34. Определение.

Это препараты растительного происхождения, некоторые соли щелочного характера, синтетические вещества и ферменты, которые разжижают мокроту и облегчают ее откашливание.

34. Классификация (рис. 19.4).

34. Фармакодинамика секреторных отхаркивающих.

Рефлекторные.

При приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка и рефлекторно стимулируют на бронхи и бронхиальные железы. Некоторые стимулируют рвотный и дыхательный центры.

[Примечание. Рвотные средства (апоморфин, ликорин) в малых дозах оказывают отхаркивающее действие]. Ряд препаратов рефлекторного действия частично оказывает также резорбтивный эффект: содержащиеся в них эфирные масла и другие вещества, выделяются через дыхательные пути и вызывают усиление секреции и разжижение мокроты.

Прямые.

После приема внутрь всасываются в кровь. Выделяются клетками слизистой оболочки дыхательных путей в просвет бронхов. При этом стимулируют бронхиальные железы и вызывают непосредственное разжижение (гидратацию) мокроты. Кроме того, стимулируют двигательную функцию мерцательного эпителия бронхиол.

Ускоряется движение мокроты из нижних отделов бронхов в верхние.

Трипсин и химотрипсин при ингаляционном применении разрывают пептидные связи молекулы белка. Пульмозим (дезоксирибонуклеаза) разрывает ДНК. Снижается вязкость мокроты облегчается ее отхаркивание.

Характеристика препаратов.

Рефлекторные.

Препараты ипекакуаны.

Это таблетки, настойки, настои.

Препараты термопсиса.

Действующие вещества: цитизин, метилцитизин, пахикарпин.

Действие. Цитизин и метилцитизин возбуждают дыхание. Пахикарпин угнетает ганглии. В целом оказывает отхаркивающее и (в больших дозах) рвотное действие.

Препараты корня алтея.

Действующее вещество. Слизь.

Отхаркивающее и противовоспалительное средство при заболеваниях дыхательных путей.

Мукалтин. Это смесь полисахаридов (сухая слизь) из травы алтея лекарственного.

Препараты корня солодки.

Действующие вещества. Глицерризиновая кислота (противовоспалительное), ликвиритозид (спазмолитик), карбеноксолон (ускоряет заживление язв желудка).

Действие. Отхаркивающее, противовоспалительное, противоязвенное.

Глицерам. Это монозамещенная аммониевая соль глицерризиновой кислоты, из корня солодки голой.

Действие. Противовоспалительное, стимулирующее надпочечники, отхаркивающее.

Применение. Легкие формы бронхиальной астмы, аллергические дерматиты, для уменьшения явлений «отмены» при прекращении приема глюкокортикоидов.

Противопоказания. Поражения сердца, печени, почек.

Препараты корня истода. Содержат сапонины. Отхаркивающий отвар.

Терпингидрат.

Применяют при хроническом бронхите.

Противопоказания. Гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Натрия бензоат.

Применение. Отхаркивающее при заболеваниях дыхательных путей.

Прямые.

Натрия гидрокарбонат (сода двууглекислая).

Применение. Воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей (полоскания).

Калия йодид.

Применение. Воспалительные заболевания дыхательных путей, бронхиальная астма.

Ацетилцистеин.

Это производное аминокислоты цистеина.

Действие. Разжижение мокроты и увеличение ее объема. Облегчается выделение, снижается воспаление.

Механизм действия. Свободные сульфгидрильные группы ацетилцистеина разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты. Уменьшается вязкость слизи и гноя.

Применение. 1. Заболевания органов дыхания с повышенной вязкостью мокроты с присоединением гнойной инфекции. 2. Для предотвращения осложнений при операциях на дыхательных путях и после интратрахеального наркоза. 3. При бронхоскопии (для промывания бронхов). При невозможности ингаляционного применения (травмы дыхательных путей, кома, и у детей) ацетилцистеин вводят внутримышечно.

Побочное действие. Тошнота, связанная со специфическим запахом препарата.

Противопоказания. Непереносимость, первый триместр беременности.

Взаимодействия. При смешивании ацетилцистеина с растворами антибиотиков и протеолитических ферментов он инактивируется. При соприкосновении с резиной и металлами образуются сульфиды с характерным запахом.

