ХСН 2006
.pdf
Мощное положительное инотропное действие гликозидов проявляется при их применении в высоких дозах (для дигоксина более 0,375 мг/сут). Однако применение высоких (более 0,375 мг) доз дигоксина чревато развитием интоксикации
иявляетсяпредикторомнегативноговлияниянапрогнозбольных ХСН (уровень доказанности А).
Поэтому дигоксин у больных ХСН всегда должен применятьсявмалыхдозах:до0,25мг/сут(длябольныхсмассойтела более 85 кг до 0,375 мг/сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.
При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена, пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применениедигитоксина).Упожилыхбольныхсуточныедозыдигоксина должны быть снижены до 0,0625–0,0125 мг (¼–½ таблетки).
Примерцательнойаритмии–дигоксинможноиспользовать в качестве средства «первой» линии благодаря его способности замедлять атрио-вентрикулярную проводимость и снижать ЧСС (а не из-за положительного инотропного действия).
При синусовом ритме дигоксин – лишь пятый препарат после иАПФ, БАБ, антагонистов альдостерона и мочегонных. Его применение требует осторожности, особенно у пациентов с коронарной патологией и стенокардией.
При применении сердечных гликозидов у женщин чаще возникаетинтоксикацияисмертельныеосложнения,чтосвязано с более высокими концентрациями, в частности, дигоксина, создающимисявкровиприприемеодинаковыхдоз,чемумужчин (исследование DIG). Поэтому назначать более низкие дозы
иконтролировать уровень дигоксина в крови.
Предикторами успеха лечения гликозидами больных с ХСН является низкая ФВ (<25%), большие размеры сердца (кардиоторакальный индекс >55%), неишемическая этиология СН. ВыгоднымявляетсясочетаниесердечныхгликозидовсБАБ,при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронарной недостаточности.
АнтагонистырецепторовкАII
Кэтойгруппелекарствотносятсяпрепараты,эффекткоторых приХСНизучаетсяболее10лет.ОднаковсравнительныхсиАПФ протоколахнеудавалосьдоказатьполнойэквивалентностиэтого альтернативногоспособаблокадыренин-ангиотензиновойсисте- мы. Кроме того, учитывая абсолютные показания к назначению иАПФ всем пациентам с ХСН, невозможно было организовать плацебо-контролируемые исследования с антагонистами рецепторовкАII(АРА)в«эру»иАПФ.Ситуацияпоменяласьлишьпосле завершениятрехисследований,вошедшихвпрограммуCHARM,
вкоторых изучаласьэффективностьибезопасность применения АРА кандесартана (атаканда), у пациентов с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ. В исследовании CHARM было продемонстрировано достоверное снижение смертности и сердечно-сосудистых госпитализаций.Снижениерискасмертисоставляло33%послепервого, 20% после второго и 12% после третьего года наблюдения, что очень близко к показателям, полученным в исследовании SOLVD с «эталонным» иАПФ эналаприлом (23% через год, 23% через два и 16% через три года терапии). Кроме этого, в исследованииCHARMalternativeболее2000пациентовпринималикандесартан в сравнении с плацебо без иАПФ (которые не могли быть назначеныиз-заналичиясерьезныхпобочныхреакций).Следует добавить, что кандесартан был поставлен в более сложные условия,чемиАПФ,которыеприменялисьнафонекомбинациилишь двух препаратов – сердечных гликозидов и мочегонных. Эффект кандесартана доказан для больных ХСН, большинство из которыхужеполучалиигликозиды,идиуретики,иБАБ,иантагонистыальдостерона,ачастьииАПФ,нонедостиглисостояниякомпенсации. Поэтому на сегодня кандесартан может применяться
влечениибольныхсХСНисниженнойФВнаравнесиАПФ(степеньдоказанностиА).
Титрованиедозкандесартанапроводитсяпотемжепринципам, что и иАПФ. Стартовая доза – 4 мг однократно в сутки, которая при стабильном АД и отсутствии осложнении удваивается каждые 3–5 дней до достижения дозировки 16 мг однократно в сутки.
