Методичка справочник пульмонолога

Топографическая анатомия легких

Нормальная рентгенограмма легких

правое		левое
легкое		легкое

Переднее Верхнее

Среднее Заднее

Рис. Нормальная рентгенограмма легких (вид спереди) Рис. Средостение
1.	Столб воздуха трахеи	7. Левый купол диафрагмы		14.		Граница правого предсердия
2.	Карина	8. Восходящая аорта		15.		Нижняя полая вена
3.	Первое ребро	9. Ключица		16.		Дуга аорты
4.	Ключица	10. Тень верхней полой вены		17.		Левая легочная артерия
5.	Малая или	11. Непарная вена		18.		Граница левого желудочка
	горизонтальная щель	12. Правая легочная артерия		19.		Нисходящая аорта
6.	Правый купол диафрагмы	13. Левое предсердие
		1.	Грудина	11.	Левая легочная артерия
		2.	Мягкие ткани верхней	12.	Горизонтальная
			конечности		или малая щель
		3.	Столб воздуха трахеи	13.	Загрудинное пространство
		4.	Лопатка	14.	Левый желудочек
		5.	Восходящая аорта	15.	Правый желудочек
		6.	Дуга аорты	16.	Правая косая (большая)
		7.	Нисходящая аорта		щель
		8.	Правый главный	17.	Грудные позвонки
			стволовой бронх	18.	Левое предсердие
		9.	Левый главный	19.	Нижняя полая вена
			стволовой бронх	20.	Диафрагма
		10.Правая легочная артерия
Рис. Нормальная рентгенограмма
	легких (боковая проекция)

Доли и сегменты легких

Рис. Топография сегментов легких
Верхняя доля:				Язычковый сегмент			Нижняя доля:
1.	Верхушечный			левого легкого:			6.	Верхний
2.	Задний			4. Верхний			7.	Переднебазальный
3.	Передний			5. Нижний			8.	Наружнобазальный
Средняя доля правого легкого:							9.	Заднебазальный
4.	Латеральный						10.Субапикальный в 50%
5.	Медиальный							случаев отсутствует
правое			левое		левое		правое
легкое			легкое		легкое		легкое

Рис. Доли легких (вид спереди)

Рис. Доли легких (вид сзади)

Верхняя

Средняя

Нижняя

Верхняя

Нижняя

передний

задний

передний

задний

А — горизонтальная (малая) щель В — правая большая щель С — левая большая щель

Рис. Доли легких	Рис. Границы долей легких
(левая боковая проекция)	на рентгеновском снимке

Верхняя Нижняя

18		19

		правое			левое		левое		правое
		легкое			легкое		легкое		легкое

Рис. Сегменты легких (вид сзади)

Левое легкое

Верхняя доля: верхушечный и задний

Верхняя доля: передний Средняя доля: верхний язычковый

Средняя доля: нижний язычковый Нижняя доля: переднебазальный

Правое легкое

Верхняя доля: верхушечный

Верхняя доля: задний Верхняя доля: передний

Средняя доля: латеральный

Средняя доля: медиальный Нижняя доля: заднебазальный

Левое легкое

Верхняя доля: верхушечный и задний

Верхняя доля: передний Верхняя доля: верхний язычковый

Нижняя доля: верхний Нижняя доля: латеральный базальный

Нижняя доля: нижнебазальный

Правое легкое

Верхняя доля: верхушечный

Верхняя доля: задний Верхняя доля: передний

Средняя доля: латеральный Нижняя доля: верхний

Нижняя доля: нижнебазальный Нижняя доля: наружнобазальный

Рис. Доли легких (правая боковая проекция)

Верхняя Средняя

Нижняя

Наиболее распространенные заболевания органов дыхания

Бронхиальная астма

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика бронхообструктивных заболеваний

Cимптомы	БА	Хронический	Эмфизема легких
и признаки		бронхит
Возраст, в котором	< 40	> 40	> 40
началось заболевание
Индекс курения	< 200	>> 200	> 200
Отделение мокроты	Скудное	Много	Скудное
Атопия	Часто	Редко	Редко
Наличие триггерных	Обязательно	Нет	Нет
факторов
ОФВ1, ПСВ	Норма или ↓	↓↓	↓↓
(вне обострения)
Снижение ОФВ1 при	Есть	Нет	Нет
бронхопровокационном
тесте
ЖЕЛ	Норма или ↓	Норма или ↓	↓↓
ПСВ	Вариабельная	Постоянно ↓	Постоянно ↓
Тест на обратимость	+	– (+)	–
бронхообструкции

Классификация

По этиологии:

•атопическая БА (в основе гиперпродукция IgE, специфического для какоголибо одного или ряда аллергенов),

•неатопическая БА (аллергия не выявлена).

Дополнительно принято выделять аспириновую астму (бронхоспазм у больных обусловлен приемом аспирина или продуктов, содержащих салицилаты), астму физического усилия (увеличение степени бронхообструкции на фоне физической нагрузки), резистентную к лечению астмы и др. Выделение этих клинических форм полезно для выбора профилактических мероприятий (например, подходы к фармакотерапии БА). Выбор фармакотерапии БА определяется уровнем контроля над заболеванием и тяжестью течения БА.