Месна.

Растворяет и способствует удалению из бронхов сгустков крови.

Бромгексин.

Действие. Секретолитическое, отхаркивающее, противокашлевое.

Механизм действия. 1. Деполимеризация и разжижение мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон. 2. Стимуляция синтеза сурфактанта.

Применение. 1. Заболевания дыхательной системы. 2. Для ускорения выведения контрастных веществ после бронхографии.

Побочное действие. Ринит, кожная сыпь, диспепсические расстройства.

Амброксол. Это активный метаболит бромгексина. Более сильнодействующий, чем бромгексин.

Трипсин кристаллический.

Эндогенный протеолитический фермент. Разрывает пептидные связи по аргинину и лизину. Секретируется поджелудочной железой в виде неактивного трипсиногена. Получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота.

Действие. Расщепляет некротизированные ткани и фибринозные образования. Разжижает вязкие секреты, экссудаты и сгустки крови. На здоровые ткани не действует в связи с наличием в них ингибиторов трипсина.

Применение. Ингаляционно для облегчения удаления вязких секретов и экссудатов при трахеитах, бронхитах, бронхоэктатической болезни, пневмонии, послеоперационном ателектазе. При экссудативном плеврите и эмпиеме плевры вводят внутриплеврально.

Побочное действие. Аллергические реакции, обусловленные всасыванием продуктов протеолиза некротизированных тканей. Повышение температуры тела и тахикардия. Для их устранения применяют антигистаминные средства. При ингаляции трипсина возможно раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и охриплость голоса.

Противопоказания. Сердечная декомпенсация, эмфизема легких с дыхательной недостаточностью, декомпенсированные формы туберкулеза легких, цирроз печени, панкреатит, геморрагические диатезы.

Химотрипсин кристаллический. Протеолитический фермент, секретируемый поджелудочной железой в неактивном виде. Активизируется трипсином. Гидролизует пептидные связи, образованные тирозином, триптофан, фенилаланином и метионином. Получают из поджелудочной железы быка.

Показания и противопоказания. Как у трипсина.

Пульмозим (дезоксирибонуклеаза).

Фермент, секретирумый поджелудочной железой и слизистой оболочкой кишечника. Гидролизует ДНК. Задерживает развитие ДНК-содержащих вирусов (герпеса, аденовирусов). Подавляя синтез вирусной ДНК, дезоксирибонуклеаза не повреждает ДНК клеток хозяина. Вызывает разжижение гноя. [ Примечание. Это ядра нейтрофилов, в которых много ДНК].

Показания. Те же, что и для других ферментов.

34. Показания к назначению отхаркивающих средств. Заболевания органов дыхания, сопровождающиеся накоплением вязкой мокроты.

34. Правила применения отхаркивающих средств.

1. Средства рефлекторного действия принимают натощак, потому, что усиливают рвоту.

2. Ферментные препараты принимают ингаляционно.

3. Для улучшения разжижения мокроты и ее отделения при применении отхаркивающих средств рекомендуется обильное теплое питье.

35. Средства, применяемые при бронхиальной астме и синдроме бронхиальной обструкции (СБО).

Бронхиальная астма характеризуется повышенной реактивностью трахеи и бронхов в ответ на различные стимулы и сужением дыхательных путей. Приступ может возникнуть и исчезнуть спонтанно.

Клиника. Приступы кашля, одышки, ощущения нехватки воздуха, хрипы.

Патогенез астмы (рис. 19.5).

Приступ астмы может быть спровоцирован вдыханием аллергенов (пыль, пыльца, перхоть животных). Они взаимодействуют с поверхностью тучных клеток. Образуется иммуноглобулин Е.

При повторных контактах с антигеном его взаимодействие с антителом происходит на поверхности тучных клеток и запускает процессы высвобождения уже синтезированных медиаторов, находящихся в гранулах тучных клеток, а также синтез и высвобождение новых медиаторов. Это: гистамин, триптаза, лейкотриены С₄ и Д₄, простагландин Д₂, факторы хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов. Они проникают вглубь стенки дыхательных путей и вызывают спазм бронхов, воспаление с отеком слизистой, клеточной инфильтрацией. Усиливают секрецию слизи с нарушением проходимости бронхиол. Образуются пробки из плотной слизи.