www.OSSN.ru
74 |
|
|
|
|
Р Е К О М Е Н Д А Ц И И |
||
|
УбольныхсвысокимуровнемАДмаксимальнаядозировка–32мг |
|
прогноза. В этих случаях (при уровне общего ХС менее 4,0 |
||||
|
|
||||||
|
однократно в сутки. При исходной гипотонии (САД менее 100 мм |
|
ммол/л) от применения статинов необходимо воздержаться. |
||||
|
рт.ст.)терапиюбезопасноначинатьсдозы2мгвсутки. |
|
Кроме того, в первые три месяца лечения статинами боль- |
||||
|
В то же время (в отличие от иАПФ) нет убедительных дока- |
|
ных ХСН требуется регулярный контроль уровней печеноч- |
||||
|
зательстввспособностикандесартанапредотвращатьразвитие |
|
ных трансаминаз. При повышении уровня АСТ и АЛТ более |
||||
|
ХСН и его эффективности в лечении пациентов с сохраненной |
|
чем в три раза от исходных лечение статинами необходимо |
||||
|
систолической функцией ЛЖ. У подобного контингента боль- |
|
прервать. В остальном контроль за безопасностью терапии |
||||
|
ных по-прежнему предпочтительно использование иАПФ – |
|
статинами больныхХСН не отличается отпациентов, неиме- |
||||
|
в качестве препарата первого выбора. |
|
|
|
ющих симптомов ХСН. |
||
|
Очевидно, что кандесартан на сегодня – наиболее обоснован- |
|
|
||||
|
ный выбор для лечения больных с ХСН, если говорить обо всем |
|
АнтитромботическиесредствавлеченииХСН(антикоагулянты) |
||||
|
классе АРА. Другие представители класса АРА (за исключением |
|
Учитывая, что ХСН – это состояние, при котором возрас- |
||||
|
канденсартана)недоказалиэффективности,равнойиАПФ,однако |
|
тает риск тромбоэмболий и инсультов, важную роль в терапии |
||||
|
усчитывая отличную переносимость препаратов этой группы при |
|
этого синдрома играют антикоагулянты. |
||||
|
минимумепобочныхэффектов,принепереносимостииАПФмож- |
|
Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмбо- |
||||
|
ноиспользоватьлосартан(козаар)ивалсартан(диован). |
|
лий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, |
||||
|
Стартоваядозалосартана–25мг×1р/сут,затем–50мг×1 |
|
эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепа- |
||||
|
р/сути,наконец,100мг×1р/сут.Порядокповышениядозиро- |
|
ринами (эноксипарином) по 40 мг/сут в течение 2–3 недель. |
||||
|
вок такой же, как для иАПФ. |
|
|
|
Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфа- |
||
|
В исследовании ELITE II лосартан лишь незначительно |
|
рин) обязательны для лечения больных с мерцательной арит- |
||||
|
и недостоверно уступал каптоприлу по влиянию на прогноз |
|
мией и повышенным риском тромбоэмболий. Повышенный |
||||
|
пациентов с декомпенсацией и имел лучший профиль перено- |
|
риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную |
||||
|
симости. Кроме того, лосартан может предупреждать разви- |
|
аритмиювсочетаниисоднимизследующихфакторов(степень |
||||
|
тие ХСН, в том числе у пациентов с диабетом и нефропатией, |
|
доказанности А): |
||||
|
чтовыдвигаетеговчислопрепаратовдляпрофилактикидеком- |
|
• пожилой возраст |
||||
|
пенсации сердечной деятельности (степень доказанности В). |
|
• наличие тромбоэмболий в анамнезе |
||||
|
В крупном исследовании Val-HeFT были продемонстри- |
|
• сведенияобинсультахитранзиторныхнарушенияхмозгово- |
||||
|
рованы |
способности |
сочетания АРА |
валсартана |
(диована) |
|
го кровообращения |
|
с иАПФ в уменьшении числа госпитализаций больных ХСН |
|
• наличие внутрисердечных тромбов |
||||
|
при отсутствии влияния на прогноз. Дозы валсартана соответ- |
|
• резкое снижение ФВ (<35%) и расширение камер сердца |
||||
|
ственно – 40 мг × 2 р/сут – 80 мг × 2 р/сут – 160 мг × 2 р/сут. |
|
(КДР>6,5 см) |
||||
|
Причем для валсартана показаны положительные эффекты |
|
• наличие в анамнезе операций на сердце |
||||
|
именно высоких доз (степень доказанности В). |
|
|
Непрямые антикоагулянты при ХСН не могут быть замене- |
|||
|
Исходя из имеющихся сегодня данных АРА можно назна- |
|
ны антитромботическими средствами (аспирин, клопидогрел |
||||
|
чать дополнительно к иАПФ, хотя предпочтение всегда долж- |
|
или их комбинация), т.к. эффективность лечения достоверно |
||||
|
но отдаваться сочетанию иАПФ с БАБ. Только при неперено- |
|
снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбина- |
||||
|
симости БАБ следует переходить к комбинации иАПФ плюс |
|
ция аспирина с клопидогрелом не отличается от варфарина |
||||
|
АРА.ТройнаякомбинацияиАПФ+БАБ+АРАможетприводить |
|
(степень доказанности А). |
||||
|
к чрезмерному снижению уровня АД и реактивации нейрогор- |
|
Для уменьшения риска геморрагических осложнений анти- |
||||
|
мональных систем, ответственных за прогрессирование ХСН. |
|
коагулянты должны применяться при тщательном контроле |
||||
|
