3.Синдром ураження черепно-мозкових нервів (22%): парез або параліч лицевого, відвідного, зорового нервів (асиметрія обличчя, лагофтальм, диплопія, випадіння полів зору, зниження гостроти зору);

4.Синдром ураження корінців і периферичних нервів (4,5%): полірадикулоневрити (біль

укінцівках, обмеження рухів, порушення чутливості).

У хворих з дуже високим рівнем лейкоцитів (>100 109/л) може розвинутись синдром

лейкостазу в результаті агрегації бластів в капілярах. Клінічно синдром проявляється важкими кардіореспіраторними розладами з розвитком гострої дихальної недостатності, набряку легень, пневмонії чи порушеннями зі сторони ЦНС (різка головна біль, інсультоподібний стан).

Гематологічні показники при гострих лейкеміях:

1.Наявність незрілих (бластних) клітин у периферичній крові – бластемія;

2.Бластна метаплазія кісткового мозку (кількість бластів більше 30%);

3.Розрив, “провал” у лейкоцитарній формулі і (або) в мієлограмі: збільшена кількість бластів, відсутні перехідні, дозріваючі форми;

4.Пригнічення нормального кровотворення: анемія, тромбоцитопенія, гранулоцитопенія.

Тромбоцитопенія виявляється більше, ніж в 90% випадків, при цьому значна (<50 109/л)

– більш, ніж у половини з них. Кількість лейкоцитів збільшена більше, ніж у 80% хворих, наявність бластів в периферичній крові є характерною для 85% пацієнтів. Водночас відсутність анемії чи тромбоцитопенії не виключає діагнозу ГЛ.

Диференційна діагностика гострої мієлобластної та гострої лімфобластної лейкемій. Дане питання вирішується за допомогою виконання цитохімічних реакцій. Для цього на

мазках периферичної крові і (або) кісткового мозку виконують такі тести: реакцію на пероксидазу, ліпіди (із суданом чорним), глікоген, лужну і кислу фосфатазу, неспецифічну естеразу, тощо.

Точна ідентифікація бластних клітин необхідна для диференційної терапії. В табл.4

	наведені цитохімічні показники бластів при основних формах гострого лейкозу.
	Таблиця 4
	Цитохімічна експрес-діагностика гострих лейкозів
	Тип бластних клітин	Основні тест-реакції
		Мієлопероксидаза	Глікоген (PAS-реакція)	Ліпіди
	Лімфобласт	-	+ (глибками)	-
	Мієлобласт	+	+ (дифузно)	+
	Недиференційован	-	-	-
	ий тип

Як мінімум, необхідно провести фарбування мазка кісткового мозку на мієлопероксидазу. Для уточнення субтипів ГМЛ та ГЛЛ крім морфологічних досліджень проводяться цитогенетичні, що виявляють поломки хромосомного апарату клітин, а також фенотипування.

Лікування гострих лейкемій.

Лікування гострого лейкозу передбачає індукцію ремісії, консолідацію ремісії, підтримуючу терапію з курсами реіндукції та профілактику нейролейкозу.

Лікування ГЛ здійснюють у три етапи:

1)спричинення (індукція) ремісії – інтенсивні курси поліхіміотерапії протягом 4-6 тижнів.

2)закріплення (консолідація) ремісії шляхом застосування в період ремісії двох-трьох

курсів інтенсивної терапії і санації мозкових оболонок (краніоспінальне опромінювання та інтралюмбальне введення цитостатиків).

3) підтримуюче лікування (протирецидивна терапія) – чергування 3-6-тижневих курсів монохіміотерапії протягом усього періоду ремісії при контролі гематологічних показників (загальний аналіз крові + тромбоцити – один раз на тиждень, пункція кісткового мозку – один

156

раз на три місяці); вибір препарату залежить від форми ГЛ, а доза – від маси тіла хворого і його віку.

4) реіндукція ремісії – короткі курси інтенсивної поліхіміотерапії в період ремісії. Сучасна тривалість такої “тотальної” терапії – в умовах центрів триває до 3 років.

При лікуванні лейкозів використовують або 1 препарат – МОНОТЕРАПІЯ (дуже рідко), або (частіше) застосовують ПОЛІХІМІОТЕРАПІЮ – використовують кілька препаратів.

Схеми лікування гострих лейкемій

• СХЕМА 7+3 (базова для лікування ГМЛ. Курс 7 днів): Цитозар по 100мг/м2 в/в або п/ш – 7 днів;

Рубоміцин (або даунорубоміцин) по 45мг/м2 (особам старше 60 років по 30 мг/м або карміноміцин по 10 мг/м2) 3 дні.

• СХЕМА 5+2 (курс 5 днів): Цитозин-арабінозид по 100мг/м2 в/в 5 днів;

Рубоміцин або даунорубіцин по по 45мг/м2 (особам старше 60 років по 30мг/м2 п/ш 1 раз в добу) у 1-2 день або або карміноміцин по 10 мг/м2) 1-2 дні.

• СХЕМА ICE (курс 10 днів): Ідарубицин по 10мг/м2 в/в 1, 3, 5 день; Цитозар по 100 мг/м2 в/в у 10 днів; Етопозид по 100мг/м2 в/в 5 днів.

• СХЕМА лікування для осіб після 60 років (мітоксантрон + етопозид) : Мітоксантрон по 10 мг/м2 в/в 5 днів; Етопозид по 100 мг/м2 в/в (1 год інфузії) 5 днів;

• Для індукції ремісії при ГЛЛ можливо використовувати схему ВАМП: вінкристин, аметоптерин (метотрексат), 6-меркаптопурин, преднізолон.

•ДВОФАЗНА 8- ТИЖНЕВА схема (програма) – за Hoelzer і співавт.

-Перша 4-тижнева фаза:

Вінкристин по 1,5 мг/м2 в/в у 1, 8, 15, 22 дні; Преднізолон по 40-60 мг/м2 внутрішньо від 1 до 28 дня; Рубоміцин (даунорубоміцин) по 45 мг/м2 в/в; L-аспарагіназа по 6000 ОД/м2 в/в у 15-28 дні.

- Друга 4-тижнева фаза:

Циклофосфан по 650мг/м2 в/в у 29,43, 57 дні; Цитозар по 75 мг/м2 в/в або п/ш у 31 -34, 38-41, 45-48, 50-52 дні; 6-меркаптопурин по 60 мг/м2 внутрішньо в 29-57 дні.

• Програма СНОР (курс 5 днів)

Циклофосфан по 750 мг/м2 в/в 5 днів. Доксорубіцин по 50 мг/м2в/в 1 день; Онковін пл. 2мг в/в 1 день; Преднізолон по 100мг/м2 внутрішньо 5 днів.

При клінічному поліпшенні загального стану хворого, але при наявності навіть невеликої кількості бластів у периферичній крові і кістковому мозку (більш 5%) стан розцінюють як часткову ремісію. Остання завжди веде до рецидиву захворювання. Водночас досягнення повної ремісії за умови її консолідації і підтримувальної терапії забезпечує одужання (повна ремісія протягом 5 років).

КРИТЕРІЇ ПОВНОЇ РЕМІСІЇ ПРИ ЛІКУВАННІ гострих лейкемій:

1.Нормальні розміри ліфатичних вузлів, печінки, селезінки;

2.Гемоглобін не нижче 100г/л;

3.Гранулоцитів не менше 1,0. 109/л;

4.Тромбоцитів не нижче 100. 109/л;

5.Бластних клітин в мазку немає; 6.В мазку кісткового мозку:

157

А) бластних клітин не більше 5%; Б) лімфоцитів не більше 30%;

7. Нема ознак нейролейкозу.

Для індукції ремісії при гострому промієлоцитарному лейкозі ГПЛ в останні роки з успіхом застосовується aLL-транс-ретиноєва кислота. На момент початку захворювання 70% таких хворих мають ознаки ДВЗ-синдрому, які швидко купуються після призначення терапії малотоксичної аLL-транс-ретиноєвою кислотою. Лікування призводить до повної ремісії в більшості хворих ГПЛ/М3.

Для профілактики і лікування нейролейкемії хворі одержують інтратекальну хіміотерапію (цитозар чи метатрексат) шляхом люмбальних пункцій. Терапія проводиться 2 рази на тиждень до санації ліквору, після досягнення повної ремісії – 1 раз на місяць. Додатково можуть бути призначені гідрокортизон і опромінення.

Трансплантація кісткового мозку (ТКМ) від HLA-сумісних донорів показана в період першої повної ремісії, ії проводять також і при виникненні першого рецидиву під час другої ремісії.

Можливі види ТКМ: сингенна (кістковий мозок береться від ідентичного близнюка), алогенна (від HLA-спільного донора), аутологічна – пересадка власного кісткового мозку.

Для ТКМ у донора під загальним наркозом аспірують не менше 1л кісткового мозку з обох здухвинних кісток, виконуючи приблизно 200 аспірацій. Після фільтрації (видалення жиру, кісткових обломків) кістковий мозок внутрішньовенно інфузують реципієнту.

ТКМ використовується тільки при відсутності альтернативних варіантів ефективної терапії. Високодозова хіміотерапія й опромінення, проведені перед ТКМ, нерідко викликають важкі токсичні ефекти (ентеропатія, геморагічний шок, ураження серця, вено-оклюзійна хвороба з ураженням печінки та ін.). Розвивається важкий імунодефіцит, що призводить до інфекції, у тому числі цитомегаловірусної, що може викликати смертельний інтерстиціальний пневмоніт.

Т-лімфоцити реципієнта можуть атакувати донорський кістковий мозок і призвести до відторгнення трансплантанту - і навпаки – імунокомпетентні клітини донорського кісткового мозку можуть атакувати тканини реципієнта, викликаючи реакцію трансплантанту проти господаря.

Найкращі результати досягнуті в тих хворих, яким ТКМ робилася в період першої гематологічної ремісії: до 70% з них довгостроково залишаються в ремісії. Серед тих хворих, в яких проводили ТКМ у період першого рецидиву або в другій ремісії – довгостроково живуть в ремісії близько 30%. Існує також виражена залежність результатів ТКМ від віку хворих: до 20 років – повна ремісія відзначається в 70% випадків, від 30 до 50 років – у 3040%. У хворих, що старші 50 років, як правило, ТКМ вважається не показаною.

Перебіг, прогноз. Фактори несприятливого прогнозу при ГЛЛ (Hoelzer D. еt al., 1988):

-вік старше 10 років

-лейкоцитоз < 15 х 109/л

-нейролейкемія

-чоловіча стать

-варіант L3.

Вирішальне значення для прогнозування ГМЛ, мають цитогенетичні порушення, що виявляються при цьому варіанті в 80% випадків. Деякі з них мають сприятливе прогностичне значення. Пацієнти з цими порушеннями мають високий відсоток (90%) виходу в повну ремісію. Навпаки, делеції довгого плеча 5 чи 7 хромосом мають дуже поганий прогноз.

У дітей відсоток досягнення повної ремісії при ГЛЛ складає 90%, а 5-річне виживання не перевищує в середньому 50%. У дорослих 5-річне виживання не перевищує 30-40%.

Локалізація рецидивів при ГЛЛ: ЦНС, яєчка (тестикулярний лейкоз) кістковий мозок. Рецидив в ЦНС чи яєчках виникає в зв'язку з тим, що в цих тканинах не досягається високої концентрації хіміопрепаратів. Повна ремісія при ГМЛ для хворих, віком до 60 років може бути

158

досягнута в 65-80%, тоді як 5-річне виживання при цьому варіанті спостерігається у 15-30% хворих.

Хронічні лейкемії.

Хронічні лейкемії (ХЛ) характеризуються чотирма основними проявами, які відображають гематологічну суть захворювання і зумовлюють особливості клінічного перебігу:

1.Хронічні лейкози – злоякісні пухлини кровотворної системи, при яких переважають зрілі і дозріваючі клітини.

2.Упродовж тривалого періоду існування пухлини залишаються моноклоновими (нащадки однієї пухлинотрансформованої клітини).

3.До термінальної стадії при хронічних лейкозах зберігається відносна стабільність у функціонуванні кровотворної системи.

4.Про прогресування процесу свідчить пригнічення нормального кровотворення і передусім паростка, який є джерелом пухлинного росту.

Серед ХЛ розглянемо хронічні мієлота лімфолейкози.

Хронічний мієлолейкоз.

Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) – пухлинне ураження кровотворної тканини, яке характеризується наявністю у клітинах кісткового мозку та периферійної крові філадельфійської (Рhh΄) хромосоми, що виникає в результаті транслокації генетичного матеріалу між 9 та 22 хромосомами, та спроможністю частини клітин диференціюватись до зрілих форм.

Філадельфійська хромосома – мала хромосома 22 яка утворюється внаслідок розриву довгого плеча q 9 та довгого плеча q 22 хромосом, які обмінюються (транслокація) певними ділянками.

Ділянка 9 хромосоми з клітинним протоонкогеном abl, яка кодує тирозинпротеїнкіназу. переміщується до місця розриву хромосоми 22 у локус bcr (break cluster region). Онкоген с-abl є людським клітинним аналогом вірусного онкогенну лейкемії Abelson. В той же час більший за розміром 3΄-кінець хромосоми 22 переміщується до хромосоми 9 з протоонкогеном с-sis, який кодує білок-аналог пластинкового фактору росту PDGF (Plateled Derived Growth Faktor).

95% хворих хронічною мієлоїдною лейкемією мають філадельфійську хромосому. Це є класичний або типовий варіант ХМЛ. У 5% хворих Рh΄ не визначається. Такий варіант хронічного мієлолейкозу називається атиповим або Рh΄-негативним.

Класифікація хронічного мієлолейкозу

Застадіями

(Воробйов А.І., Бриліант М.Д., 2001):

1.Доклінічна (початкова);

2.Розгорнутих клініко-гематологічних проявів (моноклонова);

3.Прискорення (перехідний період, фаза акселерації);

4.Термінальна (бластний криз, поліклонова).

Класифікація ХМЛ – фази перебігу (Koebber H.P., Jolde D.W., 1981):

І. Хронічна фаза: Для неї характерні:

1)Проліферація клітин-попередниць мієлопоезу в кістковому мозку і збільшення вмісту нейтрофілів і тромбоцитів у периферичній крові.

2)Наявність філадельфійської хромосоми.

3)Адекватна відповідь на стандартну цитостатичну терапію.

ІІ. Фаза акселерації (прогресуюча)_:

1)Бластоз у периферичній крові > 10%.

2)Кількість бластів у кістковому мозку > 12%.

3)Базофіли + еозинофіли (у к/м) > 15%.

159

4) Тромбоцитопенія > 100000 /мкл (якщо вона не є наслідком	лікування
цитостатиками).

5)Цитогенетична клональна еволюція захворювання (філадельфійська хромосома + трисомія 8-ї пари).

6)Збільшення доз цитостатиків для отримання ефекту.

7)Збільшення селезінки.

8)Фіброз кісткового мозку.

9)Тріада: L>50х109/л, гематокрит<25%, тромбоцити<100х109/л.

10)Персистуюча лихоманка, не пов'язана з інфекцією, осалгії.

ІІІфаза. Бластний криз. Критерії:

1)Бласти в периферичній крові і кістковому мозку 30% і більше.

2)Екстрамедулярні вогнища лейкозного росту.

3)Рефрактерність до цитостатичної терапії.

Клініка, діагностика ХМЛ.

За частотою ХЛМ переважає в чоловіків (1,3:1). Клінічні прояви залежать від фази захворювання. Повільна, хронічна фаза, звичайно триває близько 3 років. У 40% хворих у момент встановлення діагнозу клінічні симптоми відсутні. У 20% спостерігається гепато- і спленомегалія, у 54% - тільки спленомегалія.

Участини хворих виникають сильні больові приступи з локалізацією в лівому підребер'ї

–інфаркти селезінки. У цей період кількість лейкоцитів може перевищувати 100 х 109/л, в лейкоцитарній формулі відзначається зсув до промієлоцитів при наявності всіх проміжних форм: мієлоцитів, метамієлоцитів.

Крім цього, у лейкограмі відзначається симптом “базофільно-еозинофільної асоціації” – збільшення вмісту еозинофілів і базофілів. Цей симптом свідчить про гіперплазію мієлоїдного кровотворення за рахунок зрілих гранулоцитів, що й становить суть хронічного мієлолейкозу.

Червона кров на початку захворювання суттєво не змінюється, кількість тромбоцитів може коливатися від тромбоцитозу до тромбоцитопенії.

Кістковий мозок у хронічній фазі містить багато клітинних елементів. Наприклад, при тромбоцитозі з'являється багато мегакаріоцитів, а співвідношення між лейкоцитами й еритроцитами досягає (10-20):1 і більше, що є наслідком невпинної клітинної проліферації гранулоцитів.

Фаза акселерації характеризується симптомами інтоксикації: підвищеною пітливістю,

загальною слабістю, можливі інфекційні ускладнення (грип, бронхіти, пневмонії тощо) внаслідок зниження фагоцитарної активності лейкоцитів. Основним критерієм цієї фази є бластемія периферичної крові ( >10%), кількість бластів у кістковому мозку перевищує 12%. Тривалість цієї фази від 1 до 1,5 років. При адекватному лікуванні можливий перехід в хронічну фазу.

При наявності бластів у кістковому мозку більше 30% діагностується фаза бластного кризу. Захворювання набуває злоякісного перебігу: гарячка, прогресуюче виснаження, біль у кістках, жовтяниця (зумовлена лейкемічною інфільтрацією печінки), геморагічні та анемічні прояви. Інфекційні ускладнення мають безперервно рецидивуючий характер. Розвиваються некротичні ураження шкіри, слизових оболонок (некротична ентеропатія, парапроктити й ін.), можлива поява лімфаденопатії. Клінічно і гематологічно захворювання нагадує ГЛ. При цьому моноклонова пухлина перетворюється на поліклонову: у 15% хворих ХМЛ реєструються лімфоїдні варіанти бластного кризу, а в окремих випадках можна знайти як мїєлоїдні, так і

лімфоїдні бластні елементи (змішаний, біфенотиповий варіант). Природа		клонової
проліферації встановлюється цитохімічно і	за допомогою моноклональних	антитіл).
Тривалість цієї фази – 3-6 міс.

Лікування ХМЛ.

До початку 80-х років найпоширенішим методом лікування ХМЛ була хіміотерапія.

Основні препарати – мієлосан (бісульфан) і гідрооксисечовина. Вони дозволяють отримати

160

гематологічну ремісію – у більшості випадків – часткову. Цитостатики не продовжують життя і не відсовують бластного кризу, а лише пом'якшують клінічну симптоматику і покращують самопочуття хворих ХМЛ. Побічна дія: мієлосан індукує легеневий і кістковомозковий фіброз, адісоноподібний синдром, тривалу мієлосупресію.

Крім монохіміотерапії застосовується інтенсивна поліхіміотерапія (комбінації з цитозаром і антрациклінами), що супроводжується збільшенням частоти ускладнень.

Сучасні методи лікування: трансплантація кісткового мозку й імунотерапія. Трансплантація кісткового мозку повинна проводитися якнайшвидше (до 30

років).Вважається, що ТКМ може вилікувати 50% хворих-реципієнтів. Але в 20% трансплантованих виникають рецидиви. 50% хворих не можна проводити ТКМ через вік більше 50 років, 70% не мають гістосумісного донора. У середньому лише 12% хворим з ХМЛ може бути проведена ТКМ і лише в 6% можливе одужання. Смертність при ТКМ досягає 25%.

В останні роки в лікуванні хронічної фази ХМЛ застосовують інтерферони.Рекомбінантний інтерферон альфа (інтрон А, вітчизняний препарат лаферон) інгібірує ріст колоній гранулоцитів і дає позитивні результати при ХМЛ: ліквідацію клону клітин, що містять філадельфійську хромосому – повна цитогенетична відповідь - у 40%

пацієнтів. В останні декілька років з явився новий високоефективний препарат для лікування ХМЛ – селективний інгібітор тирозинкінази STI 571 – глівек. Дані багатоцентрових досліджень вказують на високий відсоток повних і часткових ремісій у хворих, що отримали лікування глівеком. Широке впровадження даного ліку в практику дещо обмежене через його високу вартість (більше 40 тисяч доларів на рік прийому).

