4. Практическая часть занятия

1. Проведение целенаправленного расспроса больных с заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы.

2. Проведение общего осмотра и осмотра отдельных частей тела у больных с заболеваниями ЖВП и поджелудочной железы и оценка полученных данных.

3. Проведение пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы

4. Выявление пальпаторных и перкуторных симптомов хронического холецистита.

5. Выявление симптомов хронического панкреатита.

6. Трактовка данных лабораторных и инструментальных методов исследования, выполняемых больным заболеваниями ЖВП и поджелудочной железы.

5. Ход занятия

В ходе занятия отрабатываются практически навыки (см. п. 4) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

1. Определение, этиология и патогенез функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.

ФРЖП и СФО – комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-сенсорной дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров

Согласно Римскому консенсусу 2006 года, вместо термина «дисфункция билиарного тракта», используются термины «функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди».

Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (категория Е) имеют следующие субкатегории:

Е1 – функциональное расстройство желчного пузыря;

Е2 – функциональное билиарное расстройство СФО;

Е3 – функциональное панкреатическое расстройство СФО.

С клинической точки зрения представляется удобной следующая классификация функциональных нарушений билиарного тракта:

1. По локализации:

- функциональные расстройства желчного пузыря;

- Функциональные расстройства сфинктера Одди.

2. По этиологии:

- первичные;

- вторичные.

3. По функциональному состоянию:

- гиперфункция;

- гипофункция.

Если ФРЖП и СФО характеризуются повышенным тонусом желчного пузыря и сфинктеров, то они называются гиперкинетическими гипертоническими (гиперфункцией). В случае снижения тонуса желчного пузыря и сфинктеров ЖВП диагностируют гипокинетическую гипотоническую дисфункцию (гипофункцию). Могут быть и смешанные варианты ФРЖП и СФО.

Диагностические критерии функциональных расстройств жп и сфо включают следующие признаки:

- эпизоды длительностью 30 минут и более;

- рецидивирующие симптомы с различными интервалами (не ежедневно); боли достигают постоянного уровня;

- боли умеренны или сильные, достаточные для нарушения повседневной активности или приводящие в отделение «неотложной помощью»;

- боли не уменьшаются после стула;

- боли не уменьшаются при перемене положения;

-боли не уменьшаются после приема антацидов;

- исключены другие структурные заболевания, способные объяснить симптомы.

Подтверждающие критерии функциональных расстройств ЖП и СФО

включают следующие признаки:

- боли могут сочетаться с тошнотой или рвотой;

- боли иррадиируют в спину и\или правую подлопаточную область;

- боли будят в середине ночи.

Римские классификации 1999 и 2006 годов являются клиническими и внесли определенный прогресс в стандартизацию функциональных заболеваний органов пищеварения, в том числе и патологии билиарного тракта. Но существуют противоречия в терминологии с последней Международной классификации бо­лезней (МКБ-10), которая является статистической. В МКБ-10 под рубрикой К82.8 еще сохраняется термин «дискинезии желчного пузыря и пузырного протока», а под рубрикой К83.4 - «спазм сфинктера Одди». В практической медицине врачам по­ прежнему приходится шифровать функциональные заболевания билиарного тракта согласно МКБ-10. Этот факт является одной из причин, сдерживающих более ши­рокое применение в клинической практике Римской классификации функцио­нальных расстройств билиарного тракта.

Фукциональные расстройства билиарного тракта в зависимости от причины, их вызвавшей, разделяют на первичные и вторичные.

Первичные ФРЖП и СФО протекают самостоятельно, при этом снижение сократительной функции желчного пузыря и сфинктера Одди может быть связано как с уменьшением мышечной массы, так и с изменением (снижением) чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции, уменьшением количества рецепторов. Это может быть генетически детерминировано.

Ведущая роль в возникновении этого вида функциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциальным факторам. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением общего невроза. Морфологические изменения в структуре билиарной системы при первичных функциональных билиарных расстройствах не выявляются.

Значительно чаще встречаются вторичные функциональные билиарные расстройства. Они являются сопутствующим признаком других заболеваний органов пищеварения: поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника, гепатита и цирроза печени.  

После холецистэктомии в 70–80% наблюдаются различные моторные нарушения билиарного тракта. Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, реже отмечается его спазм.

После ваготомии в первые 6 месяцев отмечается выраженная гипотония желчных путей, желчного пузыря и сфинктера Одди.

Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе ХЦК-ПЗ, мотилина.   

Вторичные функциональные расстройства билиарного тракта могут наблюдаться при гормональных расстройствах.

К развитию ФРЖП и СФО так же ведут:

• ожирение;

• малоподвижный образ жизни;

• нарушение режима питания (редкие приемы пищи, злоупотребление жирной и жареной пищей, отсутствие в пище растительной клетчатки, которая способствует опорожнению желчного пузыря);

• беременность и дизовариальные нарушения;

• рефлекторные влияния со стороны пораженных органов брюшной полости;

• врожденные аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих путей;

• наследственная предрасположенность.

2. Клиника и диагностика функционального расстройства желчного пузыря.

Клиническая картина зависит от варианта нарушения функции желчного пузыря: повышения (гиперфункция, гиперкинезия) или снижения (гипофункция, гипокинезия) тонуса мускулатуры ЖП.

Выделяют следующие синдромы:

1. Болевой синдром.

2. Синдром билиарной диспепсии.

При гиперкинезии вследствии спазма мускулатуры ЖП возникают спастические боли билиарного типа (желчная колика).

