Лечение нарушений сердечного ритма
.pdfОстапенко Е.Н.
ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
(для врачей общей врачебной практики, участковых терапевтов)
Учебно-методическое пособие
Минск, 2008г.
УДК: ББК: Б.
Автор: Е.Н.Остапенко – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики Государственного учебного заведения «Белорусская медицинская академия последипломного образования»
2
Нарушения сердечного ритма - наиболее частые ургентные ситуации в прак-
тике врача интерниста. Сложность проблемы аритмий в условиях общей врачебной практики состоит в том, что врач обязан не только распознать вид аритмии, но и уточнить, по возможности, ее генез, сделать адекватный выбор антиаритмических средств, определиться в отношении дальнейшей тактики.
Основные ошибки в лечении аритмий:
-Использование нерациональных доз антиаритмических препаратов
-Назначение препаратов, не оказывающих существенного влияния на сердечные аритмии (рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ, милдронат, предуктал, препараты калия)
-Применение антиаритмических средств при редких пароксизмах и единичных экстрасистолах, не требующих специального лечения
-Отсутствие контроля за эффективностью антиаритмической терапии
Все многообразие антиаритмических препаратов наиболее удачно системати-
зирует классификация, предложенная E.V. Willams, D.C. Harrison (1986), (табл.1).
Табл. 1
Классификация антиаритмических препаратов
(E.V. Willams, D.C. Harrison, 1986)
Класс |
Механизм действия |
Влияние на |
Название препа- |
|
|
ЭКГ |
рата |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
IA |
Умеренные репрессоры О-фазы |
Удлиняют |
Хинидин и его |
|
подавляют внутрижелудочковую, |
интервалы |
пролонгирован- |
|
а в больших дозах и атриовентри- |
PQ, Q-T, |
ные аналоги (ки- |
|
кулярную проводимость, увели- |
расширяют |
нидин, хинидин- |
|
чивают |
комплекс |
дурулес, |
|
продолжительность рефрактерно- |
QRS |
кинилентин, ки- |
|
го периода |
|
нитард), новокаи- |
|
|
|
намид, дизопира- |
|
|
|
мид, (ритмилен, |
|
|
|
ритмодан, норпа- |
|
|
|
се), гилуритмал |
|
|
|
(аймалин) |
3
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
IВ |
Слабые репрессоры О-фазы, мало |
Возможно |
Лидокаин, триме- |
|
влияют на внутрижелудочковую |
укорочение |
каин, мексилетин |
|
и атриовентрикулярную прово- |
интервала |
(мекситил), ап- |
|
димость, укорачивают рефрак- |
Q-T, |
риндин*, токаи- |
|
торный период |
|
нид* |
IС |
Сильные репрессоры О-фазы, по- |
Удлиняют |
Этацизин, пропа- |
|
давляют внутрижелудочковую и |
интервалы |
фенон, энкаинид*, |
|
атриовентрикулярную проводи- |
PQ, расши- |
лоркаинид*, инде- |
|
мость, мало влияют на рефрак- |
ряют ком- |
каин* |
|
терный период |
плекс QRS |
|
II β- |
Блокада β-адренэргических ре- |
Удлинение |
Пропранолол (об- |
адреноб- |
цепторов, хинидиноподобное |
интервала PQ |
зидан, анаприлин, |
локаторы |
действие |
|
индерал) |
III, препа- |
Минимальный эффект на деполя- |
Удлинение |
Амиодарон (кор- |
раты, уве- |
ризацию, значительно удлиняют |
интервалов |
дарон), соталол, |
личиваю- |
реполяризацию; потенциал дей- |
PQ и Q-T (за |
нибентан * |
щие про- |
ствия и эффективный рефрактер- |
счет ST), |
|
должи- |
ный период, мало влияют на про- |
расширяют |
|
тельность |
водимость |
комплекс |
|
потенциа- |
|
QRS, упло- |
|
ла дейст- |
|
щают зубец Т |
|
вия клеток |
|
|
|
миокарда |
|
|
|
IV, блока- |
Подавляют функцию синусового |
Удлинение |
Верапамил (изоп- |
торы |
узла, замедляют атриовентрику- |
интервала PQ |
тин, финоптин), |
кальцие- |
лярную проводимость |
|
дилтиазем (дил- |
вых кана- |
|
|
зем) |
лов |
|
|
|
Примечание: * - препараты, не поступавшие в аптечную сеть Республики Бела-
русь
IA класс - универсальные антиаритмические средства, эффективные как при желудочковых, так и наджелудочковых нарушениях ритма.