У період бластного кризу терапевтична тактика така ж, як і при ГЛ, (схеми цитостатичної терапії проводяться відповідно до варіанта бластного кризу).

Прогноз. З моменту встановлення діагнозу за кількістю несприятливих ознак формуються категорії ризику хворих ХМЛ:

-категорія низького ризику: один несприятливий прогностичний фактор;

-категорія проміжного ризику: два несприятливі прогностичні фактори;

-категорія високого ризику: три і більше несприятливих фактори. Несприятливі прогностичні фактори при хронічному мієлолейкозі:

-вік ≥ 60 років;

-збільшення селезінки у поперечному розмірі на 10 см і більше;

-бласти в к/м або периферичній крові 3% і більше;

-базофіли в периферичній крові більше 7%, в кістковому мозку більше 3%;

-тромбоцитоз більше 700х109/л.

У минулому тривалість виживання складала близько 3 років, однак завдяки ранній діагностиці і підвищенню ефективності лікування тривалість життя хворих ХМЛ досягає в даний час 5-7 років.

Хронічний лімфолейкоз.

Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) – це найбільш часте пухлинне захворювання системи крові, субстратом якого є переважно зрілі лімфоїдні елементи з В- і Т-лімфоцитів, які уражають кістковий мозок і вторинні лімфоїдні органи.

Класифікація.

У відповідності до класифікацій ФАБ, ВООЗ, ХЛЛ поділяють на класи: хронічні лімфолейкоз В-клітинного і Т-клітинного походження.

Класифікація хронічного лімфолейкозу (Воробйов А.І, Бріліант М.Д, 2001):

I. За стадіями перебігу захворювання:

•Початкова (компенсована). •Клінічних проявів (моноклонова). •Термінальна (поліклонова).

161

II. За особливостями клінічних симптомів - форми (варіанти): 1.Типова.

2.З млявим перебігом (доброякісна).

3.Швидкопрогресуюча (злоякісна).

4.Пухлинна.

5.Кістково-мозкова.

6.Спленомегалічна.

III. За морфологічними ознаками:

1.Дрібноклітинний (типовий - > 90% малих лімфоцитів).

2.Пролімфоцитарно-лімфоцитарний – ( < 90% малих лімфоцитів, > 10% і < 55% про лімфоцитів).

3.Змішаноклітинний – (< 90% малих лімфоцитів,

> 10% великих, < 10% пролімфоцитів). Таблиця 5

Класифікація стадій ХЛЛ ( за J.Binet, 1981):

Cтадії Характеристика

Вміст Нb > 110 г/л, тромбоцитів > 100.109/л. Збільшення лімфатичних

Авузлів в 1-2 зонах

Вміст Нb > 100 г/л, тромбоцитів > 100.109/л. Збільшення лімфатичних

Ввузлів в 3 зонах і більше

Вміст Нb < 100 г/л, тромбоцитів < 100.109/л. при будь-якій кількості зон

Сзі збільшення лімфатичних вузлів і незалежно від збільшення органів

Клінічна картина.

Захворювання найчастіше зустрічається у віці старше 50 років, чоловіки хворіють у два рази частіше. Перші симптоми: слабість, пітливість, схуднення, збільшення периферичних (шийних, пахвових, пахових) лімфовузлів. Лімфоаденопатія спостерігається в 80% хворих. Лімфатичні вузли тістуватої еластичної консистенції, безболісні, рухливі. У наступному збільшується селезінка, печінка (у 50-70% хворих). При пухлинному варіанті лімфовузли великих розмірів, виникають компресійні синдроми.

Т – клітинний варіант ХЛЛ характеризується значною сплено- і гепатомегалією, частими пораженнями шкіри. Збільшення периферичних лімфовузлів мінливо, більш часто залученні в пухлинний процес лімфовузли черевної порожнини, заочеревинні) парааортальні.

Діагностика, диференціальний діагноз.

Критерії встановлення діагнозу В-ХЛЛ:

1.Лімфоцитоз у периферичній крові понад 10 х 109/л зберігається не менше 3 місяців

2.Не менше 30% зрілих лімфоцитів у мієлограмі

3.Знаходження в мазках крові клітин лейколізу (“тіней” Боткіна-Гумпрехта), число яких зростає із збільшенням кількості лімфоцитів і прогресуванням процесу

4.Лімфоцити при В-ХЛЛ утворють розетки з мишинним еритроцитами (МРОК від 35 до

72%).

5.Визначення В-клітинних маркерів за даними імунофенотипування: наявність пан- В- клітинних антигенів: СД19,СД20, висока експресія СД5 (у нормі визначається тільки на Т- лімфоцитах), HLA-DR.

Діагноз Т-клітинного варіанту підтверджується загальними для ХЛЛ критеріями (1,2) і

даними іммунофенотипування (наявність пан- Т-клітинних маркерів: СД2 СД3 СД5, експресією СД8 при відсутністьСД7, СД4, СД56, СД25). Вивчення імунофенотипа дозволяє

162

припустити, що пухлинний клон при Т-ХЛЛ походить з периферичних Т-лимфоцитов із суп ресорною (СД8) функцією.

До інших форм хронічних лімфоїдних лейкемій відносяться: В-пролімфоцитарний лейкоз (В-ПЛЛ) та волосатоклітинний лейкоз (ВКЛ).

В-ПЛЛ відрізняється від класичного В-ХЛЛ прогресуючим перебігом, лихоманкою, спленомегалією, геморагічним синдромом. В аналізах крові – високий лейкоцитоз, анемія, тромбоцитопенія на ранніх етапах захворювання.При підрахунку у лімфоцитограмі встановлюється, що велика частина клітин (50-70%) представлена пролімфоцитами. У кістковому мозку дифузна інфільтрація пролімфоцитами.Пролімфоцити не утворюють розеток з еритроцитами мишей (МРОК-) пухлинні клітки, як і при В-ХЛЛ експресуюють пан- В- клітинні антигени (СД19,СД20), HLA DR, але відсутніСД5, СД23, характерні для В-ХЛЛ.

Волосатоклітинний лейкоз – особлива форма хронічних лімфоїдних лейкемій, при якій субстрат клітин представлений аномальними лімфоцитами з нерівними краями з відростками цитоплазми.

Відмінні гематологічні ознаки: -Панцитопенія

-Лімфоцитоз у гемограмі з наявністю в мазку клітин з відростковою волосистою цитоплазмою

-Інфільтрація кісткового мозку лімфоїдними «волосатими» клітками (більш 30%) -Цитохімічна особливість клітин при ВКЛ – наявність в них тартратрезистентної кислої

фосфатази (клітини не знебарвлюються при додаванні даного реактива)

-За даними трепанобіопсії – лімфоїдна інфільтрація і фіброз кісткового мозку. -Імунофенотипування виявляє, що клітини з відростками мають фенотип зрілих В-клітин:

експресують HLA DR+, мають антигени СД19, СД20, СД25 при відсутності СД5, характерних для типового В-ХЛЛ. Позитивний СД38, експресія СД1, СД22, СД25 – характерна ознака ВКЛ. Експресія активаційного антигену СД25 свідчить про високий ступінь активності пухлинних клітин. Відповідно до імунологічної зрілості пухлинні клітини при ВКЛ класифікуються як лімфоплазмоцитарні – ранні попередники плазматичних клітин.

До ускладнень ХЛЛ варто відности лімфатичний набряк нижніх кінцівок, обструкцію жовчевивідних і сечовивідних шляхів з відповідною клінічною симптоматикою, що розвивається у зв'язку з масивним збільшенням лімфовузлів. При ураженні бронхопульмональних лімфовузлів хворих турбує задишка, кашель, у плевральних порожнинах з'являється випіт і ін.

Імунологічні дефекти при ХЛЛ (гранулоцитопенія, гіпогамаглобулінемія, функціональна неповноцінність В і Т-клітин і ін.) лежать в основі підвищеної чутливості хворих до інфекцій (пневмонії, бронхіти, пошкодження лор-органів, пієлонефрити та ін.). Інфекційні ускладнення відмічені більш ніж у 75% хворих ХЛЛ. Крім бактеріальних зустрічаються інфекції, викликані грибками, вірусами (герпес, цитомегаловірус і ін.). Внаслідок порушень протипухлинного імунітету в хворих ХЛЛ підвищений ризик вторинних солідних новоутворів (рак легень, шлунка, товстої кишки, шкіри й ін.).

До ускладнення ХЛЛ відноситься також анемія і тромбоцитопенія. У 10-25% появу цих симптомів варто розцінювати як аутоімунноасоційовані феномени. Крім того, анемія і тромбоцитопенія при ХЛЛ можуть бути наслідком масивної інфільтрації кісткового мозку пухлинними клітинами. Секвестрація еритроцитів і тромбоцитів виникає також у селезінці хворих із спленомегалією.

Лікування ХЛЛ.

Абсолютне число лейкоцитів і лімфоцитів не впливає на ухвалення рішення про початок терапії. Специфічні покази для початку терапії: значна лімфоаденопатія, спленомегалія, рецидивуючі інфекції. Гемолітична анемія і імунна тромбоцитопенія вимагають невідкладного лікування незалежно від наявності інших симптомів.

Критерії призначення лікування хворим на ХЛЛ:

- Загальні симптоми інтоксикації (схуднення, слабкість, гарячка, нічний піт)

163

-Значна спленомегалія або лімфаденопатія з симптомами стискання

-Термін подвоєння лімфоцитозу менше 12 місяців

-Дифузний тип лімфоїдної інфільтрації кісткового мозку

-Анемія і/або тромбоцитопенія, зумовлені лейкемічною інфільтрацією кісткового мозку, або аутоімунні прояви

-Гіпогамаглобулінемія зі схильністю до інфекції

-Складні цитогенетичні аномалії лімфоїдних клітин

Встандартних схемах застосовують алкілуючі агенти: хлорамбуцил (лейкеран) чи циклофосфан (ендоксан). Лейкеран у дозі 0,1-0,2 мг/кг маси тіла ефективно знижує лейкоцитоз

у70-78% хворих і дозволяє контролювати захворювання протягом багатьох років при індивідуальному підборі режиму лікування. Циклофосфан має більш виражений протипухлинний ефект і показаний при генералізації процесу. При пухлинних варіантах, пролімфоцитарному лейкозі, трансформації в НЗЛ (синдром Рітхера) показана поліхіміотерапія (ПХТ) по схемах ЦОП (циклофосфан 400мг/м2 внутрівенно 5 днів, онковін (вінкристин) 1,4мг/м2 внутрівенно в 1-й день, преднізолон по 60мг/м2в ввсередину в плині 5 днів, АЦОП+алексан (цитозар) 100мг/м2 на добу внутрішньовенно та ін.

При аутоімунних ускладненнях (анемії, тромбоцитопенії) застосовують преднізолон, ін’єкції гамаглобуліна.

При ВКЛ гарні результати отримані при терапії альфа-інтерфероном (по 3 млн од підшкірно протягом 4-6-12 місяців). Альфа-інтерферон рекомендується і при ХЛЛ у поєднанні з хіміотерапією. Кладрибін дозволяє досягнути повної ремісії у більшості хворих на ВКЛ вже після 1-го курсу лікування.

Востанні роки з'явилися повідомлення про успішне застосування при ХЛЛ нових аналогів пурину: 2-хлордіоксиаденозина (2-Cld, кладрибін), флударабина (FAMP) і 2-

діоксикоформицина (DCF-пентостатин). Спочатку їх застосовували у випадках резистентних до інших методів лікування. Сьогодні їх використовують, як препарати першої лінії. Основний механізм дії цих препаратів – індукція апоптозу. При ХЛЛ найбільший ефект (тривалі ремісії) мають FAMP чи 2-Cld. У хворих на ВКЛ тривалу ремісію індукують 2Cld і DCF (препарати можуть забезпечити повну ремісію навіть після одного курсу лікування). Ці ж препарати ефективні і при пролімфоцитарній лейкемії. Можливе ускладнення нових аналогів пурину – тривала мієлосупресія та імуносупресія.

Прогноз. У середньому хворі живуть 5-6, в окремих випадках – 10-20 років. Найбільш несприятливі ознаки ХЛЛ:

-Кількість лімфоцитів подвоюється менше ніж за 12 місяців з моменту встановлення діагнозу.

-Дифузний характер лейкемічної інфільтрації кісткового мозку.

-Складні порушення каріотипу (аномалії хромосом).

-Імунофенотипування виявляє: СД5 (маркер аутоімунних порушень), експресію активуючих антигенів СД23, СД25, СД37, СД28.

Поява СД10, СД11 свідчить про трансформацію ХЛЛ в НЗЛ (синдром Ріхтера).

Тести до теми: Гострі та хронічні лейкемії

1. Чоловіка, 64 років, госпіталізовано зі скаргами на загальну слабкість, пітливість, підвищення температури тіла до 37, 5°С, які турбують хворого уже 3 міс. В анамнезі часті застудні захворювання. Об'єктивно: шкіра звичайного кольору. Пальпуються шийні та пахвові лімфатичні вузли розміром з горіх ліщини, м'якої консистенції, не спаяні прилеглими тканинами, безболісні. Печінка на 2 см виступає з-під краю ребрової дуги селезінка на 3 см, безболісна. Аналіз крові ер. - 4,1•10.12/л, Нв - 123 г/л, КП - 0,9, л. - 41•109/л, еозинофіли - 1 %, паличк. - 2 %, сегмент. – 21, лімфоцити - 74 %, лімфобласти- 4%, метамієлоцити – 11%, моноцити - 2 %, тромбоцити - 220·10 9 /л, ШОЕ - 40 мм/год.

164

Який найбільш імовірний діагноз? А Лімфогранулематоз.

В. Хронічний лімфолейкоз. С. Лімфосаркома.

Д. Інфекційний мононуклеоз. Е. Туберкульоз.

2. .Хлопчик, 9 років, скаржиться загальну слабкість, швидку втомлюваність, задишку під час незначного фізичного навантаження, періодичні кровотечі, підвищення температури тіла. Об'єктивно: блідість шкіри та слизових оболонок, петехії та крововиливи, виразковонекротичні зміни шкіри, спленота гепатомегалія; збільшення лімфатичних вузлів. У крові: нормохромна анемія, кількість ретикулоцитів низька, л. - 25·10 9 /л, лімфобласти — 45 %. тр. 15·10 9 /л. У кістковому мозку бластні клітини — 40 %. Яке захворювання у хлопчика?

А. Лімфогранулематоз.

В. Хронічний мієлолейкоз. С. Гострий мієлолейкоз. Д. Гострий лімфолейкоз.

Е. Загострення хронічного лімфолейкозу.

3. Школярка, 12 років, скаржиться на загальну слабкість, запаморочення, головний біль, підвищення температури тіла до 38 °С. Об'єктивно: температура тіла - 37,8 °С, слизові оболонки та шкіра бліді, зів без змін.Пальпуються збільшені до 2 см підщелепні та шийні лімфатичні вузли, щільні, безболісні. Патологічних змін внутрішніх органів немає. Аналіз крові: ер. - 2,8·10 12 /л, Нв - 85 г/л, КП - 0,9, л. - 10·10 9 /л, е. - 0 %, п. - 1 %, с. -18 %, лімф. - 37 %, ретикулоцити. - 0,5 %, тр. - 60·10 9 /л, лімфобласти - 44 %, пероксидаза в бластах відсутня, реакція на глікоген у бластах позитивна.

Який найбільш імовірний діагноз? А. Гострий лімфобластний лейкоз. В. Гострий еритромієлоз.

С. Хронічний лімфолейкоз.

Д. Гострий недиференційований лейкоз. Е. Лімфогранулематоз.

4. Хворий, 35 років, звернувся до лікаря зі скаргами на загальну слабкість, схуднення, збільшення лімфатичних вузлів зліва на шиї, нічний свербіж шкіри. Хворіє протягом року. Об'єктивно: пальпуються збільшені, неболючі лімфатичні вузли на шиї. Печінка і селезінка не збільшені. Аналіз крові: Нв - 70 г/л, л. - 19,6 ·10 9 /л, е. - 1 %, п. - 8 %, с. - 83 %, лімф. - 2 %, мон. - 6 %, ШОЕ - 55 мм/год.

Яке найбільш доцільне дослідження для підтвердження діагнозу? А. Стернальна пункція.

В. Трепанобіопсія.

С. Біопсія лімфатичного вузла.

Д. Аналіз сечі на білок Бенс-Джонса.

Е. Рентгенологічне дослідження шлунка.

5. Хворий, 46 року, звернувся до лікаря зі скаргами на на загальну слабкість, схуднення, збільшення лімфатичного вузла зліва над ключицею, біль у грудях та епігастрії. Хворіє протягом року. Об'єктивно: пальпується збільшений неболючий лімфатичний вузол зліва в надключичній ділянці. Печінка і селезінка не збільшені. Аналіз крові: Нв - 76 г/л, л. – 17,4 ·10 9 /л, е. - 1 %, п. - 9 %, с. - 82 %, лімф. - 3 %, мон. - 7 %, ШОЕ - 60 мм/год, тромбоцити - 58 ·10 9 /л. Яке найбільш доцільне дослідження для підтвердження діагнозу?

А. Стернальна пункція.

165

В. Трепанобіопсія.

С. Комп’ютерна томографія.

Д. Аналіз сечі на білок Бенс-Джонса.

Е. Рентгенологічне дослідження шлунка.

6. Хвора, 41 року, скаржиться на загальну слабкість, втомлюваність, мерехтіння мушок перед очима, підвищення температури тіла до 38 °С, біль у горлі, наявність виразок на слизовій оболонці ротової порожнини, біль у ребрах і груднині. Шкіра бліда, з наявністю петехій і синців. Стерналгія, осалгія. Пульс - 100 за 1 хв, ритмічний. Печінка на 3 см виступає з-під краю ребрової дуги, селезінка збільшена на4 см, болюча під час пальпації. На слизовій оболонці рота, глотки — численні виразки з некротичними краями. Аналіз крові: ер. - 2,5 • 10 12/л, Нв - 70 г/л, КП - 0,9, тр. - 17,5•10 9/л, л. - 28,0•10 9/л, бласти - 68 %, сегм. -14 %, лімф. - 23 %, мон. - 5 %, ШОЕ -60 мм/год.

Який найбільш імовірний діагноз? А. Геморагічний васкуліт.

В. Дифтерія.

С. Гострий лейкоз.

Д. Хронічний гепатит. Е. Стоматит.

7. Хвора, 18 років, звернулася до лікаря у зв'язку з вираженою загальною слабкістю, гарячкою, прогресивним схудненням, запамороченням. Об'єктивно: зріст - 165 см, маса тіла - 40 кг, шкіра суха, лущиться, різко бліда з жовтуватим відтінком. Аналіз крові: ер. - 1,8•10 12/л, Нв - 85 г/л, л. - 150•10 9/л, мієлобласти - 78 %, нейтрофіли - 15 %, лімф. - 7 %.

Який найбільш імовірний діагноз? А. Гострий мієлобластний лейкоз. В. Гострий лімфобластний лейкоз.

С. Хронічний лімфобластний лейкоз.

Д.Анемія.

Е.Лейкемоїдна реакція.

8. Жінка, 40 років, протягом року скаржиться на загальну слабкість, швидку втомлюваність. Близько місяця тому додалась тяжкість у лівому підребер'ї, пітливість, температура тіла підвищилась до 37,5 °С, хвора почала втрачати масу тіла. Об'єктивно: стан середньої тяжкості, незначна блідість шкіри з петехіальною висипкою. Лімфатичні вузли не збільшені, легені та серце без особливостей. Печінка на 2 см виступає з-під краю ребрової дуги, селезінка збільшена на 7 см, щільна, помірно болюча. Аналіз крові: ер. - 3,0•10 12/л, Нв - 110 г/л, КП - 1,1, л. - 50•10 9/л, б. - 3 %, е. - 6 %, мієлобласти23 %, промієлоцити – 2%, мієлоцити - 10 %, п. - 19 %, с. - 17 %, лімф. - 22 %, тромбоц. - 105•10 9/л, ШОЕ - 32 мм/год.

