ХСН 2006

		Р Е К О М Е Н Д А Ц И И					63
	(по крайней мере, на начальном этапе). В этих случаях на пер-		Проведениекурсовфизическихтренировоксрокомот3мес
	вом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет		позволяет увеличить толерантность и максимальное потреб-
	упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. Это может		ление кислорода до 33%! При этом доказано восстановление
	быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки в зави-		структурыифункциискелетноймускулатурыубольныхсХСН.
	симости от самочувствия по нескольку раз в день. При возмож-		При проведении нагрузок пациенты лучше преагируют на про-
	ности проводится тренировка вдоха и выдоха с помощью специ-		водимую терапию. Однако влияние физической реабилитации
	альныхспирометров(INSPIKиРД-01)пообычнымметодикам.		на прогноз декомпенсированных больных пока не известно.
	Доказано,чточерез3–4неделирегулярныефизическиенагруз-
	ки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом		Режим.Общиерекомендации
	приводятксистемномувлияниюнаорганизм.Увеличиваетсятоле-		Вакцинация. Нет доказательств влияния			вакцинации
	рантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни,		на исходы ХСН. Тем не менее использование вакцины против
	замедляетсяпрогрессиякахексии,улучшаетсятечениеХСН,досто-		гриппа и гепатита В является целесообразным.
	вернозамедляетсяпрогрессиязаболевания.		Путешествия. Не рекомендуется пребывание в условиях
	При стабилизации состояния пациента необходимо предпри-		высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно про-
	нять попытку провести 6-мин тест. Дальнейшая тактика зависит		водить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе
	от полученных результатов (рис. 3). Если пройденное расстояние		транспорта предпочтение отдается непродолжительным (до 2–
	менее 200 м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхатель-		2,5 часов) авиационным перелетам. Длительные перелеты чре-
	ныеупражнения.Еслипройденноерасстояниеболее200м,тоцеле-		ваты обезвоживанием, усилением отеков нижних конечностей
	сообразно рекомендовать физические нагрузким в форме ходьбы.		и/или развитием тромбоза глубоких вен голени. При любой
	Ухудшениесостояния–усилениеодышки,тахикардия,прогрессия		форме путешествий противопоказано длительное вынужденное
	усталости, снижение общей массы тела – является основанием		фиксированное положение. Специально рекомендуется встава-
	для перехода на предыдущую ступень, либо возврата к дыхатель-		ние, ходьба илилегкаягимнастикакаждые 30минут.
	нымупражнениям.Полныйотказотфизическихнагрузокнежела-		Коррекция доз мочегонных при пребывании в необычном
	теленидолженрассматриватьсякаккрайняямера.Дляпациентов,		для больного, прежде всего жарком и влажном (хуже всего –
	прошедшихпри6-минутномтестеходьбыхотябы350м,показаны		вместе) климате, носит обязательный, хотя и строго индивиду-
	динамическиенагрузки(преждевсеговвидеходьбы).		альный характер.
			Курение.Строгоиабсолютнооднозначнонерекомендуется
	Методикапроведенияфизическихнагрузоквформеходьбы		всем пациентам с ХСН.
	I этап. Вхождение. Продолжительность этапа – 6–10 недель.		Сексуальная активность. Вопросы либидо находятся в ком-
	Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения –		петенцииврача-сексопатолога.Врач-кардиологпредпринимает
	25 мин/1 км. Расстояние – 1 км.		усилия для предотвращения развития декомпенсации ХСН.
	При стабильной клинической картине возможен переход к II		Как правило, улучшение течения декомпенсации восстанавли-
	этапу.		ваетсниженныесексуальныевозможности.Ограниченияакту-
	II этап. Продолжительность этапа 12 недель. Частота заня-		альны для больных IV ФК ХСН и носят общий характер:
	тий 5 раз в неделю. Скорость движения – 20 мин/1 км.		• избегать чрезмерного эмоционального напряжения;
	Расстояние – 2 км.		• в ряде случаев принимать нитраты сублингвально перед
	При стабильном клиническом состоянии – переход на посто-		половым актом;
	янную форму занятий.		• применение виагры не противопоказано (за исключением
	Дляпациентов,прошедших500иболееметров,показаныдина-		сочетаний с длительно действующими нитратами);
	мическиефизическиенагрузки,например,ходьбаспрогрессивным		• для пациентов с ХСН I–III ФК риск развития декомпенсации
	повышением нагрузки до скорости 6 км/ч и продолжительностью		ХСН при регулярной половой активности носит весьма уме-
	до40минутвдень.Титрациянагрузкидо6–8месяцев.		ренный характер.
	Учитывая национальные особенности: а) прерывистые		В таблице 12 представлен распорядок дня пациента с СН.
	физические нагрузки (велоэргометр, тредмил) в силу своей
	неактуальности для большинства пациентов не рекомендуют-		Психологическаяреабилитация
	ся; б) в связи с невозможностью широко определить макси-		исозданиешколамбулаторногонаблюдениядлябольныхХСН
	мальное потребление кислорода расчет нагрузок дан в конк-		Сегодня пациент с ХСН, выписывающийся из клиники
	ретных цифрах – расстояние, нагрузка, продолжительность.		илипокидающийврачаамбулаторнойпрактикипослеустранения
	Учитывая, что положительный эффект физических тре-		обострениядекомпенсации,должен,кромерекомендацийпоопти-
	нировок исчезает через 3 недели после введения ограничения		мальному медикаментозному лечению, иметь возможность конт-
	физических нагрузок – введение физических нагрузок в дли-		ролировать свое состояние и быть под наблюдением специально
	тельную (пожизненную) программу ведения пациента с ХСН		обученного персонала. Этот своеобразный принцип диспансер-
	является необходимым стандартом.		ного наблюдения имеет различные названия: мультидисципли-
			нарногоподходавведениибольныхХСНилишколыдлябольных
	IVФК		с декомпенсацией, или клиник для больных ХСН, или домашнего
	Дыхательныеупражнения		сестринскогоконтролязабольнымисдекомпенсацией.Ноделоне
	Упражнениядлямелкихгруппмышц		в названиях, а в том, что задача врачей – обучить больного и его
	IIIФК		ближайших родственников приемам контроля за течением ХСН,
			методам самопомощи и дать возможность регулярного контак-
	Дыхательныеупражнения	Объемфизическихнагрузок
			та со специалистами для своевременной коррекции состояния
	Упражнениядлямелкихгруппмышц	меняетсявзависимости
			инедопущенияэкстренныхдекомпенсаций.
	Упражнениядлякрупныхгруппмышц	отизмененияФКХСН
	Ходьба	(порезультатам	Таблица12.РаспорядокдняпациентасСН
	ВыполнениеупражненийнаВЭМ	6-минутноготеста)
	спиро-ВЭМ,тредмилеснулевойнагрузкой				ФК
	IIФК		Показатели
				I–II	III		IV
	Упражнениядлямелких
	икрупныхгруппмышцсутяжелением		Дневнаяполноценнаяактивность(часы)	10–12	6–8		1–2
	ВыполнениеупражненийнаВЭМ,спиро-ВЭМ,тредмилеснулевой
			Дневнаясниженнаяактивность(часы)	3–4	6–8		Более8
	нагрузкой
		IФК	Дневнойсон	-	1–2		Более2
	Упражнениядлямелкихикрупныхгруппмышцсутяжелением		Ночнойсон	7–8	8		Более8
	Ходьба,бегнаместе
			Обязательнаяпродолжительностьдинамиче-				10–15
	ВыполнениеупражненийнаВЭМ,спиро-ВЭМ,тредмилеснулевойнагрузкой			45минут	30минут
	Плаваниевстилебрасс		скойфизическойнагрузки				минут
	Рисунок3.Объемфизическихнагрузокдля больныхс ХСНI–IVФК		McMurreyJ.,2000
	www.OSSN.ru		Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2

