Классификация.

В зависимости от причин, вызывающих приступы, выделяют:

1. Экзогенную бронхиальную астму — приступы вызываются при воздействии на дыхательные пути аллергена, поступающего из внешней среды (пыльца растений, плесневые грибки, шерсть животных, мельчайшие клещи, находящиеся в домашней пыли). Особым вариантом является атопическая бронхиальная астма, вызванная наследственно-обусловленной предрасположенностью к аллергическим реакциям

2. Эндогенную бронхиальную астму — приступ вызывают такие факторы, как инфекция, физическая нагрузка, холодный воздух, психо-эмоциональные раздражители

3. Бронхиальную астму смешанного генеза — приступы могут возникать как при воздействии на дыхательные пути аллергена, так и при воздействии перечисленных выше факторов

Основные дифференциально-диагностические признаки атопического и инфекционно-зависимого вариантов бронхиальной астмы, по г. Б. Федосееву, 2001 г.

Признаки	Атопический вариант	Инфекционно-зависимый вариант
Аллергические заболевания в семье	Часто	Редко (кроме астмы)
Атопические болезни у пациента	Часто	Редко
Связь приступа с внешним аллергеном	Часто	Редко
Особенности приступа	Острое начало, быстрое развитие, обычно малая длительность и легкое течение	Постепенное начало, большая длительность, часто тяжелое течение
Патология носа и придаточных пазух	Аллергический риносинусит или полипоз без признаков инфекции	Аллергический риносинусит, часто полипоз, признаки инфекции
Бронхолегочный инфекционный процесс	Обычно отсутствует	Часто хронический бронхит, пневмония
Эозинофилия крови и мокроты	Как правило, умеренная	Часто высокая
Специфические антитела IgE к неинфекционным аллергенам	Присутствуют	Отсутствуют
Кожные пробы с экстрактами неинфекционных аллергенов	Положительные	Отрицательные
Тест с физической нагрузкой	Чаще отрицательный	Чаще положительный
Элиминация аллергена	Возможна, часто эффективна	Невозможна
Бета-адреностимуляторы	Очень эффективны	Умеренно эффективны
Холинолитики	Малоэффективны	Эффективны
Эуфиллин	Очень эффективен	Умеренно эффективен
Интал Тайлед	Очень эффективен	Эффективен реже
Кортикостероиды	Эффективны	Эффективны

Стратификация тяжести

При оценке тяжести заболевания учитывают количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки количество дневных симптомов в неделю, день выраженность нарушений физической активности и сна лучшие показатели ОФВ₁ и ПСВ за сутки суточные колебания ОФВ₁ и ПСВ

В стратификации астмы по степени тяжести имеется понятие ступени, соответствующей определенным градациям признаков симптомокомплекса астмы. Выделяют четыре ступени, если пациент не принимает базисных препаратов, то каждая из этих ступеней соответствует одной из четырех степеней тяжести:

Ступень 1. Интермиттирующая астма

• Приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю)

• Короткие обострения

• Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц)

• ОФВ₁ или ПСВ более 80 % от нормы

• Разброс ПСВ менее 20 %

Ступень 2. Лёгкая персистирующая астма

• Симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

• Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность

• Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц

• ОФВ₁ или ПСВ более 80 % от нормы

• Разброс ПСВ 20—30 %

Ступень 3. Персистирующая астма средней тяжести

• Приступы астмы возникают практически ежедневно

• Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность

• Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю)

• ОФВ₁ или ПСВ снижаются до показателей от 60 % до 80 % от нормальной величины

• Разброс ПСВ более 30 %

Ступень 4. Тяжелая персистирующая астма

• Приступы болезни возникают ежедневно

• Ночные приступы астмы случаются очень часто

• Ограничение физической активности

• ОФВ₁ или ПСВ составляют около 60 % от нормы

• Разброс ПСВ более 30 %

Если пациент находится на базисной терапии, степень тяжести заболевания определяется ступенью и дозировкой базисного ИГКС (ингаляционного кортикостероида)

Стратификация тяжести в зависимости от ступени и дозировки ИГКС

Ступень	Низкие дозы	Средние дозы	Высокие дозы
Ступень 1	Интермиттирующая	Легкая персистирующая	Персистирующая средней тяжести
Ступень 2	Легкая персистирующая	Персистирующая средней тяжести	Тяжелая персистирующая
Ступень 3	Персистирующая средней тяжести	Тяжелая персистирующая	Тяжелая персистирующая
Ступень 4	Тяжелая персистирующая	Тяжелая персистирующая	Тяжелая персистирующая

Классификация тяжести обострения астмы

Обострения бронхиальной астмы — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки. В это время просвет бронхов сужается, что сопровождается снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Для оценки тяжести обострения проводят физикальное обследование, исследование функции внешнего дыхания, исследование газов артериальной крови, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки.

