KNIGA_ANATOMIYa_ispravl_okolokulakaу
.pdfровки (Лангерганса) продуцирует гормоны (инсулин, глюкагон, соматостатин и др.), регулирующие углеводный и жировой обмены. Секрет поступает в нисхо-
дящую часть двенадцатиперстной кишки по главному (Вирзунга) и добавочному
(Санториниев) протокам поджелудочной железы, которые открываются, соот-
ветственно, на большом и малом дуоденальных сосочках. Железа представляет собой образование треугольно-призматической формы и состоит из 1) тела, в
котором отчетливо выражены три поверхности: передняя, задняя, нижняя; 2)
головки, которая располагается в подкове двенадцатиперстной кишки; 3) хво-
ста – суженная часть железы, которая простирается в левое подреберье. По пе-
редней поверхности головка железы отделена от тела выступающим кпереди
сальниковым бугром. На нижней поверхности головки располагается крючко-
видный отросток. Этот отросток отделяется от головки поджелудочной вырез-
кой, в которой лежат верхнебрыжеечные сосуды. По верхнему краю тела и хво-
ста поджелудочной железы находится две селезеночные борозды: верхняя, бо-
лее выраженная – для прохождения селезеночной артерии; нижняя – для одно-
именной вены. Поджелудочная железа покрыта брюшиной только по передней и нижней поверхностям, т.е. экстраперитонеально.
Топография поджелудочной железы
Скелетотопия. Тело железы пересекает позвоночник в поперечном направлении на уровне 2-го поясничного позвонка. Ее головка опускается ни-
же. Напротив, хвост обычно восходит несколько кверху и располагается на уровне 1-го поясничного позвонка слева.
Синтопия. Головка поджелудочной железы заключена в петле двенадца-
типерстной кишки, спереди от железы находится задняя стенка желудка, отде-
ленная от нее сальниковой сумкой. Спереди к хвосту прилегает левый толсто-
кишечный (селезеночный) изгиб ободочной кишки; конец хвоста достигает во-
рот селезенки. Позади поджелудочной железы располагаются: 1) сзади головки
– нижняя полая вена, начальный отдел воротной вены; 2) сзади тела – верхние
191
брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного сплетения; 3) сзади хвоста – левая почка.
Брюшина
Как отмечалось выше, брюшина,peritoneum, - серозная оболочка, состо-
ящая из двух листков: париетального (пристеночного) и висцерального, между которыми имеется щелевидное пространство – полость брюшины, заполненное небольшим количеством серозной жидкости.
Функции брюшин: 1. Фиксация органов брюшной полости. 2. Висцераль-
ный листок, который богат кровеносными сосудами, выделяет серозную жид-
кость, а париетальный листок за счет лимфатических сосудов ее всасывает. Се-
розная жидкость снимает трение между органами. Дисбаланс между всасыва-
нием и выделением может приводить к накоплению жидкости в полости брю-
шины (асцит). При перитоните (воспалении брюшины) необходимо раннее дре-
нирование полости брюшины с целью удаления образующихся токсических продуктов. 3. Брюшина выполняет защитную функцию путем образования спа-
ек и, тем самым, ограничивает распространение инфекции при воспалительном процессе.
По развитию выделяют связки брюшины: первичные, образованные за счет дубликатуры (удвоения) брюшины – серповидная, печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная; вторичные, формирующиеся только одним листком и представляющие переход брюшины с органа на орган (печеночно-
почечная).
Ход брюшины
Париетальный листок покрывает переднюю и заднюю брюшные стенки,
вверху переходит на нижнюю поверхность диафрагмы, а затем на диафраг-
мальную поверхность печени, образуя при этом серповидную, венечную и тре-
угольные связки (рис. 26). Висцеральный листок брюшины покрывает печень
интраперитонеально (со всех сторон), кроме участка, прилегающего к диа-
192
фрагме – голое поле. На висцеральной поверхности оба листка сходятся у ворот и направляются к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперст-
ной кишки, где расходятся, покрывая их со всех сторон (интраперитонеально).