ХИНИДИН - при приеме внутрь начало действия - 30 мин., максимальный эффект - через 2-3 часа, период полувыведения 4-6 часов. Разовая доза - 0,2-0,4 г,
максимальная суточная доза 2г. Препараты хинидина пролонгированного действия:
хинидин —дурулес, кинидин, кинилентин, кинитард. Выпускаются в таблетках и капсулах по 200-250 мг. Назначаются по 1-2 табл. (капсулы) через 8-12 часов.
4
ХИНИДИН-ГЛЮКОНАТ - парентеральная форма хинидина. Назначают внут-
ривенно капельно 400-800 мг (5-10 мл) в 200 мл 5% раствора глюкозы со скоростью
25 мг/мин или внутримышечно 400-600 мг сразу, затем по 400 мг через 2-4 часа.
Побочные эффекты хинидина: при приеме внутрь тошнота, рвота, понос, боли в животе, нарушения слуха и зрения; при парентеральном использовании - гипере-
мия и отек кожи, удушье, коллапс.
Противопоказания: предсердно-желудочковые блокады, прием сердечных гликозидов, выраженная сердечная недостаточность II-III ст., СССУ, миастения, бе-
ременность.
НОВОКАИНАМИД (прокаинамид) - максимальная концентрация в крови и терапевтический эффект отмечены через несколько минут после внутривенного введения, период полувыведения около 3 часов. Препарат выпускается в ампулах по
5 мл 10 % раствора. Для купирования пароксизмальных нарушений ритма исполь-
зуют 5-10 мл 10 % раствора новокаинамида, максимальные разовые его дозы - 10-15
мл 10% раствора. Внутрь назначают по 50 мг (2 табл.) каждые 3-4 часа.
Побочные эффекты: при внутривенном использовании - гипотензия, внутри-
желудочковая и полная атриовентрикулярная блокады; при приеме внутрь - потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы, головокружения, бессоница, общая слабость.
Противопоказания: гипотония, кардиогенный шок, атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады, хроническая сердечная недостаточность II-III ст.
ДИЗОПИРАМИД (ритмилен, ритмодан, норпасе, палпитин) - показан при же-
лудочковых и наджелудочковых нарушениях ритма, возникающих на фоне бради-
кардии. Обладает ваголитическим эффектом. Выпускается в ампулах по 50 мг
(5 мл), таблетках (капсулах) по 100 мг. Назначают по 100-150 мг внутривенно струйно медленно в 10-15 мл 5 % раствора глюкозы или физ.раствора; внутрь по
1-2 таблетки (капсулы) каждые 6 часов.
Побочные эффекты: кардиодепрессивное и ваголитическое действие, замедле-
ние атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, запоры, задержка мочи, нарушение аккомодации зрения.
5
Противопоказания: СССУ, сердечная недостаточность, атриовентрикулярная и внутрижелудочковая блокады, гипотония, аденома предстательной железы.
АЙМАЛИН (гилуритмал) - показан при желудочковых и наджелудочковых нарушениях ритма, пароксизмах мерцательной аритмии, тахикардии у больных с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта. Выпускается в ампулах по 2 мл 2,5 % рас-
твора. Вводят внутривенно по 2 мл в 10-15 мл 5 % раствора глюкозы или физ.раствора в течение 3-5 минут или внутримышечно в той же дозе через 8 часов.
Гилуритмал плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, в результате тера-
певтический эффект его при приеме внутрь существенно снижается.
Побочные эффекты: при внутривенном и внутримышечном введении - гипо-
тония, замедление атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, чув-
ство жара, общая слабость; при приеме внутрь - тошнота, рвота, внутрипеченочный холестаз.
Противопоказания: внутрижелудочковая и атриовентрикулярная блокада
II-III ст., сердечная недостаточность II-III ст., гипотония.
IB класс включает препараты, эффективные только при желудочковых нару-
шениях ритма.
ЛИДОКАИН используется как для купирования пароксизмов желудочковой тахикардии, так и для профилактики последней и фибрилляции желудочков, а также при желудочковых нарушениях ритма в случае передозировки сердечных гликози-
дов. При внутривенном введении терапевтический эффект быстрый, в течение нес-
кольких минут. Период полувыведения короткий - 100 мин. Сразу вводят внутри-
венно 120 мг лидокаина за 2 мин и более, при необходимости введение повторяют через 10 мин в дозе 80 мг. Максимальная разовая доза не должна превышать 200 мг.
После чего, налаживают внутривенное капельное ведение лидокаина со скоростью
1-2 мкг/мин.
В условиях скорой помощи предпочтительнее ввести 120 мг лидокаина внут-
ривенно и 400-600 мг внутримышечно. Такое сочетание позволяет удлинить его ан-
тиаритмическое действие до 3 часов.
