6. Лаб и инстр обсл-е – кт, мрт, гл дно, лп, ээг, ткдг, мониторинг вчд

Дифф Ds:

Первич-цереброгенные формы

- гемор инсульт

- обшир ишемич инсульт

- ЧМТ

- опухоль мозга

- гн менингит, менингоэнцефалит

- с-м о гидроцефалии

Вторично-цереброгенные комы:

- кетоацидотич

- гиперосмолярная

- гиперлактацидемическая

- гипогликемическая

- печёночная

- уремич, - при БА, - алког., - при отравл-и метиловым спиртом, этиленгликолем, барбитуратами, транквилизаторами, фенотиазиновыми пр-ми, трициклич а/депр, опиатами, угарным газом.

Напоминают кому:

Персистирующее вегет-е сост-е, апаллический с-м, акинетич мутизм, с-м изоляции, кататония – эндоген психозы, конверсионное сост-е – стерич транс.

81. Детский церебральный паралич. Клиника, дифференциальный диагноз, лечение.

-гр з-й, хар-ся непрогрессир-им пор-ем ГМ, возн-м до родов, во время родов или сразупосле них и проявл-ся двиг нар-ми – параличами, нар-ем координации, непроизв дв-ми.

Прич – в/утроб инф-и, гипоксия, резус-несовместимость, прежд роды, род травма, инф-и в послерод периоде.

Формы:

1. Спастич диплегия (б-нь Литтла) – чаще у недоношенных - гемор или ишемич пор-е околожелуд белого в-ва и м сочет-ся с гидроцефалией --- спастич тетрапарез с преим вовлеч н/конеч. Сразу после рождения – тонус снижен, но потом появл-ся спастика – при вертик поддержке ноги скрещиваются, часто косоглазие. Нар-е и задержка речи, псих разв-я.

2. Гемиплегическая- часто у доношенных – порок разв-я ГМ или инсульт. Ранние парциальные эпиприпадки с судорогами в пор-й руке, двиг дефект 4-6 мес после родов, далее спастика пор-й руки, меньше ноги, отстаёт в росте. Нар-е речи и псих разв-я реже.

3. Двойная гемиплегия – обширное повр-е ГМ при в/утроб инф-и, тяж родовой асфиксии. Сразу после рождения – диффузная мыш гипотония, затем спастика – фиксация в пат позе, с трудом учатся сидеть, нет разв-я речи, интеллекта.

4. Гиперкинетич форма – тяж гипоксия или ядерная желтуха (резус-несовм-ть) – хореоатетоз, мыш дистония, баллизм), часто речевые нар-я, у большинства интеллект не страдает

5. Атактическая форма – редко – атаксия и др двиг нар-я, интеллект N, нистагм, нар-е коорд-и, сн-е мыш тонуса.

6. Атонически-астатич a – невозм-ть удерживать вертик позу – низкий тонус мм, мб мозжечк нар-я, дизартрия.

Леч-е:

Логопед, ортопед, ФТЛ, коррекция зрения и слуха.

Раннее лечение – сн-е спастики – баклофен, сирдалуд, мемантин, амантадин, лок – инъекции пр-тов ботулотоксина (диспорт, ботокс), при эпиприпадках – АЭС. Ноотропы. Контрактуры --- гипсовые повязки или хир леч.

- с вегетативными с-ми: дискомфорт в эпигастрии, боли, урчание в животе, бледность кожи и др.

- с психич с-ми: дисфории, дисмнезии, нар-е мышления – всё в виде пароксизмов при сохр сознания

- сложные

- нар-е сознания: нет р-ции на внеш раздражители, нар-е когнитивных ф-ций – ощущение нереальности, отчуждённость внеш мира (дереализация), деперсонализация, приступы навязчивых мыслей, мнестич нар-я – пароксизм рас-ва памяти, насильственные воспоминания, сост-е уже виденного, никогда не виденного, ощ-е уже пережитого

- с вторич генерализацией: простой --- сложный --- вторич генерализ-й

- есть аура – восп-я об ощ-ях до потери созн-я – это приз-к парц Э со вторич генерал-ей

Парциальные формы Э: 1. Височно-долевая

Очаг пор-ет доли, в тч гиппокамп и миндалевидное ядро - нар-е обоняния, вкуса, слуха, восприятия речи (кора), - нар-е памяти (гиппокамп, минд тело), - эмоц рас-ва, - абсансы

2. Лобно-долевая – жестикуляция, - вокализация

- огражд-е позы, - абсансы

3. Затылочно-долевая

4. Теменно-долевая

2. генерализованные 1) двичат-е с-мы (судороги) возникают с обеих сторон, одновременно

2). нет фокальности, нет ауры

3) Утрата сознания

4) Изм-я на ЭЭГ носят 2-сторонний хар-р, они синхронны, симметричны (пик-волна, спайк-волна)

Типы генер припадков: Судорожные и безсудорожные. Судорожные: 1. Тонико-клонич - инициальная фаза – потеря сознания, расшир зрачки, длит-ть – секунды

- тонич фаза – пов-ся мыш тонус во всех поп-пол мм, в тч дых муск-ры – тонич судороги, крик, прикус языка, остановка дых-я, цианоз, закатывание глаз кверху. Зрачки широкие, на свет не реагируют. Длит-ть 10-20 сек

- клонич фаза – клонич судороги в конечностях, прикус языка, гиперсаливация, пенистая кровянистая слюна, затем период релаксации с непроизв отхождением мочи и кала. Чередование с клонич судорогами, со временем длит-ть релаксации ув-ся и судор заканч-ся. Длит-ть 30-40 сек

- постинтальный период (после припадка) – кома, переходящая в сон, либо кратковременное оглушение, либо психомоторное возб-е. Длит-ть от неск мин до часа

Прод-ть всего припадка 2-3 мин, не более 5 мин.