Поэтому при хорошей переносимости комбинации иАПФ+ |
|
(раз в месяц) международного нормализованного отношения |
||||
|
БАБ в качестве третьего нейрогормонального модулятора луч- |
|
(МНО). Известно, что риск тромбоэмболий и выживаемость |
||||
|
ше использовать антагонисты альдостерона. |
|
|
больных с ХСН и мерцательной аритмией напрямую зависят |
|||
|
Не выявлено половых различий в эффективности АРА при |
|
от длительности и правильности (поддержание МНО в преде- |
||||
|
СН (Val-HeFT, CHARM). |
|
|
|
лах 2,0–3,0) лечения антикоагулянтами. |
||
|
|
|
|
|
|
|
Доказательств эффективности антикоагулянтов у боль- |
|
ДополнительныесредствавлеченииХСН |
|
|
|
ных с ХСН и синусовым ритмом (даже при дилатации сердца |
||
|
Статины |
|
|
|
|
|
и наличии тромбов) в настоящее время нет. |
|
Подтверждения эффективности статинов в лечении боль- |
|
|
||||
|
ных с ишемической этиологией ХСН получены как во многих |
|
ВспомогательныесредствавлеченииХСН |
||||
|
ретроспективных анализах контролируемых протоколов, так |
|
Препараты,входящиевэтугруппу,неявляютсясредствами |
||||
|
и в популяционных и когортных (случай-контроль) исследова- |
|
терапии собственно ХСН и должны применяться только при |
||||
|
ниях. Два крупных проспективных исследования, призванных |
|
строгих показаниях. |
||||
|
подтвердить необходимость включения статинов в комплекс |
|
|
||||
|
терапии больных с ХСН ишемической этиологии, включившие |
|
Периферическиевазодилататоры |
||||
|
более 12000 пациентов (CORONA, GISSI-HF), пока не законче- |
|
В настоящее время ПВД не входят в число препаратов, |
||||
|
ны. Поэтому формально степень доказанности необходимости |
|
используемых для лечения ХСН. На прогноз, количество гос- |
||||
|
применения статинов в комплексном лечении ХСН соответ- |
|
питализаций, прогрессирование болезни они не влияют (уро- |
||||
|
ствует степени С.Однако многочисленность и абсолютная |
|
вень доказанности В). |
||||
|
однонаправленность имеющихся данных позволяют предпола- |
|
Исключение составляет применение комбинации нит- |
||||
|
гать способность дополнительного улучшения прогноза боль- |
|
ратов (венозных вазодилататоров) с гидралазином (арте- |
||||
|
ных с ХСН ишемической этиологии при назначении статинов. |
|
риолярными вазодилататорами) у пациентов негроидной |
||||
|
Учитывая,чтоснижениеуровняЛПНПнеявляетсяединст- |
|
расы. У этого контингента пациентов подобная комбинация |
||||
|
венным |
механизмом |
положительного |
действия |
статинов |
|
(в дополнение к иАПФ, БАБ, диуретикам) может способс- |
|
у больных ХСН, рекомендуется применение терапевтических |
|
твовать улучшению прогноза. У лиц белой расы всегда пред- |
||||
|
доз препаратов: |
|
|
|
|
почтительно использование иАПФ. Кроме того, применение |
|
|
• аторвастатиина 10–20 мг |
|
|
|
комбинации нитратов с гидралазином стимулирует развитие |
||
|
• правастатина 20–40 мг |
|
|
|
побочных реакций (гипотония, тахикардия), которые затруд- |
||
|
• розувастатина 5–10 мг |
|
|
|
няют лечение больных ХСН. |
||
|
• симвастатина 10–40 мг |
|
|
|
Нитраты могут даже негативно влиять на прогноз больных |
||
|
• флувастатина 40–80 мг |
|
|
|
сХСНизатруднятьприменениеиАПФ,т.е.снижатьэффектив- |
||
|
У больных с ХСН IIБ–III стадии, особенно при развитии |
|
ность последних (уровень доказанности С). |
||||
|
кардиального цирроза печени, уровень ХС может снижать- |
|
Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии |
||||
|
ся, что является одним из предикторов неблагоприятного |
|
доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно |
||||
|
|
||||||
|
Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2 |
|
|
www.OSSN.ru |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
76 |
|
Р Е К О М Е Н Д А Ц И И |
||
|
(только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нит- |
|
Альтернативой амиодарону может быть соталол, имею- |
|
|
|
|||
|
раты при ХСН не показаны. |
|
|
щий дополнительные свойства БАБ, показывающий анти- |
|
В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь |
|
аритмическую эффективность, лишь немного уступающую |
|
|
дигидроперидины длительного действия (предпочтительно |
|
амиодарону, и имеющий существенно меньше внесердечных |
|
|
амлодипин), а не гидралазин. |
|
|
побочных реакций. Доза соталола титруется подобно дру- |
|
Следует помнить, что сопутствующее лечение вазодилата- |
|
гим БАБ, начиная с 20 мг × два раза в сутки. Через 2 недели |
|
|
торами лишь затрудняет использование абсолютно необходи- |
|
дозу увеличивают до 40 мг × два раза в сутки, еще через две |
|
|
мых в терапии декомпенсации препаратов: иАПФ, АРА и БАБ |
|
недели до 80 мг × два раза в сутки и, наконец, еще через две |
|
|