Який найбільш імовірний діагноз? А. Хронічний моноцитарний лейкоз. В. Гострий мієлобластний лейкоз. С. Гострий лімфобластний лейкоз. Д. Хронічний мієлолейкоз.

Е. Лейкемоїдна реакція.

9. Чоловік, 42 років, скаржиться на швидку стомлюваність, пітливість, підвищення температури тіла до 37,7°С, які з'явились біля 3 міс тому. Об'єктивно: температура тіла - 37,2°С, пульс - 80 за1 хв, АТ - 130/80 мм рт. ст. Шкірні покриви звичайного кольору, лімфатичні вузли не пальпуються, серце та легені без особливостей. Печінка на 2 см виступає з-під краю ребрової дуги, селезінка збільшена на 5 см, щільна, трохи болюча. Аналіз крові: ер. - З.0•10 12/л, Нв - 110 г/л, КП - 1,1, л. - 105•10 9/л, б. - 7 %, е. - 9 %, промієлоцити - 2 %,

166

метамієлоцити - 20 %, мієлоцити - 22 %, п. - 17 %, с. - 15 %, лімф. - 8 %, ШОЕ - 15 мм/год, тр. - 250• 10 9/л.

Яка найбільш імовірна причина захворювання, що зумовила зміни у крові? А. Хронічний мієлолейкоз.

В. Гострий мієлобластний лейкоз. С. Остеомієлоз.

Д. Еритромієлоз.

Е. Лейкемоїдна реакція.

10. Чоловік, 24 років, протягом 2 міс. відчував слабкість, тяжкість у лівому підребер'ї, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. Об'єктивно: шкіра і слизові оболонки блідо-рожеві, геморагій немає. Лімфатичні вузли не пальпуються. Легені і серце без особливостей. Черево м'яке, печінка на 3 см виступає з-під краю ребрової дуги, селезінка — на 8 см. У крові: ер. - 3,4•10 12/л, Нв - 108 г/л, КП - 0,9, ретикулоцити. – 6 %, л. – 16,8•10 9/л, промієлоцити -4 %, мон. - 10 %, юних - 15 %, п. - 16 %, с. - 48 %, лімф. - 7%, тр. - 430•10 9/л, ШОЕ — 28 мм/год.

З яким захворюванням слід пов'язати одержані результати обстеження в першу чергу? А. Туберкульоз.

В.Хронічний мієлолейкоз. С. Колагеноз.

Д. Сепсис, лейкемоїдна реакція. Е. Вірусний гепатит.

11. Жінка, 61 року, спостерігається протягом 4 років з приводу хронічного лімфолейкозу. Останні 6 міс. почала часто застуджуватися, двічі перенесла пневмонію. У крові: ер.- 4,1•10 12/л, Нв - 123 г/л, КП - 0,9, л. - 20•10 9/л, е. - 1 %, п. - 2 %, с. - 21 %, лімф. - 74 %, мон. - 2 %, ШОЕ - 20 мм/год, загальний білок - 60 г/л, γ-глобулінів - 12%.

Які вказані зміни в крові сприяють розвиткові ускладнень у хворої? А. Лейкоцитоз.

В. Зниження вмісту гемоглобіну. С. Гіпогаммаглобулінемія.

Д. Лімфоцитоз.

Е. Гіпергаммаглобулінемія.

12. У хворої, 42 років, після перенесеного місяць тому ГРЗ відзначають наростаючу загальну слабкість, гарячку. Об'єктивно: блідість шкіри, на тулубі та кінцівках - нечисленні петехіально-плямисті геморагічні висипання. Пахвові лімфатичні вузли збільшені, м'які, безболісні, розміром 2х1 см, Печінка та селезінка не збільшені. Аналіз крові: Нв - 100 г/л, ер. - 3•10 12/л, КП - 1,0, л. - 3,5•10 9/л, бластні клітини - 33 %, п. - 3 %, с. - 35 %, е. - 1 %, лімф. - 20 %, мон. - 8 %, ШОЕ - 20 мм/год, тромбоцити. - 55•10 9/л.

Який найбільш імовірний діагноз? А. Сепсис стафілококовий.

В. Гострий лейкоз.

С. Хронічний мієлолейкоз. Д. Хвороба Верльгофа.

Е. Лімфогранулематоз.

13. Чоловіка, 69 років, спостерігають з приводу хронічного лімфолейкозу. В останні місяці з'явилися збільшення живота, часті проноси, підвищення температури тіла до 37,8 °С. Об'єктивно: шкіра бліда, пальпуються шийні, пахвові та внутрішньочеревні лімфатичні вузли розміром від лісного горіха до яйця, щільної консистенції, не спаяні з прилеглими тканинами. Печінка на 4 см виступає з-під краю ребрової дуги, селезінка - на 6 см. Аналіз крові: ер -

167

3,81•10 12/л, Нв - 116 г/л, КП - 0,9, л. - 15 • 10 9/л, е. - 1%, п. - 1 %, с. - 14 %, лімф. - 82 %, мон. - 2 %, ШОЕ - 40 мм/год, тр.- 150 • 10 9/л.

Якиа найбільш імовірна форма хронічного лімфолейкозу у хворого? А. Спленомегалічна.

В. Доброякісна.

С. Швидкопрогресуюча. Д. Пухлинна.

Е. Кістково-мозкова.

14. Чоловік, 63 років, звернувся зі скаргами на різку загальну слабкість, поганий апетит, схуднення, біль у суглобах, відчуття тяжкості в правому підребер'ї. У крові: ер. - 3,4•1012/л, Нв - 102 г/л, КП - 0,9; тромбоцити. - 240•10 9 /л, л. - 138•109/л, мієлобласти - 1 %, промієлоцити - 2 %, мієлоцити - 13 %, юні - 12 %, п. - 16 %, с. - 31 %, б. - З %, е.- 8 %, лімф. - 9 %, мон. - 9 %, ШОЕ - 30 мм/год.

Який попередній діагноз? А. Гострий мієлолейкоз. В. Лейкемоїдна реакція. С Хронічний мієлолейкоз. Д. Еритромієлоз.

Е. Хронічний лімфолейкоз.

15. Хвора, 49 років, скаржиться на біль і наявність пухлини в лівому підребер'ї, загальну слабкість, швидку втомлюваність, схуднення. Об'єктивно: шкіра і слизові оболонки помірно бліді, чисті, периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Симптоми стерналгії й осалгії негативні. Пульс — 92 за 1 хв, ритмічний. Печінка на 4 см виступає з-під краю ребрової дуги, безболісна, щільна, нижній край селезінки на рівні пупка. В крові: Нв - 90 г/л, ер.— 3,0•1012/л, КП - 0,9, л. - 140·10 9 /л, промієлоцити - 10 %, мієлоцити -13 %, юні -11 %, п.- 28 %, с.- 22 %, е.- 5 %, б.- 4 %, лімф.- 4 %, мон.- З %, ШОЕ - 38 мм /год, тр.- 345 ·10 9 /л.

Яка найбільш імовірна причина такої клінічної картини? А. Хронічний мієлолейкоз.

В. Лейкемоїдна реакція. С. Синдром Бадда—Кіарі. Д. Цироз печінки.

Е. Хронічний лімфолейкоз.

16. Чоловіка, 64 років, госпіталізовано зі скаргами на загальну слабкість, пітливість, підвищення температури тіла до 37, 5°С, які з'явилися протягом 3 міс. В анамнезі часті застудні захворювання. Об'єктивно: шкіра звичайного кольору. Пальпуються шийні та пахвові лімфатичні вузли розміром з горіх ліщини, м'якої консистенції, не спаяні прилеглими тканинами, безболісні. Печінка на 2 см виступає з-під краю ребрової дуги селезінка на 3 см, безболісна. Аналіз крові: ер. - 4,1•1012/л, Нв - 123 г/л, КП - 0,9 л. - 41•109/л, е. - 1 %, п. - 2 %, с – 21%, пролімф. – 4%, лімф. - 74 %, мон. - 2 %, тромбоцити - 220·10 9 /л, ШОЕ - 40 мм/год.

Який найбільш імовірний діагноз? А. Лімфогранулематоз.

В. Хронічний лімфолейкоз. С. Лімфосаркома.

Д. Інфекційний мононуклеоз. Е. Туберкульоз.

17. Хворого, 18 років, госпіталізовано до гематологічного відділення зі скаргами на головний біль, загальну слабкість, відсутність апетиту, підвищення температури тіла до 39 °С, появу припухлості на шиї. Об'єктивно: шкіра та слизові оболонки різко бліді, пакети

168

лімфатичних вузлів на шиї по обидва боки розміром до 1 см, не болючі. Печінка на 1 см виступає з-під краю ребрової дуги, не болюча, селезінка збільшена на 1,0 см, температура тіла - 38 °С. Аналіз крові: Нв - 98 г/л, ер. - 2,9•10 12/л, л. - 32•10 9/л, с.- 28 %, мон. - 2 %, бластні клітини - 31 %, лімф. - 39 %, ретикулоцити. - 31 %, тромбоцити. - 120•10 9/л, ШОЕ - 36 мм/год.

Яка форма лейкозу у хворого? А. Гострий мієлобластний лейкоз.

В. Гострий лімфобластний лейкоз. С. Хронічний лімфолейкоз.

Д. Хронічний мієлолейкоз.

Е. Недиференційований лейкоз.

18. У хворого, 19 років, протягом останніх 2 міс відзначаються наростаюча загальна слабкість, шкірні геморагії, носові кровотечі, субфебрильна температура. Лімфатичні вузли, печінка, селезінка не збільшені. В крові: Нв - 50 г/л, ер.- 1,5·10 12 /л, ретикулоцити. - 0,02 %, КП - 0,9, л.- 1,8·10 9 /л, п.- 1 %, с.- 38 % е. - 1 %, л.- 55 %, мон. - 5 %, тромбоцити.- 30·10 9 /л, ШОЕ - 60 мм/год, сироваткове залізо - 15 мкмоль/л.

Який найбільш імовірний діагноз? А. Залізодефіцитна анемія.

В. Гострий лейкоз. С.Хронічний лейкоз.

Д. В12-дефіцитна анемія. Е. Апластична анемія.

19. Чоловік, 32 років, відзначає загальну слабкість, гарячку. Хворіє понад 2 міс, хворобу пов'язує з ангіною. Об'єктивно: температура тіла - 38,9 °С ЧД - 24 за 1 хв, пульс - 110 за 1 хв, АТ - 100/65 мм рт. ст. Шкіра бліда, геморагічна висипка на кінцівках, збільшені пахвові лімфатичні вузли. У крові: Нв - 70 г/л; ер.- 2,2•10 12/л ; л.- 35•109/л; бластні клітини - 32 %; е. - 1 %; с.- 38%; л.- 20 %; мон.- 9 %; тр.- 35•10 9/л, ШОЕ - 47 мм/год.

Яка найбільш імовірна причина анемічного синдрому в даного хворого? А. Хронічний мієлолейкоз.

В. Хронічний лімфолейкоз. С. Апластична анемія.

Д. Гострий лейкоз.

Е. Тромбоцитопенічна пурпура.

20.Хворому з хронічним лімфолейкозом в комплексі лікування призначено препарат з групи антиметаболітів. Який засіб відноситься до цієї групи?

А. Цитогексал. В. Циметидин.

С. Ципрофлоксацин. Д. Циннаризин.

Е. Цитозар.

21.Вкажіть антимітотичний препарат для лікування лейкемій, що виготовляється з барвінка малого:

А. Вікалін. В. Віснадин.

С. Вінкристин. Д. Барол.

Е. Берберину бісульфат.

22.Чоловік 52 років звернувся до дільничого лікаря зі скаргами на слабість,

169

субфебрильну температуру тіла, кашель з виділенням слизового харкотиння, втрату маси тіла (10 кг за 4 місяці). Об’єктивно: температура 37,5°, ЧДР24/хв., пульс

112/уд.хв., АТ – 110/70 мм рт. ст.; в легенях - жорстке дихання, сухі розсіяні хрипи. Пальпуються лімфовузли в шийних та надключичних ділянках з обох сторін. В крові - лімфоцитоз (80%). Виберіть подальшу тактику дільничого лікаря:

A.Направити пацієнта до онколога

B.Призначити протизапальну терапію

C.Направити пацієнта до гематолога.

Д. Проводити подальше амбулаторне обстеження пацієнта (Rö– графія ОГК, комп’ютерна томографія, біохімічні аналізи крові )

E. Призначити дезінтоксиційну і симптоматичну терапію.

23. Жінка, 61 року, спостерігається протягом 4 років з приводу хронічного лімфолейкозу. Останні 6 міс почала часто застуджуватися, двічі перенесла пневмонію. У крові: ер.- 4,1•10 12/л, Нв - 123 г/л, КП - 0,9, л. - 20•10 9/л, е. - 1 %, п. - 2 %, с. - 21 %, лімф. - 74 %, мон. - 2 %, ШОЕ - 20 мм/год, загальний білок - 60 г/л, γ-глобулінів - 12%.

Які зміни в крові сприяють розвиткові ускладнень у хворої?

А.Підвищення рівня лейкоцитозу.

В.Зниження вмісту гемоглобіну. С. Зниження вмісту білка у крові. Д. Підвищення рівня лімфоцитозу. Е. Гіпогамаглобулінемія.

24. Який синдром не відносять до основних клініко-гематологічних синдромів при лейкеміях?

А. Виразково-некротичний. В. Мезенхімально-запальний. С. Проліферативний.

Д. Анемічний.

Е. Синдром обкрадання.

25. Назвіть захворювання, для якого характерна наявність в крові та кістковому мозку т.зв. філадельфійської хромосоми:

А.Гострий мієлолейкоз.

B. Хронічний лімфолейкоз. С. Лімфогранульоматоз. Д. Хронічний мієлолейкоз. Е. Гемофілія.

26.Назвіть критерії повної ремісії гострої лейкемії (вкажіть всі правильні відповіді) : А. Нормальні розміри лімфатичних вузлів, печінки, селезінки.

В. Гемоглобін не нижче 100 г/л.

С. Тромбоцитів не нижче 100. 109/л. Д. Бластних клітин в мазку немає.

Е. В мазку кісткового мозку бластних клітин не більше 20%.

27.Гематологічні показники при гострих лейкеміях (вкажіть всі правильні відповіді): А. Наявність незрілих (бластних) клітин у периферичній крові – бластемія.

В. Кількість бластів у пунктаті кісткового мозку більше 30%.

С. Відсутність розриву ( “лейкемічного провалу”) у лейкоцитарній формулі і (або) в мієлограмі: збільшена кількість бластів, наявні перехідні, дозріваючі форми.

Д. Наявність мегалоцитів, підвищення кольорового показника.

170

Е. Пригнічення нормального кровотворення: анемія, тромбоцитопенія.

28.Оптимальними показами для трансплантації кісткового мозку при гострих лейкеміях

є(вкажіть всі правильні відповіді) :

А. Стадія першої повної ремісії.

В. Стадія розгорнутих клінічних проявів. С. Стадія рецидиву.

Д. Вік до 30 років.

Е. Вік понад 30 років.

29.Для якого захворювання крові характерне знаходження в мазках крові клітин лейколізу (“тіней” Боткіна-Гумпрехта)?

А. Лімфогранулематоз.

В. В-клітинний хронічний лімфолейкоз. С. Гострий мієлолейкоз Д. Хронічний мієлолейкоз.

Е. Гемофілія.

30.Які препарати застосовуються для лікування хронічного мієлолейкозу (вкажіть всі правильні відповіді) :

А. Альфа-інтерферони. В. Мієлосан.

С. Дексаметазон. Д. Мастодинон Е. Дицинон.

Коди відповідей до теми: Гострі і хронічні лейкемії.

1	В	11	С	21	С
2	Д	12	В	22	С
3	А	13	Д	23	Е
4	С	14	С	24	В
5	Е	15	А	25	Д
6	С	16	В	26	А, В, С, Д
7	А	17	В	27	А, В, Е
8	Д	18	Е	28	А, Д
9	А	19	Д	29	В
10 Д		20	Е	30	А, В

Тема 10. Лімфоми. Мієломна хвороба.

Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна, лімфома Ходжкіна).

Лімфогранулематоз відноситься до групи т. зв. лімфопроліферативних захворювань (лімфоїдних неоплазій), які включають хронічні лімфолейкози та пухлини лімфоїдної природи позакістковомозкового походження ( множинна мієлома, неходжкінські В- і Т- лімфоми, лімфогранулематоз).

Визначення.

171

Лімфома Ходжкіна, лімфогранулематоз (ЛГМ) - пухлинне захворювання, первинно локалізоване в лімфоїдній тканині, субстратом якого є гігантські багатоядерні клітини Березовського-Штернберга (БШ).

Етіологія, патогенез. Згідно сучасних уявлень в походженні ЛГМ провідну роль відіграють лімфотропні віруси. Так, згідно однієї з гіпотез утворення клітин БШ – результат індукованого вірусом Епштейна-Бара злиття пухлинних Т-лімфоцитів або активування В- лімфоцитів. Дані фенотипування цих клітин підтверджують їх Т- і В-клітинне походження.

Більшість сучасних дослідників дотримується теорії про первинно вогнищеве виникнення ЛГМ. Початково вогнище ураження локалізується у тимусозалежній паракортикальній зоні одного, рідше декількох лімфовузлів. Пізніше процес розповсюджується на інші групи лімфовузлів по обидві сторони діафрагми, печінку, селезінку, кістковий мозок, кістки та ін. Прогресування процесу може супроводжуватися зміною гістологічних варіантів захворювання.

Класифікація. Гістологічна класифікація ЛГМ представлена в REAL-класифікації лімфоїдних новоутворень. В ній виділені три “класичних типи ЛГМ, до яких доданий варіант “багатий лімфоцитами” (як тимчасова форма) і варіант “лімфоїдної переваги”. Цей варіант відрізняється від “класичних” по ряду морфологічних, імунофенотипічних і клінічних ознак і на теперішній час виділяється як самостійна нозологічна форма.

В МКХ-10 кодуються наступні морфологічні варіанти ЛГМ (REAL-класифікація , 1994).

С81.1 нодулярний склероз С81.2 змішано-клітинний С81.3 лімфоїдне виснаження

С81.0 “багатий на лімфоцити” (тимчасова форма) С81.7 невизначений варіант

Поділ ЛГМ на стадії проводиться за класифікацією, яка була прийнята в Енн-Арборі (1971):

1 стадія - ураження лімфатичних вузлів однієї області або одного органа. 2 стадія – ураження лімфовузлів двох або більше областей.

3 стадія - ураження лімфовузлів по обидві сторони діафрагми, яке може поєднуватися з локальним втягненням в процес лімфатичного або екстранодулярного органа.

4 стадія – дифузне або дисеміноване ураження лімфовузлів або лімфоїдного органа.

Приклад формулювання діагнозу:

Лімфогранулематоз, змішано-клітинний варіант, ІІБ стадія (з пораженням шийних, медіастинальних лімфовузлів).

Клініка. Захворювання може виникнути в будь-якому віці. Одним з ранніх та основних симптомів хвороби є своєрідна температурна реакція. Практично нема одного тривало протікаючого захворювання, при якому температура б не була такою мінливою, капризною, як при ЛГМ. Все ж найбільш часто буває хвилеподібний характер лихоманки, причому при прогресуванні хвороби періоди лихоманки постійно збільшуються, а періоди апірексії скорочуються. Нерідко ранкова температура вища від вечірньої.

До ранніх і постійних симптомів ЛГМ відноситься локальне збільшення лімфатичних вузлів, частіше шийних, потім – підпахвових і пахових. Характерним є злиття лімфовузлів у масивні конгломерати через перехід пухлинного процесу на капсулу. Своєрідний симптом ЛГМ – поява болю у лімфовузлах при вживанні алкоголю. В з’язку з генералізацією процесу лімфатичні вузли пальпуються у вигляді множинних утворень, різної величини і щільності. Друге по частоті місце за ураженням займає селезінка. При розповсюдженні процесу з лімфатичних вузлів на середостіння виникають зміни з боку легень і плеври. При генералізації ЛГМ поражаються шлунково-кишковий тракт, печінка, нирки з розвитком параамілоїдозу і ниркової недостатності тощо.

