Klinfarma / Методич. для врачей / Методич. для врачей / Антимикробная профил в хирург

В хирургии под антимикробной профилактикой (АМП) подразумевают предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических или других инвазивных вмешательств либо имеющих с ними связь, но не лечение фоновой инфекции, на устранение которой направлено хирургическое вмешательство.

По данным официальной статистики, госпитальные инфекции возникают у 2—30% госпитализированных больных, а летальность при различных нозологиче­ских формах колеблется от 3,5 до 60%, достигая при ге­нерализованных формах такого же уровня, как в доантибиотическую эру.

За последние 15—20 лет наиболее значимые успехи до­стигнуты в профилактике хирургических инфекций. Многочисленными экспериментальными и клинически­ми данными убедительно доказано, что рациональное применение антибиотиков с профилактической целью в определенных ситуациях снижает частоту послеопера­ционных раневых инфекций с 40—20 до 5—1,5%.

Принципы антимикробной профилактики

Современная концепция АМП базируется на несколь­ких принципах, каждый из которых подтвержден мно­гочисленными научными исследованиями.

Микробная контаминация операционной раны явля­ется неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики, и к концу операции в 80—90% случаев раны обсеменены различной микро­флорой, чаще всего — стафилококками. Как показано в классической работе Дж. Бурке, если в течение пер­вых 3 часов после контаминации операционной раны уменьшить число попавших в нее бактерий, то тем са­мым можно предотвратить развитие послеоперацион­ной раневой инфекции. Введение антибиотика ранее чем за 1 час до операции или после ее окончания явля­ется неэффективным в плане снижения частоты гной­ных хирургических осложнений.

Эти и многие другие проведенные исследования по­зволили сформулировать задачи и основные положе­ния АМП, которые сводятся к следующему.

При осуществлении АМП необходимо стремиться не к полной эрадикации микроорганизмов, а к снижению их числа до того уровня, при котором иммунная система в состоянии защитить организм от развития инфекции.

Эффективная концентрация антибиоти­ка в операционной ране, превышающая МПК для возбудителей раневой инфек­ции, должна сохраняться на протяжении всей операции и поддерживаться к момен­ту наложения швов, когда микробная кон­таминация достигает максимума.

Решающими для развития инфекции являются первые 3 часа от момента попа­дания бактерий в рану, поэтому примене­ние антибиотиков после этого срока явля­ется запоздалым, а продолжение АМП более 24 часов после операции в большин­стве случаев — излишним и не ведет к снижению частоты развития послеопера­ционной инфекции. Продление АМП из-за наличия катетера и дренажа научно не обосновано и экономически не оправдано.

На частоту послеоперационных ослож­нений влияют следующие факторы:

• вирулентность микроорганизмов, инфи­цировавших рану;

• величина инфицирующей дозы;

• состояние раны (наличие инородных тел, дренажей, сгустков крови, омертвевших тканей; недостаточное кровоснабжение);

• состояние больного (наличие сахарного диабета и других сопутствующих тяже­лых заболеваний; лечение стероидами и иммуносупрессорами; ожирение; опухо­левая кахексия; пожилой возраст);

■ технические факторы (вид оперативного вмешательства, предоперационная техника, продолжительность операции).

Риск послеоперационных инфекций при различных типах хирургических вмешательств

Для стандартизации риска послеопераци­онных инфекций и обеспечения возмож­ности сравнения результатов различных исследований выделяют четыре типа хи­рургических вмешательств. "Чистые" операции:

• плановые операции, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, желу­дочно-кишечный тракт или мочевыводящие пути;

• первично закрытые раны (мастэктомия и струмэктомия, оварио- и/или тубэкто­мия, грыжесечение, флебэктомия у боль­ных без трофических нарушений, проте­зирование тазобедренного сустава, арт­ропластика бедра);

• ортопедические операции;

• сосудистые операции (на сердце и аорте, артериях конечностей).

Риск послеоперационных гнойных ос­ложнений менее 5%. "Условно чистые" операции:

• чистые операции с риском развития ин­фекционных осложнений (плановые опе­рации на ротоглотке, органах брюшной, грудной полости и малого таза, которые, как правило, сопровождаются контами­нацией раны нормальной микрофлорой больного);

• повторное вмешательство через "чис­тую" рану в течение 7 дней;

• флебэктомия у больных с трофическими нарушениями тканей (без трофических язв);

• погружной остеосинтез при закрытых переломах;

• ургентные и неотложные операции, по другим критериям входящие в группу "чистых";

• тупые травмы без разрыва полых орга­нов.

Риск послеоперационных гнойных ос­ложнений составляет около 10—12%. "Загрязненные" операции:

■ операционные раны, имеющие признаки негнойного воспаления;

• значительный заброс содержимого ЖКТ, вовлечение мочеполовой системы или желчных путей и наличие инфициро­ванной мочи или желчи соответствен­но;

• открытые раны перед трансплантацией или закрытием;

■ операции при травматических повреждениях и проникающих ранениях, обработанных в течение 4 часов.

Риск послеоперационных гнойных ос­ложнений составляет около 20%.

