Метастазування раку молочної залози

Рак молочної залози схильний до раннього метастазування, на момент установлення діагнозу близько 30% хворих мають клінічно виявлені віддалені метастази. Експериментальні дослідження (B.Fisher) показали, що лімфогенна і гематогенна дисемінація пухлини розвиваються практично одночасно. У зв’язку з цим, наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах запропоновано оцінювати як маркер гематогенної дисемінації, який свідчить про те, що захворювання набуло системного характеру і, отже, потребує системного лікування.

Основний шлях лімфогенного метастазування РМЗ – пахвово-підлопатково-підключичний. Однак метастази можуть уражати підключичні лімфовузли, минаючи пахвові. Центральні раки і пухлини, які розташовуються у внутрішніх квадрантах, уражають також парастернальні лімфовузли, розташовані по ходу внутрішньої грудної артерії – парастернальний шлях. Подальше розповсюдження пухлини веде до ураження надключичних, шийних лімфовузлів і лімфовузлів середостіння. Існують більш рідкісні шляхи метастазування: інтрапекторальний (огинає зовнішній край великого грудного м’яза і впадає у міжм’язові лімфовузли Роттера і далі в підключичні лімфовузли), транспекторальний (проходить через тканину обох грудних м’язів зразу в підключичні лімфовузли),

медіальний або перехресний (у пахвові лімфовузли протилежного боку),

епігастральний або шлях Герота (у напрямку епігастральної зони, далі в мережу передочеревинної клітковини і в ворота печінки).

Гематогенні метастази найчастіше уражають легені і кістки, рідше печінку, яєчники, шкіру, головний мозок та інші органи.

Класифікація РМЗ за стадіями хвороби:

T N M

Стадія Tis N0 M0

Стадія I T1* N0 M0

Стадія IIА T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Стадія IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Стадія IIIА T0 N2 M0

T1* N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1, N2 M0

Стадія IIIB T4 N0, N1, N2 M0

Стадія IIIC будь-яка Т N3 M0

Стадія IV будь-яка T будь-яка N M1

Примітка: *Т1 включає Т1mic (мікроінвазія 0,1 см або менше в найбільшому вимірюванні).

Класифікація пухлини після лікування, або R-класифікація

Відсутність або наявність залишкової пухлини після лікування позначається символом R. Визначення R класифікації:

RX – наявність залишкової пухлини не може бути установлена

R0 – залишкова пухлина відсутня

R1 – мікроскопічна залишкова пухлина

R2 – макроскопічна залишкова пухлина

Клінічна картина раку молочної залози.

Основними клінічними проявами раннього РМЗ слід вважати наявність пальпованого ущільнення в тканині молочної залози, виділення з соска, появу болісності в одній із залоз під час менструації та дискомфорт при фізичних вправах. За даними Американської асоціації мамологів, у 96% випадків також відзначаються порушення менструального циклу. На ранніх стадіях грамотно проведене клінічне обстеження: облік анамнестичних даних, огляд молочних залоз, ретельно і правильно проведена пальпація – в ряді випадків перевищують інші, високої вартості методи дослідження. На підставі клініки захворювання вдається поставити правильний діагноз у 83,6% хворих. Той факт, що багато жінок не маючи відношення до медицини, самі виявляють у себе невеликі пухлини, вказує на те, що це ще більш доступно для лікаря, який володіє методикою пальпації

молочної залози.

Таким чином, клінічна діагностика РМЗ досить ефективна. Слід лише вміло використовувати її як найбільш економічний, масовий і легкого виконання метод виявлення цього тяжкого захворювання. Клінічна діагностика РМЗ базується на оцінці скарг та анамнестичних відомостей, даних огляду і пальпації молочної залози та регіонарнихлімфатичних вузлів.

При вивченні анамнезу необхідно з’ясувати строки появи перших ознак захворювання і темп їх розвитку, чи були операції на молочній залозі, сімейне положення, сексуальну функцію, вік при першій вагітності та перших пологах, вік появи менструальної функції, строки її закінчення, вік при останній вагітності, число вагітностей та абортів, наявність

гінекологічних захворювань, указання на травми молочної залози в анамнезі, перенесені післяпологові мастити.

