patofiziologiya_sist_krovi_2010
.pdfУчреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет»
Кафедра патологической физиологии
П А Т О Ф И З И О Л О Г И Я С И С Т Е М Ы К Р О В И И Г Е М О С Т А З А
Учебно-методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического, медико-
психологического и медико-диагностического факультетов
Гродно
ГрГМУ
2010
УДК 616.15-092(075.8)
ББК 52.527я73
П20
Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ГрГМУ» (протокол № 5 от 22.06.2009 г.).
Авторы: зав. каф. патологической физиологии, доц., д-р мед. наук Н.Е. Максимович; проф., д-р мед. наук Д.А. Маслаков;
доц., канд. мед. наук К.А. Эйсмонт; доц., канд. биол. наук Э.И. Троян; доц., канд. мед. наук М.Н. Ходосовский; ассист. А. В. Лелевич;
главный внештатный детский гематолог, доц. каф. педиатрии № 2, канд. мед. наук Н.А. Максимович.
Рецензент: зав. каф. гистологии, цитологии и эмбриологии, д-р мед. наук, проф. С.М. Зиматкин
Патофизиология системы крови и гемостаза : учеб.-метод. по- П20 собие для студентов лечебного, педиатрического, медикопсихологического и медико-диагностического факультетов /
Н.Е Максимович и [др]. – Гродно : УО «ГрГМУ», 2010. – 344 с.
ISBN 978-985-496-602-1
В пособии изложены современные данные о патологии системы крови, гемостаза и методах ее диагностики. В пособии содержатся практические работы и задания для тестового контроля.
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического и медико-диагностического факультетов медицинских вузов для освоения раздела «Патофизиология системы крови и гемостаза».
УДК 616.15-092(075.8)
ББК 52.527я73
ISBN 978-985-496-602-1 |
© УО «ГрГМУ», 2010 |
2
ВВЕДЕНИЕ
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов с целью освоения раздела «Патофизиология системы крови и гемостаза» и составлено в соответствии с требованиями типовой программы по патологической физиологии.
Цель настоящего пособия – дать основы патологии системы крови и гемостаза, дать представления об основных принципах лабораторной диагностики патологии крови, а также научить будущего врача умению анализировать количественные и качественные изменения форменных элементов и общего объема крови, делать заключение по гемограммам, решать ситуационные задачи.
Впособии представлена информация по наиболее важным вопросам патологии системы крови: нарушения объема циркулирующей крови, анемии, количественным и качественным изменениям лейкоцитов, лейкозам, нарушениям системы гемостаза. Особое место в пособии отводится рассмотрению вопросов патологии гемостаза: классификации, этиологии, патогенеза гемостазиопатий, их клинических проявлений, а также принципов диагностики.
Впособие включена информация об особенностях современных методов определения лабораторных и инструментальных методов оценки нарушений системы крови и гемостаза.
Кроме теоретического материала пособие содержит описание целей и задач лабораторных занятий, контрольные вопросы, набор ситуационных задач, типичных гемограмм и тестовых заданий для компьютерного контроля, а также список литературы, что позволит студентам успешно усвоить материал данного раздела патологической физиологии.
Пособие обширно по объему и включает не только медикобиологическую информацию, но и клинические данные.
Пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов по предмету «патологическая физиология». Оно также может быть полезным для клинических ординаторов и врачей широкого профиля.
3
ПАТОЛОГИЯ ОБЩЕГО ОБЪЕМА КРОВИ. КРОВОПОТЕРЯ
Цель занятия: рассмотреть основные виды нарушений общего объема крови, их причины и последствия. Изучить механизмы нарушений и компенсаторных реакций при кровопотере. Ознакомиться с принципами патогенетической терапии кровопотери.
Задачи занятия – студент должен:
З н а т ь:
составные компоненты и основные функции крови;
причины, виды и последствия изменения общего объе-
ма крови;
механизмы компенсации и принципы этиопатогенетической терапии при острой кровопотере.
У м е т ь:
рассчитывать гематокритный показатель и характеризовать вид гиперили гиповолемии и нормоволемии;
проводить подсчет количества ретикулоцитов в мазках
крови;
оценивать степень тяжести кровопотери;
давать рекомендации по коррекции нарушений объема циркулирующей крови.
О з н а к о м и т ь с я:
с методами расчета эритроцитарных индексов.
К о н т р о л ь н ы е в о п р о с ы
1.Патология общего объема крови. Классификация нарушений (по характеру нарушения объема циркулирующей крови и гематокритному показателю).
2.Нормоволемия. Виды, причины, последствия для орга-
низма.
3.Гиперволемия. Виды, причины развития, последствия для организма.