	20		21

Тяжесть течения БА

Принято выделять четыре степени тяжести БА, каждой из которых соответствует свой уровень функциональных нарушений дыхания и определенная частота симптомов, отмечаемых больным до начала лечения.

Оценка тяжести БА у больных, ранее не получавших лечения

	Тяжесть	Симптомы	Эпизоды	Ночные	ОФВ1	Вари-
			ухудше-	симптомы	или ПСВ	абель-
			ния			ность
			состояния			ПСВ
						или ОФВ1
	Легкая интермитти-	< 1 раза в нед.	короткие	не чаще 2 раз		< 20%
	рующая БА			в месяц
	Легкая	чаще 1 раза	могут	чаще 2 раз	≥ 80% от	в месяц
	персистирующая	в неделю,	снижать	в месяц		20-30%
					должн.
	БА	но реже 1 раза	физическую
		в день	активность
			и нарушать
			сон
	Умеренная	ежедневно; еже-	могут при-	чаще 1 раза	60-80	>30%
	персистирующая	дневное исполь-	водить к	в неделю
	БА	зование ин-	ограничению
		галяционных	физической
		β2-агонистов ко-	активностии
		роткого действия	нарушению
			сна
	Тяжелая	ежедневно	ограничение	часто	< 60	>30%
	персистирующая БА		физической
			активности

Для того, чтобы отнести больного к какой-либо из степеней тяжести, достаточно наличия одного из признаков, соответствующих этой степени. Например, если убольноговсепризнакисоответствуютумеренномутечениюБА,кромекакого-то одного, соответствующего тяжелому течению БА, заболевание у такого больного расценивается как тяжелое. Представленная классификация применима только в тех случаях, когда больной не получает базисной терапии. Ниже представлена таблица оценки тяжести БА в зависимости от характера проводимой терапии.

Оценка тяжести БА у больных, получающих лечение

		Характер лечения
	Только	иГКС* < 1000	иГКС* > 1000
Симптомы заболевания	β-агонисты	мкг/сут	мкг/ сут
	короткого		или иГКС +
	действия		β-агонисты дли-
			тельного дей-
			ствия
Симптомы < 1 раза в неделю.	Легкая	Легкая	Умеренная
Ночные симптомы < 2 раз	интермиттирующая	персистирующая	персистирующая
в месяц. Спирометрия — норма.
Симптомы > 1 раза в неделю, но	Легкая	Умереннаяперсисти-	Тяжелая
<1 раза в день. Ночные симпто-	персистирующая	рующая	персистирующая
мы > 2 раз в месяц, но < 1 раза в
неделю. Спирометрия — норма.

Симптомы — ежедневно.	Умеренная	Тяжелая	Тяжелая
Ночныесимптомы>1разавнед.	персистирующая	персистирующая	персистирующая
Спирометрия — 60% < ОФВ1 <
80% или 60% < ПСВ < 80%
Симптомы — ежедневно.	Тяжелая	Тяжелая	Тяжелая
Ночныесимптомы—регулярно.	персистирующая	персистирующая	персистирующая
Спирометрия—ОФВ1<60%или
ПСВ < 60%

Примечание: Если у больного симптомы соответствуют различным уровням тяжести болезни, оценка проводится по более выраженным критериям.

*– доза ГКС соответствует беклометазону (1000 мкг беклометазона эквивалентны 1000 мкг будесонида, 2000 мкг флунизолида или 500 мкг флютиказона).

Контроль над БА

Основной целью фармакотерапии БА является достижение и поддержание контролируемого течения заболевания.

Критерии контроля над астмой

А. Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно за 4 недели)

Характеристика	Контроли-	Частично контролируемая БА	Неконтроли-
	руемая БА	(любое проявление в течение-	руемая
	(всё нижепере-	любой недели)	БА
	численное)

Дневные симптомы		Отсутствуют (или	> 2 эпизодов в неделю
		≤2 эпизодов в не-
		делю)
Ограничение		Отсутствуют	Любые
активности
Ночные симптомы/		Отсутствуют	Любые
пробуждения
Потребность		Отсутствуют (или	> 2 раз в нед
в препаратах		≤2 эпизодов в не-
неотложной помощи		делю)
Функция легких		Нормальная	<80% от должного значения или от-
(ПСВ или ОФВ	)##		наилучшего для данного пациента
1			показателя (если таковой известен)

Наличие трех или более признаков частичноконтролируемой БА*#

Б. Оценка риска в будущем (риск обострений, потеря контроля, быстрое снижение функции легких, нежелательные лекарственные реакции)

К факторам, связанным с увеличением риска нежелательных явлений в будущем, относятся: недостаточныйклиническийконтроль,частыеобострениязапоследнийгод*,госпитализациядляинтенсивной терапии БА, низкий ОФВ1, воздействие сигаретного дыма, высокие дозы препаратов.

* Каждое обострение требует пересмотра поддерживающей терапии для оценки ее адекватности.

#По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.

##Без назначения бронходилататоров исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше.

ПСВ – пиковая скорость выдоха. ОФВ1 – объем форсированного выдоха в 1-ю секунду.

22		23

Для оценки риска в будущем следует использовать опросники, например, ACQ-5

(см. стр. 31).