2. Тонические – у детей

3. Клонические – у детей

4. миоклонические

5. Атонические

6. Абсансы

- бессудорожные генерализ-е припадки

1). Возн чаще в детском возрасте 4-12 лет

2). Внезапность, без предвестников

3). Полная утрата сознания, взгляд устремлён в 1 точку, подобен статуе

4). Полная амнезия припадка

5). Кратковременность пароксизма (доли сек, сек, мах 20 сек)

6) Выход из припадка мгновенный с полн восстан-ем созн-я

7). Стереотипность проявлений

8). Вариабельность частоты

9). На ЭЭГ – генерализация, синхронизация, симметрич спайк-волна, акт-ть с частотой 3 Гц

Сложные абсансы – сопр-ся различ двиг феноменами

- с клоническим комп

- с тонич судорогами

- атонич-е

- с миоклонич комп

- с кратковрем автомат-м

- атипич абсансы

Н ЭЭГ – спайк-волна менее или более 3 Гц

Особые типы припадков

1. Фебрильные припадки у детей от 6 мес до 5 лет, при t 38.5 и более – у 3% детей

2. Алкогольные припадки

3. Рефлекторные припадки.

- их вызывает мелькающий свет, экран телевизора, внезап звук, мелодии, прикосновения.

Эпил статус.

- хар-ся повтор Э прист в промежутках м/дк-ми, изм-е со стороны ЦНС не прих к исходному уровню

- смертность 15-25%

Не купир-ся более 30 мин – считается резистентным

Возник при пор-и лоб доли и симпт Э и после прекращения приёма п/з пр-та.

Клас-я ЭС.

1. При эписиндроме н/р

2. Фебрильнй

3. Тонико-клонич

4. Статус абсансов

5. Статус при Э Кожевникова

6. Миоклонический

7. Статус простых парц припадков.

Помощь во время припадка.

- Укладывают на кровать или пол в пол-и на боку

- Под голову – мягкое, расстегнуть воротник, ослабить пояс

- М/д зубов не помещать твёрдых предметов

- Не будить, не тормошить во время послеприпадочного сна

Не оставлять без присмотра до призода в сознание.

Неотлож пом при Э статусе.

1. Восстановить проходимость дых путей

2. О2

3. Голова на бок

4. Интубация или ИВЛ

5. Кровь на глюкозу, электролиты, мочевину, трансаминазы, алкоголь.

6. Лек помощь:

1) Сибазон по 2 мл в/в на физ р-ре в теч 2-3 мин, повторить в/в или капельно 10 мг/час, ср сут доза 70 мг., если не помогает –

2) Оксибутират Na 20% р/р по 10 мл в/в медл 1-2мл/мин (2ч)

в сред 100 мг/кг при весе 60 кг – 6 г = 30 мл

3) Тиопентал Na 250 мг в/в (1/4 амп), затем кап 1-2 мг/кг/ч, высш доза 1000 мг (мб остановка дых-я ---- ИВЛ)

4) Ингаляц-й наркоз закисью азота в смеси с О2 2:1 в теч-е 1,5-5 ч (до 4 сут)

5) Лоразепам

6) По 2 мл 6% р-ра В1 + 40 мг 40% р-ра глюкозы

7) Коррекция вод-солев и кисл-основного баланса – маннит, лазикс, дексаметазон

8) при подозр-и на нейроинф-ю и субарахноид кров – спин жид.

Депакин в/в за 3-5 мин 400 мг

82. Классификация вертеброгенных заболеваний нервной системы.

- остеохонодроз – дегенеративное з-е м/позв дисков: юношескийй, у взрослых

- остеопороз – прогрес-е сн-е костной массы и нар-е микроархитектоники костной ткани -- повышение ломкости костей

- спондилёз – артроз и гипертрофия м/позв суставов, артроз унковерт суст, выпячивание м/позв дисков, гипертрофия связок, остеофиты, восп-е периартикулярных тканей

- спондилит

- спондилолистез – смещение позвонка кпереди по отношению к смежному позвонку

- анкилозирующий спондилоартрит (б-нь Бехтерева)

- спинальный стеноз

29.

85. Бульбарный и псевдобульбарный параличи.

86. Ишемический инсульт. Клиника, дифференциальный диагноз, лечение в остром и восстановительном периодах, экспертиза трудоспособности.

87. Острая гипоксическая энцефалопатия. Клиника, диагностика, лечение.