До симптомів захворювання, які визначаються при клінічному обстеженні відносяться: - генералізований свербіж шкірних покривів;

172

-лихоманка;

-профузна нічна пітливість;

-втрата більше, ніж на 10% маси тіла за 6 місяців.

Діагностичні критерії:

1.Виявлення в біоптаті лімфовузла при гістологічному дослідженні клітин

Березовського-Штернберга.

2. Характерні зміни в периферичній крові:

- нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво; - відносна або абсолютна лімфопенія (внаслідок ураження пухлинним процесом

лімфоїдної тканини);

-еозинофілія, моноцитоз;

-пришвидшена ШОЕ.

3.В мієлограмі – мієлоїдна і мегакаріоцитарна гіперплазія. В ІV стадії при пораженні кісток можуть виявлятися поодинокі клітини Березовського-Штернберга.

Диференціальний діагноз. Злоякісні лімфоми, включаючи і ЛГМ, слід диференціювати від реактивних лімфаденопатій, що виникають при запальних процесах, інтоксикації, після вакцинації та ін.

Диференціальний діагноз найбільш складний з НЗЛ. Для НЗЛ нехарактерно злиття лімфовузлів в конгломерати. Генералізована лімфаденопатія, ураження кільця Вальдейєра на початку захворювання рідко спостерігається при ЛГМ, більш часто при НЗЛ. Проявом ЛГМ в підлітковому і молодому віці може бути пухлина середостіння (зустрічається і при НЗЛ високого ступеня злоякісності).

Вирішальне значення в уточненні діагнозу має біопсія лімфатичних вузлів (знаходження клітин Березовського-Штернберга, зміни з боку крові: при лімфомі – лімфоцитоз в периферичній крові і в кістковому мозку. Експресія загального антигена лейкоцитів (СД45) при ЛГМ в більшості випадків відсутня, що дозволяє відрізнити його від НЗЛ при імунофенотипуванні.

Лікування. Для лікування ЛГМ застосовують 3 варіанти терапії: опромінення, ПХТ, комбіноване лікування (опромінення + ПХТ).

Сучасні рекомендації відповідно до стадіювання захворювання:

-стадія ІА, ІІА – субтотальне опромінення лімфовузлів;

-стадія ІВ, ІІВ – комбінована терапія;

-стадія ІІІА – ПХТ;

-пухлина середостіння – комбінована терапія;

-стадія ІІІВ-ІV – ПХТ.

Вибір хіміотерапії повинен бути індивідуалізований у відповідності до стадії і гістологічного варіанту захворювання. Найбільш часто використовують протоколи: МОРР (мустарген, онковін (вінкрістін), прокарбазін, преднізолон), АБВД (адріаміцин, блеоміцин, вінбластін, дакарбазин). Цикли повторюються через кожні 4 тижні. Режим хіміотерапії, розроблений в Стенфордському університеті “Stanford V” дозволяє досягнути повного видужання хворих. Протокол включає препарати: мустарген, адріаміцин, вінбластін, вінкрістін, етопозид, блеоміцин, преднізолон. Курс повторюється кожних 28 діб. Всього проводиться 3 курси. Лікування поєднується з багатопольним послідовним опроміненням на 12-ому тижні після завершення хіміотерапії.

Перебіг, ускладнення, прогноз. Структура і клітинний склад вогнищ ураження визначають прогноз при ЛГМ. При лімфоїдному переважанні спостерігається повільно прогресуючий перебіг, змішано-клітинний варіант має виражену тенденцію до генералізації, для нодулярного склерозу характерним є часте втягнення в патологічний процес лімфатичних вузлів середостіння, легень і плеври. Цей гістологічний варіант частіше всього зустрічається у дітей, підлітків та осіб молодого віку.

173

До найбільш важливих прогностичних факторів відносять об’єм пухлини і стадію процесу. Наявність В-симптомів свідчить про прогресування захворювання. Великий об’єм пухлинної маси є несприятливою прогностичною ознакою.

При застосуванні сучасних методів терапії досягнути значні успіхи у лікуванні ЛГМ. Високоефективні схеми ПХТ ( “Stanford” та ін.) дозволяють добитися повного видужання

більшості хворих віком до 10 років та 95% у віці до 60 років. Частота повних ремісій складає 85% при всіх гістологічних варіантах ЛГМ, крім лімфоїдного виснаження, при якому вона дорівнює 50%.

Неходжкінські злоякісні лімфоми (НЗЛ).

Визначення. Терміном НЗЛ позначають гемобластози з лімфоїдних клітин поза кістковим мозком. При цьому пухлинний клон може мати як В – (80-85%), так і Т-клітинну природу (біля 15%). Діагностика пухлин цього типу базується на детальному вивченні гістологічних зрізів, цитологічних досліджень аспіратів і відбитків лімфовузлів, цитохімічних, цитогенентичних та імуноцитологічних ознак

Класифікація. Основні нозологічні форми НЗЛ, які виникають з клітин-попередників В- і Т-лімфоцитів ЕК-клітин природніх кілерів і лімфоцитів на етапах їх антигензалежного диференціювання в периферичних органах лімфопоезу можуть бути діагностовані на підставі доступних морфологічних методів. В свою чергу, грунтуючись на визначенні типу клітин, що складають пухлинний клон, встановлюється ступінь злоякісності (висока, низька, проміжна), прогнозується перебіг захворювання, проводиться підбір лікувальних програм.

Згідно REAL-класифікації розрізняють 10 форм НЗЛ В-клітинного та 10 форм Т- клітинного походження. Ці форми вирізняються по клітинній зрілості. Високодиференційовані лімфоцитарні лімфоми (лімфоми з малих лімфоцитів по класифікації REAL зберігають цитоморфологічні ознаки і імунофенотип, характерний для В-лімфоцитів. Лімфобластні лімфоми високого ступеня злоякісності з В- і Т-клітин мають мономорфний клітинний склад і відрізняються тільки за експресією антигенів, деяким цитохімічним і цитогенетичним ознакам. Діагностичну значимість при НЗЛ має характер росту, який визначають гістологічно.

За характером росту НЗЛ підрозділяються на два варіанти: - нодулярні (фолікулярні) і дифузні форми.Для нодулярних лімфом характерно утворення псевдофолікулярних структур, які, на відміну від істинних фолікулів, розташовуються не тільки в корковому, але і в мозковому шарі лімфовузлів, мають великі розміри, нечіткі контури. Фолікулярний характер росту властивий в основному В-лімфоцитам із центрів-фолікулів (І-переважно з малих клітин, ІІ – із суміші малих і крупних клітин, ІІІпереважно з крупних клітин).

Дифузний тип росту з тотальним розростанням клітин, повним стиранням структур лімфовузла властивий всім видам НЗЛ.

Приклад формулювання діагнозу:

НЗЛ, фолікулярна, переважно з малих клітин з розщепленим ядром, низької ступені злоякісності, ІІІБ стадія.

НЗЛ, дифузна В-лімфобласна, високого ступеня злоякісності з лейкемізацією (IVБ стадія).

Клінічна картина. НЗЛ може виникнути в будь-якому віці, частіше розвивається повільно. Клінічна картина захворювання залежить від локалізації пухлинних вогнищ, характеру пухлинного росту (фолікулярний, дифузний), цитологічного варіанту. Найбільш часта первинна локалізація процесу – периферичні лімфатичні вузли (біля 60% хворих). Первинне ураження абдомінальних лімфовузлів спостерігається приблизно у 20%, медіастінальних – у 9%, екстранодулярна локалізація НЗЛ – у 8% пацієнтів. Клінікогематологічна картина при різних морфологічних варіантах НЗЛ відрізняється деякими особливостями. Так, НЗЛ із клітин центрів фолікулів зустрічається переважно у дорослих людей і відноситься до найбільш частих форм пухлин лімфоцитарної тканини (до 40%). Характерно швидке розповсюдження процесу: вогнища виникають в селезінці, кістковому мозку (лейкемізація), екстранодулярно. Швидка генералізація з пораженням кісткового мозку

174

(через 3-24 міс.) властива В-клітинним лімфомам з малих лімфоцитів (дифузна лімфоцитарна НЗЛ). Раннє екстранодулярне метастазування, втягнення в процес печінки, селезінки, кісткового мозку відмічається і при пролімфоцитарній лімфомі. Для цього варіанту характерно первинне пораження селезінки. Така локалізація зустрічається в 1-6,3% з усієї групи НЗЛ. Основна клінічна ознака – спленомегалія. Тривалий час захворювання перебігає безсимптомно. При генералізації перш за все поражається кістковий мозок, у 76% хворих виникає лейкемізація. Із лімфатичних вузлів переважно втягуються у пухлинний процес абдомінальні при інтактності периферичних, що затруднює діагностику. При В-лімфобластній

іімунобластній дифузних лімфомах відмічається прогресуючий перебіг, екстранодулярні локалізації (ураження кільця Вальдейера, шлунково-кишкового тракту) та ін.

Т-лімфобластні НЗЛ зустрічаються частіше у підлітків і молодих чоловіків. Основні клінічні прояви – пухлина в передньому середостінні, пораження тимуса, компресійні синдроми (верхньої порожнистої вени). НЗЛ з периферичних Т-лімфоцитів – грибовидний мікоз – характеризується первинним пораженням шкіри. При генералізації процесу і лейкемізації в крові з’являються клітини з “мозковидним” ядром – захворювання носить назву синдрому Сезарі. Ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома – відносно рідкісне захворювання. Перебігає з генералізованою лімфаденопатією, лихоманкою, втратою ваги, шкірними проявами (вузли, бляшки), гіпергамаглобулінемія. Можлива трансформація в Т-клітинну лімфому високого ступеня злоякісності.

Діагностичні критерії.

1.Діагноз НЗЛ може бути поставлений тільки на підставі вивчення гістологічної структури лімфовузла або біоптата екстранодулярної тканини.

2.Уточнення морфології клітин пухлини можливо шляхом вивчення цитології аспіратів

івідбитків лімфовузлів.

Загальне правило при біопсії полягає в тому, що для дослідження береться найбільший лімфовузол. Крім тих випадків, коли лімфовузол дуже великий і не може бути видалений з технічних причин, всі біопсії повинні бути ексцизійними (а не інцизійними). Для імунофенотипування, цитогенетичних досліджень та одержання “відбитку” лімфовузла – тканина не повинна фіксуватися.

Диференціальний діагноз.

1.Для диференціального діагнозу НЗЛ з лейкемізацією і В-ХЛЛ необхідно проведення імунофенотипування: зберігаючи цитоморфологічні ознаки В-лімфоцитів НЗЛ експресують

пан-В-клітинні антигени: СД19, СД20, HLA-DR, однак не містить СД5 і рецепторів до еритроцитів миші.

2.Для відмінності клітин лімфоми від епітеліальних пухлин карциноми визначають СД45 і цитокератин.

3.Для варіантів НЗЛ характерні певні цитогенетичні маркери. Так, при фолікулярних лімфомах у 80% визначається перехресна транслокація між 14 і18 хромосомами.

Лікування. При локалізованій формі (стадія І) призначається променева терапія, що

дозволяє у 50% хворих одержати тривалу ремісію (10 і більше років).

Хіміотерапія. При НЗЛ низького ступеня злоякісності використовують хлорамбуцил (лейкеран) і циклофосфан. Відповідь на монотерапію спостерігають у 20-60% хворих. Для досягнення повної ремісії тривалість прийому препаратів складає 12-36 міс. Медіана виживання 4 роки. При проміжному і високому ступені злоякісності НЗЛ призначають схеми ПХТ: CVP (циклофосфан, вінкрістін, доксорубіцин, преднізолон),СНОР (циклофосфан, доксорубіцин, онковін (вінкрістін), преднізолон), променеву терапію.

Схема СНОР - “золотий стандарт” терапії НЗЛ. З 1996 року рекомендовані модифіковані схеми СНОР-СІОР (циклофосфан, ідарубіцин 10 мг/м², онковін, преднізолон).заміна адріаміцина ідарубіцином суттєво знижує кардіотоксичність схеми і оправдана при лікуванні хворих похилого віку. В даний час одержаний пероральний препарат ідарубіцину, його використання при НЗЛ доцільно як в монотерапії, так і при ПХТ.

175

Для проведення індуктивного і підтримуючого лікування хворим НЗЛ рекомендується також інтерферон -А у поєднанні з ХТ і як монотерапія. Тривалість лікування ІФ не менше 1 року: доза 3-5 МО/м² 3 рази на тиждень.

Перебіг, прогноз.

І. В’ялий, хронічний перебіг – (тривалість життя 5 років):

-лімфома з малих лімфоцитів (пролімфоцитарна);

-лімфома маргінальної зони селезінки;

-фолікулярна лімфома, екстранодулярна лімфома, асоційована зі слизовою оболонкою;

-грибовидний мікоз.

ІІ. Агресивний перебіг (тривалість життя до 1 року):

-дифузна В-крупноклітинна лімфома;

-апластична крупноклітинна лімфома.

ІІІ. Високоагресивний (гострий) перебіг (тривалість менше 1 року):

-В-лімфобластна лімфома;

-Т- лімфобластна лімфома;

-лімфома Беркітта.

Медіана виживання для НЗЛ низького ступеня злоякісності складає 7 років, проміжної – 2,5 роки, високої – до 1 року.

Несприятливі прогностичні фактори НЗЛ:

1.Втягнення в патологічний процес кісткового мозку - лейкемізація.

2.Наявність більше одного екстранодулярного вогнища.

3.Наявність інтоксикації.

4.Похилий вік.

5.Чоловіча стать.

Мієломна хвороба (множинна мієлома).

Визначення.

Мієломна хвороба (МХ), синоніми – плазмоклітинна множинна мієлома, плазмоцитома, хвороба Рустицького-Калера – клональне злоякісне захворювання, зумовлене проліферацією в кістковому мозку плазматичних клітин, які секретують структурно гомогенні імуноглобуліни. Доведено, що мієломний клон походить з В-клітин, на цій підставі МХ відноситься до В-лімфопроліферативних ГБ. Його відмінна риса – пухлиноподібне ураження кісткового мозку (дифузне, дифузно-вогнищеве, рідше – вогнищеве) з розвитком кістководеструктивних змін (остеопороз, остеоліз) і синдрому моноклональної імуноглобулінопатії (парапротеїнемії).

Класифікація. Згідно клініко-анатомічної класифікації (Андрєєва Н.Е., 1998, 2003) виділяють наступні форми МХ:

-дифузно-вогнищеву (у 60% хворих);

-дифузну (у 24% хворих);

-множинно-вогнищеву (у 15% хворих);

-рідкісні форми (склерозуюча, переважно вісцеральна (в 1%).

По приналежності синтезованих парапротеїнів до відомих ізотипів імуноглобулінів описано 8 основних імунохімічних варіантів МХ, найбільш розповсюдженим з яких є G- мієлома (55-65%). Хвороба легких ланцюгів (мієлома Бенс-Джонса) зустрічається у 12-20% хворих. Існують також несекретуючі варіанти МХ, які не супроводжуються парапротеїнемією (парапротеїни виявляються всередині клітин пухлини моноспецифічними антисироватками

або електронномікроскопічно).
Клінічні	стадії МХ в залежності від	величини пухлини в		момент дослідження
представлено в табл. 1.
Таблиця 1.
Стадії множинних мієлом (за Дьюрі-Сальмон, 1975).
Стадії	Критерії	Пухлинна	маса	Підкласи

176

		Сукупність ознак 1-4			(кг/м2)	А. креатинін
		1.Hb>100 г/л.				< 0,02 г/л
		2.	Са++ сироватки до 2,6 ммоль/л.
	І	3.Відсутність остеолітичних вогнищ			До 0,6 (низька)
		в кістках або 1-солітарний.				В. креатинін
		4.IgG<50 г/л, IgА<30 г/л, білок BG в				> 0,02 г/л
		сечі <4 г/добу.
	ІІ	Показники		проміжні між І і ІІІ	0,6 – 1,2 середня)
		стадіями
		Одна з перерахованих ознак:
		1.Hb<85 г/л.
		2.	Са++ сироватки > 2,6 ммоль/л.		Більше	1,2
	ІІІ	3.	Остеодеструктивний процес
					(висока)
		4.	Високий	рівень М-компоненту:

IgG>70 г/л, IgА>50 г/л, білок BG в сечі >12 г/добу.

В перебігу захворювання виділяють дві фази:

1.Хронічну (розгорнуту).

2.Гостру (термінальну).

Перехід в гостру (термінальну) фазу характеризується перш за все рефрактерністю до лікування, що проводиться (вторинна резистентність), позакістковомозковими метастазами з розвитком пухлиноподібних утворень, проростанням у м’які тканини, симптомами інтоксикації (лихоманка, пітливість, втрата маси тіла), прогресуванням мієлодепресії.

Приклад формулювання діагнозу: Множинна мієлома , дифузно-вогнищева форма, ІІа стадія, хронічна фаза.

		Клінічна картина.
		Клінічна симптоматика ММ представлена в табл. 2
		Таблиця 2.
		Основні синдроми і ускладнення множинної мієломи.
	оми	Синдр	Патогенез, клінічні прояви, ускладнення.
			Остеодеструкція плоских кісток (хребет, ребра, череп та ін.).
		Ураже	осалгії в 70%, патологічні компресійні переломи (стиснення тіл
	ння	кісток	хребців).
	скелета (80%)		Рентгенологічно: остеолітичні дефекти округлої форми без
			маргінального склерозу. Дифузний остеопороз, рідше – остеосклероз.
		Ураже	Результат кісткових пошкоджень, розповсюдження процесу на
			спинний мозок, нервові корінці або внаслідок гіперкальціємії,
	ння	нервової
			підвищеної в’язкості	крові. 30% -	компресія спинного мозку,
	системи.		радикулопатії, параплегії, енцефалопатія, психічні розлади.
		Мієлом	Екскреція	парапротеїнів	–	пораження	канальців,
			параамілоїдоз, гіперкальціемія, гіперурікемія, підвищення в’язкості
	на	нефропатія	крові (порушення клубочкової фільтрації, гостра і хронічна ниркова
	(50%).		недостатність без набряків і гіпертензії, протеїнурія Бенс-Джонса.
		Гіперві	Мієломні білки (М-протеїни) викликають гіперпротеїнемію,
	скозний		агрегують і полімеризують, порушуючи мікроциркуляцію (с. Рейно,
	синдром (10-		гангрена дистальних відділів кінцівок, порушення зору, ретинопатія,

177

		парапротеїнемічна кома. При наявності кріоглобулінів симптоми
		наростають після охолодження – результат гіпервіскозного синдрому,
	25%)	М-протеїни сорбуються на тромбоцитах, утворюють комплекси з
		факторами зсідання: V,VII, VIII, II, I. Носові кровотечі, кровоточивість
		ясен та ін.
	Гемора	Внаслідок гіпервіскозного синдрому, М-протеїни сорбуються
	гічний синдром	на тромбоцитах, утворюють комплекси з факторами зсідання
	(15%).	крові:V,VII,VIII,II,I.
	Гіперк	Від 2,6 до 3,5 ммоль/л – середня ступінь важкості, більше 3,5
		ммоль/л – тяжка, токсична. Мієломні клітини синтезують фактор,
	альціемія (10-
		активуючий остеокласти. Клініка: нудота, блювота, запори, спрага,
	20%).	поліурія, втрата орієнтації, психози, сопор, кома.
		Локальна супресія кісткового мозку вузлами пухлини і/або
	Поруш	мієломна інфільтрація призводить до анемії, нейтропенії. В аналізі
	ення гемопоезу.	крові – пришвидшення ШОЕ, злипання еритроцитів у вигляді
		монетних стовпців. В кістковому мозку – плазмоцитоз (10-30%).
	Позакі	Спленомегалія (15-30%), гепатомегалія (17-26%), рідше –
	сткомозко-ва	лімфаденопатія, зміни в легенях, щитовидній залозі, шлунково-
	проліферація.	кишковому тракті, перикарді.
	Імунол	Пригнічення	синтезу	нормальних	імуноглобулінів,
	огічна	гіпогамаглобулінемія,	рецидивуючі	інфекції	сечовидільних і
	недостатність	дихальних шляхів (бактеріальні та зумовлені вірусом герпеса).
	Параам	Уражаються судини, м’язи, шкіра, суглоби, сухожилля. В
	ілоїдоз	клініці – наростаюча серцева недостатність, макроглосія, ХНН та ін.