При этом между воротами печени, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки образуется дубликатура брюшины – малый сальник, который представлен двумя связками: печеночно-желудочной и пече-
ночно-двенадцатиперстной. В последней, справа налево, расположена важная жизненная триада печени: желчеприемный проток, воротная вена, собствен-
ная печеночная артерия. У большой кривизны желудка оба листка брюшины сходятся вновь и спускаются вниз впереди поперечной ободочной и петель тонкой кишки, образуя при этом переднюю пластинку большого сальника. Дой-
дя до уровня пупка, а иногда и ниже, эти два листка подворачиваются назад и поднимаются вверх, формируя заднюю пластинку большого сальника.
Затем передний листок задней пластинки покрывает переднюю поверх-
ность поджелудочной железы и переходит на заднюю стенку брюшной полости и диафрагму.
193
Рис. 26. Схематическое изображение хода брюшины:
1 – серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis; 2 – печень, hepar; 3 – малый сальник, omentum minus; 4 – сальниковая сумка, bursa omentalis; 5 – желудок, gaster; 6 – поджелудоч-
ная железа, pancreas; 7 – брыжейка поперечно-ободочной кишки, mesocolon; 8 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 9 – брыжейка тонкой кишки, mesenterium; 10 – брыжейка сигмовидной кишки, mesosigma; 11 – прямая кишка, rectum; 12 – прямокишечно-маточное углубление (Дугласово), excavation rectouterina (Douglassi); 13 – мочевой пузырь, vesica urinaria; 14 – пузырно-маточное углубление, excavation vesicouterina; 15 – матка, uterus; 16 –
большой сальник, omentum majus; 17 – желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum
Задний же листок покрывает нижнюю поверхность поджелудочной желе-
зы и возвращается к поперечной ободочной кишке, которую он покрывает со всех сторон, формируя при этом брыжейку. Задний листок, возвращаясь на заднюю брюшную стенку, покрывает тонкую кишку интраперитонеально, вос-
ходящую и нисходящую ободочные кишки – мезоперитонеально (с трех сто-
рон), сигмовидную кишку и верхнюю часть прямой кишки – интраперитоне-
ально. Средняя часть прямой кишки покрывается мезоперитонеально, а нижняя часть – экстраперитонеально (с одной стороны). У мужчин брюшина перехо-
дит с передней поверхности прямой кишки на верхнюю стенку мочевого пузы-
194
ря и продолжается в париетальную брюшину, выстилающую переднюю стенку брюшной полости. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется пря-
мокишечно-пузырное углубление. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, затем поднимается вверх, покрывая сзади, а затем спереди матку, и переходит на мо-
чевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно-
маточное углубление (Дугласово пространство) – самая низкая точка полости брюшины, а между маткой и мочевым пузырем – пузырно-маточное углубле-
ние.
В полости брюшины выделяют верхний, средний и нижний (тазовый)
этажи. Верхний этаж ограничен сверху париетальной брюшиной, прилежащей к диафрагме, а снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Данный этаж делится на три относительно ограниченные сумки: печеночную, сальнико-
вую, преджелудочную. Печеночная сумка находится вправо от серповидной связки и охватывает правую долю печени и желчный пузырь. Преджелудочная сумка располагается влево от серповидной связки, в ней локализуются желу-
док, левая доля печени и селезенка.
Сальниковая сумка находится позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу – задней пластинкой большо-
го сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Спереди сальниковой сумки располагаются задняя поверхность желудка, малый саль-
ник, желудочно-поперечная связка, которая представляет собой 5 листков брюшины (4 листка большого сальника и 1 листок брыжейки поперечной обо-
дочной кишки), и является местом оперативного доступа к сальниковой сумке,
а сзади – листок брюшины, покрывающий аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия (Винслово отверстие) сообщается с печеночной сумкой. Сальниковое отверстие сверху ограничено хвостатой до-
лей печени, снизу – верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади – парие-
195
тальной брюшиной, которая образует печеночно-почечную связку. Средний этаж полости брюшины расположен книзу от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и простирается до входа в малый таз (пограничная линия). В этом этаже выделяют правый боковой канал, который ограничен париетальной брюшиной, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишками, с дру-
гой. Этот канал сообщается с печеночной и сальниковой сумками, что важно знать в хирургической практике, т.к. при воспалении червеобразного отростка гнойное содержимое может затекать в вышеперечисленные сумки, вызывая аб-
сцессы.