Бронхоспазм устраняется быстро. Отек слизистой и клеточная инфильтрация требуют длительного лечения противовоспалительными средствами.

Однако у многих больных отсутствуют признаки гиперчувствительности немедленного типа к антигенам и большинство приступов не зависит непосредственно от времени контакта с антигеном. Бронхоспазм может быть вызван неантигенными стимулами, например дистиллированной водой, физической нагрузкой, холодным воздухом, гипервентиляцией.

У здоровых людей, не страдающих астмой, ингаляции небольших доз медиаторов анафилаксии (например, гистамина) не вызывают бронхоспазма. У больных астмой ингаляции даже меньших доз медиаторов вызывают тяжелый бронхоспазм. Такую повышенную чувствительность дыхательных путей иногда называют «неспецифической гиперреактивностью бронхов», чтобы отличить ее от бронхоспазма, вызываемого специфическими агентами. Гиперреактивность бронхов – основной механизм патогенеза астмы. Имеется у всех больных астмой. Ее степень коррелирует с тяжестью симптомов. Факторы, повышающие реактивность бронхов (респираторные вирусные инфекции, контакт с окислителями в воздухе), вызывают обострение болезни.

Механизмы гиперреактивности - воспаление слизистой оболочки дыхательных путей. Факторы, повышающие реактивность бронхов (например, ингаляция озона, антигена, респираторные вирусные инфекции) вызывают воспаление слизистой оболочки дыхательных путей.

Сужение бронхов – следствие высвобождения медиаторов.

35. Классификация средств, применяемых при бронхиальной астме (рис. 19.7.1 и 19.7.2).

35. Фармакодинамика.

Бронходилататоры.

Адренэргические агонисты (рис. 19.7).

Возбуждают β₂- адренорецепторы в бронхах. Происходит расслабление их гладких мышц. Бронхи расширяются.

Холинэргические антагонисты. Блокируют М₂-рецепторы в бронхах. Устраняется парасимпатическая иннервация бронхов. Преобладает действие адренэргической системы. Далее см. адренергические агонисты.

Метилксантины. 4 механизма бронхорасширяющего действия:

1-ый механизм (основной). Блокируют аденозиновые рецепторы в мышцах бронхов. Это препятствует: 1) спазму бронхов, вызываемому эндогенным аденозином и 2) выбросу гистамина из тучных клеток в легких.

2-ой механизм. Ингибируют фосфодиэстеразу. Повышают содержание цАМФ. Это тормозит соединение актина с миозином. Расслабляются мышцы бронхов.

3-ий механизм. Ингибируют транспорт Са⁺⁺ в мышцы бронхов.

4-ый механизм. Стимулируют выброс эпинефрина надпочечниками.

Противовоспалительные средства.

Глюкокортикоиды.

1. Усиливают действие β₂-адренергических агонистов на бронхи.

2. Ингибируют фосфлипазу А₂. Снижается высвобождение арахидоновой кислоты из клеток бронхов. Снижается образование лейкотриенов. Предотвращается бронхоспазм и воспалительный отек слизистой бронхов.

Стабилизаторы мембран тучных клеток. 1.Предотвращают высвобождение гистамина и лейкотриенов из сенсибилизированных тучных клеток бронхов. 2. Блокируют трансмембранный ток Са⁺⁺, стимулированный взаимодействием ΙgE и антигена на поверхности тучных клеток. [Примечание. Кромолин подавляет не только бронхоспазм, вызванный ингаляцией антигена или физической нагрузкой, но и появление в крови фактора хемотаксиса нейтрофилов. Это маркер активации тучных клеток. Кроме того, кромолин ингибирует фосфодиэстеразу, повышая внутриклеточный уровень цАМФ. Далее см. метилксантны].

Ингибиторы лейкотриенов.

Зилеутон. Блокирует липооксигеназу. Снижается синтез лейкотриенов. Предотвращается бронхоспазм.

Зафирлукаст. Блокирует рецепторы лейкотриенов. Предотвращается бронхоспазм.

35. Правила назначения средств, применяемых при бронхиальной астме.