85. Бульбарный и псевдобульбарный параличи.

Бульб паралич – с-м , хар-ся слабостью мм мягкого нёба, гортани, глотки, языка, иннер-vs[ двиг ядрами 9,10,12 ЧН, лежащимив продолг мозге. Клиника – дизартрия, дисфония, дисфагия. Провисание и неподвижность мягкого неба на стор пор-я, откл-е язызка в здоровую сторону, сниж-е глоточ рефлекса, парез мм языка с отклонением в сторону пор-я, атрофии и фасцикуляции в языке.

Прич:

1. Двиг ядра ствола – инсульт, сирингобульбия, опухоли, полиомиелит, энцефалит, БАС, бульбоспинальная амиотрофия

2. ЧН – опухоли, менингит, аневризма, краниовертебральные аномалии, с-м Гийена-Барре, дифтерийная полиневропатия

3. Нервно-мыш передача – миастения, ботулизм

4. Мышцы – полимиозит, окулофаренгиальная мыш дистрофия.

При 1-стор пор-и смежных ЧН – искл-ть опухоль основания черепа.

Изолир дисфония – мб следствием пор-я левого возвр н в обл гр клетки (см средостение)

Псевдобульб паралич – дизартрия, дисфагия, парез языка – связан с 2-стор пор-ем кортикобульбарных путей при диффуз или многоочаговых пор-ях мозга (ДЭ, РС, травма).. Отлич-е – созр-ся или усил-ся глоточ рефлекс, происходит усиление нижнечел рефлекс, появл-ся патологич аксиальные рефлексы (орального автоматизма) – хоботк, сосат, ладонно-подбород и др, а также насильственный смех и плач, отс-ют атрофия и фасцикуляции языка. Приз-ки бульб ипсевдоб с-мов иногда сочет-ся (напр, при БАС).

86. Ишемический инсульт. Клиника, дифференциальный диагноз, - атеротромботический 34% - тромб, эмбол закупоривает просвет сосуда

1. начало прерывистое с постепенным нарастанием с-мов (часы, сутки). Часто во время сна.

2. АТС экстра и интракраниальные аа: стеноз, бляшка с тромбом.

3. В анамнезе - ТИА

- кардиоэмболический 22% - мерц аритмия, ИМ, тромбоэмболии др органов, стеноз митрального клапана

1. Начало внезапное, у бодрсвующего

2. Лок-я в зоне васкул-и сред vpu а

3. Наличие кардиальной патологии

- гемодинамич 15%

1. Сн-е АД во время сна, горячие ванны, приёма пищи

2. ортостатич или ятрогенная гипотензия

3. Сн-е мин объёма сердца

- лакунарный – пор-е мелкихпенетрированных сосудов – микроаневризмы, разрасание эпителия

1. Начало постепенное

2. Предшеств-е з-я: АГ, СД

3. Локализация: белое в-во семиовального центра, ВК, основание моста. Разме очага от неск мм до 1,5 см

4. «чисто моторная гемиплегия», «чисто сенсорный инсульт»

5. Лакунарное состояние – грубые рас-ва когнит ф-ций – грубая деменция

- ИИ по типу гемореологич микроокклюзии

1. Выраженные гемореологич изменения в сист гемостаза и фибринолиза: вязкость, агрегация Tr, Эр, сн-е деформируемости, ув-е фибриногена

2. Отсутсвие АГ, АТС, васкулита, эритремии

3. По типу малого инсульта.

2. Определение временных параметров инсульта:

Периоды развития инсульта:

0 – 3-5 день – острейший период

3-5 дней – 21 день – острый период

21 день – 6 месяцев – ранний восстановительный период

6 мес – 2 года – поздний восстановительный период

0-24 часа---- преходящее НМК

24 ч – 21 день – малый инсульт

3. Степень риска инсульта: учитывается степень АГ в совокупности с наличием аритмий, стеноза магистральных сосудов, сердечной аритмии + сахарного диабета.

Призаки	Атеротромботич	Кардиоэмболич	Лакунарный	В/мозговое кров-е
ФР: АГ З-я ССС СД	++ + ++	+- +++ +	+++ +- +	+++ - -
Начало	Постепенное или внезапное, нередко во сне	Внезапное, часто при пробуждении	Постепенное или внезапное, во сне или днём	Внезапное, реже постепенное, часто днём
Предшеств ТИА %	50	10	20	-
Гол боль %	12-30	9-16	30-10	33-80
Угнетение сознания	редко	редко	отсут	нередко
Эпиприпадки	редко	нередко	отсут	нередко
ЦСЖ	-	-	-	Кровянистая или N
Др. признаки	Шум над сонной а, приз АТС коронарных или периферич сосуд	Приз-ки заб-я сердца или эмболии периф сос	Лакунарные с-мы, анамнестич и клинич-е признаки АГ	Тошнота или рвота, менинг с-мы

30.

88. Классификация опухолей головного мозга.

89. Геморрагический инсульт, клиника, диф. диагноз, лечение, экспертиза трудоспособности.

90. Герпетические поражения нервной системы, дифференциальная диагностика, лечение.

88. Классификация опухолей головного мозга.

