Внутрішньопечінковий літіаз.
Виникає приблизно в 1-3 % хворих на жовчнокам’яну хворобу. В більшості випадків він вторинний, виникає в результаті міграції конкрементів із жовчного міхура, загальної жовчної протоки або протокової жовчної гіпертензії. Первинний внутрішньопечінковий літіаз виникає рідко. Вірогідними причинами його вважають виражену печінкову дисхолію, інфекцію жовчних шляхів (холестеринові конкременти), гемолітичні жовтяниці (пігментні конкременти). Клінічно внутрішньопечінковий літіаз може перебігати латентно, іноді з рідкими абортивними печінковими коліками, спалахами холангіту і механічної жовтяниці, а при агресивному тривалому перебізі – з розвитком холангітичного біліарного цирозу печінки. Верифікувати діагноз дає можливість УЗД.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування. Хворим на жовчнокам'яну хворобу в хірургічній стадії абсолютно показане оперативне лікування. Операції можна виконувати традиційним способом або ендоскопічно. Вид і об'єм оперативного втручання, характер операційної діагностики визначають за допомогою клінічного варіанту захворювання й особливостей конкретного хворого. Основний вид знеболювання - ендотрахеальний наркоз. У більшості випадків для хірургічного доступу використовують верхню серединну лапаротомію, хоча можна застосовувати і косий доступ у правому підребер'ї й інших .
При неускладненому хронічному калькульозному холециститі показана холецистектомія, яку можна виконувати як традиційним способом, так і ендоскопічно. Перевагами ендоскопічного способу є його малоінвазивність, короткий ранній післяопераційний період, швидка реабілітація хворого після операції, відсутність післяопераційних кил. Абсолютним протипоказанням до ендоскопічної холецистектомії слід вважати перенесені в минулому операції на органах черевної порожнини, що спричиняють розвиток спайкового процесу. Особливої підготовки, окрім звичної премедикації, до операції хворі з неускладненим хронічним калькульозним холециститом не потребують. Об'єм і тривалість передопераційної підготовки при наявності механічної жовтяниці визначають, зважаючи на вираження порушень функцій печінки. Підготовка включає комплексну 1-2х -добову інфузійну терапію, спрямовану на нормалізацію порушень усіх функцій печінки, згортальної системи крові, водно-електролітного балансу, вітамінотерапію, гепатопротектори, форсований діурез, препарати гормонів кори наднирникових залоз, антибактеріальну терапію (при холангіті). Існують два типові способи холецистектомії: а) “від шийки” (ретроградний) - спочатку виконують мобілізацію міхурової протоки і перев'язують основний стовбур міхурової артерії, а потім субсерозно видаляють жовчний міхур . в) “від дна” (антеградний) - жовчний міхур видаляють субсерозно від дна з поетапною послідовною перев’язкою гілок міхурової артерії . Операцію закінчують зашиванням ложа жовчногого міхура і дренуванням підпечінкового простору хлорвініловими чи силіконовими трубками у правому підребер’ї. При ускладненому хронічному калькульозному холециститі (жовтяниця, панкреатит, холангіт в анамнезі, холедохолітіаз) подальшу хірургічну тактику визначать за результатами інтраопераційної ревізії жовчних шляхів, що включає: а) огляд і пальпацію загальної жовчної протоки, гепатодуоденальної зв'язки, голівки підшлункової залози , зондування жовчних шляхів ; б) холангіоманометрію: нормальний залишковий тиск у загальній жовчній протоці становить 80-120 мм вод. ст., тиск проходження - до 180-200 мм вод.ст. ; в) холангіографію (пункційна або, частіше, через куксу міхурової протоки, використовують будь-який водорозчинний судинний контраст) - один із найбільш інформативних і широковживаних методів ;. г) холангіоскопію (металічним чи волоконним холедохоскопом). Коли інтраопераційною ревізією жовчних шляхів порушень пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку не виявлено, відсутні зміни гепатодуоденальної зв'язки, великого сосочка, голівки підшлункової залози, втручання обмежують холецистектомією. При наявності ознак холангіту, можливої тимчасової жовчної гіпертензії в ранній післяопераційний період загальну жовчну протоку дренують через куксу міхурової протоки за Д.