из-за дополнительной способности к снижению АД. Кроме |
|
недели до максимальной – 160 мг × два раза в сутки. С уве- |
|
|
того, применение прямых ПВД сопровождается активацией |
|
личением дозы препарата и тяжести ХСН увеличивается |
|
|
нейрогормонов, что чревато прогрессированием ХСН. |
|
опасность проаритмических осложнений, поэтому у боль- |
|
|
|
|
|
ных с ХСН III–IV ФК нежелательно превышать суточную |
|
Блокаторымедленныхкальциевыхканалов |
|
|
дозу 160 мг. |
|
Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), замед- |
|
Наиболее оправданным методом профилактики внезапной |
|
|
ляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использовать- |
|
смерти у больных с ХСН и жизнеугрожающими аритмиями |
|
|
ся лишь у больных с начальными стадиями ХСН (I–II ФК |
|
является постановка имплантируемого кардиовертера-дефиб- |
|
|
без застойных явлений). При прогрессировании декомпенса- |
|
риллятора. |
|
|
ции использование дилтиазема и верапамила ухудшает клини- |
|
Отдельноговниманиязаслуживаетпроблемамерцательной |
|
|
ческое течение ХСН (уровень доказанности В). Использование |
|
аритмии, которая в качестве основного ритма или пароксизмов |
|
|
БМКК (обязательно в комплексе с иАПФ, БАБ, диуретиками, |
|
регистрируетсяпочтиу40%пациентовсклиническивыражен- |
|
|
антагонистами альдостерона) может быть показано при ХСН, |
|
ной ХСН. |
|
|
преимущественно вызванной диастолическими расстройства- |
|
При мерцательной аритмии нет доказательств, что восста- |
|
|
ми (уровень доказанности С). |
|
|
новление сердечного ритма превосходит терапевтическую так- |
|
Короткодействующие дигидроперидины больным с ХСН |
|
тику, предполагающую контроль ЧСС (уровень доказанности |
|
|
противопоказаны. |
|
|
В). Поэтому целесообразность восстановления синусового |
|
Из группы длительнодействующих дигидроперидинов |
|
ритма (электрическая дефибрилляция или медикаментозное |
|
|
амлодипин (исследование PRAISE I и II) и фелодипин (исследо- |
|
купирование) оставляется на усмотрение врача. Наиболее |
|
|
вание V-HeFT III) доказали способность не ухудшать прогноз |
|
эффективно применение нибентана (0,125 мг/кг внутривенно, |
|
|
больных с ХСН. При этом в некоторых случаях применение |
|
медленно). |
|
|
этих препаратов может улучшать клинику и уменьшать выра- |
|
Кфакторам,способствующимвероятномуповторномусрыву |
|
|
женность симптомов декомпенсации. Возможными показани- |
|
ритмаирецидивированиюмерцательнойаритмии,относятся: |
|
|
ями к использованию амлодипина или фелодипина в лечении |
|
• пожилой возраст (более 65 лет) |
|
|
ХСН (на фоне основных средств лечения) являются: |
|
• давнее (более 6 месяцев) мерцание предсердий |
|
|
• наличие упорной стенокардии |
|
|
• частые пароксизмы (рецидивы) мерцательной аритмии |
|
• наличие сопутствующей стойкой гипертонии |
|
|
• большиеразмерылевогопредсердия(передне-заднийразмер |
|
• высокая легочная гипертония |
|
|
более 4,2 см) |
|
• выраженная клапанная регургитация. |
|
|
• наличиетромбоввполостяхсердца(втомчислевушкелево- |
|
|
|
|
го предсердия) |
|
АнтиаритмическиесредствавлеченииХСН |
|
|
• низкая ФВ ЛЖ (<35%) |
|
Подавляющее число больных с ХСН имеют опасные |
|
В этих случаях восстановление синусового ритма противо- |
|
|
для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше |
|
показано. |
|
|
градации по классификации Lown-Wol ). До |
⅔ больных |
|
Одним из основных принципов лечения больных с ХСН |
|
с начальными стадиями декомпенсации и до ⅓ пациентов даже |
|
и имеющейся (или угрожающей) мерцательной аритмией мож- |
|
|
с финальными стадиями ХСН умирают внезапно (скорее все- |
|
но считать применение не антиаритмических средств, а пре- |
|
|
го, из-за наличия аритмий). Причем улучшение гемодинамики |
|
паратов, блокирующих активность РААС. Многочисленные |
|
|
не предотвращает возможности развития опасных аритмий, |
|
ретроспективные анализы контролируемых многоцентровых |
|
|
которые могут потребовать специального лечения. |
|
|
исследований подтверждают способность иАПФ (эналаприл, |
|
Основные позиции при лечении желудочковых аритмий |
|
каптоприл) и АРА (валсартан, ирбесартан, кандесартан, лосар- |
|
|
у больных с ХСН сводятся к следующему. |
|
|
тан) снижать риск развития и рецидивирования мерцательной |
|
Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и сим- |
|
аритмии в пределах 20–25% (степень доказанности В). |
|
|
птомные желудочковые нарушения ритма сердца (уровень |
|
Удержание ритма наиболее эффективно с помощью амио- |
|
|
доказанности В). |
|
|
дарона, однако и в этих случаях рецидивы мерцания возника- |
|
Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV |
|
ют не менее чем у 40% больных с фибрилляцией предсердий. |