Перебіг. Розрізняють (Андреєва Н.Е., 2003):

-“тліючу МХ” без ознак прогресування на протязі багатьох місяців (років);

-повільно прогресуючу (індолентну) форму: ремісія 5 і більше років;

-активну – при відповіді на першу лінію терапії; швидкопрогресуючу – “агресивну”: при первинній або вторинній резистентності до хіміотерапії.

Діагностичні критерії, диференціальний діагноз.

Діагноз МХ ґрунтується на двох критеріях:

1.Плазмоклітинна інфільтрація кісткового мозку (плазмоцитів у пункт аті >10%). 2.Моноклональна імуноглобулінопатія (сироватковий М-компонент або білок Бенс-

Джонса в сечі понад 50 мг/л).

Тільки поєднання цих двох ознак робить діагноз безсумнівним.

Відсутність остеодеструкцій не виключає ММ, але сама їх наявність недостатня для постановки діагнозу.

До початку лікування хворим необхідно провести наступний мінімальний об’єм досліджень для визначення форми МХ, розповсюдженості процесу, стану функції нирок, вибору програми лікування та ін.

1.Загальний аналіз крові з підрахунком ретикулоцитів, тромбоцитів, визначення часу зсідання крові, проби Дьюка.

2.Загальний аналіз сечі (білок BG). 3.Стернальна пункція (мієлограма).

4.Визначення загального білка сироватки крові, електрофорез білків для визначення наявності і вмісту М-компоненту.

5.Визначення в сироватці крові рівня креатиніну, кальцію, натрію, калію. 6.Рентгенографія кісток скелета.

7.Дослідження С-реактивного білка і β2-мікроглобуліну сироватки. 8.Аналіз сечі за Зимницьким

178

У відповідності до сучасних вимог наявність МХ повинна бути підтверджена результатами імунофенотипування. Клітини мієломного клону експресують СД138, СД28, СД56, тоді як нормальні плазматичні клітини експресують СД19. Вважають, що саме втрата здатності синтезувати СД19, приводить до нагромадження мієломних білків.

При диференціації МХ від метастазів карциноми у хребет слід враховувати, що для МХ характерним є зниження висоти хребців при збереженні дужок та розміщення. Нерідко метастази раку в кістковий мозок (гіпернефроми, пухлини щитовидної залози) за цитологічною картиною нагадують плазмоцити. Слід враховувати, що для цих захворювань не характерна наявність М-компонента, гіпогамаглобулінемія, висока протеїнурія BG та ін.

Диференціальний діагноз з іншою формою парапротеїнемічного гемобластозу – макроглобулінемією Вальденстрема (МВ) проводиться по результатах дослідження кісткового мозку. Для МВ характерна проліферація дрібних базофільних лімфоцитів. М-протеїни являють собою багатоклональний білок класу IgM, тоді як при ММ він частіше всього представлений IgG, IgA. Вміст IgМ при МВ може перевищувати 20 г/л. Пухлинні клітини при МВ експресують загальний лейкоцитарний антиген СД45 і В-клітинний маркер СД19.

Болі і літичні ураження кісток при МВ зустрічаються менш, ніж у 10% хворих. Характерна також на ранніх стадіях гепатоспленомегалія в поєднанні з лімфаденопатією (30%). Рідко розвивається ниркова недостатність.

ММ необхідно диференціювати від моноклональних гамапатій (МГ), які можуть спостерігатися при хронічних дифузних захворюваннях печінки (гепатити, цирози), системних захворюваннях сполучної тканини, а також без чіткого зв’язку з будь-яким патологічним процесом. Слід враховувати, що кількість плазмоцитів у кістковому мозку при цих станах не перевищує 5%, М-протеїн в сироватці <30 г/л. Такі пацієнти потребують тривалого динамічного спостереження. Контрольне дослідження упродовж 2-3 місяців дозволяє прийняти правильне рішення.

Лікування.

Хворим з “тліючою” МХ і моноклональною гаммапатією неясного генезу призначати ХТ слід тільки у випадках збільшення М-компоненту або наявності симптомів деструкції кісток, ниркової недостатності, анемії.

Найчастіше схемою терапії першого етапу є комбінація мелфалан (алкеран) і преднізолону. До цієї схеми чутливі більше 50% МХ. 5-річне виживання при використанні стандартної терапії 19-25%, 10-річне – 4%. При агресивній МХ застосовують VAD-терапію (вінкрістін, адріабластін, дексаметазон). Ремісією рахується зменшення продукції парапротеїну на 75%, зниження протеїнурії на 95% (білок Бенс-Джонса), кількості плазматичних клітин в кістковому мозку до норми (2-2,5%).

Використання α-інтерферона при МХ грунтується не тільки протипухлинною активністю цього цитокіна, але й синергізмом його дії з мелфаланом і преднізолоном, що призводить до гальмування ростової активності ІЛ-6 і зниження продукції моноклонального Ig. ІФ-альфа при МХ застосовується як в індукційній (разом з мелфаланом і преднізолоном), так і в підтримуючих програмах (“ІФ+дексаметазон”).

У фазу індукції інтрон А вводять в дозі 3 МО/м² - 3 рази в тиждень у поєднанні з ХТ (1824 міс.). Після досягнення ремісії інтрон А вводять у вказаному режимі постійно (найкращий ефект при МХ з ІgА або з білком Бенс-Джонса).

Останнім часом рекомендують включення в лікувальні програми при МХ біфосфонатів – інгібіторів остеокластної активності (бонефос, аредіа, зомета). Ці препарати сповільнюють руйнування кісток і відновлюють їх міцність. Найкращі результати одержані при використанні памідронату (Aredia), який при ІІІ стадії МХ сприяє зниженню продукції ІЛ-6, зменшенню болю у кістках, збільшенню медіани виживання. Лікування біфосфонатами проводиться після стійкого результату на цитостатичну терапію.

Необхідно безперервне застосування ефективної програми ХТ з дотриманням доз та інтервалів на протязі не менше 2 років.

179

Синдром підвищеної в’язкості успішно лікується плазмаферезом (ПА). Повторні процедури ПА з видаленням 1-1,5л плазми 2-3 рази в тиждень показані при нирковій недостатності, у важких випадках – гемодіаліз. Слід вказати, що ниркова недостатність різко погіршує прогноз тільки якщо її не вдається подолати ХТ на протязі 1-2 місяців.

Покази до застосування ПА при МХ:

-синдром високої в’язкості крові;

-кровоточивість при гіперпротеїнемії вище 130-140 г/л;

-ниркова недостатність, яку не вдається подолати на протязі 2-3 тижнів.

Лікування патологічних переломів проводиться за загальними правилами: основний принцип – хороша репозиція і фіксація обломків, можливе застосування хірургічного остеосинтезу. При компресійних переломах хребців і радикулярному синдромі поряд з цитостатичною терапією показане витяжіння на щиті, ходьба на милицях. Носіння корсетів не рекомендується. Ліжковий режим небажаний, він призначається тільки при гострих болях у зв’язку зі свіжими переломами кісток. Всім хворим, в тому числі і тим, які знаходяться на ліжковому режимі, необхідні заняття лікувальною фізкультурою для забезпечення навантаження на опірні частини скелета.

Прогноз. До факторів високого ризику відносять:

1.Процент плазмоцитозу кісткового мозку більше 30% - агресивна ММ. 2.Морфологічний варіант захворювання: зрілий – індолентна, з наявністю незрілих форм

– активна, плазмобластний – агресивна ММ.

3.Швидкий ріст пухлини по наростанню кісткових деструкцій. 4.Мієлемія: еритроцитоз і зсув у лейкоцитарної формули вліво. 5.Рівень β2 МГ більше 6 мг/л.

6.Високий рівень СРБ (інтерлейкіна-6) ІЛ-6 викликає збільшення С-реактивного білка, тому рівень цього білка можна розглядати як маркер ІЛ-6 (ІЛ-6 здатний посилити продукування незрілих мієломних клітин активувати остеобласти).

7.Рівень кальцію в сироватці крові вище 3,5 ммоль/л.

8.Порушення каріотипу (в І стадії ММ виявляються у 20%, в ІІІ – у 60% хворих).

9.Швидке наростання сироваткового парапротеїну, білка ВG в сечі.

10.Похилий вік, наявність м’якотканинних метастазів.

Більшість вчених вважає необхідним пошук нових прогностичних маркерів, остільки захворюваність ММ значно зросла, частіше має безсимптомний перебіг, хворіють особи до 40 років, що вказує на важливу роль несприятливих факторів оточуючого середовища у виникненні та прогресуванні хвороби. Середнє виживання хворих ММ – від 2 до 3 років

Тести до теми: Лімфоми. Мієломна хвороба.

1. Чоловік, 24 років, скаржиться на свербіж шкіри, загальну слабкість, поганий апетит, періодичне підвищення температури тіла до 38 °С. Хворіє близько 3 міс. Об'єктивно: хворий зниженого харчування, пальпуються шийні лімфатичні вузли розміром з горошину, у лівій надключичній області — один щільний лімфатичний вузол коло 2 см у діаметрі, малорухомий, не спаяний з прилеглими тканинами. Температура тіла - 37,2 °С. Пульс - 80 за 1 хв, АТ - 110/70 мм рт. ст. З боку внутрішніх органів змін немає. Аналіз крові: ер. - 3,2•10 12/л, Нв - 114 г/л, КП - 1,0, л. -11,4•10 9/л, е. - 5 %, п. - 10 %, с. - 73 %, лімф. - 8 %, мон. - 4 %, ШОЕ - 38 мм/год.

Який найбільш імовірний діагноз? А. Рак шлунка.

В. Хронічний лімфолейкоз. С. Лімфосаркома.

Д. Лейкемоїдна реакція. Е. Лімфогранулематоз.*

180

2. Хворий, 48 р., скаржиться на кволість, пітливість, інтенсивний свербіж щкіри, хвилеподібна лихоманка, збільшення шийних-надключичних лімфовузлів. Об-но: блідість шкіри та слизових, шийні лімфовузли – рухомі, щільно-еластичні, розміром грецького горіху, не болючі, не спаяні зі шкірою. ЗАК: Ер-3,0х10 12/л,., Нв-100 г/л, лей - 14х109/л, еоз.-6%, баз.- 3%, пал.-11%, сегм.-69%, лімф.-7, мон.-4%, тромб.-280х109/л, ШЗЕ-37 мм/год. Який морфологічні ознаки буде знайдено при біопсії лімфовузла?

A.Плазмоцити

B.Клітини Березовського -Штернберга *

C.Тільця Гейнца

Д. Клітини Боткіна-Гумпрехта E. Тільця Меллорі..

3. Хворий К., 33 роки, 2 місяці тому назад помітив збільшений лімфовузол на шиї зліва, потім з’явилася слабість, підливість, свірбіж шкіри, підвищення Т до 39оС.Застосування сульфадимезину і оксациліну ефекту не дало. При огляді шкіра нормального кольору, зліва на боковій поверхні шиї два лімфовузли діаметром 1,5 і 2 см, середньої щільності, не болючі. Зі сторони внутрішніх органів змін не виявлено. Ан. крові: ер.-4,2. 10 12/л, Нb-132 г/л, КП-0,9, Л- 9,6х109/л, е-5%, п–8%, с-73%, л-10%, м-4%, ШОЕ-32 мм/год. Ваш діагноз?

A.Інфекційний мононуклеоз

B.Хронічний лімфолейкоз

C.Лімфогранулематоз*

Д. Лімфосаркома

E. Міеломна хвороба.

4.У хлопчика 10 років почалась нежить на фоні нормальної температури, потім приєднався кашель, хрипів при аускультації грудної клітини не виявлено, антибактеріальна терапія ефекту не давала. На рентгенограмі грудної порожнини, яка була зроблена через місяць після появи перших симптомів захворювання, виявлена велика тінь у середостіння. Про яке захворювання можна думати у даному випадку?

A.Пневмонія

B.*Неходжкінська лімфома

C.Туберкульоз

D.Лімфогранулематоз

E.Гострий лейкоз

5.У хлопчика 6 років на шиї справа батьки помітили збільшений лімфатичний вузол, безболісний. В аналізі крові – нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, помірна еозинофілія, абсолютна лімфопенія, прискорена ШОЕ. Який найбільш вірогідний діагноз?

A.Лімфогранулематоз *

B.Гострий лейкоз

C.Неходжкінська лімфома

D.Реактивний лімфаденіт

E.Токсоплазмоз

6.Юнак 23 р. поступив зі скаргами на підвищення температури тіла до высоких цифр, схуднення, загальну слабкість. При огляді: передньо-шийні лімфовузли до 6-8 см в діаметрі, щільної консистенції, неболючі. В аналізі крові: Ер.-3,6 .10 12/л, Нв-118 г/л, Л-15,4 .109/л, ШОЭ-40 мм/час. Рентгенографія органів грудной клітини: легеневі поля достатьої пневматизації, серце і середостіння – без особливостей, синуси вільні. УЗД органів черевної порожнини: у воротах селезінки визначаються збільшеннідо 3 см в диаметрі лимфовузли. Біопсія шийних вузлов: виявлені клітинии Березовського-Штернберга. Яке захворювання можна діагностувати у даного паціента?

181

A.Лімфогранулематоз, IV стадія

B.Лімфогранулематоз, I стадія

C.Лімфогранулематоз, II стадія

D.Лімфосаркома

E.Лімфогранулематоз, III стадія *

7. Хворий, 16 рокiв, захворiв гостро: пiдвищилась температура тiла до 39°С, з’явилось проливне потовидiлення, застуда. Через 2 тижні пiд впливом антибiотикiв та жарознижуючих засобiв температура понижчала до 37,8- 38,4 °С, пiтливiсть залишалась. Лiкар виявив збiльшенi шийнi лiмфатичнi вузли злiва твердої консистенцiї, гiперемiю та збiльшення мигдаликів, а також легкий систолічний шум на верхiвцi та основi серця. Аналiз кровi: Нв95 г/л, еритроцитiв 3,3.10 12/л,, кольоровий показник 0,9, базофiли-2, еозiнофiли-6, паличкоядернi10, сегментоядернi-64, лiмфоцити-8, моноцити-10, ШОЕ-60 мм/год. Який імовірний діагноз?

A.Гострий лейкоз.

B.Інфекцiйне захворювання неясного походження.

C.Бактерiальний ендокардит.

D.Реактивний лiмфаденіт.

E.Лiмфогранулематоз. *

8.Хворий, 22 рокі,в на протязі 3-х тижнів пред’являє скарги на загальну слабкість, пітливість, втрату ваги, підвищення температури тіла до 37,5-37,8°. Зліва в пахвинній і підключичній областях пальпуються щільні лимфовузли 2 и 2,5 см, рухливі, неболючі. Рентгенологічно – середостіння розширене, поліциклічні контури. Який діагноз найбільш імовірний?

A.Лімфогранулематоз*

B.Туберкульоз

C.Лімфосаркома

D.Метастаз раку

E.Лімфаденіт.

9.Хвора К., 18 р.,доставлена в стаціонар у важкому стані зі скаргами на болючість під час ковтання, біль в яснах, гарячку. Два тижні тому хворіла на грип, лікувалася не стероїдними протизапальними засобами та сульфаніламідами. Об’єктивно: температура тіла 39,8°С, язик сухий, на слизовій оболонці ясен, піднебіння – некротичні виразки, вкриті сірим нальотом. Аналіз крові: Нв100 г/л, ер. – 3,2х10 12/л, лейк.- 0,8х10 9/л, с.- 12%, лімф.- 85%, мон.- 3%, ШОЕ45 мм/год.

Лікар-терапевт направив хвору у спеціалізоване відділення лікарні з діагнозом: А. Агранулоцитоз* В. Лейкемоїдна реакція лімфоцитарного типу С. Мієломна хвороба Д. Лімфогрунулематоз

Е. Хронічна мієлоїдна лейкемія.

10.Хворий В., 58 р., скаржиться на пітливість, загальну слабкість, підвищення температури тіла, збільшення лімфовузлів. Хвори себе вважає біля 6 місяців, однак до лікаря не звертався. Об’єктивно: шкіра та видимі слизові оболонки бліді, пальпуються збільшенні пахвові та пахвинні лімфовузли – м'які, розмірами 2х3 см, неболючі, рухомі, шкіра над ними не змінена. Над легенями – ослаблене везикулярне дихання. Серцеві тони ритмічні, ослаблені, ЧСС82 уд. За 1 хв., АТ – 140/80 мм рт. Ст.. Розміри печінки за Курловим: 15х14х13 см. Селезінка на 3 см виступає з-під краю ребрової дуги, пальпаторно неболюча. Заг. аналіз крові: Нв100 г/л, ер. – 3,5х10 12/л, КП- 0,8, лейк.- 280х10 9/л, п.- 3%, с.- 10%, лімфобласти- 2%, про

182

лімф.- 3%, лімф.- 80%, мон.- 2%, тіні Гумпрехта ++, анізоцитоз+, тромбоцити190х10 9/л, ретикулоцити- 0,9%.

Який найбільш імовірний діагноз у хворого? А. Хронічна мієлоїдна лейкемія.

В. Мієломна хвороба С. Хронічна лімфоїдна лейкемія*

Д. Декомпенсований цироз печінки. Е. Лімфогранулематоз.

11.Хворий М., 48 р., поступив до неврологічного відділення міської лікарні зі скаргами на біль та обмеження рухві у поперековому відділі хребта. З приводу радикуліту був проведений курс протизапальної терапії і фізіотерапевтичного лікування, однак стан хворого не поліпшився. На рентгенограмах поперекового відділу хребта виявлено остеопороз і значні дефекти кісток. У крові – помірна нормозромна анемія, у сечіпротеїнурія. Загальний білок крові – 110 г/л. На консультацію запрошений доцент-терапевт. Про яке захворювання він мав подумати в першу чергу?

А. Лімфогранулематоз.

В. Гострий гломерулонефрит С. Хвороба Бехтєрєва Д. Мієломна хвороба*

Д. Метастази в хребет пухлини невідомої первинної локалізації.

12.Хворий О., 55 р., поступив до терапевтичного відділення зі скаргами на загальну слабкість, підвищення температури тіла, схуднення. Хворіє протягом 2 міс. Об’єктивно: шкіра блідо-рожева, пальпуються збільшені периферійні лімфатичні вузли (шийні, надключичні, пахвинні, пахвові) розмірами 2х2 см, щільні, неболючі. Печінка + 1,5 см, селезінка +3 см. Аналіз крові: Нв100 г/л, ер. – 3,2х10 12/л, КП- 0,9, лейк.- 9,8х10 9/л, п.- 3%, с.- 42%, лімф.- 50%, мон.- 5%, тромб.- 240х109/л, ШОЕ – 46 мм/год.У препараті біоптату лімфатичного вузла – дифузна лімфобластна проліферація.

Який діагноз у хворого? А. Лімфогранулематоз.

В. Хронічний лімфолейкоз.

С. Гострий лімфобластний лейкоз Д. Лімфобластна лімфома* Е. Реактивний лімфаденіт.