64				Р Е К О М Е Н Д А Ц И И
		На первом этапе проводится обучение пациента и близких					го характера, разрешить возникшие проблемные ситуации
		ему людей в течение нескольких занятий (лучше групповых),					и содействовать устранению ФР с мобилизацией личностных
		на которых им разъясняют, что такое СН, каковы ее основные					резервов пациента.
		симптомы, каковы медикаментозные средства лечения ХСН					Необходимо оказать психологическую поддержку и про-
		и их потенциальные негативные свойства, как контролировать					вести психологическое консультирование членов семьи и бли-
		течение заболевания (измерять пульс, массу тела, объем выпи-					жайшегоокружениябольноговразрешениимикросоциальных
		той и выделенной жидкости), какие причины могут приводить					проблем, содействовать сохранению семейных связей и пере-
		к срыву компенсации. После этого с больным устанавливается					ориентации семейных ролей в связи с болезнью члена семьи.
		постоянный (в первый месяц еженедельный), затем ежемесяч-					Cоциальный работник должен обеспечить членам семьи
		ный двусторонний контакт, при котором пациент всегда может					и ближайшему окружению доступность в необходимой меди-
		обратиться с вопросом к специалисту (врачу или медсестре),					ко-социальной информации, информации о льготах и видах
		а при отсутствии подобного контакта в оговоренное время его					социальной защиты. Рекомендуется оказать помощь семье
		состояние активно контролируется. Такой подход позволяет					в организации адекватной состоянию здоровья больного реа-
		существенно снизить число повторных госпитализаций, сни-					билитационной социально-бытовой среды, способствующей
		зить затраты на лечение, а по данным некоторых авторов, даже					его автономному существованию.
		снизить смертность больных ХСН. Однако последнее утверж-					В том числе при необходимости заниматься организаци-
		дение имеет низкую степень доказанности (уровень С).					ей надомного труда для члена семьи, осуществляющего уход
		Медико-социальнаяработа					за больным, для улучшения материального положения семьи.
							Необходимо проводить санитарно-гигиеническое просве-
		Медико-социальная работа в комплексном ведении					щение с целью формирования установок на здоровый образ
		больного с ХСН должна включать мероприятия социаль-					жизни с учетом наличия в семье больного, содействовать
		но-медицинского, психолого-педагогического и социально-					в организации семейного досуга и отдыха путем предоставле-
		правового характера.					ния возможности временного устройства больного в стацио-
		Эти мероприятия выполняет специалист социальной служ-					нарное учреждение социального обслуживания.
		бы, участвующий в оказании медико-социальной помощи					Социальныйработникдолженпомогатьчленамсемьиболь-
		больному. Такому работнику целесообразно:					ноговвыработкеадекватныхстереотиповповедениявтрудных
		• провести комплексную оценку социального статуса больно-					жизненных ситуациях.
		го, а также оценку качества его жизни совместно с другими					МедикаментозноелечениеХСН.Общиепринципы
		специалистами;
		• формировать у больного здоровый образ жизни с учетом					Принципы медикаментозной терапии любого заболевания
		состояния его здоровья;					иХСН,вчастности,впервойдекадеXXIвекастроятсянаоснове
		• обеспечить выбор режима физических нагрузок и организо-					«медицины доказательств». Иными словами, только препараты,
		вать физическую активность пациента;					эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных)
		• вести психологическое консультирование и психокоррекци-					и безопасность которых доказана в длительных многоцентровых
		онную работу;					двойныхслепых,плацебо-контролируемыхисследованиях,могут
		• организовать совместно с другими специалистами работу					быть рекомендованы к широкому клиническому применению.
		школы для больных с ХСН;					Наоснованииимеющихсявнастоящеевремясведенийиформи-
		• участвовать в медико-социальной экспертизе больного, раз-					руютсясовременныепринципымедикаментознойтерапииХСН.
		работке, реализации и оценке результатов индивидуальной					При выборе тактики лечения следует учитывать некоторые
		программы реабилитации;					особенности СН у женщин:
		• провести социально-правовое консультирование по вопро-					• Женщины с СН старше, чем мужчины
		сам прав больного на получение медико-социальной помо-					• Чаще в качестве причины СН является АГ и диабет
		щи, включая выплату пенсий, пособий и льгот на получение					• Чаще имеют СН с сохранной ФВ (диастолическую СН)
		различных видов помощи;					• Чаще СН сочетается с депрессией
		• организовать социальное обслуживание больного на дому;					• Чаще используют НПВП
		• организовать трудовое обучение и обеспечить трудовую					• Чаще госпитализируются
		занятость, адекватную состоянию здоровья больного;					ВселекарственныесредствадлялеченияХСНможноразде-
		• вести реадаптацию пациента в семье и обществе;					лить на три основные категории, соответственно степени дока-
		• способствовать больному в реализации его прав, представ-					занности (рис. 4).
		лять интересы больного в органах государственной власти					Основные средства – это лекарства, эффект которых дока-
		и судебных органах.					зан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно
		Специалисту социальной службы необходимо обеспе-					для лечения ХСН (степень доказанности А):
		чить взаимодействие больного с членами семьи и ближайшим					• Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН
		окружением. Рекомендуется провести социальную экспертизу					вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа
		семьи с целью	выявления проблем социально-медицинско-				декомпенсации.
							• β-адреноблокаторы – нейрогормональные модуляторы, при-
			ПрепаратыдлялеченияХСН				меняемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.
							• Антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон), приме-
							няемые вместе с иАПФ и БАБ у больных с выраженной ХСН.
							• Диуретики – показаны всем больным при клинических сим-
		ОСНОВНЫЕ	ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ	ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ			птомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия
							и воды в организме.
		Ихэффектнаклинику,	Эффективностьибезо-	Влияниенапрогноз
							• Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью
		КЖипрогноздоказан	пасностьисследованы,	неизвестно,применение
							при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они
		исомненийневызывает	нотребуютуточнения	диктуетсяклиникой
							остаются средством выбора.
		1.иАПФ	1.Статины	1.ПВД
							Антагонисты рецепторов к АII (кандесартан) – могут при-
		2.БАБ	2.Антикоагулянты	2.БМКК			меняться наряду с иАПФ в качестве средства первой линии
		3.Ант.Альдо	(примерцательнойаритмии)	3.Антиаритмики
							дляблокадыРААСубольныхсклиническивыраженнойдеком-
		4.Диуретики		4.Аспирин
							пенсацией. Не теряют своей эффективности у женщин (в отли-
		5.Гликозиды		5.Негликозидные
		6.АРА(кандесартан)		инотропныесредства			чие от иАПФ). В то же время не доказан профилактический
			B				эффект по предотвращению симптомной ХСН и отсутствует
		A		C			эффективностьприХСНссохраненнойсистолическойфункци-
			Рисунок4.ПрепаратыдлялеченияХСН				ей ЛЖ, когда сохраняется эффективность иАПФ. Способность
							предотвращать развитие ХСН у пациентов с диабетической
		Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2					www.OSSN.ru

нефропатией доказана для другого представителя класса антагонистов рецепторов к ангиотензину (АРА) – лосартана.

Как видно, к основным средствам лечения ХСН относятся шесть классов лекарственных средств. По сравнению с рекомендациями 2003 года «повышен» статус АРА кандесартана, эффективность которого подтверждена в многоцентровой многонациональной программе CHARM. Причем, учитывая нейрогормональную концепцию развития и прогрессирования ХСН, четыре из шести классов основных препаратов для лечения ХСН – иАПФ, БАБ, антагонисты альдостерона и АРА кандесартан относятся к нейрогормональным модуляторам.

В литературе имеются данные о двух исследованиях возможности улучшения прогноза больных при применении комбинации вазодилататоров (нитратов {изосорбида динитрат} с гидралазином {апрессином}). Однако результаты небольшого исследованияV-HeFTбылиподтвержденытолькодлялицнегро- идной расы (A-HeFT), что не является основанием для включения подобной комбинации в число основных средств лечения для российской популяции. Побочные же реакции подобного лечения(тахикардия,гипотония,головнаяболь)стольвыражены, что в эру иАПФ рекомендовать подобный метод лечения нецелесообразно. В 1997 году в Европейских рекомендациях указывалось, что такая комбинация может быть правомочной заменойиАПФпринепереносимостипоследних.Однакосегодня обоснованной заменой при плохой переносимости иАПФ выглядятдругиенейрогормональныемодуляторы–АРА,акан- десартан может использоваться наравне с иАПФ.

Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В) – статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологийХСН;непрямыеантикоагулянты,показанныекиспользованию убольныхсХСН,протекающейнафонемерцательнойаритмии.

Этот раздел наиболее динамичен и переменчив, т.к. составляющие его препараты, подтвердив свою эффективность и безопасность, переходят в разряд основных, а не подтвердив, остаются лишь вспомогательными средствами лечения ХСН. Так, ещевРоссийскомформуляреполечениюССЗза1999годэтугруппу составляли наряду с АРА антагонисты альдостерона (спиронолактон)идлительнодействующиедигидроперидины(амлодипин). Однако за прошедшие годы все сомнения о целесообразности использованияспиронолактонабылисняты,ионперешелвгруппу основныхсредствлеченияХСН.Дляамлодипинаситуацияобрат- ная–егоэффективностьнебылаподтвержденаипрепаратможет бытьотнесенлишьквспомогательнымсредствамлеченияХСН.