боли интенсивные, острые, колющие, жгучие, схваткообразные, кратковременные, внезапно возникающие и прекращающиеся.

Боль возникает после обильной еды, употребления жирной, жареной, острой пищи, газированных напитков, алкоголя, а также после психоэмоционального стресса и интенсивных физических нагрузок.

Боль локализуется в правом подреберье, редко распространяется на всю эпигастральную область.

Боль иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в правую ключицу, правую половину шеи и затылочную область.

Боль купируется приемом спазмолитиков и холинолитиков, приложением тепла на правую подреберную область, седативными средствами.

Длительность боли – 30 минут, реже – более.

Приступ болей иногда может сопровождаться тошнотой и рвотой, ознобом. Рвота не приносит облегчения.

При гипокинезии ЖП происходит недостаточное его опорожнение от накопившейся желчи, а новые порции желчи приводят к переполнению и растяжению стенок ЖП, в результате возникают дистензионные боли билиарного типа.

Боли длительные, монотонные, порой постоянные умеренной интенсивности, ноющие, тянущие, начинаются и затихают постепенно, облегчаются после рвоты, порой постоянные, локализуются в правом подреберье, а часто пациенты предъявляют жалобы – лишь на тяжесть или легкое жжение в правой подреберной области (своего рода – билиарный дискомфорт).

Иррадиация для этих болей не характерна или она такая же, как и при гипертонической гиперкинетической дисфункции. Аналогичны для болей при обоих видах функциональных расстройств билиарного тракта и причины их возникновения.

Применение тепла, спазмолитиков и холинолитиков для купирования боли при гипокинетическом варианте функционального расстройства не эффективны.

Боли могут усиливаться при тряской езде, резких движениях, ходьбе, что объясняется механизмом их возникновения (перерастяжением желчью стенки желчного пузыря).

Синдром билиарной диспепсии.

Синдром диспепсии является частым проявлением функциональных расстройств билиарного тракта.

У 30-50% больных возникает рвота. Она провоцируется приемом жирной, жареной, острой пищи, алкоголя, погрешностями в диете, стрессом. В рвотных массах часто можно обнаружить примеси желчи.

При гипотоническом функциональном расстройстве после рвоты уменьшаются болевой синдром и чувство тяжести в правом подреберье (т.е. рвота приносит больному облегчение).

При гипертоническом гиперкинетическом типе функциональных расстройств болевые ощущения во время рвоты или сразу же после нее усиливаются.

Достаточно часто больных с функциональным расстройством билиарного тракта при обострении заболевания и после погрешностей в диете беспокоит тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким, снижение аппетита (или боязнь приема пищи – ситофобия).

Из общих симптомов при гиперфункции можно отметить эмоциональную лабильность, раздра­жительность, повышенную утомляемость, потливость, головные боли, нарушение сна, тахикардию. При гипофункции общее состоя­ние обычно не страдает, температура тела нормальная.

При общем осмотре состояние больных, обычно, удовлетворительное. Сознание не нарушено. Положение больного чаще всего активное, может быть вынужденным (при интенсивном болевом синдроме):

1. лежа на правом боку с поджатыми к животу ногами, согнутыми в коленях;

2. при колике больной может метаться в постели, пытаясь найти удобное положение тела, облегчающее боли (вынужденная перемена положения тела).

При местном осмотре (осмотр области живота) можно выявить гиперпигментацию кожи в правой подреберной области или эпигастрии, вследствии частого применения грелок. Это характерно для больных с гиперфункцией желчного пузыря. При интенсивном болевом синдроме можно обнаружить снижение участия верхней половины живота в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живота в фазе обострения функционального расстройства желчного пузыря можно выявить резистентность передней брюшной стенки в правом подреберье, особенно в точке Маккензи - в месте проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку.

При пальпации и перкуссии живота можно выявить ряд симптомов:

- симптом Кера, Мерфи, Лепене-Василенко, Ортнера – Грекова.

При глубокой пальпации живота у больных функциональными расстройствами желчного пузыря желчный пузырь обычно пропальпировать не удается. Пальпации доступен только желчный пузырь с резко уплотненными стенками, а так же при его значительном увеличении (симптом Курвуазье).

Лабораторная и инструментальная диагностика функционального расстройства желчного пузыря

1. Общий и биохимический анализы крови, анализ мочи: изменения отсутствуют.

2. Многофракционное дуоденальное зондирование.

Для гиперкинезии желчного пузыря характерно:

• укорочение менее 20 мин. IV этапа (этап желчного пузыря), коликообразные боли во время отделения пузырной желчи;

• уменьшение объема порции «В» менее 30 мл.

Для гипокинетического функционального расстройства желчного пузыря характерно:

• время IV этапа более 40 мин;

• объем порции «В» более 80 мл;

• объем остаточной желчи более 20мл.

3. Ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Метод позволяет исключить органическую патологию желчевыводящих путей.

Для уточнения характера функциональных расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем через 30 мин. после желчегонного завтрака уменьшается не менее чем на 40% от первоначального. В качестве желчегонного завтрака применяют 20 г сорбита со 100 мл воды или внутривенное капельное введение холецистокинина (ХЦК) в дозе 20 мг на 1 кг массы тела в течение 30 мин.

4. Рентгенологическое исследование желчного пузыря – в настоящее время не используется.

5. Радиоизотопное исследование - гепатобилисцинтиграфия с иминодиацетатом, меченным технецием 99 (Тс99).

Признаки функциональных расстройств желчного пузыря:

• снижение степени сокращения желчного пузыря менее чем на 40% - признак функционального расстройства желчного пузыря;