Факторы, которые мешают достижению контроля над БА:

•Курение (не менее 1/4 всех взрослых больных БА)

•Сочетание БА и ХОБЛ

•Постоянная экспозиция бытовых аллергенов

•Низкий комплайнс

•Ожирение

•Гастроэзофагальный рефлюкс

•Выраженные ЛОР-заболевания

•Гормональные «сдвиги»: половое созревание, менопауза

•Психологические проблемы

•Вирусные инфекции

Фармакотерапия БА

Глобальная стратегия лечения и профилактики БА (GINA) рассматривает ведение больного бронхиальной астмой, как циклический процесс, который включает в себя периодически повторяющиеся этапы:

•оценка уровня контроля у больного (контролируемая, частично контролируемая или неконтролируемая бронхиальная астма)

•лечение для достижения (или для поддержания) более высокого уровня контроля

•мониторинг контроля над астмой

Если контроль над астмой не достигнут, объем фармакотерапии должен быть увеличен, то есть больной должен быть переведен на следующую ступень:

Уменьшить объем		Ступени терапии	Увеличить объем
Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3	Ступень 4	Ступень 5
	Обучение пациентов. Контроль окружающей среды

	Варианты	Средние или высокие
		дозы иГКС +β2-агонист
	препаратов,
	контролирующих	длительного действия
	течение
	заболевания

*Антагонист рецептора или ингибитор синтеза.

К альтернативным препаратам для облегчения симптомов относятся ингаляционные антихолинергические средства, пероральные β2-агонисты длительного действия и теофиллин короткого действия. Регулярное использование β2-агонистов короткого и длительного действия рекомендуется ТОЛЬКО в случае одновременного регуляного применения иГКС.

Место Симбикорта, Пульмикорта и Аколата в современных стандартах терапии БА

Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3	Ступень 4	Ступень 5
	Быстродействующий β2-агонист по потребности
	Выбрать одно:	Выбрать одно:	Выбрать одно:	Добавить к тера-
				пии 4-ой ступени:
	Пульмикорт®	Симбикорт®	Симбикорт®	ГКС для приема
	Турбухалер®	Турбухалер®	Турбухалер®	внутрь
	по 100–200 мкг	по 160/4,5 мкг	по 320/9 мкг	(преднизолон)**
	утром и вечером	утром и вечером*	утром и вечером*
	Аколат® по 20 мг	Пульмикорт®	Добавить	Анти–IgE
	(1 таб.) утром	Турбухалер®	к терапии 3-ий	препараты
	и вечером	по 200–400 мкг	степени: Аколат®	(омализумаб)
		утром и вечером	(по 20 мг два раза
			в день) или про-
			лонгированный
			теофиллин
		Пульмикорт®
		Турбухалер®
		по 100–200 мкг
		утром и вечером
		+ Аколат®
		по 20 мг (1 таб.)
		утром и вечером

Примечания:

*Если больной получает базисную терапию Симбикортом, этот же препарат может быть назначен для купирования симптомов. Такой подход позволяет сократить число обострений и улучшить контроль над астмой, применяя относительно низкие дозы ГКС (уровень доказательности А) [GINA 2009, стр. 60]

**Назначения Пульмикорта Суспензии через небулайзер может быть альтернативой применению ГКС внутрь при терапии тяжелой астмы [Ädelroth et al, 1985; Laursen et al, 1986]. Дозы Пульмикорта Суспензии: по 2-4 мг утром и вечером.

Опираясь на результаты рандомизированных клинических исследований, эксперты GINA считают, что для окончательной оценки эффективности низких доз ингаляционных ГКС и решения вопроса о переходе от ступени 2 к ступени 3 требуется 3-4 месяца. Аналогичный процесс перехода с 3-ей к 4-ой ступени должен занимать 3-4 мес., а от 4-ой к 5-ой — 3-6 мес.

Тактика уменьшения или увеличения объема базисной (контролирующей) терапии бронхиальной астмы

Уровень контроля	Тактика лечения
Контролируемая БА	Снизить объем терапии: перейти на предыдущую
	«ступень»
Частично контролируемая БА	Рассмотреть возможность увеличения объема
	терапии (перейти на следующую ступень)
	для достижения лучшего контроля
Неконтролируемая БА	Перейти на следующую ступень
Обострение БА	Терапия обострения

24		25

Эквивалентные дозы ингаляционных ГКС у взрослых

Стабильный лечебный эффект ГКС у больных БА развивается и может быть оценен только спустя 2-3 мес. лечения. Активность разных ГКС значительно отличается. Например одно и тоже стабильное лечебное действие наблюдается после назначения 1000 мкг беклометазона дипропионата (БДП) или всего 500 мкг флутиказона. В таблице приводятся эквивалентные дозы ингаляционных ГКС для взрослых.

Таблица эквивалетных доз применима только для базисной терапии БА. Было бы ошибочно использовать ее у больных ХОБЛ или при обострении БА. Если дозы двух ингаляционных ГКС эквивалентны (то есть в этих дозах два препарата оказывают одинаковое лечебное действие), это не означает, что оба препарата будут обеспечивать одинаково безопасное лечение. Например, 500 мкг будесонида считается высокой дозой, а 400 мкг БДП — средней. Но прием БДП в дозе 400 мкг приводит к трехкратной задержке роста детей по сравнению с назначением 500 мкг будесонида.