Аналогично, в группу основных средств лечения переместился АРА кандесартан и исчезли из этого списка ингибиторы вазопептидаз, хотя исследования, посвященные этому классу препаратов, продолжаются.

Вспомогательные средства, эффект и влияние которых напрогнозбольныхсХСНнеизвестны(недоказаны),чтосоответствуетуровнюдоказательностиС.Собственно,этимипрепаратаминенужно(даиневозможно)лечитьсамуХСН,иихприменениедиктуетсяопределеннымиклиническимиситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:

•периферические вазодилататоры (ПВД) = (нитраты), применяемые при сопутствующей стенокардии;

•блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидроперидины при упорной стенокардии и стойкой АГ;

•антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

•аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;

•негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

Ксожалению, хотя вспомогательные препараты не относятся собственноксредствамлечениядекомпенсации,полностьюобойтисьбезэтогоразделанеудается,хотявнегонасегодняшнийдень включен минимум препаратов, по данным эпидемиологического исследования ЭПОХА, наиболее часто сочетающихся с основнымиидополнительнымисредствамилечениядекомпенсации.

www.OSSN.ru

66

Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

Таблица13.ИнгибиторыАПФ,доказавшиеспособностьлечитьипредотвращатьразвитиеХСН*

ПрофилактикаХСН

IФКначальнаяХСН

IIФККлиническивыраженнаяХСН

III–IVФКТяжелаяХСН

Эналаприл

SOLVDprev

SOLVDtreat,V-HeFTII,RESOLVD

CONSENSUS

Каптоприл

SAVE,VALIANT,OPTIMAAL

MunichMHF

Captopril-Degoxin,ELITE-II

Фозиноприл

FAMIS

FEST,SHFбезглик.,Fosinopril-Enalapril,ФАСОН

Лизиноприл

GISSI–III

ATLAS

Рамиприл

AIRE,HOPE

Периндоприл

PROGRESS,EUROPA

Трандолаприл

TRACE

Зофеноприл

SMILE

*–несчитаякороткихисследованийпоподборудозиоценкегемодинамики

По данным Европейских исследований (Euroaspire I и II,

наличииклиническихпризнаковСНиАПФоказываютполо-

Improvement HF, Euroheart Survey), в которых принимала учас-

жительный эффект, хотя и несколько менее выраженный,

тие и Россия, показана явная полипрагмазия в лечении ХСН –

чем у мужчин (мета-анализ исследований SAVE, SOLVD,

большинству больных назначается 6–7 (максимум до 14) раз-

CONSENSUS, SMILE, TRACE).

личных лекарственных средств. Поэтому задача сегодняшнего

В России зарегистрировано 11 иАПФ, имеющих в качестве

дня – критическое отношение к назначению каждого препарата

показания ХСН: беназеприл, зофеноприл, каптоприл, квинаприл,

для лечения декомпенсации. Хотя, как сведетельствуют резуль-

лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл,

таты российского эпидемиологического исследования ЭПОХА,

цилазаприл,эналаприл(табл.13).Хотяобщепринятаточказрения,

припереходенаамбулаторныйэтаплечениябольныеХСНполу-

что имеет место так называемый класс – эффект при использова-

чают в среднем всего лишь 2,4 препарата. Поэтому критическое

ниииАПФвлеченииХСН,сточкизрениямедицины,основанной

отношение к назначению необходимых лекарственных средств

на доказательствах, степень доказанности их эффективности при

может подразумевать как разумное уменьшение, так и обосно-

леченииХСНвесьмаразлична.Нижеприведеныданные,характе-

ванное увеличение количества необходимых лекарств.

ризующиеиАПФсмаксимальнойстепеньюдоказанностиполече-

нию и профилактике именно ХСН с указанием контролируемых

ОсновныепрепаратыдлямедикаментозноголеченияХСН

исследований,подтвердившихэтуэффективность.

Ингибиторыангиотензинпревращающегофермента

Максимальную степень доказанности в лечении ХСН

Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии

всех стадий имеют только «классические» иАПФ, абсолютно

в лечении ХСН. Еще в 1995 году в классическом мета-анализе,

не потерявшие своего значения: эналаприл (оригинальный пре-

включавшем более 7100 больных, была продемонстрирована спо-

парат ренитек, наиболее часто применяемый и исследованный

собностьиАПФкснижениюрискасмертибольныхсХСНна23%,

вРоссиидженерик–энап)икаптоприл(капотен)(степеньдока-

причем за первые 90 дней лечения этот эффект еще более выра-

занностиА).Такжедоказаналечебнаяэффективностьфозиноп-

жен (снижение риска 44%). Эти результаты неоднократно под-

рила (моноприла), исследованного и в России, и лизиноприла

тверждены во множестве исследований и анализов, показавших,

(используемый дженерик – диротон) (степень доказанности В).

чтоположительныеэффектыиАПФнезависятотвозраста,сохра-

Для профилактики ХСН после перенесенного ИМ могут

няютсявбольшинствеклиническихситуацийиприлюбойстепе-

применяться каптоприл, рамиприл, трандолаприл (степень

нитяжестиХСН.Поэтимпозициямуровеньдоказанности–А.

доказанности А), а также зофеноприл, лизиноприл, фозино-

Следуетотметить,чтоэффективностьиспользованияиАПФ

прил (степень доказанности В).

может несколько снижаться при ишемической этиологии ХСН

Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими забо-

и у женщин, а также ослабляться одновременным применени-

леваниями сердечно-сосудистой системы возможно использо-

ем НПВП (в меньшей степени, малыми дозами аспирина). Эти

ваниетолькодвухиАПФ–периндоприла(престариум)ирами-

данные пришли из результатов ретроспективных мета-анали-

прила(степеньдоказанностиА).Причемстепеньдоказанности

зов и имеют уровень доказанности С.

профилактики ХСН при ИБС максимальна для периндоприла.

НеправильнолечитьиАПФ,впрочем,какидругимилекарст-

Побочныеэффекты(требующиеостановкилечения)ослож-

венными средствами, больных с ХСН на почве пороков серд-

няют применение иАПФ достаточно редко:

ца с преобладающими стенозами клапанных отверстий. Такие

• 1–2%

азотемия и усугубление почечной недостаточности

пороки должны корригироваться хирургическим путем. Однако

(кроме препаратов, имеющих два пути выведения из орга-

для достижения компенсации до хирургической коррекции

низма: фозиноприла – степень доказанности В и спирапри-

подобные больные должны лечиться в соответствии с общими

ла – степень доказанности С);

принципам,хотядозывсехпрепаратов,влияющихнапред-ипос-

• 2–3%сухойкашель,типичныйпобочныйэффектвсехиАПФ,

ленагрузку(включаяиАПФ)должнытитроватьсякрайнемедлен-

минимально выраженный у фозиноприла (степень доказан-

нопритщательномконтролезасостояниемиуровнемАД.

ности В);

Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:

• 3–4% симптомная гипотония;

• иАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии

• непереносимость иАПФ в связи с развитием ангионевроти-

и стадии процесса);

ческого отека при применении рекомендованных доз иАПФ

• иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жиз-

не превышает 0,4%. В этих случаях (максимум до 7–9%)

ни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают

иАПФ могут быть заменены АРА.

заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, т. е поз-

Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ

воляют достичь всех пяти целей в лечении ХСН;

являются непереносимость (ангионевротический отек), дву-

• эти препараты эффективны от самых начальных стадий

сторонний стеноз почечных артерий, беременность.

ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых

Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при

поздних стадий декомпенсации;

их постепенном (не чаще одного раза в 2–3 дня, а при систем-

• чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех

нойгипотонииещереже–нечащеодногоразавнеделю)титро-

и продление жизни пациентов;

вании до оптимальных (средних терапевтических) доз.

• иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения

При отсутствии клинических противопоказаний (и сни-

и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (сте-

жения АД) необходимо пытаться увеличивать дозу, однако

пень доказанности В);

не стремясь достигнуть максимума, т.к. при этом снижается

• неназначение иАПФ не

может считаться

оправданным

число обострений ХСН (уровень доказанности В), но растет

иведетксознательномуповышениюрискасмертидекомпен-

число осложнений. Следует помнить, что титрование дозы

сированных больных;

иАПФ–процесссугубоиндивидуальныйиукаждогопациента

• иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность

свой оптимум и максимум в дозах лекарств. Кроме того, следу-

уженщин,особенносбессимптомнойдисфункциейЛЖ.При

ет помнить, что жители России не всегда переносят дозировки,

Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2

www.OSSN.ru

Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

67

характерные для исследований в США, поэтому слепое копи-

- начинать с малых доз и увеличивать до поддерживающих

рование рекомендаций по применению гигантских доз иАПФ

уровней,которыеоказалисьэффективнымивкрупныхиссле-

больным ХСН должно восприниматься с осторожностью.