I. Гистологич клас-я

1. Из нейроэпит-й ткани - астоцитомы

- глиобластомы

- олигодендроглиомы

2. Черепных и спинномозг нн - шваннома

- нейрофиброма

3. Опух мозг оболочек - менингиома

- мезехимальные неменинготелиальные опухоли

4. Лимфомы и опухоли кроветворной ткани - злок лимфомы

плазмоцитома

5. Из зарод клеток - эмбриональный рак

- тератома

6. Кисты и опухолевидные пор-я

7. Опухоли области турецкого седла

- аденома гипофиза

- рак гипофиза

8. Оп, врастающие в полость черепа

- параганглиома

- хондросаркома

- рак

9. Метастатич опухоли

10. неклассфицируемые опухоли.

II. 1. Опухоли головного мозга супратенториальной локализации.

- опух полушарий большого мозга (полушарные)

- основания перед и сред черепных ямок (глубинные)

2. Опухоли головного мозга субтенториальной локализации. Клиника, диф. диагноз, тактика врача.

(под намётом мозжечка)

- опухоли мозжечка

- мозгового ствола,

- 4 ж-ка – брунсоподобные приступы, м сопр-ся с-ми опух мостомозжечкового угла,

- невриномы преддверно-улиткового (8) н,

- менингиомы задней черепной ямки

III. 1. Первич - медленно растущие доброкач

- быстро растущие злокачесвенные

2. метастатич

89. Геморрагический инсульт, клиника, диф. диагноз, лечение, экспертиза трудоспособности.

Геморрагический И - паренхиматоз кровоизл-е

- паренхиматозно-субарахноидальное

- паренхиматозное с прорывом в желудочки мозга

- субарахноидальное

Лок-я: - латеральное – внутр капсула

- медиальное – под внутр капсулу – наиб вероятность прорыва в жел-ки

- смешанное кров-е

- кров-е в белое в-во

2. Определение временных параметров инсульта:

Периоды развития инсульта:

0 – 3-5 день – острейший период

3-5 дней – 21 день – острый период

21 день – 6 месяцев – ранний восстановительный период

6 мес – 2 года – поздний восстановительный период

0-24 часа---- преходящее НМК

24 ч – 21 день – малый инсульт

3. Степень риска инсульта: учитывается степень АГ в совокупности с наличием аритмий, стеноза магистральных сосудов, сердечной аритмии + сахарного диабета.

4. Помощь.

Госпитализация в 1-е 6 часов, Транспортировка в положении лёжа

ЛЕЧЕНИЕ

I. Базисная терапия

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей

2. Коррекция АД - в первые часы снижать не более чем на 10-20% и до достижения привычного АД в течение 2х недель

При ишемическом инсульте принято не снижать АД, если оно не превышает 200/100 мм рт ст,

4. Помощь.

при геморрагическом - принято не снижать АД, если оно не превышает 170/120 мм рт ст

1) Препараты для снижения АД:

- Нифедипин 10-20 мг под язык

- Лабеталол 25-50 мг, - Эналаприл 5-10 мг, - Капотен 25-50 мг, - Раствор Магнезии 25% 5-10 мл

2) Препараты при артериальной гипотензии:

- физ. р-р, р-р полиглюкина в/в

- допамин 50 мг на 250 мл физ. р-ра в/в кап

- сердечные гликозиды (строфантин 0,05% 0,5-1 мл на физ р-ре в/в медленно)

- сульфокамфокаин 10% 2 мл 2-3 раза в день в/м, п/к, в/в.

3. Предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии:

- Лазикс 1% 2 мл (20 мг) 1-3 р/д в/м или в/в

- Маннит 1-1,5г/кг массы в/в

- Дексаметазон в/в 8+4+4+4 мг

- Подсчёт количества отделяемой мочи

4. Поддержание водно-солевого баланса:

- ограничение жидкости в острый период до 1,5 л в сутки

- контроль: тургор и влажность кожи, влажность языка, губ, контроль гематокрита, содержания электролитов

- начать в 1-2 сутки

- питательные смеси по 50-150 мл 4-5 р/с

- при атонии желудка и кишечника – церукал, мотилиум, прозерин.

- Следить за стулом – очистительные клизмы 1р в 2 дня.

6. Предупреждение инфекционных осложнений:

- легочной инфекции: дыхательная гимнастика, цитоферон 4 мл в/в ч/д №10

- мочевой инфекции: промывание антисептиками

- антибиотики при инфекции

7. Поддержание температуры тела:

- водно-спиртовые обтирания

- пузыри со льдом на руки

- НПВС с антигистаминными препаратами

1. Гемостаз

- Дицинон (Этамзилат) 2-4 мл 12,5% р-ра в/в или в/м 3-4 р/д первые 10-12 дней, затем по 250 мг (1 таб) 3 р/д в течение 2-3 мес.

2. Нимотоп (блокатор Са каналов) 5 мл 0,02% р-р на 200 мл NaCl в/в кап в течение 2 часов с 4 дня геморрагии до 21-го дня

3. Тактика при субарахноидальном кровоизлиянии:

- строгий постельный режим 6-8 недель, т.к. возможно повторное кровоизлияние в течение 2-4 нед.