13.Хворий К., 25 р., звернувся до сімейного лікаря зі скаргами на збільшення зліва на шиї лімфатичного вузла, свербіж шкіри вночі, гарячку до 39°С, загальну слабкість. Поступове погіршення стану протягом року. . Об’єктивно: пальпуються збільшені неболючі лімфатичні

вузли – шийні та надключичні зліва. Аналіз крові: : Нв80 г/л, ер. – 3,0х10 12/л, лейк.- 16х10 9/л, п.- 9%, с.- 80%, еоз.- 1%, лімф.- 4%, мон.- 6%, тромб.- 58х109/л, ШОЕ – 55 мм/год. На рентгенограмі органів грудної клітини на верхівці правої легені визначається інфільтрат, який контрастує з легеневою тканиною.

На яке дослідження повинен направити хворого лікар для встановлення діагнозу? А. Стернальна пункція В. Трепанобіопсія

С. Біопсія лімфатичного вузла з імунним фенотипуванням лімфоцитів* Д. Аналіз сечі на білок Бенс-Джонса.

Е. Проба Манту.

14. Для якої неходжкінської злоякісної лімфоми характерний хронічний в’ялий перебіг? А. Для лімфоми з малих лімфоцитів (пролімфоцитарної)*.

183

В. Для дифузної В-крупноклітинної лімфоми. С. ДляВ-лімфобластної лімфоми.

Д. Для Т- лімфобластної лімфоми. Е. Для лімфоми Беркітта.

15.Вкажіть невірну форму поділу мієломної хвороби: А. Дифузна В. Дифузно-вогнищева

С. Вогнищева (солітарна)

Д. Секретуюча і несекретуюча Е. Моно- і поліклональна*.

16.Який препарат не входить в модифіковану схему CHOP для лікування находкінських

лімфом?

А. Преднізолон В. Онковін (вінкристин) С.Орніцетил* Д. Циклофосфан

Е. Ідарубіцин (доксорубіцин, адріаміцин).

17.Для протеїнограми хворих з множинною мієломою типовими є:

А. Збільшення загального рівня білка за рахунок альбумінів.

В. Збільшення загального рівня білка за рахунок парапротеїнів *. С.. Збільшення загального рівня білка за рахунок глобулінів Д. Гіпопротеїнемія за рахунок втрати альбумінів.

Е. Гіпопротеїнемія за рахунок втрати глобулінів.

18.Оссалгії при мієломній хворобі обумовлені: А. кістково-деструктивним процесом*.

В. порушенням інервації.

С. вогнищами некрозу тканин. Д. крововиливами під надкістя.

Е. Запальною інфільтрацією кісткової тканини.

19.До характерних проявів множинної мієломи не відноситься: А. Гіпервіскозний синдром.

В. Вторинний імунодефіцит. С. Нефропатія.

Д. Гіперурикемія* Е. Гіперкальциемія.

20.Варіанти мієломної хвороби виділяють залежно від: А. Локалізації кісткових уражень В. Типа синтезованого парапротеїну-імуноглобуліну*.

С. Наявності або відсутності вісцеральних проявів хвороби Д. Наявності або відсутності геморагічного синдрому Е. Наявності або відсутності ниркового синдрому.

21.До симптомів лімфогранулематозу, які визначаються при клінічному обстеженні, не

відносяться:

А. Генералізований свербіж шкірних покривів В. Лихоманка

184

С. Профузна нічна пітливість Д. Втрата більше, ніж на 10% маси тіла за 6 місяців Е. Оссалгії.*

22.До характерних ускладнень множинної мієломи не відносяться: А. Патологічні переломи.

В. Хронічна ниркова недостатність С. Фунікулярний мієлоз* Д. Інфекційно-запальні ускладнення

Е. Амілоїдоз органів і тканин.

23.У клінічному аналізі крові при мієломній хворобі, як правило, має місце: А. Нормохромна анемія різного ступеню важкості та значне підвищення ШОЕ* В. Лейкопенія різного ступеню вираженості та зниження ШОЕ С. Гіпохромна анемія та лейкоцитоз різного ступеню вираженості Д. Нормальна картина крові Е. Явища лейкемоїдної реакції та гіперхромної анемії.

24.У лікуванні множинної мієломи, як правило, не використовується:

А. Цитостатична хіміотерапія В. Трансплантація кісткового мозку С. Оперативне лікування* Д. Променева терапія Е. Плазмафорез.

25.До лімфопроліферативних захворювань не відноситься: А. Хвороба Мінковського-Шоффара* В. Хвороба Ходжкіна С. Лімфома Беркітта.

Д. Волосатоклітинний лейкоз.

Е. Грибовидний мікоз (синдром Сезарі).

26.Для дифдіагностики хронічного лімфолейкозу, зрілоклітинної лімфоми та лімфогранулематозу найбільш інформативним є проведення:

А. Стернальної пункції з підрахунком мієлограми В. Трепанобіопсії здухвинної області С. Комп’ютерної томографії Д. Біопсії лімфовузла* Е. Біопсії печінки.

27. Так званий «волосатоклітинний лейкоз», що характеризується спленомегалією, цитопенією та характерними виростами цитоплазми пухлинних клітин, є варіантом:

А. Гострого лімфолейкозу. В. Лімфогранулематозу

С. Хвороби Рустицького-Калера Д. Неходжкінської злоякісної лімфоми Е. Хронічного лімфолейкозу*.

28. У кістковому мозку хворих мієломною хворобою спостерігається: А. Зменшення вмісту всіх кістковомозкових клітин

В. Збільшення кількості клітин лімфоїдного ряду, переважно за рахунок зрілих лімфоцитів

185

С. Збільшення кількості клітин плазматичного ряду з наявністю морфологічно змінених форм (зростання кількості гранулоцитарного ряду та бластних форм).*

Д. Зростання кількості промієлоцитів та тромбоцитів Е. Панцитопенія з одночасною появою в периферичній крові монобластів.

29. Покази до застосування плазмафорезу при мієломній хворобі (вкажіть всі правильні відповіді):

А. Синдром високої в’язкості крові* В. Кровоточивість при гіперпротеїнемії вище 130-140 г/л*

С. Кровоточивість на фоні гіпопротеїнемії менше 50 г/л Д. Ниркова недостатність, яку не вдається подолати на протязі 2-3 тижнів* Е. Парапротеїнемічна кома*

30. Вкажіть цитостатичний препарат з групи алкілуючих сполук, що застосовується в лікуванні мієломної хвороби:

А. Сарколізин* В. Метотрексат С. Адріаміцин Д. Вінкристин Е. Етопозид.

Коди відповідей на тести до теми: Лімфоми. Мієломна хвороба.

1 Е	11 Д	21	Е
2 В	12 Д	22	С
3 С	13 С	23	А
4 В	14 А	24	С
5 А	15 Е	25	А
6 Е	16 С	26	Д
7 Е	17 В	27	Е
8 А	18 А	28	С
9 А	19 Д	29	А, В, Д, Е
10 С	20 В	30	А

Тема 11. Тромбоцитопенічна пурпура

Гемофілія

Тромбоцитопенічна пурпура (ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, хвороба Верльгофа) та гемофілія (А, В, С) відносяться до групи геморагічних захворювань і синдромів (син. – геморагічні діатези), загальною ознакою яких є прояви кровоточивості: від легких “візуальних” форм до фатальних кровотеч, які потребують невідкладних заходів.

Геморагічні діатези, ГД (діатез = схильність) - клінічні стани, при яких діагностуються любі симптоми, пов’язані з виходом крові з судин: крововиливи в шкіру, слизові оболонки, суглоби, тканини, профузні кровотечі, які не є результатом випадкових (агресивних) травмуючих втручань.

Геморагічні прояви можуть виступати як в якості основних симптомів хвороби, так і можуть бути наслідком порушень гемостазу при численних захворюваннях: серцево-судинних,

186

легеневих, інфекційних, імунних, неопластичних, при хірургічних втручаннях, травмах, трансфузійній терапії, непереносимості медикаментів та ін.

Класифікація ГД.

Базується на діагностиці змін головних складових системи гемостазу – тромбоцитів крові, факторів згортаючої системи крові і проникливості судинної стінки. В певній мірі представлена класифікація є умовною, оскільки названі зміни складових системи гемостазу часто комбінуються.

ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ.

1. ТРОМБОЦИТОПЕНІЇ і ТРОМБОЦИТОПАТІЇ:

А. ТРОМБОЦИТОПЕНІЇ (ТП)

І. ЗНИЖЕНА ПРОДУКЦІЯ (амегакаріоцитарні ТП):

Вроджені

Набуті (гіпо-, аплазія кісткового мозку, мієлотоксичні медикаментозні /хімічні/, вірусні

інфекції, злоякісні пухлини, променеві впливи )

ІІ. ПОСИЛЕНА ДЕСТРУКЦІЯ (мегакаріоцитарні ТП):

Іммунні (ауто-,алло-, медикаментозні), стара назва: ідіопатичні ТЦ - хвороба Верльгофа;

Мікроангіопатичні (ТТП - тромботична тромбоцитолітична пурпура, ГУСгемолітикоуремічний синдром, ДВЗдисеміноване внутрішньосудинне згортання);

Інші (інфекції, масивна гемотрансфузія).

ІІІ. РЕДИСТРИБУТИРНІ (перерозподільні):

При спленомегалії

При синдромі "гіперспленизму" ІV. Псевдотромбоцитопенії:

При гемодилюції

"тромбоцитарний сателізм"

В. ТРОМБОЦИТОПАТІЇ (нормальна кількість ТЦ, порушені окремі їх функції) І. Вроджені:

Відсутність тромбоцитарних рецепторів (до колагену,простагландинів, адреналіну)

Порушення адгезивних властивостей ТЦ (хвороба Вілебранда)

Порушення агрегаційних властивостей ТЦ (дефіцит або відсутність gp IIb|IIIa, вроджена афібриногенія)

Порушення секреторної властивості ТЦ (дефіцит ЦОГ-1, тромбоксансинтетази)

Порушення коагулянтної активності ТЦ

ІІ. Набуті:

Медикаментозні (аспирін і інші антиагреганти, НПЗП, пеніциліни, цефалоспорини, нітрати, антагоністи Са, антигістамінні, тромболітики)

Гематологічні хвороби (мієло-, лімфопроліферативні, парапротеїнемії)

Системні хвороби/синдроми (уремія, печінкова недостатність, ДВЗ, інші)

2. КОАГУЛОПАТІЇ

І. Вроджені:

Гемофілія А (дефіцит ф.УІІІ), гемофілія В (дефіцит ф.ІХ)

Інші дефіцитні стани (фф.ІІ, У, УІІ, Х, ХІ, ХІІІ, фібриногену)

Хвороба Віллебранда

Дефіцит альфа-2-антиплазміну ІІ. Набуті:

ДВЗ

Дефіцит вітаміну К (порушення всмоктування, тривала антибіотикотерапія, прийом пероральних антикоагулянтів, недоношеність)

187

Антикоагулянтна терапія

Важка печінкова недостатність

Важкі диспротеїнемії (мієлома, кріоглобулінемії, інші парапротеїнемії)

Антитіла до факторів згортання крові.

3. ВАЗОПАТІЇ

І. Без наявності запального процесу судин:

а) вроджені судинні (хвороби Рандю-Ослера, Фабрі, Казабаха-Мерріта, атаксіятелеангіоектазія)

б) вроджені сполучнотканинні (хвороби Елерс-Данлоса, Марфана, інші)

в) набуті (деякі вроджені) (гомоцістеїнурія, дефіцит вітаміну С, патологія білкового обміну, інші)

г) ідіопатичні (синдроми Гарднера-Даямонда, Шамберга, проста пурпура, інші), д) медикаментозні, хімічні впливи, отрути

ІІ. З наявністью запального компоненту у судинах: а) первинні геморагічні васкуліти

б) вторинні геморагічні васкуліти (інфекційні, інфекційно-аллергічні, аутоіммунні, пухлинні, медикаментозні).

Типовий геморагічний васкуліт - хвороба Шенлейна-Геноха, що відноситься до імунокомплексних захворювань, які виникають під пошкоджуючим впливом на судини низькомолекулярних імунних комплексів з розвитком множинних мікротромбоваскулітів. За

клінічними особливостями розрізняють шкірну, або просту форму (симетричні петехії на сідницях і ногах), суглобову (синовіїти), абдомінальну (крововиливи в ШКТ та очеревину, що супроводжуються сильними болями в животі), ниркову (по типу нефриту), швидкопротікаючу церебральну форму (крововиливи в мозок) та різне їх поєднання. В лікуванні хвороби застосовують введення гепарину, низькомолекулярних гепаринів, а також гепариноїдів (сулодексид, ломапаран тощо), іноді в поєднанні з плазмаферезом, при неефективності попередньої терапії – стероїдні гормони.

Як правило, детальніше геморагічний імунний тромбоваскуліт розглядається в розділі

«Ревматологія» на V курсі.

4. ГД,ОБУМОВЛЕНІ ПОЄДНАНИМИ ФАКТОРАМИ:

ангіогемофілія (хвороба Віллебранда).

Алгоритм клінічної діагностики геморагічних діатезів.

Основою алгоритму діагностики ГД є розпізнавання типу кровоточивості в даного хворого на основі аналізу анамнестичних даних і клінічного обстеження. Виділяють 5

основних типів кровоточивості:

І. Гематомний тип. Характеризується масивними, напруженими, глибокими і дуже болючими крововиливами в суглоби, м'язи, в підшкірну і заочеревинну клітковину, в очеревину і субсерозну оболонку кишківника, що супроводжується клінікою абдомінальної катастрофи (апендициту, кишкової непрохідності, перитоніту, коліки та ін.). Легко виникають гематоми в місцях ін”єкцій, особливо дом’язових. При огляді великі суглоби деформовані, їх контури згладжені, рухомість обмежена. Гематомний синдром часто поєднується з профузними спонтанними, посттравматичними і постопераційними кровотечами, які можуть бути пізніми: через декілька годин після травми чи операції. Пупкові кровотечі у новонароджених, носові, кровотечі з ясен, шлунково-кишкові кровотечі, гематурія – характерні симптоми цього типу.

ІІ. Петехіально-плямистий (синячковий) тип.Проявляється багаточисельними

точковими (петехії) і плямистими крововиливами на шкірі у вигляді синяків і “кровопідтьоків” (екхімози). Різноманітні їх величина і колір (від багряно-синього до зеленого і жовтого), що пов”язано з різним часом виникнення геморагій, надає шкірі вигляду “шкіри леопарда”. Петехії і екхімози не зникають при натисканні, легко виникають при травмуванні мікросудин шкіри при стисканні тісним одягом (“відбиткові”), манжеткою при вимірюванні

188

артеріального тиску (“манжеткові”), поверхневі порізи та подряпини супроводжуються тривалою кровоточивістю. Частими є кровотечі з ясен, шлунково-кишкові кровотечі, мено- і метрорагії.

ІІІ. Змішаний синячково-гематомний тип. Від другого типу відрізняється поширеністю кровопідтьоків і ущільненням шкіри в місцях геморагічного просякання, що супроводжується болючістю. Від першого типу відрізняється переважанням гематом в підшкірній та заочеревинній клітковині, в брижі, субсерозній оболонці кишківника при рідкому втягненні в процес суглобів.

ІV. Васкулітно-пурпурний тип. Характеризується геморагіями у вигляді висипки в поєднанні з елементами еритеми. Геморагії виникають на фоні ексудативно-запальних змін, височать над рівнем шкіри, ущільнені, нерідко оточені обідком пігментації, інколи нeкротизуються, покриваються кірочкою. Зворотній розвиток повільний, з тривалим збереженням інфільтрації і пігментації. Нерідко є поєднання з імунними і алергічними проявами: лихоманкою, артралгіями, вузловатою еритемою, кропивницею, набряком Квінке, ураженням нирок, кишківника, легень, збільшення селезінки та ін.

V. Ангіоматозний тип. Супроводжується впертими кровотечами, які часто повторюються з певною локалізацією (з судинних дисплазій). При цьому відсутні крововиливи в шкіру, підшкірну клітковину та інші тканини. Найбільш частими є рясні носові кровотечі. Рідше джерелом профузних кровотеч знаходиться в судинах шлунку, кишківника, легень.

Виявлення того чи іншого типу кровоточивості в сукупності з даними анамнезу дозволяє поставити попередній діагноз ГД і намітити відповідну програму параклінічних досліджень. Так, гематомний тип кровоточивості характерний для коагулопатій (спадкових чи набутих порушень коагуляційного гемостазу), петехіально-плямистий - для порушень судиннотромбоцитарного гемостазу (тромбоцитопеній, тромбоцитопатій). Змішаний тип кровоточивості із спадкових захворювань властивий хворобі Віллебранда, тоді як набутий генез цих порушень найбільш часто зустрічається при ДВЗ - синдромі. Васкулітно-пурпурним типом кровоточивості проявляється геморагічні мікротромбоваскуліти (хвороба ШенлейнГеноха), ангіоматозним-телеангіектазія (хвороба Рандю-Вебера-Ослера), гемангіоми, мезенхімальні дисплазії та ін.

Основні терапевтичні можливості (правила) лікування геморрагічних діатезів ТРОМБОЦИТОПЕНІЇ, ТРОМБОЦИТОПАТІЇ

На фоні контролю за основним захворюванням:

Іммуні: стероїди, цитостатики (вінкристін, циклофосфамід, імуран), імуноглобуліни (Sandoglobulin,Intraglobin-F), циклоспорин, інтерферони, моноклональні антитіла, плазмаферез

Спленектомія в більшості випадків резистентних тромбоцітопеній корисна, але

потребує ретельно виваженого доказу діагнозу (спленектомія не рекомендована дітям до 6 років із-за можливості виникнення сепсису)

При загрозливих життю кровотечах (в першу чергу неврологічних або

гастроентерологічних) показано в/в введення концентрату тромбоцитів 4-6 раз на добу + в/в імуноглобулін 1,0/кг + при недостатній ефективності – 1000 мг метілпреднізолону. Можлива ургентна спленектомія.

При вагітності кесаревий розтин показаний лише при наявності акушерсько-

анатомічних умов. Перед родами потрібна підготовка (стероїди, імуноглобуліни), при родах – тромбоконцентрат ( в залежності від важкості ТЦ-пенії). Новонароджений потребує лабораторне моніторування ТЦ (!).

При інвазивних втручаннях у хворих з ТЦ-пеніями або ТЦ-патіями (важливо визначити

час кровотечі, оскільки при навіть достатній кількості ТЦ можливі небезпечні кровотечі) показана профілактична інфузія тромбоконцентрату, бажано з досягненням 50-60 х 10*9/л ТЦ, при неврологічних або офтальмологічних втручаннях – 100х10*9/л.

При діагностованих тромбоцитопатіях стероїди неефективні, навіть шкідливі (!)

189

При ТТР, ГУС – тромбоконцентрати протипоказані (!!)

КОАГУЛОПАТІЇ

Ліки, що використовуються: СЗПсвіжозаморожена плазма, КПкріопреципитат,

протромбіновий комплекс, DDAVP- (деаміно-деаргинін-вазопресин /Десмопресин/, або безвірусні концентрати окремих факторів, в залежності від доказаного їх дефіциту (в т.ч. ф УІІІ/vWf концентрат). Деколи ефективне пряме переливання крові (ризик – віруси !!!).

При гемофіліях А, В лікування поділене на ургентне і профілактичне (препарати ті ж,

дози і схеми введення різні), розроблені схеми/дози в залежності від конкретного місця кровотечі.

ВАЗОПАТІЇ

Контроль основного захворювання в більшості випадків достатньо ефективний

Симптоматичне лікування направлене на ліквідацію локальної кровотечі (адреналін, ЕАКК, операція)

При інфекційних вазопатіях ефективна доказано підібрана антибіотикотерапія

Відміна медикаментів, які можливо викликали вазопатію

В більшості випадків ад"ювантна терапія вітамінами С, Р та етамзілатом дає позитивні результати

Іммунодепрессанти (в т.ч. глюкокортикоїди) рутинно не слід призначати. Мають бути

докази іммунокомпетентності вазопатії.

Не призначати препарати, впливаючі на функції тромбоцитів або синтез факторів

коагуляції.

Далі детальніше зупинимось на таких захворюваннях, як тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа) та гемофілія (А, В, С).

ІДІОПАТИЧНА ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНА ПУРПУРА

Визначення.