"Грязные" операции:

• оперативные вмешательства на заве­домо инфицированных органах и тка­нях;

• операции на перфорированных органах;

• оперативные вмешательства по поводу старых травматических ран;

• проникающие ранения и травматические раны, обработанные по истечении 4 часов.

Риск послеоперационных гнойных ос­ложнений составляет около 30—40%.

Показания для антимикробной профилактики

В широком плане профилактическое при­менение антибиотика является обоснован­ным только в двух ситуациях: 1 — при на­личии высокого риска развития послеопе­рационной инфекции и 2— когда инфек­ция, несмотря на относительно невысокую частоту развития, представляет непосред­ственную угрозу жизни или здоровью больного.

Поэтому при операциях II типа у боль­ных с двумя и более факторами риска раз­вития послеоперационной инфекции (см. выше) и III типа АМП является крайне желательной, в то время как IV тип опера­тивных вмешательств требует скорее те­рапевтического, чем профилактического применения антибиотиков.

Что касается операций I типа, большин­ством специалистов признана целесооб­разность проведения АМП при следующих оперативных вмешательствах:

• операциях на сердце и сосудах (протези­ровании клапанов, коронарном шунтиро­вании, имплантации электрокардиости­мулятора, реконструктивных операциях на сосудах брюшной полости и нижних конечностей);

• больших ортопедических операциях (протезировании тазобедренного суста­ва, спондилодезе, тотальной артроплас­тике бедра);

• реконструктивных операциях на костях с использованием металлоконструкций (штифтов, пластин и др.);

• операциях на голове и шее;

• любых чистых операциях продолжи­тельностью более 3 часов.

Критерии выбора антибиотика для антимикробной профилактики

Спектр активности антибиотика должен охватывать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций. Прежде всего, это относится к грамположительной микрофлоре кожных покровов и, в первую очередь, к стафилококкам (золотистому и эпидермальному), вызывающим более 70% от общего числа послеоперационных нагноений. Антибиотик также должен пе­рекрывать дополнительные группы эндо­генных бактерий, контаминирующих ра­ну при нарушении целостности внутрен­них органов и слизистых оболочек. В то же время для того, чтобы уменьшить риск селективного давления и колонизацион­ной резистентности, препарат должен иметь как можно более узкий спектр ак­тивности.

Антибиотик должен быть безопасным для больного, хорошо проникать в ткани и не влиять на фармакокинетику средств для анестезии, в первую очередь, миорелаксантов. С этих позиций наиболее удач­ной группой являются цефалоспорины I—II поколения и защищенные пеницил­лины, имеющие относительно узкий ан­тимикробный спектр (преимущественно грамположительные бактерии) и харак­теризующиеся хорошей переносимостью. Из цефалоспоринов для АМП, как прави­ло, рекомендуются цефазолин и цефуроксим, наиболее полно удовлетворяю­щие вышеперечисленным требованиям. Цефалоспорины III поколения редко применяют для профилактики раневой инфекции (за исключением цефтриаксо­на — препарата с длительным периодом полувыведения), так как они в 2—4 раза менее активны против стафилококков и уступают цефалоспоринам I и II поколе­ний с позиции стоимость/эффективность при АМП.

При высоком риске контаминации раны анаэробными бактериями, особенно Bacterioides spp. (в абдоминальной хирургии, опе­рациях на органах малого таза, в области головы и шее), к цефалоспорину добавля­ют клиндамицин или метронидазол, либо используют амоксициллин/клавуланат, не уступающий цефазолину и цефуроксиму по спектру активности против грамполо­жительных бактерий и высоко активный против анаэробов.

При аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны метициллинорезистентными стафилококками для АМП применяют ванкомицин.

Аминогликозиды имеют ограниченное применение при АМП из-за высокого ри­ска нейромышечной блокады в сочетании с миорелаксантами, в то время как их нефро- и ототоксичность представляют значительно меньшую опасность в связи с непродолжительным (1—2 дозы) введе­нием. Применение фторхинолонов при АМП практически не изучено, кроме то­го, они противопоказаны детям и подро­сткам.

Режимы антимикробной профилактики

Для проведения АМП обычно используют одну дозу препарата. Однако при дли­тельных операциях или у больных груп­пы риска может возникнуть необходи­мость в повторных введениях анти­биотика для поддержания оптимальной концентрации в сыворотке крови и, сле­довательно, в интерстициальной жидкос­ти и ране. Для бета-лактамов важно, что­бы эта концентрация превышала МПК для стафилококков, стрептококков и ки­шечной палочки в 4 раза, когда гибель бактерий достигает максимума и уже не зависит от дальнейшего нарастания кон­центрации препарата, но коррелирует со временем, в течение которого его уровень превышает МПК. Поэтому цефалоспори­ны и пенициллины относят к антибиоти­кам с не зависимым от концентрации, но зависимым от времени типом бактери­цидного действия. Поскольку кратность введения антибиотиков определяется клиренсом препарата или периодом полу­выведения, теоретически повторная доза должна вводиться через интервал време­ни, в 2 раза превышающий период полу­выведения. С учетом поправки на актив­ность собственных защитных сил макро­организма, интервалы между повторным введением цефазолина, цефуроксима и амоксициллин/клавуланат при проведе­нии АМП составляют, в среднем, 6—8 ча­сов.

