KNIGA_ANATOMIYa_ispravl_okolokulakaу
.pdfРис. 29. Схема бронхиального дерева:
1 – главный бронх;
2 – долевой бронх;
3 – сегментарный бронх
Соответственно делению лѐгких на доли, каждый из двух главных брон-
хов, подходя к воротам лѐгкого, начинает делиться на долевые бронхи, bronchi lobares (2-го порядка). Долевые бронхи (справа 3, слева 2) в долях лѐгкого де-
лятся на сегментарные бронхи, bronchi segmentales (третьего порядка). По-
следний входит в сегмент, который представляет собой часть доли лѐгкого
(анатомо-хирургическая единица строения лѐгкого) конусовидной формы, ос-
нованием обращѐнный к поверхности лѐгкого, а верхушкой - в сторону корня лѐгкого.
211
Рис. 30. Схема легочного сегмента:
1- сегментарный бронх;
2- дольковый бронх
Бронхолѐгочный сегмент отделен от соседних сегментов прослойкой со-
единительной ткани. В него, кроме сегментарного бронха, входит и сегментар-
ная артерия (соответствующие вены не сохраняют сегментарность). Число сег-
ментов: справа 3-2-5, слева 5-5. В пределах сегмента бронх 3 порядка дихото-
мически (каждый на два) делится до бронхов 8-10 порядка – дольковые бронхи,
bronchus lobularis.
Бронх 8 порядка – дольковый бронх, bronchus lobularis до 1 мм в диамет-
ре входит в следующую структурную единицу – вторичную лѐгочную дольку, lobulus pulmonis secundaria, пирамидальной формы, расширенной частью ко-
торая обращена к поверхности сегмента лѐгкого и отделена друг от друга слабо выраженной соединительной тканью (рис. 31). Дольковый бронх делится до 1820 конечных бронхиол, bronchioli terminals.
Все бронхи, начиная от главных и кончая концевыми бронхиолами, со-
ставляют единое бронхиальное дерево, служащее для проведения (циркуляции)
воздуха.
212
Рис. 31. Схема строения вторичной легочной дольки:
1 – дольковый бронх;
2 – конечная бронхиола
Скелет бронхов составляют хрящи. Вне лѐгких – хрящевые полукольца,
сегментарные – отдельные пластинки хряща, величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронха. В концевых бронхиолах хрящи исчезают.
Кнутри от хрящей – мышечный слой циркулярных гладкомышечных волокон,
которые у места бифуркации бронхов образуют особые циркулярные пучки,
суживающие просвет бронхов. Кнутри от мышечной – слизистая оболочка, вы-
стланная мерцательным эпителием и богатая слизистыми железами. Последние исчезают в концевых бронхиолах.
Каждая концевая бронхиола дихотомически делится на дыхательные бронхиолы, bronchioli respiratorii до IV порядка, несущие на своей стенке от-
дельные лѐгочные альвеолы, (пузырьки), alveoli pulmonis диаметром 0,1-0,9 мм,
состоящие из одного слоя пневмоцитов и выполняющие функцию газообмена.
Стенка дыхательной бронхиолы IV порядка сплошь состоит из альвеол. Ее по-
лость называется альвеолярным ходом, ductus alveolaris. Каждый альвеоляр-
ный ход, как правило, заканчивается слепым расширением – альвеолярным ме-
шочком, saccus alveolaris. Их количество от 1 до 5-6. Альвеолярные ходы и
213
мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле IV порядка, составляют
первичную лѐгочную дольку, lobulus pulmonis primarius. Их около 16.
Дыхательные бронхиолы I, II, III, IV порядков и альвеолярные мешочки составляют анатомо-функциональную единицу строения лѐгкого или acinus pulmonis (лѐгочная гроздь), seu arbor alveolaris (альвеолярное дерево), осу-
ществляющего основную функцию лѐгкого – газообмен (рис. 32).
Рис. 32. Ацинус (схема):
I-IV – дыхательные бронхиолы (bronchioli respiratorii); V– Первичная легочная долька (lobulus pulmonalis primaria); 1 – конечная бронхиола (bronchiola terminalis); 2 –
альвеола (alveola); 3 – альвеолярный мешочек (sacculus alveolaris)
Особенности кровообращения в лѐгких
В связи с функцией газообмена лѐгкие получают не только артериальную,
но и венозную кровь. Последняя притекает по лѐгочным артериям, ветвящимся соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви – капилляры -
оплетают альвеолы, в которые в силу законов осмоса выделяется углекислый газ, а капилляры получают взамен кислород. Из капилляров складываются ве-
ны, несущие кровь, обогащѐнную кислородом (артериальную) и образующие затем более крупные венозные стволы, формирующие лѐгочные вены.