дованиях (табл. 14);

Однако помните, что останавливаться на минимальных дозах

-при существенном ухудшении функции почек перевести боль-

иАПФ, если пациент их хорошо переносит и у него нет сниже-

ных на наиболее безопасные иАПФ (фозиноприл или спирап-

ния АД – это ошибка. При этом вы лишаете своего больного

рил).Еслиэтонепомогает,уменьшитьдозыприменяемыхиАПФ

дополнительных шансов на уменьшение обострений болезни.

вдвое. При отсутствии улучшения отменить иАПФ и попробо-

Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН

ватьтерапиюАРА(начатьлучшевсегоскандесартана);

при уровне САД выше 85 мм рт. ст. При исходно низком АД

- избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале

(85–100 мм. Hg) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому

леченияиАПФ,особенноубольныхсисходновысокимуров-

их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую

немкалияплазмы(выше5,2мкмоль/л).Однакоэтонепроти-

дозу в два раза (для всех иАПФ).

воречит рекомендациям по совместному применению иАПФ

Риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больных

с высокими дозами альдактона в период декомпенсации сер-

с ХСН IV ФК при сочетании иАПФ с ПВД (нитраты, БМКК)

дечной деятельности и сочетанию иАПФ с малыми дозами

и при назначении после обильного диуреза. Для избежания

антагонистов альдостерона при длительном лечении ХСН;

гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее

- избегать назначения НПВП;

чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно

- контролироватьАДисодержаниеэлектролитоввкровичерез

отменив вазодилатирующие средства.

1–2 недели после каждого последующего увеличения дозы.

В таблице 14 показаны дозы восьми наиболее исследован-

За консультацией к специалисту-кардиологу следует

ных в лечении и профилактике ХСН иАПФ, применяемых

направлять больных, у которых:

в России (не включены препараты, доказавшие эффективность

• Причина СН неизвестна

у больных только с ОИМ).

• САД<100 мм рт. ст.

В дополнение к шести препаратам с доказанной эффектив-

• Содержание в сыворотке креатинина >130 мкмол/л

ностьювмеждународныхисследованияхдобавленыдваиАПФ,

• Содержание в сыворотке натрия <130 мкмол/л

применявшиеся в многоцентровых Российских программах

• Содержание в сыворотке калия >6.0 мкмоль/л

ВНОК и ОССН – квинаприл и спираприл. Порядковый номер

• Тяжелая СН

в таблице 14 характеризует степень доказанности эффектов

• Клапанные пороки сердца как причина СН.

каждого из иАПФ в лечении и профилактике ХСН.

В тех случаях, когда в скобках приведена цифра 2, это озна-

Блокаторыβ-адренергическихрецепторов(БАБ)

чает,чтоможетиметьместокакодно-(илитрех-длякаптопри-

Рациональным обоснованием к применению блокаторов

ла), так и двукратное назначение препарата.

β-адренергических рецепторов в лечении ХСН является блока-

Следует помнить, что при снижении почечной фильтрации

да симпатико-адреналовой системы (САС), которая находится

ниже60мл/миндозывсехиАПФдолжныбытьуменьшенывдвое,

всостояниихроническойгиперактивацииубольныхсдекомпен-

а при снижении ниже 30 мл/мин на ¾ это же относится и к лече-

сациейиопределяетплохойпрогноз(высокуюсмертность)этих

нию пожилых больных с ХСН, у которых почечная функция,

пациентов.АктивностьСАСпрогрессивнонарастаетпараллель-

какправило,нарушена.Исключениемизпредставленногосписка

но увеличению тяжести ХСН. В связи с этим применение БАБ

являетсяфозиноприл,дозукоторогоненужноадаптироватьпри

становится наиболее целесообразным и эффективным у паци-

почечной недостаточности и у пожилых больных, т.к. он имеет

ентов с тяжелой ХСН III–IV ФК. Доказано, что гиперактивация

два взаимокомпенсирующихся пути выведения из организма –

САС способствует достоверному увеличению как риска внезап-

почки и желудочно-кишечный тракт (степень доказанности В).

ной смерти, так и смерти от прогрессирования декомпенсации.

Сбалансированныйдвойнойпутьвыведенияизорганизмаимеет

Поэтому основная идея применения БАБ в лечении больных

и спираприл, что также позволяет рекомендовать его больным

ХСН–этоулучшению прогноза и снижение смертности.

спочечнойнедостаточностью(степеньдоказанностиС).

Однако в настоящее время доказано, что БАБ оказывают бло-

Ниже представлены подробные рекомендации по безо-

кирующее действие и на некоторые другие нейрогормональные

пасному началу лечения ХСН иАПФ, которые целесообразно

системы, ответственные за прогрессирование ХСН – РААС, эндо-

выполнять у всех больных ХСН, и особенно у «проблемных»

телиновую, систему цитокинов. Таким образом, нельзя однобоко

пациентов с исходной гипотонией, нарушенной функцией

представлять роль БАБ в лечении ХСН – это не только средства,

почек, гиперкалиемией:

блокирующиевлияниекатехоламиновнаβ-адренергическиерецеп-

- еще раз оценить необходимость применения в используемых

торы(хотяэтооченьважно),нокомплексныенейрогормональные

дозировках диуретиков и, особенно вазодилататоров;

модуляторы,оптимальнодополняющиеэффектыиАПФ.

- не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения.

Негативные последствия гиперактивации САС максимально

Отменить диуретики за 24 ч до первого применения иАПФ

проявляютсяврезультатечрезмернойстимуляцииβ1-рецепторов,

в случае их применения;

поэтому применение β1-селективных (часто применяется термин

- целесообразно начинать терапию вечером, когда больной

кардиоселективных) БАБ в лечении больных ХСН вполне обос-

находится в горизонтальном положении, чтобы снизить

нованоиэффективно.Хотяимеютсяпредположения,чтоисполь-

до минимума возможное негативное влияние препарата

зованиеБАБсдополнительнымисвойствами,напримерβ1-β2-α1-

на АД, хотя данных, подтверждающих это предположение

блокатора карведилола может быть более эффективным за счет

относительно СН, нет (уровень доказательности В). Если

вазодилатирующихсвойств(степеньдоказанностиС).

лечение начинают утром рекомендуется наблюдение за АД

К положительным свойствам БАБ при ХСН относится спо-

в течение нескольких часов;

собность:

Таблица14.ДозировкииАПФдлялеченияХСН(вмг×кратностьприема)

Стартоваядоза

Терапевтическаядоза

Максимальнаядоза

Стартоваядоза(пригипотонии)

Эналаприл(ренитек*)

2,5×2

10×2

20×2

1,25×2

Каптоприл(капотен*)

6,25×3(2)

25×3(2)

50×3(2)

3,125×3(2)

Фозиноприл(моноприл*)

5×1(2)

10–20×1(2)

20×1(2)

2,5×1(2)

Лизиноприл

2,5×1

10×1

20×1

1,25×1

Периндоприл(престариум*)

2×1

4×1

8×1

1×1

Рамиприл

2,5×2

5×2

5×2

1,25×2

Квинаприл(аккупро*)

5×1(2)

10–20×1(2)

40×1(2)

2,5×1(2)

Спираприл(квадроприл*)

3×1

3×1

6×1

1,5×1

*торговыеназванияоригинальныхпрепаратовдлятех,которыезарегистрированыиприменяютсявРоссии

