Эпст (эндоскопическая папиллосфинктеротомия)

В последние годы все шире применяются эндоскопические операции на БДС: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) или эндоскопический папиллосфинктеротомический холедуходуоденоанастомоз (ЭПСТХДА). Эти операции выполняются специалистами с помощью дуоденоскопов, имеющих боковое расположение оптики.

Показаниями к таким операциям являются: ущемление камня в сосочке, множественные мелкие камни в гепатикохоледохе при отсутствии его расширения, стеноз БДС (Борисов А.Е.,2003).

Вторым этапом выполняется ЛХЭ.

Правильно выполненная ЭПСТ обеспечивает миграцию камней из гепатохоледоха диаметром до 5мм. Извлечение камней большего диаметра осуществляется с помощью петли Дормиа. ЭПСТ в сочетании с механической, гидравлической, электрогидравлической литотрипсией позволяют санировать билиарный тракт у 98% больных. Вторым этапом выполняется ЛХЭ. Такая тактика позволила снизить послеоперационную летальность до 1,8 %. Однако выполнение литотрипсии возможно при наличии дорогостоящей специальной аппаратуры, имеющейся лишь в отдельных столичных центрах.

При выполнении ЛХЭ в лечении холедохолитиаза и стеноза БДС применяются разные способы диагностики и хирургической коррекции.

Проводят осмотр гепатохоледоха и измерение его ширины, интраоперационное УЗИ, холангиографию, холедохотомию, то есть возможны те же способы, что и при открытой холецистэктомии, за исключением пальпации гепатодуоденальной связки.

Интраоперационное УЗИ является скрининговым исследованием, но не везде доступно. Интраоперационная холангиография (ИОХГ) показана даже чаще, чем при лапаротомных операциях, если дооперационное исследование внепеченочных желчных протоков не проводилось при наличии желтухи в анамнезе, широкого гепатохоледоха или мелких камней в желчном пузыре при широком пузырном протоке, а также выраженных инфильтративных или склеротических процессах в ГДС, билиарной гипертензии. Применяется пункционная холангиография через дренаж пузырного протока, установленный до пересечения его.

Фиброхоледохоскопию необходимо выполнять, если ИОХГ не позволила уточнить характер патологии желчных протоков, возможно проведение ее через широкую культю пузырного протока или холедохотомического отверстие. Особенно важно это исследование для уточнения полноты удаления желчных камней и характера холангита.

Выявленные камни можно удалить через широкую культю пузырного протока или холедехотомическое отверстие.

Холедохотомии предшествует наложение нитей держалок на медиальную и латеральную стенки холедоха, который рассекается продольно микроножницами. Камни извлекаются теми же способами, что и при лапаротомных операциях, используя растворы, катетер Фогарти или корзинку Дормиа, иногда разрушая крупные конкременты. При обтурирующем камне рекомендуют даже введение через дополнительный разрез в 5 см в подреберье кисти хирурга для смещения его (Борисов А.Е., 2003 г.), что с нашей точки менее целесообразно, чем перевод операции в лапаротомный доступ, который не надо рассматривать как осложнение эндоскопической операции. Такой переход наблюдается в 5-10% ЛХЭ, но больной должен быть предупрежден заранее об этом.

По извлечению камней через холедохотомическое отверстие при холангите протоки дренируются дренажом Кера, затем пересекается пузырный проток и выполняется ЛХЭ.

Таким образом, современная эндоскопическая и лапароскопическая техника позволяют значительно улучшить результаты лечения холедохолитиаза и стеноза БДС.