Стратификация тяжести обострения

Признаки	Легкое обострение	Среднетяжелое обострение	Тяжелое обострение	Угроза апноэ
Ограничение двигательной активности	Нет	Есть (предпочитают сидеть)	Выраженное (двигаются с трудом)
Разговор	Не затруднён (предложения)	Короткие фразы	Отдельные слова
Сознание	Возможно возбуждение	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Спутанность
ЧДД	Норма или повышена (До 30 % от N)	Повышена на 30—50 % от N	Более 30 в мин (на 50 % превышает норму)
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки	Обычно нет	Обычно есть	Есть, резко выражено	Парадоксальные торакоабдоминальные движения
Свистящее дыхание	Умеренное, в конце выдоха	Громкое, весь выдох	Обычно громкое, на вдохе и выдохе	Отсутствие свистов
Аускультация	Сухие хрипы на выдохе	Дыхание мозаичное, хрипы на вдохе и выдохе	Ослабленное дыхание	«Немое лёгкое»
Пульс	Менее 100	100—120	Более 120	Брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует, <10 мм рт. ст.	Может быть, 10—25 мм рт.ст.	Часто бывает, >25 мм рт. ст.	Отсутствует (свидетельство мышечного утомления)
ПСВ после приема бронходилятатора	Более 80 % от должной	60—80 % от должной	Менее 60 % от должной или ПСВ менее 100 л в минуту, или улучшение сохраняется менее 2 часов
Газы артериальной крови: кислород, О2	Норма (95 мм рт. ст)	Более 60 мм рт. ст.	Менее 60 мм рт.ст., возможен цианоз
Газы артериальной крови: двуокись углерода, СО2	Менее 45 мм рт.ст (в норме — 40 мм рт.ст.)	Менее 45 мм рт.ст.	Более 45 мм рт.ст. Возможно дыхательное утомление
Насыщение крови кислородом, O2	Более 95 %	91—95 %	Менее 90 %

Особые формы бронхиальной астмы

Существует несколько обособленных клинико-патогенетических вариантов: рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма, аспириновая бронхиальная астма, бронхиальная астма физического усилия, профессиональная астма, ночная астма.

Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма

Приступ удушья, связанный с аспирацией желудочного содержимого, впервые описал канадский врач Уильям Ослер (1849—1919) в 1892 году. В дальнейшем был предложен термин рефлюкс-индуцированная астма. Особый интерес представляет патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), рассматриваемый в качестве причины приступов астмы, чаще всего в ночное время. Гастроэзофагеальный рефлюкс имеется у 50—60 % детей и более, страдающих бронхиальной астмой.

Согласно современным представлениям, патогенез легочных заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы, возникающих на фоне ГЭРБ, связан с двумя механизмами. Первый — аспирационный, когда развитие бронхоспазма происходит в результате заброса желудочного содержимого в просвет бронхиального дерева; второй — рефлекторный, когда агрессивные компоненты рефлюксата, попадая в пищевод при рефлюксе, стимулируют вагусные рецепторы пищевода, индуцируя, в результате, приступы удушья.

Микроаспирация в результате ГЭР может стать причиной развития таких состояний, как хронический бронхит, повторные пневмонии, лёгочный фиброз, эпизоды удушья, апноэ сна. Микроаспирация кислого содержимого ведет к формированию воспалительных процессов в бронхиальном дереве, повреждению слизистой оболочки дыхательных путей, ведущее к развитию бронхоспазма, увеличению выработки секрета бронхиального дерева.

При подозрении на рефлюксную природу бронхиальной астмы проводят диагностику ГЭРБ (суточную рН-метрию) и, если диагноз подтверждается, лечение ГЭРБ.

Под астмой физического напряжения понимают острый, обычно произвольно проходящий бронхоспазм, наступающий во время физической нагрузки или непосредственно сразу после нее. Одним из основных механизмов является охлаждение слизистой дыхательных путей вследствие гипервентиляции, обусловленной физической нагрузкой. ается высокий уровень положительных реакций

на физическую нагрузку. Сухой воздух высушивает слизистую бронхов, что приводит к ее охлаждению. Охлаждение приводит к дегрануляции тучных клеток, расположенных на слизистой оболочке бронхов. Высвобожденные медиаторы анафилаксии и вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов.

Профессиональная астма

Это астма, вызванная тесным контактом с веществами, чрезмерное количество которых находится на работе. Эти вещества могут провоцировать обострение астмы тремя способами:

1. Аллергическая реакция (например, у людей с аллергией может развиться аллергическая астма)

2. Реакция на раздражители (например, ответной реакцией организма на табачный дым или курение является астма)

3. Реакция, провоцирующая увеличение веществ, которые есть в организме и которые вызывают спазм бронхов, тем самым провоцируя приступ астмы.

Ночная астма

Довольно частое, сложное клинико-морфологическое и патофизиологическое состояние, в основе которого лежит гиперчувствительность бронхов. Это обусловлено различными механизмами, включающими как повышение активности различных физиологических циркадных ритмов (ритмические изменения просвета дыхательных путей, изменение симпатической, парасимпатической, не адренергической, не холинергической иннервации), так и снижение уровня циркуляции кортизола, адреналина, обладающих противовоспалительным действием. Вся эта сложная гамма явлений ведет к развитию спазма гладкой мускулатуры бронхов, повышению проницаемости капилляров, развитию отека слизистой оболочки дыхательных путей и, как следствие – к обструкции бронхов в ночное время.