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП), син. - хвороба Верльгофа, ідіоматична аутоімунна тромбоцитопенія – первинна тромбоцитопенія з аутоімунним механізмом утворення антитромбоцитарних антитіл.

Патогенез.

Деструкція тромбоцитів, покритих аутоантитілами (імуноглобулінами класу G), виникає внаслідок їх фагоцитозу макрофагами в селезінці, в печінці, в обох органах. Середня тривалість життя тромбоцитів при ІТП нерідко скорочується до 15 годин, тоді як в нормі вона складає 220 годин. Антитіла можуть бути направлені як проти антигенів тромбоцитів, так і проти антигенів мегакаріоцитів. В останньому випадку кількість мегакаріоцитів в кістковому мозку хворих понижується.

Класифікація.

За перебігом розрізняють 2 форми ІТП:

-Гостра – з раптовим початком в дітей від 2 до 6 років та виздоровленням в терміни до 6 місяців.

-Хронічна – із прихованим початком, рідкими спонтанними ремісіями і частими рецидивами. Пік захворюваності - у віці від 20 до 40 років.

Приклад формулювання діагнозу:

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, хронічне протікання, фаза рецидиву. Хронічна післягеморагічна залізодефіцитна анемія легкого ступеня важкості, гіпохромна, норморегенераторна, нормобластна.

Клінічна картина і лабораторні дані. Хронічною формою ІТП хворіють переважно жінки (3:1). Кровоточивість носить мікроциркуляторний характер: крововиливи на шкірі у вигляді петехій і екхімозів поєднуються з носовими кровотечами, менорагіями. Гематурія,

190

мелена, кривава рвота – нехарактерні. У 10-20% хворих відмічається помірна спленомегалія (частіше за даними УЗД).

В периферичній крові після рясної кровотечі – картина гострої постгеморагічної анемії, при повторних епізодах – хронічна післягеморагічна анемія різного ступеня вираженості. В кістковому мозку – гіперплазія мегакаріоцитарного і еритроцитарного ростків.

Діагностичні критерії.

Геморагічний синдром з петехіально-екхімозним типом кровоточивості.

Відсутність зв’язку кровоточивості з будь-яким попереднім чи фоновим захворюванням.

“Відпечаткові” крововиливи на шкірі (при носінні тісного одягу, поясів, після

глибокої пальпації та ін.)

Позитивні “судинні” проби (джгута, щипка, манжеткова та ін.).

Тромбоцитопенія в периферичній крові (нижче 150-100 109/л – до одиничних тромбоцитів в препараті).

Подовження часу капілярної кровотечі (проба Д’юка) при нормальних

показниках часу зсідання крові за Лі-Уайтом.

Порушення ретракції кров’яного згустка (зниження індексу менше 40%)

Виявлення антитромбоцитарних антитіл (за методом Діксена, за даними ІФА) та підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), імуноглобулінів класу

G.

Поєднання тромбоцитопенії з аутоімунною гемолітичною анемією (позитивна

пряма проба Кумбса) – синдром Еванса-Фішера.

Диференційний діагноз.

На першому етапі діагностики необхідно виключити у хворого апластичну анемію, при якій тромбоцитопенія поєднується з анемією і лейкопенією – панцитопенічна картина периферичної крові. За результатами дослідження стернального пунктату проводять диференційний діагноз з гострими і хронічними формами гемобластозів, метастазами раку в кістковий мозок.

На другому етапі проводять диференціювання з іншими формами тромбоцитопатій. Так, при генетично обумовлених формах в анамнезі захворювання характерною є поява симптомів кровоточивості в ранньому дитячому віці, наявність морфологічних ознак порушення структури (збільшення діаметру, об’єму – “мегаформи” тромбоцитів) і функції (дезагрегація), поєднання цих розладів з іншими спадковими дефектами (альбінізм, дисплазії сполучної тканини та ін.).

Імунні тромбоцитопенії диференціюють з вторинними аутоімунними ТП на фоні системних захворювань сполучної тканини (СЧВ, ССД), аутоімунних органоспецифічних захворювань щитоподібної залози (аутоімунний тіреоїдит Хашімото, дифузний токсичний зоб) та ін., перерозподільними гетеро імунними ТП на фоні спленомегалії та гіперспленізму (при захворюваннях печінки, тромбофлебіті селезінкової вени та ін.).

Лікування.

При вираженому геморагічному синдромі для лікування хворих на ІТП використовують глюкокортикостероїдні гормони (середня початкова доза 60мг/добу). Ефективність ГКС в дозі 1,5-2 мг/кг маси тіла на добу упродовж 4 тижнів складає від 10 до 30% при хронічній формі захворювання. У хворих з гострою формою ІТП кількість тромбоцитів неухильно зростає і досягається повна ремісія. При недостатній ефективності ГКС призначають делагіл до 2 місяців під контролем кількості лейкоцитів і консультацій окуліста. Використовують також імуносупресанти (азатіоприн), імуномодулятори (тималін, Т- активін, спленін).

При неефективності консервативної терапії в терміни від 4 до 6 місяців від початку лікування – рекомендують спленектомію (в 80% - висока ефективність, у 60% - тривала ремісія). Смертність після спленектомії – менше 1%. Спленектомія протипоказана: при

191

першому епізоді ІТП (можливий ефект від ГКС), у дітей (для гострих форм характерна спонтанна ремісія); у вагітних жінок (ризик розвитку сепсису та інших ускладнень). При вагітності частота загострень знижується, роди рекомендується вести під захистом стероїдних гормонів, особливо, якщо жінка раніше ними лікувалася..

Третій напрямок терапії при ІТП – високі дози (400 мг/кг) імуноглобулінів для внутрішньовенного введення (ВВІГ) на протязі 5 днів. Лікувальна дія цих препаратів полягає в тому, що вони інактивують антитіла, зв’язують і виводять бактеріальні, вірусні та інші антигени.

Видаленню ЦІК, аутоантитіл сприяють також еферентні методи лікування – плазмаферез Особливої уваги заслуговують питання трансфузійної терапії хворих на ІТП.

Необхідно враховувати, що алогенна трансфузія крові несприятливо впливає на імунітет реципієнта. Крім того, в консервованій донорській крові через 1-2 доби гинуть тромбоцити і лейкоцити, а на 3-4 добу на 50% знижується газотранспортна функція еритроцитів. Інфузії тромбоцитарної маси не показані для більшості хворих на ІТП, так як можливе посилення імунізації і тромбоцитолізу. Тільки при зниженні рівня гемоглобіну нижче 60 г/л (гематокрит 18-25%) чи при масивній гострій крововтраті, рекомендується переливання відмитих еритроцитів (не більше 3 діб консервації) і корекція ОЦК з допомогою кристалоїдних і колоїдних розчинів.

При критичних станах (гострий геморагічний синдром при зниженні тромбоцитів нижче 20 109/л) проводиться трансфузія тромбоконцентрату, заготовленого від донора,

сумісного з пацієнтом за системою АВО на фракціонаторі крові. Вводять по 4-8 доз тромбоконцентрату (4 – 8 х 109/л клітин), що дає тимчасовий (на декілька днів) гемостатичний ефект. Часті трансфузії тромбоцитів не показані, так як поглиблюють дисфункції кров’яних пластинок.

З гемостатичною метою призначають також свіжозаморожену плазму (СЗП), епсилонамінокапронову кислоту, інгібітори протеаз, дицинон. При носових кровотечах проводять нетугу тампонаду носа з використанням гемостатичної губки і адроксона.

Профілактика.

Всі хворі ІТП повинні знаходитись під диспансерним спостереженням лікарягематолога. При працевлаштуванні необхідно враховувати, що пацієнтам протипоказана робота і перебування в умовах охолодження (на вулиці) і перегрівання (в гарячих цехах), важке фізичне навантаження, включаючи заняття спортом, теплові процедури. Строго виключають з використання певні речовини (алкоголь, оцет) і медикаменти (НПЗП, вітамін В6, карбеніцилін, аміназин, антикоагулянти, фібринолітики), що порушують агрегаційну функцію тромбоцитів.

Корисним є включення в раціон земляних горіхів – арахісу, прийом всередину настоїв з листків кропиви, подорожника, тисячолисника.

Перебіг, ускладнення, прогноз.

Протікання хронічне, рецидивуюче і гостре з повним виздоровленням в період до 6 місяців (у дітей). Найбільш серйозні ускладнення спостерігаються при зниженні тромбоцитів

до 20-10 109/л. В цих умовах можливий розвиток спонтанного внутрічерепного крововиливу

(частота менше 1% хворих). У жінок може бути крововилив в яєчники (apoplexia ovarii) з розвитком гострої наднирникової недостатності (синдром Уотерхауза-Фрідеріксена). Можливі крововиливи в склеру чи сітківку очей. Прогноз визначається характером відповіді на терапію, що проводиться та перебігом захворювання.

ГЕМОФІЛІЇ . Визначення.

Термін «гемофілія» може використовуватися як для визначення будь-якого дефіциту плазмових факторів зсідання крові, так і більш вузько - для найменування захворювань з групи коагулопатій, обумовлених спадковими порушеннями коагуляційного гемостазу, що перебігають з пониженням зсідання крові.

192

Серед коагулопатій спадкового генезу найчастіше зустрічається дефіцит ф. VIII (гемофілія А) і ф. ІХ (гемофілія В): відповідно 68-80% і 8-15%. В деяких популяціях (євреї) дефіцит ф. ХІ (гемофілія С) реєструється частіше, ніж гемофілія А і В. Рідше спостерігається спадковий дефіцит ф. VII (гіпопроконвертинемія), який може не проявлятися епізодами кровоточивості в анамнезі, але маніфестувати тяжкими кровотечами в післяопераційному періоді.

Етіологія і патогенез.

Гемофілії А і В, обумовлені спадковим дефіцитом або молекулярними аномаліями VIII i IX факторів зсідання, передаються за рецесивним типом. Ген гемофілії локалізований в Х-хромосомі, в зв’язку з чим жінки є кондукторами цього захворювання, але не страждають кровоточивістю, так як при наявності другої нормальної Х-хромосоми активність факторів (VIII i IX) в них знижена в середньому вдвічі, в порівнянні з нормальними величинами. Дуже рідко зустрічається аутосомно-домінантні форми гемофілії А, в тому числі і у жінок – “жіноча гемофілія”.

При всіх поширених формах спадкових дефіцитів факторів зсідання крові (гемофілії А,В,С, хвороба Віллебранда) має місце ізольоване порушення першої фази внутрішнього механізму зсідання крові. При дефіциті ф. VII – порушений зовнішній механізм формування протромбіназної активності. В основі прогресування гемофілічних артропатій лежить розвиток синовіїтів, пов’язаних з геморагічним просяканням синовії, поверхневих хрящів з наступним гемосидерозом. Згідно із сучасними уявленнями гемосидероз є важливим фактором деструктивно-склеротичних змін в синовіальній оболонці, хрящах і суглобових поверхнях кісток.

Класифікація.

Класифікація спадкових порушень коагуляційного гемостазу(гемофілій), що протікають з пониженням зсідання крові представлена в табл.1. Інші класифікаційні моменти:

1. За поширеністю виділяють:

форми, які часто зустрічаються (№№1, 2, 3 в табл. 1), що складають 96-98% випадків спадкових коагулопатій;

форми, які зустрічаються рідко (4, 6, 7) – 2-3% випадків;

форми, які зустрічаються дуже рідко (всі інші: 5, 8, 9, 10).

2.Рубрикація гемофілій за рівнем дефіциту фактора поділяє їх на наступні форми:

дуже важка - 0-1%;

важка – 1-2%;

середньої важкості - 2-5%;

легка - більше 5%.

Спонтанні гемофілічні кровотечі спостерігаються при рівні антигемофільного фактора нижче 5%, тоді, як при концентрації вище 5% реєструються лиш посттравматичні і післяопераційні кровотечі, які можуть бути досить рясними, не тільки при важких, але і при “легких” формах хвороби, і при відсутності замісної терапії призводиять до летального наслідку.

Табл. 1. Класифікація спадкових коагулопатій із зниженням зсідання крові.

	Рубрика	№ пп	Дефіцитний фактор	Назва хвороби
	МКХ - Х
			VIII К (антигемофільний
	Д 66,0	1.		Гемофілія А
			факторглобулін)
	Д 68,0	2.	VIII ФВ (фактор Віллебранда)	Хвороба Віллебранда
	Д 67	3.	IX(плазмовий компонент	Гемофілія В (хвороба
			тромбопластину РТА)	Крістмаса)
	Д 68.1	4.	XI (попередник плазмового	Гемофілія С (хвороба
			тромбопластину РТА)	Розенталя)

193

		5.	XII (фактор Хагемана)	Дефект Хагемана
		6.	VII 9(проконвертин)	Гіпопроконвертинемія
		7.	V (проакцелерин)	Гіпопроакцелеринемія
				(парагемофілія)
	Д 68.2	8.	X (фактор Стюарта-Прауера)	Хвороба Стюарта-
				Прауера
		9.	I (фібриноген)	А(гіпо)фібриногенемі
				я
			XIII (фібринстабілізуючий	Дефіцит
		10.		фібринстабілізуючого
			фактор)
				фактору (ФСФ).

Прим.: Враховуючи той факт, що при хворобі Віллебранда мають місце не тільки коагулопатії на рівні VIII фактора, але й порушення тромбоцитарної і судинної ланок гомеостазу, дане захворювання часто відносять до ГД, обумовлених поєднаними порушеннями (синонім назви хвороби – ангіогемофілія).

Приклад формулювання діагнозу: Гемофілія А, важка форма. Гострий гемартроз лівого колінного суглобу. Гемофілічна артропатія правого колінного суглобу. Гостра післягеморагічна анемія середнього ступеня важкості.

Клінічна картина.

Клінічні прояви гемофілій А і В однакові. Тяжкі форми діагностуються при народженні: значні кефалогематоми, підшкірні крововиливи, пізні кровотечі з пупкового канатика. При легких формах та формах середньої важкості захворювання розпізнається на 2-3 році життя: випадкові порізи, травми, прикуси язика супроводжуються рясними кровотечами. В подальшому в клініці домінують прояви гемофілічних артропатій. Гострі гемартрози проявляються: при важких формах з 2-3-річного віку, при середній важкості – з 4-6 років. Найчастіше уражаються колінні, ліктьові і гомілково-ступневі, рідше – плечові, променевозап’ясткові, кульшові суглоби. З віком важкість і поширеність суглобових змін неухильно прогресує і до 15-20 років у хворих на гемофілію розвивається складна дисфункція опорнорухового апарату, що веде до інвалідизації.

Інтенсивність ураження суглобів залежить від частоти гострих гемартрозів, своєчасності і ефективності їх лікування, від вибору професії, якості ортопедичної допомоги, тощо. Якщо частота гострих гемартрозів в перерахунку на одного хворого у віці до 10 років складає 2,4, а хронічних остеоартрозів – 0,6, то в групах старше 20 – 30 років число уражених суглобів відповідно зростає до 8,5 і 4,8, збільшується частота формування вторинного ревматоїдного синдрому.

У 14 – 30 % хворих спостерігаються кровотечі. Джерелом профузних кишково – шлункових кровотеч можуть стати виразкова хвороба шлунку і 12 – палої кишки, прийом нестероїдних протизапальних препаратів, дифузна кровотеча слизової оболонки кишківника. Крововиливи в брижу, сальник, субсерозну оболонку кишківника можуть проявлятися перитонеальними симптомами, підвищенням температури і можуть ускладнюватися некрозом, кишковою непрохідністю. Головним орієнтиром, що дозволяє диференціювати характер катастрофи в черевній порожнині є ефект від замісної терапії. При підвищені рівня дефіцитного фактора вище 50% больовий синдром і ознаки гострого живота послаблюються в тому випадку, коли вони були викликані внутрішньою кровотечею.

Діагностичні критерії.

Сімейний анамнез (в 1/3 хворих вказівки на геморагічні захворювання у родичів можуть бути відсутні – гемофілія розвивається в результаті мутації гена)

Гематомний (І) тип кровоточивості.

194

Гемофілічні артропатії: поєднання гострих гемартрозів (первинних та рецидивуючих) з хронічними деструктивними остеоартрозами.

Раннє виявлення м’якотканнинних змін (гіперплазії і потовщення), змін

периартрикулярних тканин, накопичення крові в суглобовій сумці і її кишенях, гемосидерозу синовіальної оболонки, тощо - методами променевої діагностики (УЗД, МР

–томографія).

Гематурія в поєднанні з приступами ниркової коліки (утворення згустків в сечових

шляхах - у 15 – 30% хворих.

Продовження часу зсідання крові по Лі – Уайту при нормальних показниках часу кровотечі за Д’юком, кількості тромбоцитів, протромбінового часу (при гемофіліях А і В).

Встановлення дефіциту фактора зсідання крові і його кількісне визначення по

нормалізації часу зсідання після змішування плазми хворого з одногрупною плазмою здорової людини в корекційних пробах.

Вторинний ревматоїдний синдром – симетричне ураження як крупних, так і дрібних

суглобів (в тому числі і тих, які не вражалися крововиливами):

ранкова скутість;постійність больового синдрому; загострення після замісної терапії; підвищення в плазмі рівня ревматоїдного фактору, СРБ, сіалових кислот, гама-глобулінів

та ін.; рентгенологічні ознаки ревматоїдного артриту (звуження суглобових щілин, узурація суглобових поверхонь та ін.).

Ускладнення.

Більша група ускладнень при гемофілії пов’язана з компресією гематомами порожнинних органів (стенози гортані, трахеї, тощо). Можливе також гемолізування гематом, розвиток сепсису, хронічної післягеморагічної анемії.

Тяжким ускладненням гемофілії є крововиливи в головний і спинний мозок, як пов’язані з травмами, так і спонтанні (летальність 50 – 70%).

Трансфузійна терапія веде до сенсибілізації хворих, розвитку інгібіторних форм гемофілії – утворення антитіл – імуноглобулінів класу G, нейтралізуючих VIII фактор (1,5% хворих гемофілією А). Основними факторами ризику замісної терапії є:

-Можливість інфікування вірусами (в тому числі гепатиту людини, цитомегаловірусом, СНІД, тощо.

-Посттрансфузійні реакції.

-Імуносупресія і зміни імунологічного статусу.

Диференційний діагноз.

Гемофілії А і В диференціюють з хворобою Віллебранда, для якої характерний змішаний тип кровоточивості: на шкірі петехії і екхімози, гематоми помірні, обмежені, крововиливи в суглоби виникають тільки при тяжкому протіканні хвороби, рідко спостерігаються гематурія, шлунково – кишкові кровотечі. Проба Д’юка подовжена при нормальній кількості тромбоцитів, знижена активність фактора Віллебранда в сироватці крові таких хворих.

Набуті коагулопатії відрізняються від гемофілій за анамнезом, рідкістю гемартрозів, комплексному дефіциті факторів зсідання, вторинністю розвитку після передозування антикоагулянтів, інтоксикації на фоні захворюваннь печінки, тощо.

Лікування.

Основним методом лікування кровотечі у хворих на гемофілію є замісна терапія на протязі першої години після забоїв, травм, появи больових відчуттів будь – якої локалізації. При гемофілії А ефективні: антигемофільна плазма, кріопреципітат, концентрат ф.VIII, рекомбінантний або моноклонально очищений VIII фактор. На Україні використовується кріопреципітат – білковий препарат, що містить в одній дозі 200 ОД

195

активного ф. VIII в замороженому вигляді (застосовується з урахуванням сумісності по с-мі АВ0). Оптимальним засобом для зупинки кровотечі у хворих на гемофілію є концентрат Ф.ІХ, моноклональний очищений ІХ фактор.

Застосовують також препарати , що включають суміш усіх синтезованих в печінці К – вітамінозалежних факторів: ІХ, Х, VII, ІІ. Найбільш відомий PPSB (Франція), ППСБ (Росія) (протромбін + проконвертин + фактор Стюарта (ф.Х) + антигемофільний глобулін В (ф. ІХ). Фактор ІХ добре зберігається в замороженій плазмі (90% активності) і довго циркулює в крові реципієнта. Переливання (струминне) замороженої одногрупної плазми в дозі 15 – 20 мг/кг достатньо для лікування гострих гемартрозів і невеликих кровотеч.