www.OSSN.ru

Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2

68				Р Е К О М Е Н Д А Ц И И
		• уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем			•мета-анализчетырехпротоколов,проводившихсявСШАскар-
		некроза, так и апоптоза;			ведилолом (USCP), включивший около 1000 больных с ХСН
		• уменьшать число гибернирующих (находящихся в «спячке»)			II–IVФКипоказавшийснижениерискасмертина65%;
		кардиомиоцитов;			• Австралийско-Новозеландское исследование по примене-
		• при длительном применении за счет увеличения зон сокра-			нию карведилола у пациентов с ХСН II–III ФК ишемической
		щающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;			этиологии, позволившее снизить риск смерти на 28%;
		• повышать плотности и афинность		β-адренорецепторов,	• исследованиеCOMET,напрямуюсравнившееэффективность
		которая резко снижена у больных с ХСН;			применения неселективного β- и α-блокатора карведилола
		• уменьшать гипертрофию миокарда;			и β1-селективного короткодействующего БАБ метопролола
		• снижать ЧСС, что является зеркалом успешного применения			тартрата и продемонстрировавшее достоверное преимуще-
		БАБ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15%			ство карведилола по снижению риска смерти на 17%;
		от исходной величины характеризует правильное лечение			• исследование SENIORS с β1-селективным БАБ небивололом
		БАБ больных с ХСН;			(более чем 2100 больных ХСН старше 75 лет), не показавшее
		• уменьшатьстепеньишемиимиокардавпокоеиособеннопри			достоверного снижения риска смерти, но продемонстриро-
		физической активности;			вавшее небольшое достоверное снижение суммы госпитали-
		• несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;			заций и смертей на 14%;
		• оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск			• исследование CIBIS-III у 1050 больных с ХСН II–III ФК, дока-
		внезапной смерти.			завшее, что по эффективности и безопасности начало лече-
		Таким образом, наряду с улучшением прогноза БАБ умень-			ниясβ1-селективногоБАБбисопролола(втечение6месяцев)
		шают степень ремоделирования сердца, т.е. оказывают кардио-			с последующим переводом на его комбинацию с эналапри-
		протекторное действие, позволяющее замедлять прогрессиро-			лом не уступает общепринятому режиму – началу лечения
		вание декомпенсации и число госпитализаций.			с иАПФ эналаприла с последующим переводом на комбина-
		Главным же негативным свойством, в течение многих лет			цию иАПФ плюс БАБ.
		препятствующим включению БАБ в число основных препара-			Каквидим,втрехнаиболееуспешныхпротоколах(CIBIS-II,
		тов для лечения ХСН, считался их отрицательный инотропный			MERIT-HF и COPERNICUS) три разных БАБ показали прак-
		эффект,который,помнениюмногихкардиологовитерапевтов,			тически одинаковое снижение риска смерти больных с ХСН.
		был способен стимулировать усугубление проявлений ХСН.			Кроме того, и бисопролол, и метопролол-сукцинат замедлен-
		В настоящее время доказана некая двухфазность влияния БАБ			ного выведения, и карведилол достоверно уменьшали как риск
		на центральную гемодинамику у больных с ХСН:			внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования ХСН
		•действительно,впервыедвенеделилеченияэтимипрепаратами			и снижали частоту госпитализаций.
		сердечный выброс может снижаться (как за счет уменьшения			БАБ оказывают у женщин столь же выраженный эффект
		собственно сократимости, так и в результате снижения ЧСС),			по снижению смертности, как и у мужчин (мета-анализ иссле-
		аклиническиепроявленияХСНдаженескольконарастать;			дованийCIBIS-II,MERIT-HF,BEST,COPERNICUS,USCarvedilol
		• нозатемврезультатеуменьшениятахикардииипотребления			HF, а также данные исследования CIBIS-III, SENIORS).
		миокардомкислородагибернированныекардиомиоцитывос-			После этих исследований и были сформулированы основ-
		станавливают свою сократимость и сердечный выброс начи-			ные положения по лечению ХСН БАБ.
		нает расти. Причем некоторые БАБ при длительном приме-			По крайней мере, два типа		β-адреноблокаторов –
		нении позволяют добиваться роста ФВ большего, чем номи-			β1-селективные (кардиоселективные):		бисопролол (конкор)
		нальные положительные инотропные агенты (в частности,			и метопролол сукцинат с замедленным высвобождением пре-
		сердечные гликозиды).			парата (беталок ЗОК), а также некардиоселективный β1- и β2-
		К настоящему времени завершено более 30 плацебо-контро-			блокатор с дополнительными свойствами α1-блокатора, анти-
		лируемыхисследований,включившихболее20000больныхХСН,			оксиданта и антипролиферативного		средства – карведилол
		которыепоказалиспособностьБАБснижатьсмертностьбольных			(дилатренд) доказали эффективность и безопасность, способ-
		сдекомпенсациейна29%(чтодажебольше,чемприприменении			ность улучшать прогноз больных с ХСН и уменьшать число
		иАПФ). Хотя, справедливости ради, нужно отметить, что в боль-			госпитализаций (степень доказанности А)
		шинствеслучаевБАБприменялисьдополнительнокиАПФ.			ДругиеБАБ,включаяатенолол,метопрололтартратинеби-
		Учитываямногочисленныевопросыикомментариипоповоду			волол, не показали способности улучшать прогноз больных
		примененияБАБприлеченииХСН,нижеприводятсярезультаты			ХСН. Применение атенолола и метопролола тартрата для лече-
		основополагающих исследований, сформировавших концепцию			ния больных ХСН не показано (степень доказанности А).
		использованияэтойгруппыпрепаратовдлялеченияХСН:			Кроме трех рекомендованных БАБ, в лечении пожилых
		• MDC с β1-селективным БАБ метопрололом тартратом (око-			больных с ХСН (старше 70 лет) может применяться небиво-
		ло 400 больных с ХСН на почве дилатационной кардиомио-			лол,которыйдостовернонеснижаетсмертность,ноуменьшает
		патии), не показавшее снижения смертности, хотя снижа-			заболеваемость пациентов и число повторных госпитализа-
		лась частота комбинированной конечной точки в виде числа			ций (степень доказанности В). Хотя ретроспективный анализ
		смертей плюс пересадок сердца;			показывает, что основные БАБ для лечения ХСН – бисопролол,
		• CIBIS-II с β1-селективным БАБ бисопрололом (более 2600			метопролол сукцинат и карведилол – не только снижают риск
		больных с ХСН III–IV ФК), показавшее снижение риска			госпитализаций, но и улучшают прогноз и снижают риск смер-
		смерти на 34%;			ти больных ХСН старше 65 лет (степень доказанности С)
		• MERIT-HF с β1-селективным БАБ метопрололом сукцинатом			По способности снижать риск заболеваемости и смерти
		замедленного высвобождения (почти 4000 больных с ХСН			декомпенсированных больных БАБ даже превосходят иАПФ.
		II–IV ФК), продемонстрировавшее снижение риска смерти			Сегодня БАБ наряду с иАПФ являются главными средства-
		также на 34%;			ми лечения ХСН. Их способность замедлять прогрессирование
		• COPERNICUS с неселективным β1- и β2-, а также α1-блока-			болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпен-
		тором карведилолом (более 2200 больных с ХСН с исходной			сированных больных не вызывает сомнений (уровень доказан-
		ФВ<25%), позволившее снизить риск смерти на 35%;			ности А). Иными словами, применение этого класса лекарств
		Таблица15.ДозыБАБдлялечениябольныхХСН
				Стартоваядоза	Терапевтичевскаядоза		Максимальнаядоза
		Бисопролол(конкор)		1,25мг×1	10мг×1		10мг×1
		Метопрололсукцинат(беталокЗОК)		12,5мг×1	100мг×1		200мг×1
		Карведилол(дилатренд)		3,125мг×2	25мг×2		25мг×2
		Небиволол*(небилет)		1,25мг×1	10мг×1		10мг×1
		*–убольныхстарше70лет
		Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2					www.OSSN.ru

позволяет достигать, по крайней мере, трех из шести основных целей при лечении ХСН.

БАБ должны применяться у всех больных с ХСН, не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Это очень важное положение, ставшее постулатом лишь в последние годы. Тяжесть декомпенсации, пол, возраст, уровень исходного давления (естественно, если САД исходно больше 85 мм рт. ст.) и исходная ЧСС не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению БАБ. Хотя эффект от лечения более выражен у больных с исходной тахикардией (более 80 уд/мин) и достаточно высоком АД (систолическое более 100 мм рт. ст.) (степень доказанности В).

Тем не менее при обычных клинических ситуациях БАБ должны применяться только «сверху» (т.е. дополнительно киАПФ)иубольных,укоторыхдостигнутастабилизациясостояния. Важно помнить, что БАБ не относятся к числу средств «скорой помощи» и не могут выводить больных из состояния декомпенсации и гипергидратации.

Вредкихклиническихситуациях(преобладаниевыраженной тахикардии при невысоком АД, когда сочетание иАПФ и БАБ затруднено) можно начать терапию с β1-селективного БАБ бисопролола с последующим присоединением иАПФ (степень доказанностиВ).Наиболееоправдантакойпорядоклеченияпринизкой исходно ФВ<28% (степень доказанности В). Конечная цель в любом случае – максимально быстрый перевод больных ХСН на комбинацию иАПФ плюс БАБ. В таблице 15 представлены оптимальныедозыБАБ,применяющиесявлеченииХСН.

Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с ⅛ терапевтической дозы, которая показана в таблице 15 как стартовая. Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной кактерапевтическая.КакивслучаесиАПФ,необходимопомнить, чтоукаждогобольного–свояоптимальнаядозировкаБАБ.