Адренэргические агонисты.

Принимают по мере надобности при приступе. Бронхорасширяющий эффект сильный, наступает быстро.

Салметерол. Действует более 12 часов. Большая продолжительность действия связана с высокой жирорастворимостью. Это свойство позволяет ему присутствовать в гладкомышечных клетках бронхов в высоких концентрациях. [Примечание У больных с легкими астматическими приступами ингаляции β-агонистов так же эффективна, как подкожная инъекция эпинефрина. Оба метода более эффективны, чем внутривенное введение аминофиллина].

Эпинефрин и изопреналин.

Эффективные и быстродействующие бронходилататоры при подкожном или ингаляционном введении. Максимальный эффект – через 15 минут после ингаляции. Длится 1 – 1,5 часа. Стимулируют и β₁-рецепторы. Поэтому могут возникнуть тахикардия, аритмия и обострение стенокардии. Применяют при неотложных состояниях.

Эфедрин.

По сравнению с эпинефрином действует дольше. Активен при пероральном применении. Имеет больше центральных эффектов. Менее эффективен. Применяют редко.

Холинэргические антагонисты.

Эффективные бронходилататоры.

Ипратропий.

Четвертичное производное атропина. Плохо всасывается и плохо проникает в ЦНС. Чувствительность людей к нему сильно варьирует: от подавления бронхоспазма до слабого эффекта. Это свидетельствует о вовлечении в бронхоспазм не только блуждающего нерва. Ипратропий применяют при толерантности к адренэргическим агонистам. По силе действия равен эффекту адренэргическим агонистам. У больных, получавших холинэргические антагонисты, не возникает дополнительной бронходилатации при назначении адренэргических агонистов.

Ипратропий более эффективен при лечении хронических обструктивных заболеваний легких, чем бронхиальной астмы. Предотвращает избыточную секрецию в дыхательных путях в ответ на рефлекторную стимуляцию блуждающего нерва.

Метилксантины.

По активности уступают адренэргическим агонистам.

Теофиллин.

Назначают больным, устойчивым к комбинации β₂-агониста и ингаляционного глюкокортикоида. Если теофиллин не улучшает состояние больного или возникают серьезные побочные эффекты, проверяют его уровень в плазме.

Имеются препараты пролонгированного действия (Сло-Филлин, Тео-Дур), способные поддерживать лечебную концентрацию теофиллина в крови в течение 12 часов после однократного применения. Это позволяет снизить частоту приема и колебания препарата в крови. Эффективны для лечения ночного бронхоспазма.

Противовоспалительные средства.

Глюкокортикоиды.

Обладают противовоспалительным действием при отеке бронхов. Эффективны, но, из-за серьезных побочных эффектов, их назначают только больным, у которых бронходилататоры оказывают слабое действие. Назначают через день для предотвращения угнетения биосинтеза гормонов надпочечниками. Не применяют при остром приступе астмы. Для снижения побочных эффектов вводят в форме аэрозоля. При частых ингаляциях может развиться орофарингеальный кандидоз. После ингаляции необходимо полоскать горло водой.

В отличие от адренэргических агонистов и теофиллина ингаляционные глюкокортикоиды при длительном применении снижают реактивность бронхов. Максимум этого эффекта – через 1 год лечения.

При тяжелой обструкции дыхательных путей назначают бронходилататоры + перорально глюкокортикоид. Преднизолон назначают в высоких дозах с постепенным последующим снижением до минимально поддерживающей дозы. Глюкокортикоиды – наилучшие средства на первом этапе лечения больных с только что возникшей астмой. По эффективности не уступают адренэргическим агонистам.

Стабилизаторы мембран тучных клеток.

Применяют только для профилактики. Это стабильные, нерастворимые соли. Предотвращают антигенспровоцированную астму и астму физической нагрузки. Снижают реактивность бронхов. Не влияют на тонус гладкой мышцы бронхов. Не снимают развившийся бронхоспазм.

Кромолин.