|
|
(БМКК) классов противопоказаны больным с ХСН (уровень |
|
Вторым препаратом выбора является соталол. |
|
|
доказанности А). |
|
|
Для контроля ЧСС наиболее эффективным может быть |
|
При неэффективности БАБ, которые относятся ко II классу |
|
использование комбинации сердечных гликозидов и БАБ. |
|
|
антиаритмических средств и всегда являются средством выбо- |
|
И в этом случае средством выбора может быть соталол, имею- |
|
|
ра,дляантиаритмическоголеченияприменяютсяпрепаратыIII |
|
щий ряд преимуществ: |
|
|
класса (амиодарон, соталол). |
|
|
• как антаритмик, он может удерживать синусовый ритм |
|
Средством выбора у больных с умеренно выраженной |
|
уболеечем40%больных,хотяиуступаетпоэтойспособнос- |
|
|
ХСН (I–II ФК) является амиодарон, хотя следует помнить, |
|
ти амиодарону; |
|
|
что не менее чем у 40% больных он вызывает опасные побоч- |
|
• как БАБ, он позволяет эффективно контролировать ЧСС |
|
|
ные эффекты (чаще всего, особенно в России, нарушение |
|
у пациентов как с сохраняющимся мерцанием предсердий, |
|
|
функции щитовидной железы). Амиодарон следует исполь- |
|
так и с синусовым ритмом в межприступный период; |
|
|
зовать в малых дозах – 100–200 мг/сут и всегда взвешивать |
|
• при срыве ритма мерцание предсердий устанавливается |
|
|
соотношение польза/риск. Амиодарон может снижать риск |
|
с невысокой частотой и легче переносится больными. |
|
|
внезапной смерти у декомпенсированных больных с желу- |
|
|
|
|
дочковыми аритмиями (уровень доказанности В). Однако его |
|
АнтиагрегантывлеченииХСН |
|
|
эффект проявляется максимально ярко лишь при сочетании |
|
Вопрос о применении аспирина больным с ХСН остается |
|
|
с БАБ (уровень доказанности В). |
|
|
не до конца решенным. Проблема – в возможности негатив- |
|
У больных с выраженной ХСН (III–IV ФК) применение |
|
ного взаимодействия даже небольших доз аспирина (<325 |
|
|
амиодаронаассоциируетсясдостовернымухудшениемпрогно- |
|
мг/сут)сиАПФидругимисредствамилечениядекомпенсации. |
|
|
за,поэтомуегоиспользованиевэтихслучаях противопоказано |
|
Блокада фермента циклооксигеназы, определяющая механизм |
|
|
(уровень доказанности А). |
|
|
действия аспирина и других НПВП, чревата одновременным |
|
|
|
||
|
Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2 |
|
|
www.OSSN.ru |
|
|
|
|
|
Р Е К О М Е Н Д А Ц И И |
77 |
||
ослаблением эффекта иАПФ, диуретиков, альдактона и даже |
|
0,1–0,21мкг/кг/мин).Мета-анализсравнительныхисследований |
|
|
|
||
БАБ с вазодилатирующими свойствами карведилола (уровень |
|
добутамина и левосимендана показывает некоторые преиму- |
|
доказанности В). |
|
ществапоследнегоповлияниюнарисксмертибольных ХСН. |
|
С этой точки зрения применение антиагрегантов с дру- |
|
|
|
гим механизмом действия (клопидогрел), которые позволяют |
|
Препараты,нерекомендованныекприменениюприХСН |
|
достигать антиагрегационного эффекта без блокады фермента |
|
В этот раздел включены препараты, применение которых |
|
циклооксигеназы, выглядит теоретически более обоснован- |
|
можетреальноухудшатьтечениеХСН.Лекарственныесредства, |
|
ным. Однако клинических доказательств этому нет. |
|
не имеющие показаний к использованию в комплексной тера- |
|
Следовательно, аспирин и другие антиагреганты должны |
|
пии, не должны смешиваться с препаратами, противопоказан- |
|
применяться у больных с ХСН лишь при строгих показаниях. |
|
нымидляпациентовсдекомпенсациейсердечнойдеятельности. |
|
Поэтому позиции по применению антиагрегантов у пациентов |
|
Вкачествепримера:насегодняшнийденьнетубедительных |
|
с клинически выраженной ХСН сводятся к следующему. |
|
доказательств эффективности применения цитопротекторов |
|
Убедительных данных о целесообразности применения |
|
в лечении ХСН, хотя некоторые исследования в этой области |
|
каких-либо антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исклю- |
|
запланированы. Использование этого класса лекарств не улуч- |
|
чением острого периода инфаркта миокада). Использование |
|
шает течения ХСН. |
|
аспиринавкачествесредствавторичнойпрофилактикиупаци- |
|
Другое отношение должно быть к препаратам, которые |
|
ентов с давним (более 3-х месяцев) ИМ позволяет снизить риск |
|
потенциально способны ухудшать течение болезни и стимули- |
|
повторного инфаркта, но не смерти. При этом одновременно |
|
ровать прогрессирование ХСН. Применение этих препаратов |
|
нарастает риск геморрагических осложнений, включая желу- |
|
должно быть, по возможности, исключено при лечении деком- |
|
дочно-кишечные кровотечения и геморрагические инсульты. |
|
пенсации. К ним относятся: |
|
Это положение имеет уровень доказанности А для больных |
|