Встановлено, що кожна одиниця введеного фактору (за 1 одиницю прийнято вважати кількість фактора, який міститься в 1 мл донорської плазми) підвищує його концентрацію в плазмі хворого на 1,3 ± 0,6% на 1 кг маси тіла. В зв’язку з цим, для розрахунку необхідної дози препарату пропонується формула: D=MхУф\1,3, де D – доза (од, мл), М – маса тіла хворого (кг), Уф – заданий рівень фактору.

Необхідні дози для різних клінічних ситуацій наведені в табл. 2.

Табл. 2. Дози факторів зсідання крові, необхідні для введення хворим на гемофілію при різних клінічних ситуаціях (С. Стаблер, 1997)

	Клінічна ситуація	Ф VIII	Ф ХІ
	Крововилив в
	м’які тканини, помірний	20 од/кг(кожні 12 год)	40 од/кг (1 раз в 24
	гемартроз, видалення і		год)
	пломбування зубів
	Тяжкий
	крововилив в м’які
	тканини або суглоб,	40 од/кг (кожні 12 год)	80 од/кг (кожні 24
	операції в порожнині		год)
	рота, люмбальна,
	плевральна пункція
	Кровотеча при
	великих травмах,	50 – 60 од/кг (40
	профузна шлунково –		120 од/кг (80од/кгх1,
		од/кгх1, потім 20 од/кг
	кишкова кровотеча,		потім 40од/кг кожні 24 год)
		кожні 12 год
	тонзилектомія,
	порожнинні операції	40 од/кгх1, потім 20	80 од/кг кожні 24 год
	Крововилив в	кг\од кожні 12 год до	до розсмоктування
	ЦНС	розсмоктув. гематом (10 –	гематоми (10 – 14 днів)
		14 днів)
	Рвана рана, що	20 од/кг під час	40 од/кг під час
	потребує накладання	накладання швів, потім	накладання швів, потім
	швів	через день після їх зняття	через день до їх взяття

Тривалість лікування залежить від тяжкості кровотечі. При легкій кровотечі в суглоб або м’які тканини для зупинки кровотечі достатньо 1 – 2 дози. При обширних крововиливах в м’які тканини і суглоби лікування повинно продовжуватися до розсмоктування гематоми. Після порожнинних операцій лікування проводять до повного загоєння рани (10–14 днів). При ортопедичних операціях необхідний рівень фактора потрібно підтримувати 3–6 тижнів. Відміна заміщуючої терапії в більш короткі терміни призведе до розвитку гематоми в краях рани, розходження швів, вторинного інфікування.

Врахування наступних правил забезпечить достатню ефективність заміщуючої

терапії:

196

Заздалегідь заготовлена консервована кров, нативна або суха плазма крові –

не містять ф. VІІІ, в зв’язку з чим їх недостатньо використовувати для зупинки кровотечі у хворих гемофілією А.

Всі антигемофілічні препарати повинні вводитися тільки струминно у

концентрованому вигляді зразу після розконсервації.

Не допускається змішування антигемофілічних препаратів з іншими інфузійними

розчинами до стійкої зупинки кровотечі.

Зовнішні кровотечі, окрім замісної терапії зупиняються місцевим впливом: обробкою тромбопластином, гемостатичною губкою, епсилон-амінокапроновою кислотою. Після ранньої аспірації крові з суглобу для купування запальних змін рекомендують введення 40 – 60 мг гідрокортизону.

В терапії інгібіторних форм гемофілій найбільш ефективними є активовані препарати протромбінового комплексу (Фейба). Їх вводять в дозі 40-50 ОД/кг кожні 8-12 годин до зупинки кровотечі. З цією ж метою може бути застосований рекомбінантний активований фактор VIIа – Новосевен. Препарат є ефективним за будь-якої концентрації інгібіторів факторів VIII чи ІХ, забезпечує швидке клінічне покращання, послаблення болю, відсутність ризику передачі гемотрансмісивних вірусів.

Профілактика.

Якщо гемофілією хворий батько, при народженні хлопчика передачі хвороби не відбувається. Дочки хворого є кондукторами гемофілії і мають в майбутньому 50% ймовірності передачі захворювання хлопчикам, носійства гена гемофілії - дівчаткам. Хворі на гемофілію повинні стояти на диспансерному обліку у гематолога і мати при собі документ, де вказано вид гемофілії, групe крові, лікування, що проводилось раніше. При будь – якій травмі, больових відчуттях необхідна термінова долікарська допомога: спокій, імобілізація кінцівки у фізіологічному положенні, зіігрівання її.

Будь-які дом’язеві ін’єкції хворим на гемофілію протипоказані, так як можуть стати причиною обширних гематом. Рання і інтенсивна терапія антигемофільними препаратами - основний метод лікування і профілактики численних ускладнень гемофілій.

Надалі важливий правильний вибір професії, школярі звільняються від занять фізкультурою. Батьки повинні бути інформовані про особливості догляду за дитиною, що хвора на гемофілію.

Прогноз для життя досить серйозний при усіх формах гемофілії, небезпека перерахованих ускладнень особливо велика при тяжких формах захворювання.

Тести до теми: Тромбоцитопенічна пурпура. Гемофілія.

1. Хлопчик, 14 років, скаржиться на раптовий біль, що з'явився після забою, та припухлість у правому колінному суглобі. В анамнезі часті носові кровотечі, синці на шкірі після мікроударів. Об'єктивно: шкіра бліда, із слідами множинних крововиливів. Правий колінний суглоб набряклий, гарячий на дотик, рухи у суглобі болючі. Лімфатичні вузли не

збільшені. Печінка та селезінка не пальпуються. У крові: ер. - 3,5·10 12 /л, Нв -					105 г/л, л.-
6,8·10 9 /л,	ШОЕ -14	мм/год.	Коагулограма:	подовження частково	активованого
тромбопластинового часу,		протромбіновий час та тривалість кровотечі - у межах норми.

Рівень VIII фактора — 2 %.

Який найбільш імовірний діагноз? А. Геморагічний васкуліт.

В. Гемофілія В.

С. Тромбоцитопенічна пурпура. Д. Гемофілія А. *

Е. Синдром дисемінованого внутрішньо-судинного згортання.

197

2. Хлопчик, 14 років, скаржиться на раптовий біль, що з'явився після удару та припухлість у правому колінному суглобі. В анамнезі часті носові кровотечі, синці на шкірі після мікроударів. Об'єктивно: шкіра бліда, зі слідами множинних крововиливів. Правий колінний суглоб набряклий, гарячий на дотик, рухи у суглобі болючі. Лімфатичні вузли не збільшені. Печінка та селезінка не пальпуються. У крові: ер. - 3,5•1012/л, Нв -105 г/л, л. - 6,8•10 9 /л, ШОЕ - 14 мм/год. Коагулограма: подовження частково активованого тромбопластинового часу, протромбіновий час та тривалість кровотечі у межах норми. Рівень VIII фактора - 2 %.

Чим найбільш імовірно зумовлений патогенез хвороби? А. Надмірним фібринолізом.

В. Спадковим дефіцитом проакцелерину. С. Спадковим дефіцитом проконвертину. Д. Дефіцитом IX фактора згортання крові.

Е. Дефіцитом VIII фактора згортання крові.*

3. Жінка, 58 років, скаржиться на безпричинну появу синців, загальну слабкість, кровоточивість ясен, запаморочення. Об'єктивно: слизові оболонки та шкіра бліді, з численними крововиливами різної давнини. Лімфатичні вузли не збільшені. Пульс -100 за 1 хв. АТ - 110/70 мм рт. ст. З боку внутрішніх органів змін не виявлено. Аналіз крові: ер.—3,0 •1012/л, Нв - 92 г/л, КП- 0,9, анізоцитоз, пойкілоцитоз, л. - 10•109/л, е. - 2 %, п. - 12 %, с - 68 %, лімф. - 11 %, мон. -7 %, ШОЕ - 12 мм/год.

Який лабораторний показник найбільш доцільно визначити для підтвердженння діагнозу?

А. Кількість тромбоцитів.* В. Кількість ретикулоцитів. С. Час згортання крові.

Д. Осмотичну резистентність еритроцитів. Е. Кількість фібриногену.

4.Дівчина,18 років, скаржиться на загальну слабкість, запаморочення, зниження апетиту, менорагії. Об'єктивно: на шкірі верхніх кінцівок - петехії різного кольору. В крові: Нв - 105 г/л; ер.- 3,1•1012/л; КП - 0,75, тромбоцити. - 50·10 9 /л. Час згортання крові за Лі-Уайтом - 5 хв; тривалість кровотечі за Дуке - 8 хв, проби щипка та джгута - ( + ).

Який попередній діагноз?

А. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура. * В. Гемофілія.

С. Геморагічний діатез. Д. Залізодефіцитна анемія.

Е. Хвороба Маркіафави - Мікелі.

5.Хвору, 20 років, доставлено до стаціонару з приводу коміркової кровотечі після екстракції зуба. Аналіз крові: ер. -2,8·10 12 /л , Нв - 80 г/л, л. - 4,0·10 9 /л , е.-2 %, п. - 3 %, с. - 62 %, лімф. - 28 %, мон. - 5 %, тромбоцити. - 24 ·10 9 /л, ШОЕ - 25 мм/год.

Який найбільш імовірний діагноз? А. Апластична анемія.

В. Гострий лейкоз.

С. Гемофілія С, кровотеча. Д. Агранулоцитоз.

Е. Тромбоцитопенічна пурпура.*

6.До гематологічного відділення госпіталізовано юнака, 16 років, зі скаргами на біль у правому плечовому суглобі, який виник після забою. З анамнезу відомо, що така клінічна

198

картина спостерігалася неодноразово з раннього дитинства. Об'єктивно: суглоб збільшений в об'ємі, різко болючий під час пальпації. У крові: ер.- 3,7·10 12 /л, Нв - 110 г/л, тр. - 115·10 9 /л, л. - 6·10 9/л, ШОЕ - 25 мм /год, протромбіновий індекс - 90 %, час рекальцифікації - - 280 хв, час згортання крові - 38 хв, фібриноген - 3,5 г/л.

Який найбільш імовірний діагноз? А. Геморагічний васкуліт.

В. Імунна коагулопатія. С. Тромбоцитопатія.

Д. Імунна тромбоцитопенія. Е. Гемофілія.*

7.Жінка, 61 року, вперше звернулася до лікаря зі скаргами на часті носові кровотечі, появу синців на тілі, хворіє більше 3 міс. Після обстеження встановлено діагноз: ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.

З чого найбільш доцільно почати лікування хворої? А. Із призначення імуноглобулінів.

В. Із призначення негормональних імунодепресантів. С. Із призначення глюкокортикоїдів.* Д. Із спленектомії.

Е. Із трансфузії концентрату тромбоцитів.

8.Хворий, 23 років, скаржиться на інтенсивний біль у правому колінному суглобі.

Об-но: лівий колінний суглоб збільшений у об’ємі, шкіра над ним гіперемована, при пальпації болючий. ЗАК: Ер.-3,8 Т/л, Hb-122 г/л, Л-7,4 Г/л, е-3, б-1, п/я-4, с/я-64, л-26, м-2. Тр-183 Г/л. Час кровотечі за Дюке – 4 хв., час згортання крові за Лі-Уайтом -128 хв. АПТЧ – 89 с. Ймовірний діагноз?

A.Тромбоцитопатія

B.Хвороба Верльгофа

C.Ангіогемофілія

Д. Гемофілія *

E. Геморагічний васкуліт, суглобова форма.

9.Хворій 50 років після загострення тромбофлебіту глибоких вен нижньої кінцівки призначено варфарин. Через деякий час у хворої з‘явились скарги на носові кровотечі, появу сечі червоного кольору. Об-но: Р-75 за хв., АТ -120/75 мм рт.ст., синці на тулубі, що зливаються. Який показник слід контролювати сімейному лікареві з метою уникнення даного ускладнення ?

A. Кількість тромбоцитів

B. Час рекальцифікації плазми C. Гепариновий час

Д. Протромбіновий індекс * E. Рівень фібриногену.

10.В 10-річної дівчинки, яка на протязі 2-х років страждає ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою з хронічним рецидивуючим перебігом, почастішали носові кровотечі зі значною анемізацією, рецидивує шкірний геморагічний синдром. Тривала кортикостероїдна терапія не дала ефекту. Вкажіть адекватний метод лікування в даному випадку:

A.Спленектомія *

B.Пересадка кісткового мозку

C.Повторно кортикостероїди в більших дозах.

D.Етамзилат

199

E.Цитостатики.

11.У хворого К., 19 р., на фоні тромбоцитопенії виникла шлункова кровотеча. Якій компонент крові доцільно перелити хворому?

A.Суху плазму

B.Еритроцитну масу

C.Тромбоцитну масу *

D.Альбумін

E.Нативну плазму

12.12 У хлопчика 13 років на тлі гострого гнійного отиту підвищилась Т° тіла, з’явився плямисто-пурпуровий висип на кінцівках навколо суглобів, біль у колінних суглобах. Після проведеного дослідження було діагностовано геморагічний васкуліт, шкірно-суглобну форму, правосторонній гнійний отит, системний карієс. Була призначена комплексна терапія, що включала і антибіотики. Назвіть покази для призначення антибіотиків?

A.Суглобовий синдром.

B.Наявність гнійного отиту і карієсу.*

C.Важкий стан хворого.

D.Підвищення температури тіла.

E.Змішана форма захворювання та гострий початок.

13.Хворий 27 років скаржиться на періодичну появу геморагічних висипань на шкірі ніг. Встановлено діагноз хвороби Шенлейна-Геноха. Найбільш імовірно, що геморагічний синдром виникає через:

A.Нестачу іонізованого кальцію

B.Дефіциту VIII фактору

C.Пошкодження дрібних судин, мікротромбування. *

D.Зниження кількості тромбоцитів

E.Авітаміноз С.

14.У дівчинки 10 років два тижні після перенесеної ангіни симетрично на розгинальних поверхнях нижніх кінцівок, навколо суглобів та на сідницях появились елементи геморагічного висипу. Який діагноз найбільш імовірний?

A.Гострий лейкоз

B.Геморагічний васкуліт *

C.Хророба Верльгофа

D.Гемофілія

E.Хвороба Віллебранда.

15.В лікарню доставлена дитина 5 років, з тривалою кровотечею з місця видалення зуба, що було проведено 12 годин тому. Виявлено, що крововиливи на шкірі, гематоми вперше відмічались у хлопчика в віці 1 року, в 2 роки - крововиливи в лівий колінний суглоб, які в наступні роки періодично повторювались. Дід, зі сторони матері, страждає підвищеною кровоточивістю. Під час огляду на шкірі тулуба і кінцівок - поширені крововиливи по типу гематом, анкілоз лівого колінного суглоба. Який з методів лікування має першочергове значення?

A.Введення внутрішньовенно кріопреципітату. *

B.Введення імудодепресантів.

C.Введення судинорозширяючих засобів.

D.Переливання еритроцитарної маси.

E.Переливання тромбоцитарної маси.

200

16.У хворого, 30 років, діагностований геморагічний васкуліт, шкірна форма. Одним з основних лікувальних заходів є тривала преднізолонотерапія. З якою метою застосовується ця терапія?

A.Зменшення синтезу аутоантитіл

B.З метою покращення гемостазу

C.Зниження синтезу патологічних імунних комплексів *

D.Як замісна терапія

E.Як протизапальна терапія.

17.До спадкових форм геморагічних діатезів не відноситься:

А. Гемофілія С В. Хвороба Віллебранда (ангіогемофілія)

С. Хвороба Шенлейна-Геноха (геморагічний васкуліт)* Д. Хвороба Рандю-Ослера (геморагічна телеангіектазія) Е. Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа).

18. До групи геморагічних діатезів, обумовлених порушенням судинної ланки гемостазу, відносяться (вказати всі правильні відповіді):

А. Гемофілія В В. Хвороба Верльгофа

С. Хвороба Рандю-Ослера* Д. Геморагічний діатез при апластичній анемії

Е. Хвороба Шенлейна-Геноха*.

19.Такі тести, як протромбіновий час і активований частковий тромбопластиновий час, служать для оцінки стану:

А. Тромбоцитів В. Плазменних факторів згуртування крові*

С. Мегакаріоцитів кісткового мозку Д. Судинної стінки

Е. Вмісту електролітів у сироватці крові.

20.Які прояви геморагічного синдрому найхарактерніші для гемофілії?

А. Петехії В. Папули

С. Носові кровотечі Д. Маткові кровотечі Е. Гемартрози*.

21.Який засіб є найефективнішим для лікування гемофілії А? А. Преднізолон

В. Концентрат фактора VIII або кріопреципітат* С. Тромбоконцентрат Д. Σ-амінокапронова кислота.

Е. Нативна плазма.

22.Які зміни в периферичній крові найхарактерніші для хвороби Верльгофа? А. Панцитопенія В. Значний лейкоцитоз

С. Різке підвищення ШОЕ Д. Тромбоцитопенія* Е. Панцитоз.

201

23.Препаратом першої лінії для лікування хвороби Верльгофа є: А. Преднізолон* В. Тромбоконцентрат

С. Свіжозаморожена плазма Д. Антибіотик з групи лінкозамінів.

Е. Препарат з групи ангіопротекторів.

24.Основним патогенетичним механізмом у розвитку хвороби Верльгофа є: А. Утворення патологічних імунних комплексів.

В. Вироблення аутоантитромбоцитарних антитіл.* С. Дефіцит плазменних факторів згортування крові. Д. Активація тканинного тромбопластину.

Е. Утворення фібрину.

25.Для геморагічних діатезів, обумовлених тромбоцитопенією або тромбоцитопатією, характерним є:

А. Збільшення тривалості кровотечі, зниження ретракції згустка* В. Нормальний час кровотечі С. Подовження часу згортання крові Д. Зниження рівня фібриногену Е. Зниження рівня протромбіну.

26.Ступінь важкості гемофілії В визначається:

А. Рівнем фактора VIII у крові В. Рівнем фактора IХ у крові* С. Рівнем фактора III у крові Д. Рівнем фактора ХI у крові

Е. Клінічною картиною захворювання.

27.Для ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури найбільш характерні: А. Кишкові кровотечі В. Міжм’язеві гематоми, ниркові кровотечі

С. Рецидівуючі гемартрози.

Д. Підшкірні геморрагії у вигляді точкових петехій, переважно на шкірі кінцівок Е. Підшкірні геморрагії петехіально-плямистого характеру, меноррагії.*

28.В лікуванні ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури не використовуються: А. Спленектомія В. Кортикостероїди С. Кріопреципітат*

Д. Внутрішньовенний імуноглобулін Е. Гемотрансфузії.

29.До групи геморагічних діатезів, обумовлених порушенням плазменної (коагуляційної) Ланки гомеостазу, відноситься:

А. Гемофілія В* В. Хвороба Верльгофа

С. Хвороба Рандю-Ослера Д. Хвороба Шенлейна-Геноха.

Е. Геморагічний діатез при апластичній анемії.

202

30. Для гемофілії найбільш характерні: А. Рецидивуючі носові кровотечі

В. Підшкірні геморрагії у вигляді дрібноточкових петехій С. Підшкірні геморрагії петехіально-плямистого характеру

Д. Рецидивуючі гемартрози, мім’язеві гематоми, ниркові кровотечі* Е. Відсутність підвищеної кровоточивості та наявність пара протеїнів у крові.

Коди відповідей до тестів на тему: Тромбоцитопенічна пурпура. Гемофілія.

1 Д	11 С		21 В
2 Е	12	В	22 Д
3 А	13	С	23 А
4 А	14	В	24 В
5 Е	15	А	25 А
6 Е	16	С	26 В
7 С	17	С	27 Е
8 Д	18	С, Е	28 С
9 Д	19	В	29 А
10 А	20	Е	30 Д

203