Эффективен: 1) при применении до контакта с аллергеном (подавляет немедленную и отсроченную реакции на антиген); 2) для предотвращения бронхоспазма, вызванного аспирином, физической нагрузкой, промышленными загрязнителями (древесная пыль, паяльные газы, гидрохлорид пиперазина, и некоторые ферменты). Для профилактики бронхоспазма вводят непосредственно перед физической нагрузкой или неизбежным контактом с аллергеном. При хронической астме кромолин снижает тяжесть симптомов. Его назначают больным, которым необходимо поддерживающее лечение теофиллином, а так же больным у которых астматические симптомы возникают сезонно после физической нагрузки или вдыхания шерсти животных. Кромолин и теофиллин широко применяются у детей.

Длительное применение кромолина снижает реактивность бронхов (уменьшает воспаление, вызванное химическими медиаторами анафилаксии). Он предотвращает сезонные приступы у больных аллергической астмой. Менее эффективен, чем ингаляционные глюкокортикоиды в снижении реактивности бронхов.

Назальный спрей или глазные капли кромолина эффективны у больных сенной лихорадкой даже в разгар сезона появления пыльцы.

Ингибиторы лейкотриенов.

Предотвращают возникновение приступа астмы в ответ на антигены.

36. Астматический статус.

Определение.

Это продолжительный астматический приступ или часто возникающие один за другим приступы бронхиальной астмы.

36. Особенности развития.

Чаще развивается на фоне поддерживающей терапии адренэргическими агонистами.

36. Стадии астматического статуса.

1-я стадия. Компенсации. Умеренная артериальная гипоксемия и гипокапния). Больные в сознании. Умеренная одышка. Резко уменьшено отделение мокроты.

2-я стадия. Декомпенсации. Гипоксемия и гипокапния. Возбуждение и раздражительность сменяются апатией. Резко выражена одышка. Цианоз и признаки венозного застоя, тахикардия. АД нормальное или сниженное.

3-я стадия. Гиперкапнической комы. Тяжелая артериальная гипоксемия и резко выраженная гиперкапния. Нервно-психические расстройства (психоз с дезориентацией, бред, потеря сознания). Резко ослаблено дыхание. Артериальная гипотония.

36. Направления лекарственной помощи.

Первая стадия: 1. Внутривенно гидрокарбонат Nа⁺ для коррекцииацидоза; 2) NaCl или глюкоза 2 л/сутки (для разжижения мокроты); 3) аминофиллин 4) при отсутствии эффекта преднизолона гемисукцинат (30 мг каждые 3 часа до купирования приступа).

Вторая стадия: см. 1 стадия, но глюкокортикоиды назначают, не дожидаясь эффекта других средств (преднизолон 60-120 мг каждые 1-1,5 часов). Искусственная вентиляция легких с отсасыванием мокроты.

Третья стадия. Реанимационные мероприятия (искусственная вентиляция легких, галотановая анестезия; бронхоскопия или трахеостомия с отсасыванием содержимого бронхов).

При развившемся астматическом статусе противопоказано повторное или последовательное применение эпинефрина, сальбутамола, а также Н₁-гистаминоблокаторов, мочегонных, опиоидов.

37. Отек легких нетоксического генеза.

Определение. Это скопление жидкости в альвеолах или бронхиолах. Ее вспенивание при дыхании ведет к снижению дыхательной поверхности легких. Развивается гипоксия и смерть.

37. Возможные причины.

1. Острая левожелудочковая недостаточность. [из-за неэффективной работы левого желудочка возрастает давление в сосудах малого круга. Часть плазмы пропотевает в альвеолы и вспенивается при дыхании]; 2) тяжелая артериальная гипертензия; 3) первичная кардиомиопатия; 4) митральный стеноз; 5) чрезмерное введение жидкостей, в вену.

37. Направления в оказании помощи (патогенетическая терапия и пути ее реализации).

Мероприятия: 1) полусидячее или сидячее положение; 2) венозные жгуты на конечности; 3) кровопускание (400-600 мл); 4) аспирация пены из дыхательных путей.

Лечение.

1. Борьба с гипоксией. Вдыхание газовой смеси обогащенной кислородом.

2. Борьба с пенообразованием в легких. Ингаляция пеногасителей – паров спирта этилового или антифомсилана (кремнийорганический полимер). Они снижают поверхностное натяжение жидкости в альвеолоах.

3. Разгрузить малый круг кровообращения. Ганглиоблокаторы в вену (имехин, трепирий).