4.Гиповолемия. Виды, причины, последствия для организ-
ма.
5.Кровопотеря. Виды, причины.
4
6.Патогенез нарушений и основные клинические проявления при острой кровопотере.
7.Стадии компенсации организма при острой кровопотере, их характеристика.
8.Динамика изменения содержания эритроцитов, гемоглобина и гематокрита после острой кровопотери. Картина крови после острой кровопотери.
9.Объективные критерии оценки степени тяжести крово-
потери.
10.Характеристика факторов, влияющих на исход кровопо-
тери.
11.*Геморрагический шок.
12.*Принципы терапии кровопотери. Роль плазмозамените-
лей.
Функции крови
Система крови включает: 1) циркулирующую и депонированную кровь, 2) кроветворные органы, где происходит образование и созревание форменных элементов (красный костный мозг, лимфоузлы, селезенка и др.), 3) органы, в которых происходит разрушение крови (эритродиэрез), а также 4) регулирующий нейрогуморальный аппарат.
Являясь жидкой тканью, кровь состоит из форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) и плазмы.
Важнейшие функции крови в организме:
транспортная (доставка О2, питательных веществ к тканям, удаление СО2 и других конечных продуктов обмена веществ),
защитная (лейкоциты, иммуноглобулины, интерферон и
др.),
гуморальная регуляция (перенос биологически активных веществ),
гемостатическая (поддержание крови в жидком состоянии в неповрежденнных сосудах и образование тромба при повреждении сосудов),
участие в теплообмене (перераспределение тепла между органами и тканями) и др.
гомеостатическая (поддержание постоянства рН, ионного состава, питательных веществ и др.)
5
ПАТОЛОГИЯ ОБЩЕГО ОБЪЕМА КРОВИ
В норме общий объем крови составляет 6-8 % (1/13) массы тела (у новорожденных – 15 %, (1/7), у детей старше года 10-11 %), причем 1/3 этого объема депонирована в капиллярах и венозном отделе сосудистого русла скелетной мускулатуры, брыжейки, печени, селезенки и в случае необходимости (физическая нагрузка, кровопотеря и др.) поступает в циркуляторное русло.
Относительная плотность крови – 1050-1060 у.е., причем плотность плазмы составляет 1025-1034 у.е., а плотность форменных элементов – 1090 у.е.
Объем циркулирующей крови (ОЦК) является важным показателем гемодинамики, определяющим величину артериального давления. Его постоянство обеспечивается сложной регуляторной системой, включающей нервные и гуморальные механизмы.
Около 70% всего ОЦК находится в венах, 15% – в артериях, 12% – в капиллярах, 3% – в камерах сердца). До 75-80 % ОЦК находится в большом круге кровообращения, а 20-25 % – в малом.
Гематокритное число (условно «гематокрит» – Hct) – объемный процент форменных элементов от объема крови. В норме Hct равен 36% – 48%. В системе СИ гематокрит (Ht) выражают как 0,36-0,48.
При различных патологических состояниях может измениться как общий объем крови, так и Hct.
По Броуди и Раунтри (1853) выделяют три группы типовых форм нарушений: нормоволемия, гиповолемия и гиперволемия
(плетора, полнокровие).
Нормоволемия – состояние, при котором ОЦК соответствует среднестатистической норме, свойственной индивидуумам данной массы тела, пола и возраста; гиперволемия – состояние, при котором ОЦК превышает среднестатистические нормы; гиповолемия – состояние, характеризующееся уменьшением ОЦК ниже соответствующих норм.
6
В зависимости от характера изменения Hct выделяют следующие виды гипо-, гиперили нормоволемий: простую (нормоцитемическую) (Hct в норме), полицитемическую (Hct > 0,48) и
олигоцитемическую (Hct < 0,36), рис. 1.
Рис. 1. Изменение объема циркулирующей крови
Заштрихованная часть полосок соответствует гематокриту, а их общая длина – общему объему крови. 1-9 – основные типовые изменения:
1 |
– |
простая |
нормоволемия, 2 – олигоцитемическая |
нормоволемия, |
|||||
3 |
– |
полицитемическая |
нормоволемия, 4 – |
простая |
гиперволемия, |
||||
5 |
– олигоцитемическая гиперволемия, 6 – полицитемическая |
||||||||
гиперволемия, |
7 |
– |
нормоцитемическая |
гиповолемия, |
8 |
– |
|||
олигоцитемическая |
гиповолемия, 9 – полицитемическая гиповолемия. |
|
Последствия изменения гематокритного показателя: Снижение гематокритного показателя сопровождается сни-
жением вязкости крови, при гиповолемических состояниях – развитием гемической гипоксии.