• НПВП (селективные и нет), о чем говорилось выше. |
|
с постинфарктным кардиосклерозом, но никакой доказатель- |
|
• Глюкокортикоды. Применение стероидных гормонов имеет |
|
ности для пациентов с признаками ХСН. |
|
чисто симптоматические показания в случаях упорной гипо- |
|
Комбинация даже малых доз аспирина с иАПФ у больных |
|
тонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения нача- |
|
ХСН может быть неблагоприятной из-за блокады образова- |
|
ла лечения иАПФ, диуретиками и БАБ. С другой стороны, |
|
ния простациклина аспирином, что ослабляет эффекты иАПФ, |
|
возможность опасных для жизни осложнений ограничивает |
|
диуретиков,антагонистовальдостерона(уровеньдоказанности |
|
использование этих препаратов. |
|
С). Это положение основывается в наибольшей степени на рет- |
|
• Трициклические антидепрессанты. |
|
роспективном анализе крупных протоколов по применению |
|
• Антиаритмики I класса. |
|
иАПФ или аспирина. |
|
• БМКК (верапамил, дилтиазем, коротко действующие дигид- |
|
Имеющиеся данные предполагают отказ от использова- |
|
роперидины). |
|
ния комбинации аспирина с иАПФ (и другими препаратами |
|
• Нитраты и другие вазодилататоры, за исключением больных |
|
для лечения декомпенсации, эффект которых связан с актива- |
|
негроидной расы. |
|
цией синтеза простациклина) у больных с давним ИМ и при- |
|
ХирургическиеиэлектрофизиологическиеметодылеченияХСН |
|
знаками ХСН. Назначение аспирина достоверно увеличивает |
|
|
|
число госпитализаций, связанных с обострением декомпенса- |
|
При неэффективности терапевтического лечения ХСН и кри- |
|
ции (уровень доказанности В). |
|
тическом обострении ситуации приходится прибегать к хирур- |
|
По этой же причине нужно избегать назначения НПВП |
|
гическим, механическим и электрофизиологическим методам |
|
(включая дозы аспирина >325 мг) больным ХСН, находящим- |
|
лечения. Несмотря на их большое разнообразие, уровень доказа- |
|
ся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно |
|
тельностиэффективностиибезопасностиихприменения,какпра- |
|
опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипер- |
|
вило, весьма низок и ограничивается отдельными эмпирически- |
|
гидратации, что чревато ухудшением клинического состояния |
|
ми наблюдениями. Кроме того, следует отметить, что проведение |
|
и задержкой жидкости вплоть до развития отека легких. |
|
любых методов лечения подразумевает одновременное макси- |
|
При необходимости использования аспирина более оправ- |
|
мальноэффективноемедикаментозноелечениеХСН(попринци- |
|
данным выглядит его сочетание с АРА (прежде всего кандесар- |
|
пам, изложенным выше). То есть хирургия или электрофизиоло- |
|
таном).Хотяконтролируемыхклиническихисследований,под- |
|
гияневместо,авместесмедикаментознымлечениемХМН. |
|
тверждающих это положение, нет (уровень доказанности С). |
|
|
|
Ингибиторы АПФ более обоснованно сочетать с дезагре- |
|
ХирургическоелечениеХСН |
|
гантами, имеющими другой механизм действия (клопидогрел). |
|
В первую очередь необходимо выделить как наиболее попу- |
|
Но и это положение не подтверждено клиническими исследо- |
|
лярноевмешательство–операциюпореваскуляризациимиокарда |
|
ваниями (уровень доказанности С). |
|
(аорто-коронарное или маммарно-коронарное шунтирование). |
|
Эффективность и безопасность использования низких доз |
|
Смертностьбольныхврезультатеоперативныхвмешательствпря- |
|
двухантиагрегантов–аспирина(до75мг)иплавикса(до75мг), |
|
мо коррелирует с ФВ ЛЖ. Поэтому хирурги предпочитают отка- |
|
котороеявляетсяабсолютнопоказаннымбольнымсперенесен- |
|
зыватьсяотоперацийупациентовсФВ<35%.Всвязисэтимдока- |
|
ным ИМ, не может быть рекомендовано пациентам с ХСН. |
|
зательстваэффективностиреваскуляризациимиокардаубольных |
|
Поэтому вопрос о целесообразности применения антиаг- |
|
сХСНимеютлишьтеоретическоеобоснованиеиопытразрознен- |
|
регантов при ХСН открыт и требует дальнейших специальных |
|
ных исследований. В настоящее время проводятся специальные |
|
исследований. В настоящее время правильной является пози- |
|
крупномасштабныеисследованияпоизучениюэтоговопроса. |
|
ция максимально редкого (только при наличии прямых пока- |
|
Операция по коррекции митральной регургитации (вме- |
|
заний) назначения минимально эффективных доз препаратов |
|
шательства на клапане) позволяет улучшать симптомы ХСН |
|
этого класса. |
|
у тщательной отобранной подгруппы больных (уровень дока- |
|
|
|
занности В). Влияние на прогноз неизвестно. |
|
НегликозидныеинотропныесредствавлеченииХСН |
|
Операция кардиомиопластики с использованием лоскута |
|
Применение негликозидных инотропных средств в долго- |
|
широчайшей мышцы спины не эффективна и не может быть |