214
Артериальную кровь лѐгкие получают по бронхиальным ветвям (rr. bronchiales) из грудной части нисходящей аорты, aa. intercostales posteriores и
подключичной артерии (a. subclavia). Они питают бронхи и лѐгочную ткань.
Плевра
Плевра, pleura, как и другие серозные оболочки, имеет сложное строение и состоит из 2-х листков: висцерального и пристеночного (париетального).
Между ними капиллярная щель – полость плевры, cavitas pleuralis, содержа-
щая небольшое количество жидкости (1-2 мл.). За счѐт плевры лѐгкое нигде не связано с наружными стенками и диафрагмой и фиксировано только в области ворот лѐгкого. Висцеральный листок плевры плотно сращѐн с лѐгким, и в обла-
сти ворот переходит в париетальный листок, который делится на три части:
–рѐберная плевра, pleura costalis прилежит изнутри к рѐбрам;
–средостенная плевра, pleura mediostinalis прилежит к органам средо-
стения;
– диафрагмальная плевра, pleura diaphragmatica покрывает диафрагму,
кроме еѐ центра, к которому прирастает перикард, pericardium. Сверху рѐберная
исредостенная плевры образуют купол плевры, cupula pleurae.
Вместах перехода одной части париетальной плевры в другую ее часть образуются углубления – резервные пространства, не заполняемые лѐгкими да-
же в момент самого глубокого вдоха, так называемые плевральные синусы (ре-
цессусы,) sinus (recessus): 1. Рѐберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus – ограничен pleura costalis et diaphragmatica. Самый глубокий карман (синус). По средней подмышечной линии его глубина до 9 см. Справа его можно пунктировать в 8-м межреберье, а слева – в 9-м. 2. Диафрагмально-
средостенный синус, recessus phrenicomediastinalis – ограничен pleura diaphragmatica et mediastinalis и лежит в сагиттальной плоскости.
3. Рѐберно-средостенный, recessus costomediastinalis – ограничен pleura costalis et mediastinalis и лежит во фронтальной плоскости.
215
Границы легких и плевры
Различают верхнюю, переднюю, заднюю и нижнюю границы лѐгких и плевры. Первые 3 границы лѐгких и плевры совпадают, а нижняя граница плев-
ры на одно ребро ниже.
Верхняя граница лѐгких и плевры соответствует проекции верхушки лѐг-
ких и купулы. Кпереди она проецируется на 2-3 см выше ключицы или на 3-4
см выше I ребра. Сзади граница соответствует горизонтальной линии, прове-
денной на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Передняя граница лѐгких и плевры справа проходит по проекции сустав-
ной щели грудино-ключичного сочленения, далее, несколько правее и вдоль linea mediana anterior. По lin. parasternalis dextra – V межреберье (верхний край
VI ребра), где и переходит в нижнюю границу. Слева проходит по проекции су-
ставной щели грудино-ключичного сочленения, далее несколько левее и вдоль lin. mediana anterior. По lin. parasternalis sinistra – IV ребро, по lin. medioclavicularis sinistra – IV ребро и по lin. axillaris anterior – VII ребро, где и переходит в нижнюю границу (таблица 3).
|
|
Таблица 3 |
|
|
Нижняя граница лѐгких |
|
|
Топографическая |
Справа |
Слева |
|
линия |
|
||
|
|
|
|
lin. parasternalis |
5 межреберье (в/край 6 ребра) |
– |
|
lin. medioclavicularis |
6 ребро |
– |
|
lin. axilaris anterior |
7 ребро |
7 ребро |
|
lin. axilaris medius |
8 ребро |
8 ребро |
|
lin. axlaris posterior |
9 ребро |
9 ребро |
|
lin. scapularis |
10 ребро |
10 ребро |
|
lin. paravertebralis |
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
|
Нижняя граница плевры по всем указанным линиям на 1 ребро ниже.
Задняя граница лѐгких и плевры проходит по lin. paravertebralis от уровня остистого отростка VII шейного позвонка до уровня остистого отростка XI
грудного позвонка.
216
Средостение
Средостение, mediastenum – комплекс органов, расположенных между двумя плевральными мешками. Спереди средостение ограничено грудиной,
сзади – грудным отделом позвоночника, с боков – медиастинальными плевра-
ми. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки,
внизу – до диафрагмы. В настоящее время средостение условно подразделяют на два: верхнее и нижнее. Последнее, в свою очередь делится на переднее,
среднее и заднее.
Верхнее средостение, mediastinum superius располагается выше сердца, т.
е., выше условной горизонтальной плоскости, проведенной от места соедине-
ния рукоятки грудины с ее телом спереди до нижнего края IV грудного позвон-
ка сзади и содержит дугу аорты с ее ветвями, плечеголовные вены, верхнюю полую вену, трахею, пищевод, блуждающие нервы, грудной проток, вилочко-
вую железу и др.
