39. Гнойные тубоовариальные заболевания, абсцессы маточно-прямокишечного кармана

брюшины. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Пиосальпинкс – скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы в маточной части трубы.

Тубоовариальный абсцесс – полость в области маточной трубы и яичника, содержащая гной и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной.

Клиническая картина. Клиническая симпотоматика заболевания такая же, как у больных с острым сальпингитом:

боли внизу живота или тазовые боли в течение нескольких дней;

􀁹генерализованная боль по всему животу при попадании гноя в брюшную полость;

􀁹иррадиация боли в правый верхний квадрант живота, поясницу;

􀁹усиление болевого синдрома при движении;

􀁹вынужденное положение тела;

􀁹озноб;

􀁹потеря аппетита, недомогание, слабость;

􀁹тошнота, рвота, понос;

􀁹гнойные выделения из влагалища;

􀁹лихорадка, температура тела 38–40 °С;

􀁹выраженная тахикардия, понижение АД;

􀁹положительные симптомы раздражения брюшины;

􀁹усиление болей при смещении шейки матки;

􀁹матка нормальных размеров, болезненная;

􀁹пальпируемое опухолевидное образование с одной или с обеих сторон от матки болезненное, с нечеткими контурами, мягкоэластической консистенции.

Диагностика. Основана на данных анамнеза и объективного обследования, подкрепленных результатами УЗИ и лабораторных исследований, из которых наиболее характерен L-цитоз с явным сдвигом в сторону полиморфно-ядерных клеток, увеличение ЛИИ до 10, СОЭ до 30 мм/ч и выше, умеренно выраженная анемия.

Лечение. На начальных этапах проводится консервативное лечение: необходимо соблюдение постельного режима, коррекция нарушений водно-электролитного баланса; назначение

седативных антибактериальных препаратов, обязательное удаление ВМС при ее наличии.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии и ухудшении общего состояния необходимо решить вопрос о хирургическом лечении.

Показаниями к оперативному лечению являются: отсутствие эффекта от медикаментозного лечения; разрыв абсцесса;

развитие инфекционно-токсического шока; развитие септического тазового тромбофлебита.

Радикальные хирургические вмешательства (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с одно- или двусторонним удалением придатков) производятся только вследующих клинических ситуациях:

1) септическое состояние больной, обусловленное хроническим течением инфекции, формированием множественных внутрибрюшных абсцессов;

2) разлитой (диффузный) гнойный перитонит;

3) первичное вовлечение в воспалительный процесс матки (эндомиометрит, панметрит), в том числе после родов, абортов, внутриматочных лечебно-диагностических манипуляций или вследствие применения ВМС;

4) множественные генитальные свищи воспалительного генеза;

5) двусторонние тубоовариальные абсцессы кистозно-солидной структуры, множественные абсцессы в малом тазу, выраженные инфильтративные изменения параметральной клетчатки;

6) сопутствующие заболевания тела и шейки матки (миома матки, аденомиоз, дисплазия шейки матки).

40. Пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение.

Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза — развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников. Преимущественный путь проникновения микроорганизмов в полость брюшины — через маточные трубы. Кроме того, инфекция может поступать лимфогенным и гематогенным путями, а также контактным (например, при аппендиците).

Выделяют:

серозно-фиброзный

гнойный пельвиоперитонит.

Первый из них имеет более благоприятное течение и тенденцию к ограничению процесса пределами малого таза. Этому способствует развитие спаек между париетальными листками брюшины малого таза, маткой, придатками матки, а также сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой и мочевым пузырем. При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса происходит гораздо медленнее, сопровождается затеканием гноя в дугласово пространство и образованием дуглас-абсцессов.

Клиника

Клиника типична для острого воспаления: фебрильная температура, сильная боль в низу живота, его вздутие, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, при гнойном пельвиоперитоните отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, может быть задержка стула и газов, язык сухой, отмечаются тошнота и рвота. В крови СОЭ резко ускорена, выражен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Состояние пациентки тяжелое, однако при правильном и полноценном лечении наступает значительное улучшение в течение 1—2 суток.

Диагностика

При гинекологическом исследовании в первые дни заболевания отмечается только ригидность и болезненность заднего свода, где затем появляется выпячивание вследствие скопления экссудата. Важное значение имеют пункция заднего свода, бактериологическое исследование пунктата, ультразвуковое исследование.

Лечение

Лечение — только в условиях стационара. Больной назначают строгий постельный режим, покой, холод на низ живота, антибиотики широкого спектра действия или препараты фторхинолонового ряда в сочетании с метронидазолом. Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациентки. При образовании дуглас-абсцесса показано опорожнение путем пункции или кольпотомии с последующим введением в полость антибиотиков. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.