Эквивалентные дозы ингаляционных ГКС

Препарат	Низкие дозы	Средние дозы	Высокие дозы
Пульмикорт®	180-600	600-1200	>1200
Турбухалер®
ФП ДАИ	88-264	264-440	>440
ФП порошковый	100-300	300-600	>600
ингалятор
БДП ДАИ	80-240	240-480	>480

ФП – флутиказона пропионат

Эквивалентные дозы ингаляционных ГКС у детей

Эквивалентные дозы ГКС для детей и подростков (базисная терапия)

	Препарат	Низкие дозы		Средние дозы		Высокие дозы
		0–4 года	5–11 лет	0–4 года	5–11 лет	0–4 года	5–11 лет
	Пульмикорт®	—	80–160	—	160–320	—	> 320
	Турбухалер®
	Пульмикорт®	0,25–0,5	0,5 0,5–1	1	> 1	2
	Суспензия
	БДП ДАИ	—	180–400	—	400–800	—	> 800
	ФП ДАИ	176	88–176	176–352	176–352	> 352	> 352
	ФП порошко-		100–200		200–400		> 400
	вый ингалятор

Дозы Пульмикорта Суспензии выше, чем дозы других ГКС, в том числе Пульмикорта Турбухалер. Это объясняется тем, что при ингаляции через небулайзер потери действующего вещества в среднем выше, чем при использовании других ингаляционных систем.

Остановка

дыхания

Заторможен, в состоянии спутанного сознания

Парадоксальные

движения

грудной и брюшной стенок

Отсутствуют

Брадикардия

БАобостренийТерапия

частотаНормальнаядыханияу детей в состоянии бодрствования: Возраст Нормальная частота дыхания мес<2 < 60 в минуту мес12-2 <50 в минуту 5лет-1 <40 в минуту лет8-6 < 30 в минуту

частотаНормальнаяпульса 2возрастагрудногодетейу-12мес. < 160 в минуту <лет2-1возрастамладшего120 в минуту дошкольного 2возрасташкольногои-8 лет < 110 в минуту

Легкое Средней тяжести Тяжесть

обострения БА

ходьбеПриОдышка При разговоре; у детей плач В покое становится тише и короче, Дети прекращают привозникают затруднения при нимать пищу кормлении Сидит,наклонясьвперед Предпочитает сидеть

Предложениями(разговор)Речь Фразами Словами

бытьМожетбодрствованияУровеньвозбужден Обычно возбужден Обычно возбужден

УвеличенадыханияЧастота Увеличена Часто > 30 в минуту

нетОбычноактевмышцвспомогательныхУчастие Обычно есть Обычно есть

ямокнадключичныхзападениеидыхания

Умеренные,хрипыСвистящиечасто Громкие Обычно громкие

притольковыдохе

<100минуту)(вПульс 100-120

>120

26		27

Отсутствие по-

зволяет предпо-

ложить утомление

дыхательной мускулатуры

– сатурация кислоро-

(продолжение)БАобостренияТяжесть

маленькихуразвиваетсячаще(гиповентиляция)Гиперкапниядетей, чем у взрослых и подростков

обострение.означаетвсех)обязательно(непараметровнесколькихНаличие* необходимостиприкилопаскали;являютсяизмеренияединицейМеждународной** может быть осуществлен перевод единиц. Обозначение: Sat02 дом кислородом)кровиартериальнойгемоглобинанасыщения(степень

изменятьсяМожетОтсутствуетпульсПарадоксальныйЧасто имеется

мм.25-10ст.рт.мм10< рт. ст. > 25 мм. рт. ст. (взрослые)

20-40 мм рт ст. (дети)

первогопослеПСВОколо80%> 60-80% < 60% от должных или наилучших индивиду-

бронхолитикавведения альных значений (<100 л/мин у взрослых) или илидолжногоот%в эффект длится < 2ч -индивидунаилучшего значенияального

Ра0

воздухом)** и/или РаС0

тексте)

Sat0 воздухом)**

ст. рт. мм. 60 <

цианоз Возможен

ст. рт. мм 45 >

в (см. недостаточность дыхательная Возможна

90% <

мм.60рт.ст.

45ммрт.ст.

91–95%

>

<

Нормальное. Анализ обычно не нужен

< 45 мм рт. ст.

> 95%

дыхании

**

(при, дыхании

(при

2

2

2

Лечение больных с обострением БА в отделении неотложной помощии

Начальная оценка состояния

Анамнез, физикальное обследование (аускультация, участие вспомогательных мышц в дыхании, частота сердечных сокращений, частота дыхания, ПСВ или ОФВ1, SatO2, газы артериальной крови – у крайне тяжелых больных).

Начальная терапия

Ингаляция кислорода до достижения SatO2 ≥ 90% (у детей – 95%).

• Непрерывная ингаляция β2-агониста быстрого действия на протяжении 1 часа.

• При отсутствии немедленного ответа, или если пациент недавно принимал пероральные ГКС, или если имеется

тяжелый приступ – системные ГКС.

• При обострении седативная терапия противопоказана.

