base of Systematic Reviews 2000;(4):CD002864

9Hutton E, Mozurkewich E. Extra-amniotic prostaglandin for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; (2):CD003092.

10Hapangama D, Neilson JP. Mifepristone for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3

11Thomas J, Kelly AJ, Kavanagh J. Oestrogens alone or with amniotomy for cervical ripening or induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4.

12Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Relaxin for cervical ripening and induction of labour.Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2.

13Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Corticosteroids for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2.

14Chanrachakul B. Randomized comparison of glyceryl trinitrate and prostaglandin E2 for cervical ripening at term. Obstetrics and Gynecology 2000;96(4):549–53.

15Osman I. The ‘PRIM’ study: a randomized comparison of prostaglandin E2 gel with the nitric oxide donor isosorbide mononitrate for cervical ripening before the induction of labor at term. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006;194(4):1012–21

16Boulvain M, Stan CM, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1.

17Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1

18Smith CA. Homoeopathy for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4.

19Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Castor oil, bath and/or enema for cervical priming and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003099.

20	Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»