Форма сопроводительного документа к патологическому материалу

Штамп предприятия, В ____________________________ветеринарную лабораторию

регистрационный (республиканскую, областную)

номер ___________________________________________

(индекс, полный адрес)

Направление

При этом направляется для __________________________________________________________

(указать вид исследования: вскрытие, гисто – или бакисследование)

Патологический материал ___________________________________________________________

(наименование направляемых органов и тканей)

от __________________________________________________________________________

(вид животного, возраст)

принадлежащего ___________________________________________________________________

(наименование хозяйства, фермы, отделения, Ф.И.О. владельца)

Дата заболевания животного_________________________________________________________

Дата падежа _______________________________________________________________________

Клиническая картина________________________________________________________________

Данные патологоанатомического вскрытия ____________________________________________

Предположительный диагноз ________________________________________________________

«_________»__________________20 г. ____________________________________

(дата отправки материала) (должность, Ф.И.О. направившего материал)

Ответ прошу прислать ______________________________________________________________

(индекс, адрес, кому)

_____________________________________________________________________________________________________________

Форма сопроводительного документа к материалу для химико-токсилогического анализа

Штамп предприятия, В ______________________________ветеринарную лабораторию

регистрационный (республиканскую, областную)

номер __________________________________________________

(индекс, полный адрес)

Направление

При этом в 5 (пяти) опечатанных стеклянных банках направляется патологический материал для химико-токсикологического анализа:

в банке № 1 – кусочки печени, сердца, легких __________________________________________,

(указать перечень помещенного материала)

в банке № 2 – содержимое желудка (рубца)… и т.д. (перечислить, в какой банке какой материал)_______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________.

Материал взят от ___________________________________________________________________

(вид животного, возраст)

принадлежащего __________________________________________________________________

(наименование хозяйства, фермы, отделения, Ф.И.О. владельца)

Животное заболело_________________________________________________________________

(дата, клиническая картина, диагноз)

Животное пало ___________________________________________________________________

( дата, данные патологоанатомического вскрытия)

Прошу провести исследования для исключения ____________________________________

(указать, какого вещества, соединения)

«_________»__________________ 20 г. ____________________________________

(дата отправки материала) (должность, Ф.И.О. направившего материал)

Ответ прошу прислать __________________________________________________________

(индекс, адрес, кому)

Схема протокола вскрытия с описанием органов