Применение антимикробных препаратов с целью профилактики хирургических инфекций

Операции	Рекомендуемые препараты *	Альтернативные средства *	Примечания
Общехирургические На желчных путях	Цефуроксим в/в 1,5 г	Цефазолин в/в 2 г; АМО/КК в/в 1,2 г	Только у больных с высоким риском развития инфекции (старше 60 лет, острый холецистит, желтуха)
Колоректальные	АМО/КК в/в 1,2 г	Цефуроксим в/в 1,5 г; цефазолин в/в 2 г; (все + метронидазол)	При перфорации кишки: цефокситин (1 г х 4) или цефотаксим (2г х 2) или цефтриаксон (2г х 1) (все + гентамицин)
Аппендэктомия	Цефазолин в/в 2 г;	Цефуроксим в/в 1,5 г; линкомицин в/в 0,6 г	При перфорации-лечение, как указано выше
На желудке и двенадцати­перстной кишке	Цефазолин в/в 2 г \	Цефуроксим в/в 1,5 г	Только для больных с высоким риском развития инфекции (кровоточащая дуоденальная язва, язва желудка, карцинома желудка)
Урологические На органах мочеполовой системы	Ципрофлоксацин*** внутрь 500 мг; офлоксацин внутрь 400 мг; ломефлоксацин внутрь 400 мг	Левофлоксацин внутрь 500 мг; моксифлоксацин внутрь 400 мг; фуразидин внутрь 200 мг**	При наличии инфекции целесообразна профилактическая терапия 3-5 дней
Гинекологические Кесарево сечение	Цефазолин в/в 2 г + метронидазол (после пережатия пуповины) или АМО/КК в/в 1,2 г	Цефокситин в/в 2 г; цефуроксим 1,5 г + метронидазол	В неосложненных случаях профилактика не требуется
Медицинский аборт 1-й триместр	Пенициллин G в/в 1 млн ЕД; АМО/КК в/в 1,2 г	Доксициклин внутрь 100 мг за 1 час до аборта и 200 мг через 30 мин после аборта	Только больным с перенесенными воспалительными заболеваниями тазовых органов
2-й триместр	Цефазолин в/в 2 г; АМО/КК в/в 1,2 г	Цефокситин в/в 2 г	В неосложненных случаях профилактика не требуется
Абдоминальная или вагинальная экстирпация матки	Цефазолин в/в 2 г + метронидазол; АМО/КК в/в 1,2 г	Цефокситин в/в 2 г; АМП/СБ в/в 3 г
Сердечно-сосудистые и легочные Стернотомия, коронар­ное шунтирование, протезирование клапанов сердца	Цефуроксим в/в 1,5 г	Цефазолин в/в 2 г; клиндамицин в/в 0,6 г; ванкомицин в/в 2 г***
Лобэктомия или пневмонэктомия	Цефазолин в/в 2 г или цефуроксим в/в 1,5 г	Ванкомицин в/в 1 г***
На периферических сосудах	Цефазолин в/в 2 г	Цефуроксим в/в 1,5 г; клиндамицин в/в 0,6 г;
Нейрохирургические Имплантация шунта СМЖ Краниотомия	Ко-тримоксазол в/в 1 60/800 мг Цефазолин в/в 2 г	Цефотаксим в/в 2 г; цефтриаксон в/в 1 г Ванкомицин в/в 1 г***	При невысоком риске развития инфекции профилактика не требуется Только при операциях с высоким риском развития инфекции
Челюстно-лицевые	Линкомицин в/в 0,6 г или клиндамицин в/в 0,6 г	АМО/КК в/в 1,2 г
Офтальмологические	Цефазолин 100 мг субконъюнктивально после операции	Гентамицин + дексаметазон местно
Ортопедические Артропластика	Цефуроксим в/в 1,5 г	Цефазолин в/в 1 г; клиндамицин в/в 0,6 г; ванкомицин в/в 1 г***
Внутренняя фиксация переломов	Цефуроксим в/в 1,5 г или цефазолин в/в 2 г	Клиндамицин в/в 0,6 г; ванкомицин в/в 1 г***	При открытых переломах применение цефуроксима (по 0,75 г х 3) или цефазолина (по 1 г х 3) в течение 10 дней
Примечание. * Препарат вводят в однократной дозе с началом анестезии, т.е. примерно за 30 мин до операции. При длительных операциях (более 3 ч) дополнительно вводят препарат интраоперационно. Профилактическое введение более двух доз антибиотика не приводит к увеличению эффекта. Длительная профилактика в послеоперационном периоде не целесообразна. ** При пероральном назначении препарат принимают за 2-3 ч до начала операции. *** Целесообразно только в учреждениях, в которых с высокой частотой выделяются метилрезистентные стафилококки. АМП/СБ - ампициллин/сульбактам; АМО/КК - амоксициллин/клавуланат.