Повторная оценка состояния через 1 час

Физикальное исследование, ПСВ, SatO2, при необходимости другие анализы

Критерии приступа средней тяжести				Критерии тяжелого приступа
• ПСВ 60-80% от должного или наилучшего				• Наличие в анамнезе факторов риска угрожающего
	индивидуального значения.			жизни приступа БА.
•	Физикальное обследование: симптомы			• ПСВ < 60% от должного или наилучшего
	умеренно выражены, в дыхании участвуют			индивидуального значения.
	вспомогательные мышцы.			• Физикальное обследование: резко выражены
Лечение				симптомы в покое, западение надключичных ямок.
•	Кислород.			• Отсутствие улучшения после начальной терапии.
• Ингаляционный β2-агонист и ингаляционный				Лечение
	анти-холинергический препарат каждые			• Кислород.
	60 мин.			• Ингаляционный β2-агонист и ингаляционный
•	Пероральные ГКС.			антихолинергический препарат.
• При наличии улучшения продолжать				• Системные ГКС.
	лечение 1-З часа.			• Внутривенное введение раствора сульфата магния.

Повторная оценка состояния через 1-2 часа

Хороший ответ на лече-		Неполный ответ на лечение		Неудовлетворительный ответ
ние в пределах 1-2 часов		в пределах 1-2 часов		на лечение в пределах 1-2 часов
• Улучшение сохраняется в те-		•	Наличие факторов риска	•	Наличие факторов риска
	чение 60 мин после послед-		угрожающей жизни БА.		угрожающей жизни БА.
	него введения препаратов.	•	Физикальное обследование:	•	Физикальное обследование:
•	Физикальноеобследование:		симптомы от слабо выраженных		симптомы резко выражены,
	норма — нет дистресса.		до умеренных.		сонливость, спутанность сознания.
•	ПСВ > 70%.	•	ПСВ < 60%.	•	ПСВ < 30%.
•	SatO2 > 90%	•	SatO2 не улучшается.	• РаС02 >45 мм рт. ст.
	(у детей – 95%).	Перевод в отделение		• Ра02 < 60 мм рт. ст.
		неотложной помощи		Перевод в отделение реанима-
		•	Кислород.	ции/интенсивной терапии
Улучшение: критерии		•	Ингаляционный β2-агонист ±	•	Кислород.
выписки домой			ингаляционный	• Ингаляционный β2-агонист + инга-
• ПСВ > 60% от должного			антихолинергический препарат.		ляционный антихолинергический-
	или наилучшего индивиду-	•	Системные ГКС.		препарат. Внутривенные ГКС.
	ального значения.	•	Внутривенное введение раствора	•	Возможно внутривенное введение
•	Сохранение эффекта при		сульфата магния.		β2-агонистов.
	проведении пероральной	•	Мониторинг ПСВ, SatO2, пульса.	•	Возможно внутривенное введение
	или ингаляционной				теофиллина. Возможна интубация
	терапии.				и ИВЛ.
Лечение в домашних
условиях
• Продолжить лечение инга-			Регулярная повторная оценка состояния
	ляционным β2-агонистом.
• В большинстве случаев –
	обсудить вопрос о назначе-		Неудовлетворительный ответ на лечение (см. выше)
	нии пероральных ГКС.		Перевод в отделение реанимации/интенсивной терапии.
•	Рассмотреть вопрос		Неполный ответ на лечение в пределах 6-12 часов (см. выше)
	о назначении комбинации		Рассмотреть возможность перевода в отделение реанимации/интенсив-
	ингаляционных препаратов.
			ной терапии в случае отсутствия улучшения в пределах 6-12 часов.
•	Обучениебольного:правиль-
	ный прием препаратов, пе-
	ресмотр плана лечения, тща-		Регулярная повторная оценка состояния
	тельное наблюдение врача.

28		29

Пульмикорт® суспензия для купирования обострений БА

В целом ряде исследований у взрослых и детей была доказана эффективность применения Пульмикорта суспензии для терапии обострений БА (в том числе и тяжелых) в условиях оказания неотложной помощи или при госпитализации в стационар. Эффективность Пульмикорта при купировании обострений БА сопоставима с эффективностью системных ГКС, но риск нежелательных эффектов при назначении ингаляций существенно ниже, чем при приеме ГКС внутрь или ВВ.

При выборе доз Пульмикорта суспензии для лечения обострений БА следует ориентироваться на дозы, которые применялись в клинических исследованиях (см. таблицу). В общем случае, для большинства пациентов с обострением БА Пульмикорт® суспензия назначается в дозе 2 мг (дети) и 4 мг (взрослые) каждые 8 часов.

Дозы Пульмикорта суспензии для купирования обострений БА

Возраст		Доза
6-24 мес.	0,25	мг каждые 6 часов + гидрокортизон ВВ
Младше 5-ти лет	1 мг каждые 8 часов
Старше 5-ти лет	2 мг каждые 8 часов
Взрослые	по 4 мг каждые 8 или каждые 16 часов

В ряде случаев можно комбинировать различные пути доставки ГКС, например, больным однократно назначаются ГКС внутрь или ВВ и ингаляции Пульмикорта суспензии каждые 6-8 часов. Такой подход можно рекомендовать при более тяжелых обострениях БА.