- ограничение количества вводимой жидкости (не более 1500-1700 мл/с), чтобы не повысилось АД

- доступ кислорода

III. Симптоматическое лечение:

1. при психомоторном возбуждении и эпилептических припадках:

- Реланиум 0,5% р-р2-4 мл в/в медленно 2-3 р/сут - Оксибутират натрия 20% раствор 10 мл в/в медленно

2. при психомоторном возбуждении:

- галоперидол 1% р-р 1-2 мл в/м

3. при тошноте и рвоте:

- метоклопрамид (Церукал) 2 мл (10 мг) в/в или в/м 1-3 р/сут

IV. Профилактика тромбоза глубоких вен конечностей (при гемипарезах):

V. Профилактика контрактур: - лечение положением

31.

91. Синдромы поражения височных долей мозга.

92. Закрытая черепно-мозговая травма. Клиника, тактика ведения больных, лечение, экспертиза трудоспособности.

93. Головная боль напряжения. клиника, диф. диагноз, лечение.

91. Синдромы поражения височных долей мозга.

1. слуховые нар-я

- галлюцинации

- гипакузия

- слуховая агнозия – левая височная доля

- амузия – правая височная доля

2. Обонятельные и вкусовые нар-я

- галлюцинации

- гипосмия, гипайгезия

- агнозии

3. приступы системных вестибулярно-корковых головокружений. Сочет-ся со слуховыми галлюцинациями.

4. височная атаксия за счёт нар-я височно-мосто-мозжечкового тракта

- астазия-абазия

- + ригидность, тремор покоя

5. Квадрантная гемианопсия за счёт нар-я зрительного пути, идущего от наружного коленчатого тела к затылочной доле.

6. Пароксизмальные нар-я психики:

-сноподобное состояние

- сон на яву

- дереализация

- феномен уже виденного, никогда не виденного

7. Эпилептические парциальные припадки с обонятельной, вкусовой, слуховой, вестибулярной, висцеральной аурой.

8. Абсансы.

9. При пор-и левой височной доли

- сенсорная афазия

- амнестическая афазия

92. Закрытая черепно-мозговая травма. Клиника, тактика ведения больных, лечение, экспертиза трудоспособности.

I. 1. Открытая – ранение мягких тканей головы с повр-ем апоневроза либо перелом костей основания черепа --- истечение ЦСЖ из носа или уха

2. Закрытая

II. 1. лёгкая: сознание 0-30 мин, сознание ясное, спутанность или оглушение, по шкале Глазго 13-15 баллов, амнезия до 1 часа, мб линейный перелом свода черепа – сотрясение, ушиб лёгкой степени.

2. среднетяжёлая: сознание до 1 часа, оглушение или сопор, по шкале Глазго 9-12 баллов, амнезия до 24 часов, мб перелом свода и основания черепа, субарахноид кров-я – диффуз аксон повр-е, ушиб средней степени

3. тяжёлая: сознание более 1 часа, кома, по шкале Глазго 3-8 баллов, амнезия более 24 часов, выраж-е стволовые и диэнцефальные с-мы, эпиприпадки – диффуз аксон повр-е, ушиб тяжёлой степени,сдавление ГМ.

III. 1. Сотрясение мозга

2. Ушиб мозга

- лёгкой

- средней

- тяжёлой степени

3. Тяжёлое диффузное аксональное повреждение и сдавление ГМ

Обслед-е: определить проходимост дых путей, состояние дых и ссс, исключить гемо- и пневмоторакс

- оценить сост-е по шкале Глазго, NS, проверить ориентацию. Менинг с-мы --- мб субарахноид кровоизлияние, позднее – на присоединение гн менингита. Необх фиксировать ШОП с пом жёсткого воротника. Приз-ки перелома основания – истеч-е ЦСЖ из носа или уха, с-м очков, кров-е под конъюктиву, кровоподтёк за ушной раковиной в обл сосцевидного отростка.

Rg черепа в 2 прорекциях, ЭХО ЭС. Исключить в/черепную гематому

Ведение б-х.

Лёгкая – госпит-я на 2-3 сут – Rg ШОП и черепа, следить за сознанием и воздерживать ся от седативных ср-в. Болев с-м – анальгетики и НПВС, вегет нар-я – пропранолол, церукал или мотилиум, для стабил-и сна – реланиум коротким курсом, ноотропы.

Посткоммоционный с-м – после лёгкой ЧМТ

Тяжёлая ЧМТ.

1. Предупреждение гипоксии. Проходимость дых путей и оксигенацию, О2 ч/назальный катетер, в тяж случаях интубацию и ИВЛ, избегать переразгибания шеи.

2. Стабилизация гемодинамики – 1,5-2 литра физ р-ра в 1-е сутки, или р-ра Рингера, полиглюкина и др., если АД не Т – допамин 200 мг в 400 мл физ р-ра и КС – дексаметазон 8 мг в/в, метилпреднизолон 125-250 мг в/в. При знач пов-и АД – диуретики, ББ, инг АПФ, избегать сосудо-расшир ср-в – а/г Са , ганглиоблокаторов.