6
Противопоказаний препарат практически не имеет. Однако, большие его до-
зы (свыше 200 мг) могут угнетать синоатриальный узел, замедлять синоаурикуляр-
ную проводимость, подавлять сократительную способность миокарда и вызывать гипотонию. Быстрое (менее чем за 2 мин) внутривенное введение лидокаина может сопровождаться судорогами, парестезиями, дезориентацией, эйфорией и тошнотой,
а в редких случаях приводить к остановке дыхания.
МЕКСИЛЕТИН (мекситил) по своим терапевтическим свойствам близок к лидокаину. Показан при желудочковых нарушениях ритма. В терапевтических дозах не оказывает отрицательного влияния на кардиогемодинамику. Выпускается в ам-
пулах по 250 мг в 10 мл и капсулах по 200 мг. При внутривенном введение эффект проявляется через 4-5 мин. Период полувыведения - 9-10 часов. Максимальная разо-
вая доза при приеме внутрь - 400 мг, суточная - 1200 мг.
Внутривенно струйно сразу вводят 250 мг мексилетина в 10 мл физ.раствора в течение 10 мин. Затем налаживают его капельное введение в той же дозе (250 мг)
в течение часа. Побочные эффекты возможны при внутривенном его использовании:
тошнота, рвота, судороги, нистагм, головокружение, артериальная гипотония, си-
ноаурикулярная блокада и остановка синусового узла.
Противопоказан при СССУ, сердечной и почечной недостаточности, заболе-
ваниях печени.
IC класс включает ЭТАЦИЗИН и ПРОПАФЕНОН (ПРОПАНОРМ)
ЭТАЦИЗИН в значительной степени угнетает синоатриальную, атриовентри-
кулярную и внутрижелудочковую проводимость. Обладает выраженным аритмоген-
ным эффектом (в 31% случаях), т.е. у каждого третьего больного при внутривенном использовании может провоцировать аритмии, в том числе пароксизмальную желу-
дочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и асистолию. Поэтому, этацизин относится к антиаритмическим средствам резерва. Чтобы избежать нежелательных эффектов, его следует вводить только капельно в дозе 0,4-0,6 мг/кг массы больного в
150-200 мл. физ.раствора или 5 % раствора глюкозы в течение 1-1,5 часов. В усло-
виях амбулаторной практики препарат лучше не использовать.
7
Основные показания для назначения ПРОПАФЕОНА (ПРОПАНОРМА): же-
лудочковая экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии, пароксизмы мерцатель-
ной аритмии, тахиаритмии у больных с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уаита.
Купирующий эффект пропафенона возрастает при сочетании его со строфантином или увеличении дозы в 1,5 раза. Однако это сопряжено с увеличением его аритмо-
генного действия. Кроме того, терапевтический эффект пропафенона отсрочен во времени на 1-1,5 часа.
Разовые дозы при внутривенном введении составляют 0,5-1 мг/кг в 10-15 мл изотонического раствора глюкозы. Разведение пропафенона физиологическим рас-
твором хлорида натрия недопустимо. Вводить препарат следует медленно в течение
3-5 мин. Инъекцию прекращают, если наблюдается уширение комплекса QRS более,
чем на 20 % или увеличение интервала Q-T . Максимальная разовая доза пропафе-
нона - 2 мг/кг массы. Повторные инъекции возможны через 90-120 мин. Внутрь пре-
парат назначают в дозе 150-300 мг 2-3 раза в сутки. При этом максимальная суточ-
ная доза составляет 900 мг.
Противопоказания; выраженная сердечная недостаточность, гипотония, кар-
диогенный шок, нарушения синоаурикулярной, антриовентрикулярной и внутриже-
лудочковой проводимости, СССУ, обструктивные заболевания легких.
Побочные действия - тошнота, рвота, головная боль, головокружение, беспо-
койство, кошмарные сны, ощущение страха и спутанности сознания, экстрапира-
мидные симптомы, судороги, ортостатическая гипотония.
II класс антиаритмических средств - β - адреноблокаторы неселективного действия. Селективные блокаторы, действующие только на β1 – адренэргические рецепторы, таким эффектом обладают в меньшей степени. β -блокаторы можно на-
значать для профилактики пароксизмальных нарушений сердечного ритма. Анти-
аритмическое действие препаратов этой группы складывается из уменьшения авто-
матизма предсердий и желудочков, а также блокирующего эффекта в отношении ка-
техоламинов.
Препараты этого класса обладают универсальным действием, т.е. их можно применять с одинаковым успехом как при желудочковых, так и наджелудочковых
8