ГКС для системного применения

Системные ГКС назначаются больным БА только в тех случаях, когда контроль над БА не удается поддерживать, используя максимально высокие дозы иГКС в комбинации с дополнительными противоастматическими препаратами. Предпочтительно назначение препаратов с минимальным минералокортикоидным эффектом и низким периодом полувыведения. Применение высоких доз Пульмикорта суспензии у больных, регулярно получающих ГКС внутрь позволяет улучшить контроль над заболеванием, а у определенной части больных снизить дозу ГКС для приема внутрь.

Свойства различных ГКС для системного применения в сравнении с кортизолом

Препарат	Влияние	Уровень	Противо-	Риск надпо-	Задержка
	на аллер-	гликогена	воспали-	чечниковой	натрия и
	гические		тельная	недостаточ-	жидкости
	процессы		активность	ности
кортизол	1	1	1	1	1
преднизолон	4	3	3	4	0,75
метилпредни-	4,8	10	6,2	4	0,5
золон
триамцинолон	—	5	5	4	0
флудрокортизон	9,2	12	12	12	125

Прогноз

Оценить риск обострений в будущем и точно оценить уровень контроля над симптомами БА можно применяя международный опросник ACQ-5. Опросник состоит из 5 вопросов, каждому ответу присваивается определенная оценка в баллах. Оценивается среднее арифметическое баллов для всех пяти вопросов.

Опросник ACQ–5 может применяться у детей с 6-ти лет.

ASTHMA CONTROL QUESTIONNAIRE©

Page 1 of 1

Пожалуйста ответьте на вопросы 1-5.

Обведите кружком номер ответа, который лучше всего отражает Ваше состояние в течение последней недели.

1.	В среднем, как часто за последнюю	0	Никогда
	неделю Вы просыпались ночью	1	Очень редко
	из-за астмы?	2	Редко
		3	Несколько раз
		4	Много раз
		5	Очень много раз
		6	Не мог (-ла) спать из-за астмы
2.	В среднем, насколько сильны	0	Симптомов не было
	были симптомы астмы,	1	Очень слабые симптомы
	когда Вы просыпались утром	2	Слабые симптомы
	в течение последней недели?	3	Умеренные симптомы
		4	Довольно сильные симптомы
		5	Сильные симптомы
		6	Очень сильные симптомы
3.	В целом, насколько Вы были	0	Совсем не ограничен (-а)
	ограничены в своих	1	Чуть-чуть ограничен (-а)
	профессиональных	2	Немного ограничен (-а}
	и повседневных занятиях	3	Умеренно ограничен (-а)
	из-за астмы в течение	4	Очень ограничен (-а)
	последней недели?	5	Чрезвычайно ограничен (-а)
		6	Полностью ограничен (-а)
4.	В целом, была ли у Вас одышка	0	Одышки не было
	из-за астмы в течение	1	Очень небольшая
	последней недели?	2	Небольшая
		3	Умеренная
		4	Довольно сильная
		5	Сильная
		6	Очень сильная
5.	В целом, какую часть времени	0	Никогда
	в течение последней недели	1	Очень редко
	у Вас были хрипы в груди?	2	Редко
		3	Иногда
		4	Значительную часть времени
		5	Подавляющую часть времени
		6	Все время

30		31

Применение опросника ACQ-5 позволяет:

1.Оценить уровень контроля над БА:

•больные, имеющие средний бал менее 0,75, соответствуют критериям

полного контроля над БА;

•больных со средним балом 0,75-1,5 можно рассматривать как лиц

с частичным контролем;

•средний балл более 1,5 свидетельствует о неконтролируемом течении

заболевания.

2.Прогнозировать риск обострений в ближайшем и отдаленном будущем. Например, у больных со средним баллом менее 0,5 риск развития тяжелого обострения в течение ближайшего года составляет 13%, а у больного, имеющего в среднем 1,5 балла – 25% (см. таблицу ниже). В ближайшей перспективе увеличение среднего балла по ACQ-5 на 1 соответствует повышению риска обострений БА в ближайшие две недели на 35%.

3.Оценить эффективность лечения: если на фоне лечения средний балл снижается на 0,5 и более – это свидетельствует об эффективности терапии.

Опросник ACQ-5: интерпретация полученных результатов1,2

Результаты оценки	Риск обострений	Контроль над БА
по опроснику ACQ-5	в течение ближайшего	по критериям GOAL
	времени, %
< 0,5	13 %	Полный контроль
0,5-0,75	18 %
0,75-1	24 %*	Частичный контроль
1-1,25	23 %*
1,25-1,5	25 %*	Неконтролируемая
>1,5	36 %**

* p < 0,05; ** p < 0,001 vs ACQ-5 < 0,5

1.Bateman E.D. et al. Eur Respir J 2009;Abs. 1958-332S.

2.Bateman E.D. et al. J All. Clin. Immunol. 2010; 125:600-8.