3. предупреждение ВЧГ – коррекция дых нед-ти, АГ, гипертермии, гипергликемии, гипонатриемии, изголовье дб приподнято

4. Сн-е ВЧД. Пов-е выше 20 мм рт ст – неблагоприят прогностич Ф. Осмотич диуретики – маннитол мб опасным, пока не исключена гематома, но при наратающем угнетении сознания и появления признаков вклинения – в/в 100-300 мл 20% маннитола, предварительно катетеризовав моч пузырь, повторябт кажд 4 часа. Одновременно фуросемид 20-40 мг 2-3 р/с в/м и в/в. Маннитол п/п

32.

94. Синдром поражения внутренней капсулы.

95. Мигрень. клиника, диагностика, лечение.

96. Неврологические синдромы при ботулизме, бешенстве, столбняке.

95. Мигрень.

1. Без ауры

2. С аурой

- типичная аура с мигренозной ГБ

- типичная аура без мигр ГБ

- базилярный тип мигрени

- семейная гемиплегическая мигрень

- спорадическая гемиплегическая мигрень

Детские периодич с-мы (предшественники):

1) Циклическая рвота

2) абдоминальная мигрень

3) Доброкачественное пароксизмальное головокружение

Ретинальная мигрень.

Осложнения:

1) хроническая М

2) М. статус ( больше 72 ч)

3) Персистирующая аура без инфаркта ГМ

4) М. инфаркт ГМ

5) М. – триггер эпилептического припадка

Хроническая мигрень:

- приступы без ауры 15 р и более в мес.

- на протяжении минимум 3 мес

- отс-е абузуса

Чаще у женщин, Ф.: - наследств: Ж 72%, М 20%

- эндогенные – эндокринные (климакс, беременность исчезают)

- экзогенные – стресс, физические нагрузки, нар-е сна, шоколад, какао, сыр, кр вино, пиво, шампанское.

DS критерии М без ауры:

1. Приступообразная 4-72 ч

2. Односторонняя 70%

3. Пульсирующая

4. Интенсивность умеренная или значительная

5. Усиление при физ нагрузке

6. сопров тошнотой, рвотой, фото и фонофобией.

Патогенез: 4 фазы: 1. Вазоспазм в ВБС

2. Вазодилатация аа и вв до атонии

3. Экстравазация – выход жид в околосос пр-во (отёк) – асептич нейрогенное восп-е

4. Обратных изменений

DS критерии М с аурой:

1. Полная обратимость с-мов ауры (чаще мерцающая скотома)

2. Аура не более 60 мин.

3. ГБ после светлого промежутка, его длит-ть 60 мин.

4. Не менее 2 стереотипных приступов

М.б. гемипарез, покал-е в конечностях, рас-ва речи, не более часа и обратимы.

Цефалгич пароксизмы по частоте:

- частые более 4 р/мес

- сред – 2-4 р/мес

- редкие менее 2 р/мес

по длит-ти: - продолжительные более 10 ч

- умеренные 6-10 ч

- короткие менее 6 ч

Сигналы опасности:

1. Отс-е смены болевой стороны

2. Проградиентно нарастает

3. Пов-ся t

4. Стабильная очаговая неврологическая с-ка

5. М после 50 лет.

Диф DS: Объёмный процесс, аневризма сос ГМ, глаукома, С-м Таласса-К…, височный артериит.

Д.б. КТ, МРТ ГМ

Лечение:

1. Купирование М атаки

1 гр пр-тов:

- аспирин 0,5-1 г

- парацетамол 0,5-1,5

- ксефокам 8-16 мг

- кетонал 50-150 мг

- индометацин

Всё в 1-е мин приступа

2 гр пр-тов: пр-ты спорыньи

- эрготамин 1-2 мг

- кофетамин , а лучше дигидроэрготамин 0,2% 10-20 кап, диэргоспрей, дигидергот-спрей

В 1-е часы

3 гр пр-в: триптаны (вл-ют на серотониновые рецепторы)

- суматриптан 50-100 мг

- золмитриптан (зомиг) 2,5-5 мг

- ризатриптан

- неротриптан

- элетриптан и др.

В начале приступа

М статус (более 72 ч), купирование:

- седуксен 0,% 2-4 мл в/в

- эуфиллин 2,4% 10 мл в/в

- лазикс 1% 2 мл в/м, в/в

- реополиглюкин 400 мл в в кап

- дексаметазон 4-8 мг в/в, в/м или преднизолон 60-90 мг в/в кап, если больше ничего не помогает

- церукал 20 мг в/м

- галоперидол 0,5% 1 мл в/м

Проф-ка приступов:

- ББ – анаприлин, атенолол

- а/депрессанты

- бензодиазепины

- вазоактивные пр-ты (трентал, кавинтон, никотиновая к-та_

- дельтаран – пептид дельта-сна.