4. Форсировать диурез. Мочегонные в вену (фуросемид, этакриновая кислота).

5. Улучшить деятельность сердца. Сердечные гликозиды в вену (строфантин, коргликон); допамин, эуфиллин. [Примечание. Но возможны аритмии]!

При токсическом отеке легких с нормальной сердечной деятельностью в вену вводят мочевину, маннит. Все мероприятия проводят одновременно].

6. Снижение одышки (угнетение дыхательного центра) и обезболивание (при инфаркте миокарда) – морфин.

7. Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон) при явлениях шока. Они повышают АД, расширяют бронхи.

Средства, применяемые при синдроме дыхательных расстройств (дистресс-синдром).

В период новорожденности возникают: 1) синдром дыхательных расстройств, 2) периодическое дыхание, 3) идиопатическое апное, 4) синдром внезапной смерти.

Синдром дыхательных расстройств

Причины: 1) внелегочные и 2) легочные.

Внелегочные причины: острая кровопотеря, врожденные пороки сердца, грудной клетки, гипотермия, метаболический ацидоз, гипоксия, внутричерепная родовая травма.

Легочные причины: пневмонии, пороки развития легких, пневмопатии (особенно болезнь гиалиновых мембран).

Причина болезни гиалиновых мембран – дефицит сурфактанта. [Примечание. Сурфактант – это вещество поверхностно активное липидо-белково-мукополисахаридной природы]. Основной компонент сурфактанта – фосфатидилхолин. Сурфактант синтезируют альвеолярные клетки начиная с 20 – 24 недель внутриутробной жизни. Фосфотидилэтаноламин превращается в фосфатидилхолин. Этот процесс чувствителен к гипоксии, ацидозу и гипотермии, так как увеличивается образование аденозина. Последний тормозит образование фосфатидилхолина.

Сурфактант тонкой пленкой выстилает внутреннюю поверхность легких.

Поддерживает альвеолы в расправленном состоянии. Его еще называют антиателектазным фактором. Обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания.Защищает их от неблагоприятных факторов. Регулирует реологические свойства бронхиального секрета. Улучшает его «скольжение» по эпителию.

Способствует отлипанию мокроты, ее мукоцилиарному удалению; подавляет микроорганизмы. Увеличивает миграцию в легкие моноцитов и их превращение в макрофаги. Увеличивает выделение макрофагами фактора, стимулирующего моноцитопоэз.

Нарушение биосинтеза сурфактанта наблюдается при различных бронхолегочных заболеваниях у детей. Это приводит к синдрому дыхательных расстройств. Происходит спадение альвеол во время вдоха. Нарушается газообмен. О недостаточности сурфактанта судят по фосфолипидам в околоплодной жидкости. Если в ней отношение лецитина к сфингомиелину меньше единицы, в легких плода мало сурфактанта. Если больше двух – достаточно.

Применяют: 1) стимуляторы биосинтеза сурфактанта, 2) искусственные поверхностно-активные вещества, замещающие природный сурфактант.

Классификация средств, применяемых при синдроме дыхательных расстройств (рис. 19.8).

Стимуляторы синтеза сурфактанта.

Глюкокортикоиды.

Взаимодействуют со специальными рецепторами альвеолоцитов ІІ типа и стимулируют синтез сурфактанта. Дексаметазон или бетаметазон вводят матери до родов.

Антагонисты аденозина.

Этимизол и эуфиллин.

Восстанавливают синтез фосфатидилхолина. Этимизол увеличивает и синтез АКТГ, а через него – синтез глюкокортикоидов. Иногда достаточно одной внутривенной дозы этимизола матери в период родов.

Эуфиллин, введенный за сутки до родов, стимулирует синтез сурфактанта.

Механизм действия эуфиллина: 1. Устранение эффектов аденозина. 2. Усиление синтеза тироксина. 3. Улучшение фетоплацентарного кровотока. Предотвращает гипоксию плода и, тем самым, одну из причин синдрома дыхательных расстройств.

Тироксин и трийодитиронин.

Часто обнаруживается их недостаточность у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств. Стимулируют синтез сурфактанта. Вводят внутриамниотически перед родами, либо внутримышечно ребенку.