Пример титрования дозы БАБ приведем для бисопролола: 1,25 мг – 2 недели; затем 2,5 мг до четвертой недели; 3,75 мг до 6 недели, 5 мг до 8 недели, 7,5 мг до 10 недели и затем, наконец – 10 мг к 12 неделе лечения. При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнута лишь к 24 неделе, то есть через полгода после начала терапии. Спешка при титрова-

нии дозы БАБ больным с ХСН не нужна.

Для метопролола сукцината (ЗОК) шаги титрования соста-

вят: 12,5 мг – 25 мг – 50 мг – 75 мг – 100 мг – 200 мг Для карведилола: 3,125 мг × 2 раза, затем 6,25 мг × 2 раза,

затем 12,5 мг × 2 раза, затем 18,75 мг × 2 раза и, наконец, 25 мг × 2 раза.

Для небиволола (у больных старше 70 лет): 1,25 мг, затем 2,5 мг, затем 5 мг, потом 7,5 мг и 10 мг.

Часть пациентов с ХСН может находиться на лечении не рекомендованными БАБ (чаще всего атенололом или метопрололом тартратом короткого действия). Перевод на рекомендованные препараты следует осуществлять в соответствии с данными, представленными в таблице 16.

Если больные получают очень малые дозы атенолола (<25 мг/сут) или метопролола тартрата (<25 мг/сут), то титрование доз рекомендованных БАБ необходимо начать с общепринятых стартовыхдоз.Приусловии,еслипациентыпринималисредние

Таблица16.ТаблицапереводабольныхХСНсатенололаи метопрололатартратанарекомендованныеБАБ

		РекомендованныеБАБ(стартоваядоза)
	УженазначенныеБАБ
		Бисопролол	Метопролола	Карведилол
			сукцинат
	Атенолол<25мг/сут	1,25мг	12,5мг	3,125мг×2р/д
	Атенолол25–75мг/сут	2,5мг	25мг	6,25мг×2р/д
	Атенолол≥75мг/сут	5мг	50мг	12,5мг×2р/д
	Метопрололатартрат<25мг/сут	1,25мг	12,5мг	3,125мг×2р/д
	Метопрололатартрат25–75	2,5мг	25мг	6,25мг×2р/д
	мг/сут
	Метопрололатартрат≥75мг/сут	5мг	50мг	12,5мг×2р/д

www.OSSN.ru

70	Р Е К О М Е Н Д А Ц И И
	дозировки атенолола (25–75 мг/сут) или метопролола тартрата	• при возникновении брадикардии следует уменьшить дозу
	(25–75 мг/сут), то титрование рекомендованных БАБ можно	или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при
	начатьсразусовторойступени.Наконец,еслипациентыуспеш-	необходимости возможно временное снижение дозы БАБ
	но принимали высокие дозы атенолола (>75 мг/сут) или мето-	либо их полная отмена в случае крайней необходимости;
	пролола тартрата (>75 мг/сут), то титрование бисопролола,	• по достижении стабильного состояния всегда старайтесь
	карведилола или метопролола сукцината можно начать с тре-	возобновить лечение и/или продолжить титрование дозы
	тьей ступени. Между последним приемом атенолола или мето-	β-блокаторов.
	пролола сукцината и первым приемом рекомендованного БАБ,	5.ЕслипридекомпенсацииСНпациентнуждаетсявинотропной
	на который переводится больной, должно пройти 12 часов.	поддержке,тосредствомвыбораследуетсчитатьсенситизато-
	В дальнейшем титрование доз рекомендованных БАБ прохо-	ры кальция (левосимендан), поскольку их гемодинамические
	дит по обычным принципам – увеличение доз каждые 2 недели,	эффектынезависятотстепениблокадыβ-адренорецепторов.
	а при гипотонии и нестабильном состоянии 1 раз в 4 недели.	СледующиекатегориибольныхсХСНприлеченииБАБнуж-
	В первые две недели лечения БАБ возможно снижение сер-	даются в особом наблюдении специалиста-кардиолога:
	дечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует	• Тяжелая ХСН (III–IV ФК)
	тщательного контроля. В этих случаях рекомендуется:	• СН неизвестной этиологии
	• некоторое увеличение дозы диуретиков,	• Наличие относительных противопоказаний: брадикардия,
	• увеличение (если возможно) дозы иАПФ,	низкое АД, плохая переносимость низких доз β-блокаторов,
	• применениеположительныхинотропныхпрепаратов(малых	сопутствующий обструктивный бронхит
	доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция –	• Сведения об отмене β-блокаторов в прошлом из-за побочных
	левосимендана),	реакций или обострения симптоматики ХСН.
	• более медленное титрование дозы БАБ.
	Противопоказания к назначению β-блокаторов при СН:	Антагонистыальдостерона(спиронолактон)
	• Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов	Ссередины60-хгодов,напротяжениипочти40лет,спироно-
	• Симптомная брадикардия (<50 уд/мин)	лактон (оригинальный препарат альдактон, наиболее применя-
	• Симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.)	емый дженерик – верошпирон) в дозах 100–300 мг/сут успешно
	• Блокады II и более степени	применяется в комплексной диуретической терапии тяжелой
	• Тяжелый облитерирующий эндартериит.	ХСН как калийсберегающий диуретик. Показанием к такому
	Наличие хронического бронхита, осложняющего течение	использованию препарата является наличие декомпенсирован-
	ХСН, не является абсолютным противопоказанием к назна-	ной ХСН, гипергидратации и необходимости лечения активны-
	чению БАБ. Во всех случаях необходимо сделать попытку	мидиуретиками.Именновкачественадежногопартнератиазид-
	к их назначению, начиная с малых доз и придерживаясь мед-	ных и петлевых диуретиков следует рассматривать назначение
	ленного титрования. Лишь при обострении симптомов брон-	спиронолактона. В период достижения компенсации (особенно
	хообструкции на фоне лечения БАБ от их применения придет-	упациентовсХСНIII–IVФК)применениеспиронолактонаабсо-
	ся отказаться. Средством выбора в такой ситуации является	лютно необходимо и можно не бояться сочетания его высоких
	использование высокоселективного β1-блокатора бисопролола	доз с иАПФ или АРА, если параллельно правильно используют-
	(степень доказанности С).	ся активные диуретики и достигается положительный диурез.
	ПрисочетанииХСНиСД2типаназначениеБАБабсолютно	Однако после достижения состояния компенсации применение
	показано. Все положительные свойства препаратов этого клас-	высоких доз спироналактона прекращается и рассматривает-
	са полностью сохраняются. Препаратом выбора в таких ситу-	ся вопрос о длительном назначении невысоких доз препарата
	ациях является карведилол, который в отличие от всех других	вкачестведополнительногонейрогормональногомодулятора.
	БАБ даже улучшает чувствительность периферических тканей	Сложный период в «жизни» спиронолактона наступил пос-
	к инсулину (степень доказанности А).	ле появления в практике иАПФ, которые в начальном периоде
	Как и в случае с иАПФ, приводим подробные правила безо-	лечения снижают синтез альдостерона в организме. Поэтому
	пасного лечения БАБ больных ХСН, что позволяет максималь-	появились рекомендации о нежелательном сочетании иАПФ
	но уменьшить риск осложнений:	иальдактонаприлеченииХСН,т.к.этомоглобытьчреватораз-
	1. Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при	витием гиперкалиемии и ухудшением функции почек. Однако
	отсутствии противопоказаний) или на лечении АРА (пер-	сегодня эта комбинация реабилитирована и не рекомендуется
	вый выбор – кандесартан).	лишь сочетание больших доз спиронолактона и высоких доз
	2. Пациенты должны находиться в относительно стабиль-	иАПФ при длительном лечении ХСН. Для достижения состо-
	ном состоянии без внутривенной инотропной поддержки,	яния компенсации при обострении ХСН и гипергидратации
	без признаков выраженных застойных явлений на подоб-	такая комбинация, как уже сказано выше, показана, но требует
	ранных дозах диуретиков.	тщательного контроля уровня калия и креатинина.
	3. Лечение следует начинать с небольших доз (табл. 15) с пос-	При обострении явлений декомпенсации спиронолактон
	ледующиммедленнымповышениемдоцелевыхтерапевтиче-	используется в высоких дозах (100–300 мг или 4–12 таблеток,
	ских дозировок, применявшихся в крупномасштабных	назначаемыходнократноутромиливдваприемаутромивобед)
	исследованиях. При условии хорошей переносимости тера-	на период 1–3 недели до достижения компенсации. После это-
	пии β-блокатором доза препарата удваивается не чаще,	го доза спиронолактон должна быть уменьшена. Критериями
	чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получаю-	эффективности применения спиронолактона в комплексном
	щих БАБ, могут наблюдаться в амбулаторных условиях.	лечении упорного отечного синдрома являются:
	4. В начале терапии и в процессе титрования могут развить-	• увеличение диуреза в пределах 20–25%, это хотя и не много,
	ся преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или	но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках;
	ухудшение СН, что требует своевременного их выявления	• уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специ-
	и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться	фического «печеночного» запаха изо рта;
	следующей тактики:	•стабильнаяконцентрациякалияимагниявплазме(отсутствие
	• контроль за симптомами СН, признаками застоя жидко-	снижения),несмотрянадостижениеположительногодиуреза.
	сти, уровнем АД, ЧСС;	Вдальнейшемдлядлительноголечениябольныхсвыражен-