Профил терапия М:

Госпитализация в 1-е 6 часов, Транспортировка в положении лёжа

Показания:

- прогрессирующая неврологическая симптоматика

- выраженная очаговая симптоматика

- в сочетании с соматическими расстройствами

- нарушение сознания, дыхательные расстройства, нарушение гемодинамики

Противопоказания:

- терминальное состояние

- с-м децеребрационной ригидности

- критические нарушения дыхания и кровообращения

- психомоторное возбуждение

ЛЕЧЕНИЕ

I. Базисная терапия

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей

2. Коррекция АД - в первые часы снижать не более чем на 10-20% и до достижения привычного АД в течение 2х недель

При ишемическом инсульте принято не снижать АД, если оно не превышает 200/100 мм рт ст,

при геморрагическом - принято не снижать АД, если оно не превышает 170/120 мм рт ст

1) Препараты для снижения АД:

- Нифедипин 10-20 мг под язык

- Лабеталол 25-50 мг, - Эналаприл 5-10 мг, - Капотен 25-50 мг, - Раствор Магнезии 25% 5-10 мл

2) Препараты при артериальной гипотензии:

- физ. р-р, р-р полиглюкина в/в

- допамин 50 мг на 250 мл физ. р-ра в/в кап

- сердечные гликозиды (строфантин 0,05% 0,5-1 мл на физ р-ре в/в медленно)

- сульфокамфокаин 10% 2 мл 2-3 раза в день в/м, п/к, в/в.

3. Предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии:

- Лазикс 1% 2 мл (20 мг) 1-3 р/д в/м или в/в

- Маннит 1-1,5г/кг массы в/в

- Дексаметазон в/в 8+4+4+4 мг

- Подсчёт количества отделяемой мочи

4. Поддержание водно-солевого баланса:

- ограничение жидкости в острый период до 1,5 л в сутки

- контроль: тургор и влажность кожи, влажность языка, губ, контроль гематокрита, содержания электролитов

- начать в 1-2 сутки

- питательные смеси по 50-150 мл 4-5 р/с

- при атонии желудка и кишечника – церукал, мотилиум, прозерин.

- Следить за стулом – очистительные клизмы 1р в 2 дня.

6. Предупреждение инфекционных осложнений:

- легочной инфекции:

- мочевой инфекции: промывание антисептиками

- антибиотики при инфекции

7. Поддержание температуры тела:

- НПВС с антигистаминными препаратами

1. Нормализация реологических свойств крови

- реополиглюкин по 10 мг/кг/сут (примерно 400 мл) 2. Улучшение перфузии и оксигенации тканей мозга

- Кавинтон 0,5% 2 мл + 500 мл физ р-ра в/в кап 1-2 р/с 3-5 дней, далее внутрь по 5-10 мг 3 р/д 3-8 недель

3. Улучшение микроциркуляции и коагуляционных свойств крови

- тромболитики

- антикоагулянты: гепарин 2,5 тыс ЕД п/к 4-6 р/с, клексан 20-40 мг (0,2-0,4 мл) п/к 1 р/с 6-14 дней, варфарин 5-6 мг/с, Вессел Дуэ Ф (Сулодексид), фенилин, пелентан.

- антиагреганты:

ингибиторы ЦОГ (Тромбо Асс 100 мг 1 р/с)

Ингибиторы АДФ (Плавикс 75 мг 1 р/с)

Ингибиторы фосфодиэстеразы (Трентал-пентоксифиллин 2% р-р 5 мл в/в стр, капельно или в/м; Дипиридамол-Курантил 0,25 1 таб 3 р/д)

4. Метаболическая защита мозга – нейропротекторы

1) Препараты, коррегирующие энергетический обмен

- Актовегин в/в 7-10 дней

- Ноотропил 20% 20 мл 1-3 р/д в/в, в/м, затем 0,4-1,6 г 3 р/д

-Энцефабол 0,1 2-3 р/д

2) Антиоксиданты

- Витамин Е 50% р-р 2 капли внутрь 1-2 р/д

3) Препараты нейротрансмиттерного и нейромодулирующего действия

- Церебролизин в/в, в/м

- Глиатилин 4 мл в/в или в/м, затем внутрь 0,4 3 р/д

4) Препараты комбинированного действия

- Пикамилон 10% 2 мл 2 р/д в/в или в/м, внутрь по 50 мг 2-3 р/д

III. Симптоматическое лечение:

1. при психомоторном возбуждении и эпилептических припадках:

- Реланиум 0,5% р-р2-4 мл в/в медленно 2-3 р/сут

- Оксибутират натрия 20% раствор 10 мл в/в

2. при психомоторном возбуждении:

- галоперидол 1% р-р 1-2 мл в/м

3. при тошноте и рвоте:

- метоклопрамид (Церукал) 2 мл (10 мг) в/в или в/м 1-3 р/сут

IV. Профилактика тромбоза глубоких вен конечностей (при гемипарезах):

V. Профилактика контрактур: - лечение положением

- пассивные движения в конечностях со 2 дня каждые 3-4 часа по 15 мин 10-20 движений

87. Острая гипоксическая энцефалопатия. Клиника, диагностика, лечение.

- пор-е ГМ, вызванное остановкой или неэф-тью системного кров-я

Особенночувствит стр-ры – гиппокамп --- амнезия

- водораздельные зоны коры больших полушарий --- корковая слепота, бибрахиальный парез, афазия

- кора мозжечка --- мозж атаксия

- кора болших полушарий – агнозия, апраксия, акалькулия, афазия, деменция, эпиприпадки.