Переднее средостение, mediastinum anterius находится между перикардом и грудиной и содержит внутренние грудные кровеносные сосуды и лимфатиче-
ские сосуды.
Среднее средостение, mediastinum medium содержит сердце с перикар-
дом, внутриперикардиальные сосуды и диафрагмальные нервы.
Заднее средостение, mediastinum posterius расположено между перикар-
дом и позвоночным столбом и содержит пищевод, блуждающие нервы, нисхо-
дящую часть аорты, грудной проток, непарную и полунепарную вены.
Развитие органов дыхательной системы. Аномалии развития
Развитие костной и хрящевой основы носа связано с развитием костей черепа, полости рта и органов обоняния.
Нижние дыхательные пути и легкие закладываются на 3-й неделе эмбри-
онального развития в виде мешковидного выпячивания вентральной стенки
217
первичной кишки на границе головной и туловищной частей. Этот дивертикул
(гортанно-трахеальный вырост) растет в ретрокаудальном направлении и вытя-
гивается в трубчатую структуру, краниальный отдел которой превращается в эпителий и железы гортани и трахеи, а нижний на 4-й неделе эмбриогенеза де-
лится на асимметричные левое и правое выпячивания, дающие начало эпите-
лию и железам бронхиального и альвеолярного дерева. Мезенхима, окружаю-
щая энтодермальную закладку органов дыхания, преобразуется в соединитель-
ную ткань, хрящи, мускулатуру, кровеносные и лимфатические сосуды. Хрящи гортани развиваются из 4-5 жаберных дуг.
Среди пороков и аномалий развития органов дыхания наиболее часто встречаются следующие:
1. Колобома (расщелина) крыльев носа – поперечная, неглубокая одно-
или двусторонняя щель свободного края крыла носа. Могут проявляться пороки носа уменьшением количества хрящей носа, их формы, наличием дополнитель-
ных хрящей, отсутствием хоан, ноздрей. Может быть двойной нос с наличием двух каналов с каждой стороны.
2.Агенезия (полное отсутствие) одного или обоих легких – в последнем случае это несовместимый с жизнью порок развития.
3.Отклонения от нормальных размеров хрящей гортани, изменение их формы, недоразвитие или отсутствие хрящей, их соединений, дополнительные пучки мышц, сужение или отсутствие просвета гортани.
4.Трахейно-пищеводные фистулы – порок развития, корригируемый в большинстве случаев с помощью оперативного вмешательства (см. раздел ано-
малии пищеварительных органов). Трифуркация трахеи, отсутствие или недо-
развитие, стеноз трахеи, бронхов, нарушение ветвления бронхов.
5. Врожденные бронхоэктазии – чрезмерные мешковидные расширения терминальных бронхиол – аномалии терминальных частей бронхиального де-
рева.
218
6. Обратное положение органов грудной полости – вариант развития ор-
ганов дыхательной системы, нередко сочетающийся с обратным положением
органов брюшной полости.
219
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
В ходе обменных процессов, связанных с использованием питательных веществ, которые необходимы для получения энергии для роста и поддержания жизнедеятельности клеток, образуются различные шлаки, которые должны вы-
водиться из организма. Эти продукты частично удаляются через кожу, легкие и пищеварительный тракт. Однако основным выделительным органом человека являются почки. Почки принимают участие в поддержании концентраций ос-
мотически активных субстанций в плазме и тканевых средах (осморегуляция),
их объема (волюморегуляция), электролитного и кислотно-щелочного состоя-
ния. Почки экскретируют конечные продукты азотистого обмена, избыток не-
которых органических веществ (глюкоза, аминокислоты и др.); принимают уча-
стие в процессах метаболизма белков, углеводов, липидов; в регуляции систем-
ной гемодинамики. И, наконец, почки осуществляют инкреторную функцию:
продуцируют ряд биологически активных веществ (эритропоэтин, ренин, ак-
тивный метаболит витамина Д3, простагландины и т.д.).
МОЧЕВЫЕ ОРГАНЫ
Почка
Почка, ren, nephros, - орган бобовидной формы, весом 120-200 г, распо-
лагается в поясничной области забрюшинно (ретроперитонеально). Имеет верх-
ний и нижний полюса, extremitas superior et inferior, заднюю и переднюю по-
верхности, facies anterior et posterior, медиальный и латеральный края, margo lateralis et medialis, и окружена собственной фиброзной оболочкой, которая легко отделяется от вещества почки. С медиального края располагаются ворота почек, hilus renalis, через которые входят и выходят следующие образования:
вена, артерия, мочеточник (ВАМ), нервы и лимфатические сосуды. В почке различают мозговое вещество, medulla renis, в виде перевернутой пирамиды и
220