ХОБЛ

Оценка тяжести ХОБЛ

Течение	Признаки
I — легкое	ОФВ1 ≥ 80% от должного
	ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
II — среднетяжелое	50 % ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
III — тяжелое	30 % ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
IV — крайне тяжелое	ОФВ1 < 30% от должного, или ОФВ1 < 50% от должного + признаки
	хронической дыхательной недостаточности ОФВ1 /ФЖЕЛ < 70%

Алгоритм терапии ХОБЛ

I — легкое		II — среднетяжелое			III — тяжелое				IV — крайне тяжелое
									ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
									ОФВ1 < 30% от должного
				ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%					или
									ОФВ1 < 50%
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%		ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%		30% ≤ОФВ		< 50%			от должного + признаки
ОФВ1 ≥80%		50% ≤ ОФВ1 < 80%		1					хронической дыхатель-
				от должных значений
от должного		от должных значений							ной недостаточности
Устранение факторов риска / вакцинация от гриппа
Добавить: бронхолитик короткого действия*
		Добавить один или более бронхолитик длительного действия*,
		добавить реабилитацию
				Добавить ингаляционные ГКС при наличие
				обострений ХОБЛ
								Добавить О2,
* при необходимости								хирургическое лечение

Основные фенотипы ХОБЛ

Симптомы	Бронхитическая форма	Эмфизематозная форма
Соотношение основных	Кашель > одышки	Одышка > кашля
симптомов
Обструкция бронхов	Выражена	Выражена
Гиперинфляция* легких	Слабо выражена	Слабо выражена
Цвет кожи и видимых слизистых	Диффузный синий	Розово-серый
Кашель	С гиперсекрецией мокроты	Малопродуктивный
Изменения на рентгенограмме	Диффузный пневмосклероз	Эмфизема лёгких
Лёгочное сердце	В среднем и пожилом возрасте,	В пожилом возрасте, более
	более ранняя декомпенсация	поздняя декомпенсация
Полицитемия, эритроцитоз	Часто выражена, вязкость крови	Нехарактерны
	повышена
Кахексия	Нехарактерна	Часто имеется
Вес больного	Тучные больные	Снижение веса
Функциональные	Признаки прогрессирующей	Уменьшение DLCO.
нарушения	ДН и CH	Преобладание ДН
Нарушения газообмена	рa02 < 60, рaСO2 > 45	рa02 < 60, рaСO2 < 45
Смерть	В среднем возрасте	В пожилом возрасте

Примечания:

*Гиперинфляция — повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии; ДН — дыхательная недостаточность, СН — застойная сердечная недостаточность,

DLCO — диффузионная способность лёгких по СО.

32		33

Функциональная оценка больных ХОБЛ и хронической дыхательной недостаточностью

Оценка выраженности одышки по рекомендациям Американской медицинской ассоциации и Американского торакального общества

•1 балл – одышка при значительной физической нагрузке, ранее не приводившей к одышке;

•2 балла – одышка, характеризующаяся неспособностью сохранять темп ходьбывгоруилиподъёмполестницеслицамисвоеговозрастаителосложения;

•3 балла – одышка, вызывающая те же затруднения при ходьбе по ровной местности;

•4 балла – одышка при подъёме на 1 этаж или при ходьбе на 100 м по ровной местности;

•5 баллов – одышка в покое или при минимальной нагрузке в условиях повседневной активности.

Шкала симптомов больных ХОБЛ (PL Paggiaro)

	Одышка	Кашель	Продукция мо-	Цвет мокроты
			кроты
0	нет	нет	нет	бесцветная
1	нет	легкий	малая («норма»)	белая/серая
		(иногда, по утрам)
2	при умеренной	умеренный (иногда,	умеренная	светло-желтая
	нагрузке	утром и вечером)	(> «нормы»,
	(быстрая ходьба)		< «двойной нормы»)
3	при легкой нагрузке	выраженный		темно-желтая/
	(обычная ходьба)			зеленая
	выраженный
4	при минимальной
	нагрузке (умывание)

5в покое

Шкала тяжести одышки (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale – модификация шкалы Флетчера)

Степень	Тяжесть	Описание
0	Нет одышки	Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки
1	Лёгкая	Одышка при быстрой ходьбе или при подъёме на небольшое
		возвышение
2	Средняя	Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с лицами
		того же возраста или появляется необходимость делать остановки
		при ходьбе в своём темпе по ровной поверхности
3	Тяжёлая	Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около
		100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4	Очень тяжёлая	Одышка делает невозможным выход за пределы дома или появляется
		при одевании и раздевании

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0,5

0

Крайне

Очень

Тяжелая

Легкая

Очень

Нет

тяжелая

тяжелая

Умеренная

легкая

отдышки

Максимальная

Умеренно тяжелая

Минимальная

Индекс массы тела (ИМТ)

Индекс массы тела — ИМТ (body mass index (BMI))— величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и, тем самым, косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной (ожирение).

Индекс массы тела рассчитывается по формуле:

где m – масса тела в килограммах, h – рост в метрах, и измеряется в кг/м2. В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработана следующая интерпретация показателей ИМТ:

Индекс массы тела	Соответствие между массой человека и его ростом
16 и менее	Выраженный дефицит массы
16,5–18,49	Недостаточная (дефицит) масса тела
18,5–24,99	Норма
25–29,99	Избыточная масса тела (предожирение)
30–34,99	Ожирение первой степени
35–39,99	Ожирение второй степени
40 и более	Ожирение третьей степени (морбидное)

Нормативы теста с 6-минутной ходьбой

Мужчины	Женщины
6MWD(i) = (7,57 х рост, см) —	6MWD(i) = (2,11 х рост, см) —
(5,02 х возраст, лет) — (1,76 х масса, кг) — 309 (м)	(2,29 х возраст, лет) — (5,78 х масса, кг) 4 — 667 (м)
или	или
6MWD(i) = 1140(i) — (5,61 х ИМТ, кг/м2) —	6MWD(i) = 1017(i) - (6,24 х ИМТ, кг/м2) —
(6,94 х возраст, лет	(5,83 х возраст, лет)
Нижний лимит нормы:	Нижний лимит нормы:
должный 6MWD(i) — 153 м	должный 6MWD(i) — 139 м.