7
Полицитемические состояния, независимо от характера изменения ОЦК, характеризуются образованием агрегатов эритроцитов (сладж-синдром), тромбообразованием, ухудшением реологических свойств крови, что приводит к снижению перфузии капиллярного русла, нарушению микроциркуляции, развитию полиорганной недостаточности.
Характеристика нормоволемий
Простая нормоволемия наблюдается в обычном состоянии у здорового человека.
К нормоволемическим нарушениям относят состояния, при которых ОЦК сохраняется нормальным, но изменяется Hct.
Олигоцитемическая нормоволемия характеризуется сниже-
нием Hct на фоне нормального ОЦК. Наиболее часто является следствием разрушения эритроцитов, угнетения эритропоэза, а также отмечается во 2-ю (гидремическую) стадию компенсации острой кровопотери, когда ОЦК сравнительно быстро нормализуется в результате перехода жидкости из тканевого пространства в кровь, а число форменных элементов крови еще остается сниженным.
Проявления олигоцитемической нормоволемии определяются, главным образом, степенью снижения количества эритроцитов и выраженностью гемической гипоксии.
Полицитемическая нормоволемия характеризуется увеличе-
нием числа форменных элементов на фоне нормального ОЦК, и, следовательно, гематокрита. Данное нарушение может развиться при перееливании эритроцитарной массы, в результате активации эритропоэза (у жителей высокогорья, болезни Вакеза).
Полицитемическая нормоволемия проявляется повышением артериального давления в связи с повышением вязкости крови и периферического сопротивления.
8
Характеристика гиперволемий
Для гиперволемий характерно увеличение сердечного выброса и артериального давления, что может привести к сердечной недостаточности.
Простая гиперволемия встречается редко и является следствием пропорционального увеличения объема форменных элементов и жидкой части крови, в связи с чем гематокрит остается в пределах нормы. Наблюдается при физических нагрузках, а также может развиться при переливании больших количеств донорской крови, острых гипоксических состояниях вследствие выброса крови из депо.
Олигоцитемическая гиперволемия представляет собой уве-
личение ОЦК вследствие преимущественного возрастания объема плазмы и снижением Hct. Физиологическим состоянием, при котором развивается олигоцитемическая гиперволемия, является беременность. Во время беременности ОЦК возрастает на 30-40% от исходного, при этом гематокрит снижается до 28-32%, что улучшает микроциркуляцию и обеспечивает нормальный трансплацентарный обмен.
Как патологическое состояние олигоцитемическая гиперволемия является результатом либо избыточного поступления жидкости в организм (патологическая жажда, гиперинфузия плазмы или плазмозаменителей), либо снижения выведения жидкости из организма (в результате нарушения экскреторной функции почек, при гиперпродукции антидиуретического гормона и др.).
Введение физраствора в объеме, 15-кратно превосходящем ОЦК, не приводит к повышению АД вследствие включения механизмов компенсации.
Полицитемическая гиперволемия характеризуется увеличе-
нием ОЦК вследствие преимущественного повышении количества эритроцитов крови, в связи с чем гематокрит повышается, возрастает вязкость крови, что ведет к повышению артериального давлении и вызывает нарушение микроциркуляции, а также повышает сердечный выброс и способствует развитию сердечной недостаточности. Полицитемическая гиперволемия развивается при эритремии (болезнь Вакеза), некоторых видах хронической гипоксии (пороки сердца и др.).
9
Характеристика гиповолемий
Независимо от причины (кровоили плазмопотеря, нарушение функции сердца: острый инфаркт миокарда, нарушение ритма и т.д.) и вида, гиповолемия характеризуется снижением артериального давления – важнейшего гемодинамического показателя, уменьшением минутного объема кровообращения, и, следовательно, нарушением микроциркуляции, органного или периферического кровообращения.
Простая гиповолемия проявляется снижением ОЦК при нормальном гематокрите. Данный тип расстройств наблюдается в первые часы после острой кровопотери, а также при коллапсе и шоке.
Олигоцитемическая гиповолемия развивается после острой кровопотери в гидремическую стадию компенсации, при массивном гемолизе эритроцитов, при угнетении эритропоэза. Кроме последсвий, характерных для всех видов гиповолемических состояний данный тип нарушений проявляется снижением кислородной емкости крови и развитием гемической гипоксии.
Полицитемическая гиповолемия – снижение ОЦК с возрас-
танием гематокрита вследствие преимущественного уменьшения общего объема плазмы. Такой вид гиповолемии наблюдается при дегидратации различного генеза: потере жидкой части крови через обширные ожоговые поверхности, при массивной диарее, рвоте, полиурии, несахарном и сахарном диабете и т.д.
Наиболее частой причиной гиповолемий является кровопо-
теря.
10