Левый боковой канал расположен между нисходящей, сигмовидной обо-
дочной кишками и париетальной брюшиной. В отличие от предыдущего кана-
ла, он не сообщается с верхним этажом, т.к. отделен от него диафрагмально-
ободочной связкой. Пространство, заключенное между восходящей, поперечной и нисходящей ободочными кишками, разделяется посредством корня брыжейки тонкой кишки на два синуса: правый и левый брыжеечные синусы. Правый брыжеечный синус – замкнутый, а левый сообщается с полостью малого таза. В
левом синусе располагаются петли тощей кишки, а в правом – подвздошной кишки. Брюшина, спускающаяся в нижний этаж брюшной полости или полости малого таза, покрывает не только верхний, частично средний и нижний отделы прямой кишки, но органы мочеполового аппарата, образуя при этом углубления
(см. выше).
Развитие пищеварительной системы. Аномалии развития
У зародыша человека на 3-й неделе кишечная энтодерма образует пер-
вичную кишку, которая начинается и заканчивается слепо. К концу 4-й недели эмбрионального развития на головном конце зародыша появляется впячивание эктодермы – носоротовая бухта, а на каудальном (хвостовом) – анальная бух-
та. В процессе развития глоточная и клоакальная мембраны прорываются, и
первичная кишка с обоих концов получает сообщение с внешней средой. В
196
первичной кишке различают головную и туловищную части, последняя делится на переднюю, среднюю и заднюю.
Полость рта развивается из эктодермы носоротовой бухты и энтодермы головной части первичной кишки. Язык формируется из двух закладок: слизи-
стая – из I, II, III, IV жаберных дуг, а мышцы – из зажаберных миотомов. Зубы:
эмаль – из эктодермы носоротовой бухты; дентин, пульпа, цемент – из мезен-
химы. Зародышевым материалом для глотки является энтодерма глоточной ча-
сти первичной кишки. Из туловищной части первичной кишки ее переднего от-
дела развивается пищевод, желудок и луковица 12-перстной кишки. Все остав-
шиеся части 12-перстной кишки, поджелудочная железа, печень, тощая и под-
вздошная кишки развиваются из среднего отдела туловищной части первичной кишки. Закладкой для слепой кишки с червеобразным отростком, ободочной
(восходящей, поперечной, нисходящей), сигмовидной и большей части прямой кишки является задний отдел туловищной части первичной кишки. Промеж-
ностный отдел прямой кишки развивается из эктодермы анальной бухты.
При несрастании верхнечелюстных и нижнечелюстных отростков полу-
чается поперечная щель лица со значительным увеличением ротового отвер-
стия, macrostoma, а при чрезмерном сращении получается очень маленький рот, microstoma. Небные пластинки верхнечелюстных отростков могут остаться несращенными и после рождения, и тогда между ними сохранится щель твер-
дого неба, palatum fissum, или волчья пасть. Могут не слиться и носовые от-
ростки с верхнечелюстными, вследствие чего верхняя губа окажется расщеп-
ленной и похожей на губу зайца, откуда и ее название заячья губа, labium leporinum. Так как место сращения названных отростков проходит сбоку от средней линии, то и расщелина на верхней губе располагается латерально и может быть односторонней и двусторонней.
В качестве аномалии на месте нижних глоточных карманов в редких слу-
чаях сохраняются щели – врожденные свищи шеи, которые являются как бы от-
голоском существующих ранее жаберных щелей.