Примечания:

6MWD (6 minute walking distance), (i) — должный показатель.

ИМТ — индекс массы тела, рассчитывается как отношение массы тела в кг к квадрату роста в м.

34		35

Шкала cонливости Эпворта

Как часто Вы дремлете или засыпаете в нижеописанных ситуациях? Используя следующую шкалу, выберите наиболее соответствующую цифру для каждой ситуации:

0 – никогда 1 – редко 2 – иногда 3 – часто

•Сидя при чтении

•Смотря телевизор

•Сидя в пассивном положении в общественном месте

•Являясь пассажиром в машине в течение 1 часа

•Сидя и разговаривая с кем-то

•Сидя после обеда без приёма алкоголя

•В автомобиле, притормозив в автопотоке на несколько минут

Уздоровых лиц сумма баллов в среднем равна 5,9, а у больных с тяжёлым синдромом ночного апноэ – 16.

Пневмония

Классификация пневмоний

Внебольничная	Нозокомиальная	Пневмония, связанная
		с оказанием медицинской
		помощи
I. Типичная	I. Собственно нозокомиальная	I. Пневмония у обитателей
• бактериальная		домов престарелых
• вирусная
• грибковая
• микобактериальная
• паразитарная
II. У больных с выраженным	II.Вентилятор-ассоциированная	II. Прочее
нарушением иммунитета		• АБ-терапия в последние
		3 месяца
		• любая госпитализация ≥
		2 дней в предшествующие
		90 суток
		• диализ ≥ 30 суток
		• обработка раневой поверх-
		ности в домашних условиях
III. Аспирационная пневмония/	III. У больных с выраженным
абсцесс легкого	нарушением иммунитета

Этиология внебольничной пневмонии

	S. pneumoniae (30-50%) От 3% до 5%:
	От 8% до 30%	Haemophilus influenzae	Очень редко:
	приходится на:
		Staphylococcus aureus	P. aeruginosa
	Chlamydophila
		Klebsiella pneumoniae	(муковисцидоз,
	pneumoniae
			бронхоэктазы)
	Mycoplasma pneumoniae

Legionella pneumophila

36

Эпидемиология и факторы риска развития ВП различной этиологии

Условия возникновения	Вероятные возбудители
Алкоголизм	S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грам (–)
	бактерии (чаще — K. pneumoniae)
ХОБЛ/курение	S pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis,
	Legionella spp.
Декомпенсированньтй сахарный диабет	S. pneumoniae, S. aureus
Пребывание в домах престарелых	S. pneumoniae,
	представители семейства Enterobactenaceae,
	H.influenzae, S. aureus, С. pneumoniae, анаэробы
Несанированная полость рта	Анаэробы
Эпидемия гриппа	S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes,
	H. influenzae
Предполагаемая массивная аспирация	Анаэробы
Развитие ВП на фоне бронхоэктазов,	P. Aerugenosa, B. cepacia, S. aureus
муковисцидоза
Внутривенные наркоманы	S. aureus, анаэробы
Локальная бронхиальная обструкция	Анаэробы
(например, бронхогенная карцинома)
Контакт с кондиционерами, увлажнителями	L. pneumophila
воздуха, системами охлаждения воды
Вспышка заболевания в закрытом	S. pneumoniae, M. pneumoniae,
организованном коллективе	С. pneumoniae
(например, школьники и военнослужащие

Оценка тяжести пневмонии

Для оценки тяжести и правильного выбора места лечения больного (амбулаторно, обычное отделение, отделение интенсивной терапии) применяются разнообразные шкалы. Наиболее простая из таких шкал — шкала CURB-65. По этой шкале наличие каждого перечисленного ниже признака оценивается

в один балл:
•.ментальные расстройства (AMTS ≤ 8)	• АД сист. ≤ 90 или АД диаст. ≤ 60 мм
•.мочевина ≥ 7 ммоль/л	• возраст больного ≥ 65 лет

•.число дыханий ≥ 30 мин–1

Тест AMTS (Abbreviated mental test score) представляет собой десять простых вопросов и заданий, на которые должен ответить больной. Подсчитывается общее число правильных ответов:

1.Сколько Вам лет?

2.Который сейчас час (примерно)?

3.Ваш адрес.

4.Какой сейчас год?

5.Название госпиталя / палаты, в которой находится больной.

6.Можете ли Вы назвать двух окружающих Вас персон (врачи, сестры и т.д.)?

7.Дата рождения?

8.В каком году началась 2-я Мировая война?

9.Как зовут нынешнего главу государства?

10. Обратный счет от 20 до 1. Затем подсчитывается сумма баллов

37