Шляхом огляду визначають симетричність і форму молочних залоз, рівень стану сосків і стан шкірних покривів (слід пам’ятати, що у багатьох жінок в нормі молочні залози асиметричні за розмірами – у правшів права залоза дещо більша, у лівшів – ліва). Навіть при невеликій пухлині (до 2 см) над нею можна виявити специфічний для пухлинного процесу симптом - зморшкуватість шкіри. Іноді навіть при незначних ущільненнях

центральної локалізації можна помітити утягнення соска, відхилення його в бік, звуження ареолярного поля. Для РМЗ характерні відсутність чітких меж під час пальпації, поступовий перехід в оточуючі тканини, хрящова щільність, що наростає від периферії до центру. У більш рідкісних випадках, при колоїдному раку або цистокарциномі, консистенція пухлини м’якувата, тугоеластична.

Пальпація завжди повинна починатися зі здорового боку. Прийнято починати пальпацію однією рукою (при цьому існує декілька варіантів послідовності пальпації), потім переходять до бімануальної пальпації. Дослідження виконують у положенні стоячи і лежачи. Після дослідження безпосередньо молочних залоз приступають до пальпації реґіонарних лімфатичних вузлів з подальшим обов’язковим дослідженням усіх груп

периферичних лімфовузлів, доступних пальпації.

При великих ракових пухлинах діагностика полегшується, оскільки з’являється низка нових ознак:

1. Симптом умбілікації або симптом площадки (при підніманні МЗ над пухлиною з’являється втягнення шкіри округлої чи овальної форми).

2. Симптом Прибрама (при потягуванні за сосок пухлина зміщається за ним).

3. Симптом Кеніга (при притисненні долонею плиском молочної залози злоякісна пухлина не зникає).

4. Симптом Краузе (потовщення шкіри ареоли внаслідок ураження пухлинними клітинами лімфатичного сплетіння підареолярної зони).

5. Симптом Пайра (при захопленні шкіри над пухлиною двома пальцями справа і зліва утворюється не подовжня, а поперечна складчастість).

6. Ретракція і деформація соска.

7. Симптом Форже (стан соска з ураженого боку вище горизонтальної лінії, проведеної через здоровий сосок).

8. Симптом Рі (при відведенні руки на ураженому боці до прямого кута пухлина залишається нерухомою). Ознака фіксації пухлини молочної залози до грудної клітки.

Розрізняють такі основні клінічні форми РМЗ: вузловий рак, дифузний рак (інфільтративно-набряклий, маститоподібний, бешихоподібний) і рак

Педжета).

При вузловому раку пальпаторно визначається досить чітко окреслене, округле, щільне новоутворення з дрібно- і крупногорбистою поверхнею, обмежено рухоме по відношенню до тканини залози у зв’язку з інфільтрацією оточуючих тканин. У разі центрального розташування пухлини при малих її розмірах відзначається відхилення соска вбік або його

фіксація. При більш поширеному процесі в результаті проростання великих вивідних протоків розвивається симптом утягнення соска.

До дифузних форм РМЗ відносять первинну і вторинну набряково-інфільтративні форми. При первинному набряково-інфільтративному раку молочна залоза збільшена, шкіра її пастозна і набрякла, виражені гіперемія і симптом апельсинової шкірки. Пальпується інфільтрат без чітких контурів, який займає більшу частину залози, на його фоні виявити пухлинний вузол у тканині залози важко. Набряк зумовлений блокадою лімфатичних шляхів самої залози метастатичними емболами або їх стисненням пухлинним інфільтратом. До цієї форми відносять: панцирний рак, еризипелоїдну (бешихоподібну) форму, маститоподібну форму.

При вторинному набряково - інфільтративному раку в молочній залозі чітко визначається пухлинний вузол, але також присутній і вторинний лімфостаз, обумовлений метастазами в реґіонарні лімфовузли.

Рак Педжета – пухлина соска, відрізняється рядом ознак: початок захворювання зовні нагадує екзему соска; захворювання протікає досить сприятливо; пухлина відрізняється мультицентричним ростом, тому органозберігаючі операції при ній не застосовуються; пухлина порівнянна за гормональною чутливістю з внутрішньопротоковою карциномою.