|
срочном наблюдении повышает риск смерти больных с ХСН |
|
рекомендована для лечения ХСН (уровень доказанности В). |
|
(уровеньдоказанностиА).Поэтомуэтипрепаратынемогутбыть |
|
Операциячастичнойвентрикулотомии(операцияБатисты) |
|
рекомендованы для длительного лечения декомпенсации. Более |
|
или хирургическое ремоделирование сердца оказалось также |
|
того, даже кратковременная инотропная поддержка в период |
|
неэффективнымивнастоящеевремянеможетбытьрекомендо- |
|
обострениядекомпенсацииможетнегативновлиятьнаотдален- |
|
ванодлялеченияХСН(уровеньдоказанностиВ).Однакорабо- |
|
ныйпрогнозбольныхсХСН(уровеньдоказанностиВ).Поэтому |
|
ты в этом направлении продолжаются, в том числе и в России. |
|
сегодняэтипрепаратынерекомендованыдлялеченияХСН. |
|
Операция трансплантации сердца традиционно считается |
|
Прикритическомсостояниииспользуютсядобутамин(внут- |
|
средством выбора в лечении финальной стадии ХСН, не подда- |
|
ривенное капельное введение со скоростью 2,5–10 мкг/кг/мин) |
|
ющейсяэффективномутерапевтическомувоздействию.Однако |
|
илилевосимендан(болюс12мкг/кг,затемвнутривеннокапельно |
|
какие-либо контролируемые исследования по оценке эффек- |
|
|
|
||
www.OSSN.ru |
|
Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2 |
|
|
|
|
|
78 |
|
Р Е К О М Е Н Д А Ц И И |
|||||
|
|
|
|
|
|
||
тивности трансплантации сердца отсутствуют (уровень дока- |
|
|
Таблица17.Противопоказаниякпроведениютрансплантациисердца |
||||
занности С). Вместе с тем эмпирические наблюдения под- |
|
|
Злоупотреблениеалкоголеми/илинаркотикамивнастоящеевремя |
||||
тверждают клиническую эффективность и хороший прогноз |
|
|
|
|
|||
Отсутствиедолжногопониманиясостороныпациента |
|||||||
при правильном выборе показаний к оперативному лечению. |
|
|
|
|
|||
Хроническиепсихическиезаболевания,котороеневозможнодолжнымобразом |
|||||||
Главными ограничениями к эффективному использованию |
|
|
|||||
|
|
контролировать |
|||||
этого метода следует считать: |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Леченноезлокачественноеновообразованиевсостоянииремиссиипринаблюдении |
||||
• отсутствие достаточного количества донорских сердец, |
|
|
|||||
|
|
втечениеменее5лет |
|||||
• проблему отторжения пересаженного сердца, требующую |
|
|
|
|
|||
Системныезаболеванияспоражениеммногихорганов |
|||||||
мощной и крайне дорогой иммуносупрессивной терапии, |
|
|
|||||
|
|
|
|
||||
Неконтролируемаяинфекция |
|||||||
• болезнь коронарных артерий пересаженного сердца, не име- |
|
|
|||||
ющая эффективного лечения. |
|
|
|
Тяжелаяпочечнаянедостаточность(клиренскреатинина<50мл/миниликонцентра- |
|||
Кроме того, имеется и весьма обширный список противо- |
|
|
циякреатининавсывороткекрови>250мкмоль/л),хотянекоторыецентрывключают |
||||
показаний к пересадке сердца (табл. 17). |
|
|
|
больных,находящихсянагемодиализе |
|||
|
|
|
Стойкоевысокоесосудистоесопротивлениевмаломкругекровообращении(6–8 |
||||
Суммируя вышесказанное, можно |
констатировать, |
|
|
||||
что трансплантация сердца не имеет серьезного будущего и, |
|
|
единицпоБудуисреднийтранслегочныйградиентдавления>15ммрт.ст.исистоли- |
||||
|
|
ческоедавлениевлегочнойартерии>60ммрт.ст) |
|||||
как подтверждение тому – пик использования этой методики |
|
|
|||||
|
|
Недавноперенесенноетромбоэмболическоеосложнение |
|||||
в США пришелся на 1994 год, после чего количество вмеша- |
|
|
|||||
|
|
Незаживающаяпептическаяязва |
|||||
тельств неуклонно уменьшается. |
|
|
|
||||
Главной альтернативой трансплантации может быть |
|
|
Признакизначительногонарушенияфункциипечени |
||||
использование аппаратов вспомогательного кровообращения, |
|
|
|
|
|||
Наличиедругогозаболеваниясплохимпрогнозом |
|||||||
получивших название «обходного» ЛЖ. |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
Вначале эти устройства использовались у больных ХСН |
|
|
жать риск обострения болезни (уровень доказанности В). |
||||
и критическим нарушением гемодинамики, ожидающих опера- |
|
|
Хотя влияние этой процедуры на прогноз больных с ХСН |
||||
циипопересадкесердца(мостктрансплантации).Однакозатем |
|
|
пока неизвестно, электрофизиологическая ресинхронизация |
||||
выяснилось,чточерезнесколькомесяцевработывспомогатель- |
|
|
работы сердца уже сегодня может быть рекомендована боль- |
||||
ногоаппаратапроисходилочастичноевосстановлениефункций |
|
|
ным с тяжелой ХСН; |
||||
собственного сердца. На сегодня в специальных исследованиях |
|
|
• наконец, последней является постановка имплантируемо- |
||||
доказано, что постановка вспомогательного ЛЖ улучшает про- |
|
|
го кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) больным с ХСН |
||||
гноз больных с критической ХСН (уровень доказанности В). |