197
В редких случаях наблюдается обратное положение внутренностей, situs viscerum inversus, когда желудок и селезенка лежат справа, а печень и слепая кишка – слева. Эта аномалия объясняется поворотом кишечной трубки в эм-
бриогенезе в сторону, противоположную той, куда она обычно поворачивается.
В одном метре от илеоцекального угла на свободном крае подвздошной кишки иногда встречается дивертикул Меккеля, который представляет собой необлитерированный желточный проток зародыша.
Если заднепроходная мембрана не прорывается, то возникает порок раз-
вития в виде атрезии анального отверстия.
198
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Дыхательная система, systema respiratorium состоит из дыхательных пу-
тей и парных дыхательных органов – легких. Дыхательные пути соответствен-
но их положению подразделяются на верхний и нижний отделы. К верхним ды-
хательным путям относятся полость носа, носовая часть глотки, ротовая часть глотки, к нижним – гортань, трахея, бронхи, включая внутрилегочные разветв-
ления бронхов.
Дыхание – это совокупность процессов, обеспечивающих обмен газами между клетками организма и внешней средой. Анатомия человека изучает только органы, обеспечивающие внешнее дыхание, т. е. вентиляцию легких.
Это процесс обеспечивают дыхательные пути за счет значительной их длины
(удаленности легких от носа) и зияния просвета на всем протяжении.
Функции
Дыхательные:
1)поступление воздуха («циркуляция», вентиляция);
2)защитная: механическая очистка воздуха от пылевых частиц мерца-
тельным эпителием; обеззараживание за счѐт бактерицидных свойств слизи;
секреторно-выделительная (дренажная); подогрев и увлажнение воздуха;
3) обонятельная, т. е. «химический контроль» вдыхаемого воздуха специ-
альными обонятельными клетками;
4)фонаторно-речевая, т. е. членораздельная речь;
5)газообмен;
Недыхательные:
1)участие в обмене веществ (водно-солевом, липидном), поддержание нормальной свѐртываемости крови (в лѐгких вырабатывается тромбопластин и гепарин), регуляция температуры тела за счѐт учащения дыхания, например,
при повышении температуры тела;
199
2) гормонообразовательная (обнаружены гормонопродуцирующие клет-
ки, выделяющие норадреналин, расширяющий бронхи и серотонин – противо-
положного действия), участие в иммунных реакциях (регуляция постоянства содержания лейкоцитов и тромбоцитов) и др.
Верхние дыхательные пути
Наружный нос и полость носа
Нос, nasus (греч. rhinos) разделяют на: внутренний, nasus internus, обра-
зованный большей частью костями лицевого черепа (смотри остеологию) и
наружный нос, nasus externus, состоящий из костной и хрящевой частей.
Наружный нос имеет верхнюю, нижнюю и две боковые стенки, образо-
ванные костями (смотри остеологию) и хрящами.
Наружный нос имеет 4 части: корень носа, radix nasi, расположенный ввер-
ху, верхушку носа, apex nasi, направленную вниз и боковые стенки, paries laterales, сходяшиеся вверху и образующие спинку носа, dorsum nasi. Нижние части боковых сторон образуют крылья носа, alae nasi, ограничивающие своими нижними краями ноздри.
Хрящи носа (рис. 27):
–латеральный хрящ носа, cartilago nasi lateralis составляет часть боковой стенки и спинки носа;
–большой хрящ крыла, cartilago alaris major имеет форму крючка, окружает ноздри и формирует верхушку носа;
–малые хрящи крыльев, cartilagines alares minores обособленные хряще-
вые пластинки, дополняющие большой хрящ носа;
– хрящ перегородки носа, cartilago septi nasi – хрящевая пластинка, допол-
няющая костную перегородку носа. Все хрящи носа, наряду с опорной, выпол-
няют и защитную функцию и обеспечивают зияние ноздрей.
Полость носа, cavitas nasi – общая для наружного и внутреннего носа и располагается в двух образованиях – лицевой части головы (большая часть по-
200