•при нарастании симптомов СН в первую очередь следуной декомпенсацией III–IV ФК рекомендуется использование ет увеличивать дозу диуретиков и иАПФ; при неэффекмалых (25–50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ тивности этой меры – временное снижение дозы β-адре- и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяю-

ноблокатора.ПослестабилизациисостояниятерапияБАБ	щего более полно блокировать РААС, улучшать течение и про-
возобновляется, вновь начиная со стартовой дозы;	гноз больных с ХСН (уровень доказанности А). В исследова-

•приразвитиигипотонииследуетуменьшитьдозувазодилании RALES было показано, что назначение 27 мг спиронолактаторов, и только при неэффективности этой меры показатона плюс к иАПФ и БАБ позволяло достоверно снижать риск новременноеснижениедозыБАБ(достабилизацииАД); смерти на 27%, причем как внезапной, так и связанной с обос-

Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2

www.OSSN.ru

Р Е К О М Е Н Д А Ц И И				71
трением декомпенсации. На сегодня именно сочетание трех		Только при выполнении трех перечисленных условий удастся
нейрогормональных модуляторов иАПФ+БАБ+антагонист		достичьположительногодиурезаиначнетсяпроцессдегидратации.
альдостерона является наиболее рациональной схемой лече-		Следовательно,диуретикивыполняютфункциюлишьодного
ния больных с тяжелой ХСН.		из компонентов дегидратационного лечения. Поэтому примене-
Нужно помнить, что концентрация спиронолактона в плаз-		ниемочегонныхпрепаратовдолжнобытьстрогообоснованным,
ме крови выходит на плато к третьему дню лечения и после		обязательно сочетаться с использованием нейрогормональных
отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация		модуляторов, таких как иАПФ и антагонисты альдостерона,
и действие пропадает (снижается) через трое суток.		а также препаратов, удерживающих жидкость в сосудистом рус-
Вопрос о применении малых доз антагонистов альдостеро-		ле и улучшающихпочечный кровотокифильтрацию.
на в комбинации с другими нейрогормональными модулято-		Как это ни странно, но серьезных контролируемых иссле-
рами для лечения больных с начальными стадиями ХСН (I–II		дований по применению диуретиков практически не прово-
ФК)остаетсяоткрытым.Хотяужеимеютсяданные,чтоупаци-		дилось (за исключением антагонистов альдостерона), поэтому
ентов, перенесших ИМ, осложнившийся развитием ХСН II		всеположенияосновываютсянамненииэкспертов.Формально
ФК, применение нового антагониста альдостерона эплеренона		это должно соответствовать степени доказанности С, однако
(вРоссиинезарегистрирован)позволялоснижатьрисксмерти,		эксперты Европейского общества кардиологов сделали исклю-
втомчислеивнезапной(степеньдоказанностиВ).Темнеменее		чение и, учитывая громадный практический опыт по лечению
назначение малых доз спиронолактона больным с ХСН II ФК,		мочегонными, степень доказанности повышена до А.
даже больным, перенесшим ИМ, пока не может быть строго		Основные положения дегитратационной терапии, в том
рекомендовано и остается на усмотрение врача.		числе применения диуретиков, сводятся к следующему:
Из основанных побочных реакций спиронолактона (кроме		• Диуретики (мочегонные средства) применяются для устра-
возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина)		нения отечного синдрома и улучшения клинической сим-
следует отметить развитие гинекомастии (до 10% пациентов).		птоматики больных с ХСН. При правильном применении
Следует помнить, что при наличии повышенного уровня		эти средства позволяют уменьшить число госпитализаций,
креатинина сыворотки (>130 мкмол/л), почечной недостаточ-		что соответствует достижению двух из шести основных
ности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной		целейприлеченииХСН.Диуретикинезамедляютпрогресси-
(>5,2 мкмоль/л) сочетание антагонистов альдостерона с иАПФ,		рования ХСН и не улучшают прогноза больных. Их влияние
требует тщательного клинического и лабораторного контроля.		на качество жизни при неправильном назначении (ударные
Несмотря на это антагонисты альдостерона (спиронолак-		дозы раз в 3–4–5–7 дней) может быть даже негативным.
тон)поправузанимаютместовсписке6основныхгрупппрепа-		• Лечение мочегонными средствами начинается лишь при
ратов,применяемыхдлялеченияХСН.Нетдостаточныхданных		клинических признаках застоя (IIА стадия, II ФК по NYHA).
для заключения по поводу антагонистов альдостерона, однако,		Впрок мочегонными не лечат, т.к. они, как сказано выше,
как известно, в исследованиях EPHESUS и RALES различий		не замедляют прогрессирования ХСН.
в выраженности эффектов у лиц разного пола не выявлено.		• Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего
		из эффективныхуданногоконкретного больного препаратов.
Диуретические(мочегонные)средствавлеченииХСН		• Предпочтение следует отдавать тиазидным	диуретикам
Задержка жидкости в организме и формирование отечного		(гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности
синдрома является типичным и наиболее известным проявле-		переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков
нием ХСН. Поэтому дегидратационная терапия представляет		(фуросемид, урегит, буметанид).
собой одну из важнейших составляющих успешного лечения		• Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у боль-
больных с ХСН.		ных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в после-
Однако необходимо помнить, что в развитии отечного син-		дующем подбирая дозу по принципу quantum satis.
дромазадействованысложныенейрогормональныемеханизмы		• Диуретики у женщин быстрее и чаще вызывают гипокали-
и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты		емию, это может быть причиной удлинения QT и соответ-
и «рикошетную» задержку жидкости. То, что характеризуется		ственно – нарушений ритма сердца.
какотеки,представляетсобойнакоплениежидкостивовнекле-		• Рекомендуемыедозыдлянаиболеечастоиспользуемыхмоче-
точном пространстве. Поэтому для выделения этой жидкости		гонных:
из организма необходимо осуществление трех этапов:		- Гипотиазид – стартовая = 25 мг, максимальная = 75–100 мг
1. Избыточная жидкость сначала должна быть переведена из		-Фуросемид–стартовая=20–40мг,максимальная=до500мг
внеклеточной жидкости в сосудистое русло.		- Урегит – стартовая = 25–50 мг, максимальная = до 250 мг
Для осуществления первого этапа используются активные		-Буметанид–стартовая=0,5–1,0мг,максимальная=до10мг
мочегонные средства (диуретики), которые за счет снижения		Следуетотметить,чтовРоссиибуметанидобычноприменяет-
объема циркулирующей крови и гидростатического давления		сявдозах,непревышающих2мг,чтовтяжелыхслучаях,безуслов-
облегчают переход жидкости из внеклеточного пространст-		но, мало для достижения оптимального диуреза. Поэтому сложи-
ва в сосудистое русло. На этом этапе эффективно примене-		лосьмнение,чтобуметанидслабеефуросемида,хотяэтоневерно.
ние гемодинамически активных препаратов (положительные		В 2006 году в России зарегистрирован самый эффектив-
инотропныесредства),иособенно–нейрогормональныхмоду-		ный и безопасный петлевой диуретик торасемид (диувир).
ляторов(иАПФ,АРА).Важнымподспорьемнаэтомэтапеявля-		Стартовая доза 5–10 мг, которая при необходимости может
ется повышение онкотического (введение препаратов плазмы		быть увеличена до 100–200 мг в сутки. В сравнительном иссле-
или альбумина) и осмотического давления (применение анта-		довании с фуросемидом торасемид продемонстрировал спо-
гонистов альдостерона, усиливающих ионообмен и уменьшаю-		собность лучше влиять на прогноз больных ХСН, что делает
щих выраженность гипонатриемии разведения).		этот современный мочегонный препарат средством выбора,
2. Необходимадоставкаэтойизбыточнойжидкостикпочкам		в особенности при длительном лечении клинически выражен-
и обеспечение ее фильтрации.		ной декомпенсации (уровень доказанности В).
На этом этапе эффективно применение препаратов, усили-		Впоследниегодывсписокэффективныхдиуретиковвозвра-
вающих почечную фильтрацию. К ним относятся положитель-		щается ингибитор карбоангидразы – ацетоазоламид (дикарб).
ные инотропные средства, из которых выделяется допамин.		Препарат используется в качестве вспомогательного средства
За счет влияния на допаминергические рецепторы этот препа-		на фоне приема активных мочегонных (тиазидных и/или петле-
рат увеличивает долю почечного кровотока. При уровне САД		вых).Назначаемыйвдозепо0,25мгтриждывденьвтечение3–4
выше 100 мм рт. ст. эффективно применение эуфиллина.		днейсдвухнедельнымперерывом,этотпрепаратподкисляетсре-
3. Припопаданиипервичноймочивпочечныеканальцыдолжна		ду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных
быть блокирована реабсорбция, что обеспечит избыточное		и петлевых диуретиков, при длительном применении которых
выведение жидкости из организма.		типично развитие алкалоза. Обязательным считается сочетание
Как раз в осуществлении этого этапа незаменимыми явля-		активныхдиуретиковиацетазоламидаубольныхсХСНисопутс-
ются собственно диуретики.		твующейлегочнойпатологией(уровеньдоказанностиВ).
www.OSSN.ru		Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2