Л. Піковським (зовнішній дренаж). При холедохолітіазі виконують холедохолітотомію - розріз стінки холедоха, видалення жовчних конкрементів, санація холедоха (при необхідності). Вибір варіанту завершення холедохолітотомії залежить від наявності й вираження холангіту і порушення пасажу жовчі через великий дуоденальний сосочок: а) глухий шов холедоха з (або без) дренуванням через куксу міхурової протоки - при відсутності (або незначному) холангіту і нормальному пасажі жовчі через дуоденальний сосочок ; б) холедохолітостомія (зовнішній дренаж холедоха) через холедохотомічний отвір за Кером, Вишневським, Доліотті - при вираженому холангіті й нормальному (відновленому) пасажі жовчі через дуоденальний сосочок ; в) глухий шов холедоха з дренуванням за Д. Л. Піковським або холедохостомією в поєднанні з інструментальною ендоскопічною папілотомією в перші дні після операції – при заклиненому в дуоденальному сосочку конкременті, відсутності холангіту і незначному розширенні холедоха; г) глухий шов холедоха з (або без) дренуванням за Д.Л. Піковським у поєднанні з трансдуоденальною папілосфінктеропластикою - при стенозуючому папіліті, відсутності (або помірно вираженому) холангіту, розширенні холедоха до 2 см ; д) супрадуоденальна холедоходуоденостомія - при неусуненій причині порушення пасажу жовчі через дуоденальний сосочок (заклинений конкремент, рубцевий стеноз, індуративний панкреатит тощо), розширенні холедоха більше як до 2 см . Ускладнення під час операції. Найчастіше виникають кровотечі з міхурової і печінкових артерій, печінки в зоні ложа жовчного міхура, рідше - із судин гепатодуоденальної зв'язки. Друга група ускладнень пов'язана з можливими пошкодженнями жовчних проток, частіше правої і загальної печінкових, загальної печінкової, дванадцятипалої чи ободової кишок. Основною причиною цих ускладнень є велика частота варіантів анатомічних аномалій структури позапечінкових жовчних проток і кровопостачання жовчного міхура, які обов'язково повинен знати хірург. Післяопераційний період. Після холецистектомії з приводу неускладненого хронічного калькульозного холециститу особливих призначень хворі не потребують: дотримують активного принципу ведення - ранній (з першого дня після операції) руховий режим, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура, анальгетики (краще ненаркотичні), 1-2 доби парентеральне харчування з подальшим поступовим розширенням дієти, 1-2 – разова аспірація шлункового вмісту, профілактика тромбоемболічних ускладнень (фраксипарин). Дренажі з черевної порожнини видаляють на 2-4 добу після операції, після відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. Після "розширених" холецистектомій (із холедохолітотомією, зовнішнім і внутрішнім дренуванням холедоха), особливо у хворих на механічну жовтяницю, холангіт, панкреатит, наведений вище комплекс призначень доповнюють комплексною антибактеріальною терапією. Парентеральне харчування продовжують 2-4 доби, призначають інтенсивну інфузійну дезінтоксикаційну терапію, гепатопротектори, корекцію порушень згортальної системи крові, водно-електролітної рівноваги, функцій печінки, інгібітори протеолітичних ферментів підшлункової залози. Дренажі з холедоха видаляються на 10-14 добу після операції при умові відновлення пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку за допомогою верифікованої фістулохолангіографії. Ранні ускладнення післяопераційного періоду: кровотечі внутрішньоочеревинні (найчастіше з ложа жовчного міхура, рідко з кукси міхурової артерії) і з черевної стінки в ділянці рани, неспроможність кукси міхурової протоки з жовчним перитонітом, запальні інфільтрати, абсцеси в ділянці підпечінкового простору, післяопераційний панкреатит, рання післяопераційна спайкова кишкова непрохідність.