Инозитол. Компонент фосфолипидов сурфактанта. При синдроме дыхательных расстройств его уровень снижен.

Амброксол и бромгексин.

Используются как отхаркивающие и противокашлевые средства. Кроме того, они увеличивают образование сурфактанта.

Препараты сурфактанта.

Получают из легких убойного скота и амниотической жидкости человека. Из последнего источника особенно эффективны. Ингалируют в дыхательные пути недоношенного ребенка с низкой массой тела, чаще во время появления головки. Введение сурфактанта уменьшает частоту и тяжесть синдрома дыхательных расстройств у детей, снижает опасность развития осложнений этой патологии (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема). Одной ингаляции бывает достаточно для поддержания дыхания в течение 3-5 дней. Иногда вводят повторно.

Альвеофакт.

Высокоочищенный природный сурфактант, полученный из легких быка. Вводят интратрахеально (вместе с искусственным дыханием и другими мероприятиями) детям с дистресс-синдромом.

Экзосурф.

Это кольфосцерил пальмитат. Обладает свойствами сурфактанта.

Средства, устраняющие периодическое дыхание и идиапатическое апноэ у недоношенных детей.

Периодическое дыхание. Это кратковременные остановки дыхания на 5-10с, чередующиеся с периодами обычного регулярного дыхания. Наблюдаются у 30-50% недоношенных детей первых дней жизни. Может продолжаться до 6 недель, не вызывая особых изменений в состоянии ребенка и не требуя лечения. Необходим постоянный контроль, так как может перейти в идиапатическое апноэ.

Идиапатическое апноэ.

Это остановки дыхания на 20-30 секунд, сопровождающиеся брадикардией (до 100 сокращений в минуту) и цианозом. Чаще бывает у детей с низкой массой тела (менее 1,7 кг), обычно со 2-3 дня жизни (до 80 эпизодов в сутки). Может наступить внезапная смерть.

Причина. Незрелость структур мозга, участвующих в регуляции дыхания и периферических компонентов рефлекторной дуги, регулирующей дыхание.

Предрасполагают. Внутричерепные кровоизлияния, сепсис, гипогликемия.

Лечение.

Теофиллин.

В дозе, меньшей спазмолитической, устраняет приступы апноэ у недоношенных новорожденных или уменьшает их длительность без брадикардии, (то есть приступы становятся не опасными для жизни). Повышает возбудимость центральных структур, регулирующих дыхание, (снижается порог реакции на СО₂). СО₂ устраняет угнетающее действие аденозина на дыхательный центр. Теофиллин также ослабляет тормозящее влияние нисходящей ретикулярной формации на дыхательный центр.

Особенности фармакокинетики теофиллина у новорожденных: 1) замедление элиминации (в 5 – 7 раз по сравнению со взрослыми) и кумуляция с развитием интоксикации; 2) метилируется (а не деметелируется, как у взрослых) с образованием кофеина. [Кофеин выводится еще медленнее. Создаются эффективные концентрации, активирующие дыхание].

Теофиллин применяют также при переводе детей с искусственной вентиляции легких на естественное дыхание и для профилактики синдрома внезапной смерти. [Примечание. Чаще развивается во время сна].

Побочное действие. Гипергликемия, глюкозурия, гипонатриемия. Способность теофиллина расслаблять гладкую мускулатуру может привести к опасному расслаблению нижнего сфинктера пищевода и к желудочно-пищеводному рефлюксу. Попадание желудочного содержимого в пищевод и верхние дыхательные пути может привести к смерти.

Кофеин.

Устраняет или уменьшает частоту возникновения и длительность приступов апноэ у недоношенных детей.

Механизм действия: 1) антагонист аденозина, 2) облегчает интегративные механизмы в продолговатом мозге, регулирующие ритмичность дыхания.

Фармакокинетика. Элиминация кофеина почками в неизмененном виде у недоношенных детей очень медленная. Т½=103 часа. Высока вероятность кумуляции и интоксикации (беспокойство, тахипное – до 80 дыханий в минуту; тахикардия – до 160 в минуту; тремор, усиление рефлексов – Моро и хватательного).

Лечение интоксикации кофеином. Фенобарбитал или диазепам.