72	Р Е К О М Е Н Д А Ц И И
	Кроме того, имеются сведения, что применение ацетазола-		Преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом плюс
	мидавдозе0,25мгзачасдоотходакоснупозволяетуменьшить		обязательным совместным применением иАПФ и/или спиро-
	степеньночногоапноэ,способногоосложнятьтечениеболезни		нолактона.
	у 40% больных ХСН (степень доказанности С).		Поздняярефрактерностьразвиваетсяспустянеделиимеся-
	Индапамид не имеет официальных показаний к лечению		цы постоянной диуретической терапии и связана с гипер-
	ХСН, поэтому его применение, во всяком случае, в рекомендо-		трофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз
	ванных дозах у больных ХСН не обосновано.		и действуют диуретики. Бороться с этим видом рефрактерно-
	К сожалению, в России не зарегистрирован самый силь-		сти сложнее. Требуется периодическая (раз в 3–4 недели) смена
	ный из современных тиазидных диуретиков – метолазон (дозы		активных диуретиков и их комбинация с иАПФ.
	от 2,5 до 10 мг), который в США рассматривается как основное		Какжепоступатьприрефрактерномотечномсиндроме,ког-
	дополнение к петлевым диуретикам при рефрактерном отеч-		да пациенту требуется экстренная дегидратация? Существуют
	ном синдроме.		относительно простые приемы преодоления устойчивости
	Ингибиторы карбоангидразы, как следует из названия,		к использованию мочегонных средств:
	блокируют фермент карбоангидразу в области прокси-		• Применение диуретиков только на фоне иАПФ и спироно-
	мальных почечных канальцев, что сопровождается незна-		лактона. Это главное условие успеха.
	чительным диурезом (прирост до 10–15%), однако усили-		• Введение большей (вдвое большей, чем предыдущая неэф-
	вают «загрузку» натрием нижележащие отделы канальцев,		фективная доза) дозы диуретика и только внутривенно.
	что повышает эффективность более сильных диуретиков.		Некоторые авторы предлагают вводить фуросемид (лазикс)
	При истощении фермента карбоангидразы через 3–4 дня		дважды в сутки и даже постоянно внутривенно капельно.
	непрерывного применения активность ацетозаламида пада-		• Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими филь-
	ет, что требует перерыва в лечении.		трацию. При САД более 100 мм рт. ст. – эуфиллин (10 мл
	Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорб-		2,4% раствора внутривенно капельно и сразу после капель-
	цию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли		ницы – лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком
	Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают		АД – допамин ( 2–5 мкг/мин).
	диурезинатрийурезна30–50%,эффективныприуровнефиль-		• Применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно
	трации до 30–50 мл/мин. Поэтому при почечной недостаточ-		вместе,чтоособенноважнопригипопротеинемии,ноэффек-
	ности их применение бесполезно.		тивно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы).
	Петлевые» диуретики (фуросемид, урегит, буметанид) –		• При выраженной гипотонии – комбинация с положитель-
	самые эффективные мочегонные, блокирующие реабсорбцию		ными инотропными средствами (добутамин, допамин) и,
	натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле		в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период
	и сохраняющие активность даже при ХПН и фильтрации >5		критической гипотонии).
	мл/мин. Иными словами, они эффективны даже при явлениях		• Сочетания диуретиков по тем принципам, что указаны
	почечной недостаточности.		выше.
	Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы –		• Механические способы удаления жидкости (плевральная,
	активную и поддерживающую.		перикардиальная пункции, парацентез), используются лишь
	В активной фазе превышение выделенной мочи над приня-		по витальным показаниям.
	той жидкостью должно составлять 1–2 литра в сутки, при сни-		• Изолированная ультрафильтрация – эффективный способ
	жении веса ежедневно ~ по 1 кг. Никакая стремительная дегид-		лечения устойчивого к медикаментозному лечению отечного
	ратация не может быть оправданной и лишь приводит к гипе-		синдрома. Противопоказания – стенозы клапанных отвер-
	рактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости		стий, низкий сердечный выброс и гипотония. К сожалению,
	в организме.		эти симптомы присутствуют у большинства пациентов
	В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансиро-		с рефрактерными отеками, что препятствует более широко-
	ванным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном)		му использованию этого метода лечения.
	назначении мочегонных. Это наиболее частая ошибка в назна-
	чении диуретиков в России: попытка «ударного» диуреза –		Сердечныегликозиды
	один раз в несколько дней. Более ошибочной тактики лечения,		Сердечныегликозидыостаютсявчислеосновныхсредств
	каксучетомкачестважизнипациента,такипрогрессирования		лечения ХСН, хотя и не находятся (как 20 и более лет назад)
	ХСН, трудно представить.		во главе этого списка. Препараты этой группы не улучшают
	Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от		прогноза больных ХСН и не замедляют прогрессирования
	тяжести ХСН) представляется следующим:		болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качест-
	I ФК – не лечить мочегонными		во жизни и снижают потребность в госпитализациях из-за
	II ФК (без застоя) – не лечить мочегонными		обострения декомпенсации, причем не только при мерца-
	II ФК (застой) – тиазидные диуретики, только при их неэф-		тельной аритмии, но и при синусовом ритме (уровень дока-
	фективности можно назначать петлевые мочегонные		занности А).
	III ФК (декомпенсация) – петлевые (тиазидные) + антагонис-		Гликозиды имеют три основных механизма действия –
	ты альдостерона, в дозах 100–300 мг/сут		положительный инотропный, отрицательный хронотропный
	III ФК (поддерживающее лечение) – тиазидные (петлевые)		и нейромодуляторный эффекты. Хотя это хорошо и давно
	+ спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 × 3		известный факт, однако повсеместно практические врачи счи-
	раза/сут в течение 3–4 дней, раз в 2 недели)		тают главным именно положительное инотропное действие
	IV ФК – петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух пет-		гликозидов, что совершенно не обосновано.
	левых диуретикв фуросемида и урегита) + антагонисты аль-		В настоящее время в клинической практике в подавляю-
	достерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по		щем числе случаев используется дигоксин, обладающий опти-
	0,25 × 3 раза/сут в течение 3–4 дней, раз в 2 недели)		мальными фармакодинамическими свойствами и доказанной
	Придерживаясь указанных принципов, можно успешно		клинической эффективностью (уровень доказанности А).
	лечить большинство пациентов с декомпенсацией сердечной		Применение других гликозидов для длительного лечения боль-
	деятельности и отечным синдромом. Однако в ряде случаев		ных ХСН (например, лантозида С), не имеет оснований. Этот
	может развиваться толерантность к дегидратационному лече-		препарат хуже всасывается в желудочно-кишечном тракте,
	нию, в частности, к использованию диуретиков.		асоответственноподборегодоззатруднен.Крометого,неиме-
	Рефрактерность бывает ранняя (так называемое торможе-		ется исследований, подтверждающих его эффективность.
	ние эффекта) и поздняя.		Применение короткодействующих сердечных гликозидов
	Ранняя рефрактерность развивается в первые часы или дни		для внутривенного введения (Строфантин К) очень ограни-
	посленачалаактивногоназначениямочегонныхсредств,зависит		ченно: только в случаях обострения СН на фоне тахисистоли-
	отгиперактивациинейрогормоновитемсильнее,чемактивнее		ческой формы мерцания предсердий, когда предпочтительным
	дегидратация (тот самый нерекомендуемый обильный диурез).		выглядит восстановление синусового ритма.
	Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2		www.OSSN.ru