|
|
и опасными для жизни желудочковыми нарушениями рит- |
||||
По своей эффективности (влиянию на выживаемость) метод |
|
|
ма сердца (IV и V градации по Lown-Wol ). Специальных |
||||
постановки искусственного ЛЖ превосходит все терапевтиче- |
|
|
исследованийдлябольныхХСНпоканепроводилось,однако |
||||
ские методы лечения. Главным ограничением к использованию |
|
|
у больных, перенесших ранее ИМ, эта процедура позволяет |
||||
в России может оказаться высокая стоимость. |
|
|
|
достоверно улучшать прогноз в сравнении с антиаритмиче- |
|||
Другими ограничениями являются осложнения, главными |
|
|
скойтерапией(уровеньдоказанностиА).Следуетлишьзаме- |
||||
из которых остаются вторичная инфекция, а также тромбоз |
|
|
тить, что постановка этого устройства не противопоставля- |
||||
аппарата и тромбоэмболические осложнения. |
|
|
|
ется антиаритмической терапии. Применение антиаритми- |
|||
|
|
|
|
|
ков должно снизить потребность в частоте использования |
||
МеханическиеметодылеченияХСН |
|
|
|
кардиовертера-дефибриллятора. И наиболее оправданным |
|||
Механические методы лечения ХСН на сегодняшний день |
|
|
в этом случае может быть использование соталола (уровень |
||||
сводятся, по сути, к использованию ограничительной наруж- |
|
|
доказанности В). |
||||
ной эластической сетки, ограничивающей дилатацию сердца. |
|
|
Современные устройства последних поколений сочетают |
||||
Первые клинические наблюдения показали безопасность этой |
|
|
терапию ИКД с сердечной ресинхранизационной терапией |
||||
процедуры, но до ее широкого внедрения в практику должны |
|
|
(СРТ), позволяя защищать пациентов с риском жизнеугрожа- |
||||
быть проведены тщательные клинические исследования. |
|
|
ющих аритмий, а также повысить качество жизни и клиничес- |
||||
|
|
|
|
|
кие исходы при СН. Общей целью таких комбинированных |
||
ЭлектрофизиологическиеметодылеченияХСН |
|
|
|
устройств является замедление прогрессирования СН, сокра- |
|||
Электрофизиологические методы лечения ХСН сводятся |
|
|
щение времени пребывания в стационаре и профилактика вне- |
||||
на сегодняшний день к трем процедурам: |
|
|
|
запной сердечной смерти. |
|||
• постановке обычных кардиостимуляторов, что актуально |
|
|
Пациенты со следующими признаками могут считаться |
||||
для пациентов с высокой степенью атрио-вентрикулярной |
|
|
подходящими кандидатами для СРТ: |
||||
блокады. Это позволяет более эффективно и безопасно про- |
|
|
• ХСНII–IVФК,устойчиваякоптимальнойстандартноймеди- |
||||
водить медикаментозную терапию. При этом оптимальным |
|
|
каментозной терапии |
||||
является использование кардиостимуляторов не с фиксиро- |
|
|
• ФВ ЛЖ<35% |
||||
ванной, а адаптируемой частотой стимуляции; |
|
|
• Конечный диастолический диаметр ЛЖ>55 мм |
||||
• развитие этого направления привело к внедрению метода |
|
|
• Длительность QRS>130 мс |
||||
так называемой ресинхронизации работы сердца. Для этого |
|
|
• Наличие или отсутствие показаний к ИКД |
||||
используется схема трехкамерной стимуляции сердца – один |
|
|
В исследовании COMPANION было показано, что режим |
||||
электрод в правом предсердии, второй – в правом и третий |
|
|
СРТ+ИКДснижаетобщуюсмертностьупациентовсСНна43%. |
||||
(через коронарный синус) в ЛЖ. Такая система позволяет |
|
|
С П И С О К Л И Т Е Р А Т У Р Ы |
||||
установить оптимальную для каждого больного атрио-вен- |
|
|
|||||
|
|
1. АгеевФ.Т.,ДаниелянМ.О.,МареевВ.Ю.идр.Больныесхроническойсердечнойнедостаточностьювроссийской |
|||||
трикулярную задержку (паузу между навязанным сокраще- |
|
|
|||||
|
|
амбулаторнойпрактике:особенностиконтингента,диагностикиилечения(поматериаламисследованияЭПОХА- |
|||||
нием предсердий и желудочков) и устранить асинхронию |
|
|
О-ХСН).ЖурналСердечнаянедостаточность.2004;5(1):4–7. |
||||
в работе желудочков (путем их одновременной стимуляции). |
|
|
2. Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among |
||||
|
|
patientswithheartfailureinEurope.Part1:patientcharacteristicsanddiagnosis.EurHeartJ.2003;24(5):442-463. |
|||||
Исследования показали, что ресинхронизация работы серд- |
|
|
3. БеленковЮ.Н.,МареевВ.Ю.Какмыдиагностируемилечимсердечнуюнедостаточностьвреальнойклинической |
||||
ца позволяет достигать клинического улучшения, замедлять |
|
|
практикевначалеXXIвека?РезультатыисследованияIMPROVEMENTHF.ConsiliumMedicum.2001;3(2):65–72 |
||||
|
|
4. Даниелян М.О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-и летнего наблюдения). |
|||||
ремоделирование сердца, повышать качество жизни и сни- |
|
|
|||||
|
|
Автореф.дис.канд.мед.наук.Москва,2001. |
|||||
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2 |
www.OSSN.ru |