- базальные ганглии – паркин-зм, хореоатетоз, дистония, миоклония

- промежут мозг – хр вегет сост-я, деменция

- продол мозг и ЧН – дизартрия, дисфагия, дисфония

- перед отделы моста – с-м изоляции – только вертик дв-я глаз и дв-е век

- СМ – ниж парапарез или тетрапарез, тазовые нар-я.

Окись углерода – при пожарах. Слабость, сонливость, гол-е, гол боль, шум в ушах, тошнота, одышка, тах-я, пов-е АД, красная окраска кожи, спутанность созн-я, эпиприпадки, атаксия. В тяж сл – кома.

100% кислород, госпит-я, кислород терапия, ГБО. Полный покой. При психомот возб-и – диазепам, при гипертермии – снизить t.

Леч-е гипоксич энц-и –

- борьба с отёком мозга – осм диуретики,кС, ИВЛ

- пред-е повтор эпиприпадков – карбамазепин, вальпроевая к-та

- поддерж-е водно-электролит, кисл-щелравновесия, нормогликемии

- пред-е и леч-е моч инф-и, аспирац пневмонии

На практике – диазепам 0,5% 2 мл, метилпреднизолон 30 мг/кг/сут, а/оксиданты – вит Е 30% 6 мл в/м, а/гонисты возбуждающих аминокислот – ПК-Мерц 200 мг в/в кап, а/гипоксанты актовегин, нимодипин, реополиглюкин, гепарин 2,5 тыс ЕД 2 р/д. Позже – ноотропные.

90. Герпетические поражения нервной системы, дифференциальная диагностика, лечение.

Особенности:

1. Большое разнообразие герпес-вирусов (8 видов)

2. Большая распр-ть и инфицированность населения

3. Вирус обладает большим тропизмом – дермато и нейротропные

4. Возм-ть персистенции в орг-ме и затем вывзыв з-я (до летального исхода)

5. Возм-ть этиотропной терапии вирусов

6. Герпес – явл-ся маркёром СПИДа, онкологич з-й и др з-й, сниж-х иммунитет

ДНК-геномн вирус

Сост из 3 частей: нуклеоид (ядро),Капсид, Капсула

Долго сохр-ся во внеш среде

Развитие инф-и: первич (о) герп инф-я ---- вирусемия ----диссеминир-й герпес новорожд-х, энцефалиты у детей раннего возраста ----- распр-е вируса. Проник-е по аксонам тройнич н и обонятельного тракта в ЦНС. Персистенция в краниальных ганглиях и спин ганглиях, обонят луковице и др обл мозга --- латентная инф-я. Репродукция в ЦНС в иммунокомпет кл-х, трансмиссия ВПГ в ЦНС от клетки к клетке. Синтез Ат в ликворе ---- реактивация лат. Инф-и. Репродукция под возд-м различ Ф. Повтор – инфиц-е нейровирулентным штаммом. Реверсия иммунного ответа – аутоиммун з-е ( о некротич энцефалит у детей старш возр и взрослых, первич прогрес в рецидив энцефалит у лиц старш возр) Пути: контактн, возд-кап, половой. Передаётся: в/утробно, при гемотраснфузиях

Герпетич энцефалит.

-Частота 1:100 тыс населения в год

- хар-ся обр-ем массивных некрозов в коре ГМ (лобный и височно-теменной отделы), нередко с летальным исходом или выраженным резидуальным дефектом НС

Пики з-я: у детей и подростков и сташе 50 лет

Возб-ль – в 95% ВПГ-1, в 10% - ВПГ-2 и ВВЗ.

Течение: -острое, - рецидивир-й ГЭ - хронич

Пути проникн-я в ЦНС 1. Нейрональный – ч/з сист обонятельного н (лоб доля) - ч/з сист тройнич н (височ доля)

2. гематогенный путь

Инкуб пер 2-26 сут (чаще 2 нед), в 2/3 случ о или острейшее начало, в 1/3 подо.

Стадии: I. Ранняя стадия – от нач з-я с разв-ем невр с-мов до формир-я очага в коре ГМ – от неск часов до 1-7 сут.

- сост-е тяжёлое, - t до 38 и менее, - гол боль, рвота, - спутанность созн-я, - нар-е ориентации во времени и простр-ве, - гал-и, делирий - эпилептич прист (сначала фокальный хар-р), - очаговые с-мы выпадения: моно-, гемипарез, рас-во координации, нар-е высших псих ф-ций

Псих рас-ва м опережать неврол с-мы. В этот пер-д м предотвратить формир-е некроза.

II. Стадия разгара (1-3 нед) - углубл-е рас-в сознания до сопора и комы, - учащение эпил прип до статуса

- нар-е жизненно важных ф-ций, - углубл-е очаговой невр симп-ки, + стволовые с-мы (тк отёк ГМ), мб вклинение

- трофич нар-я, - высыпания на коже и слиз-х редко в 15%

Если не наступает лет исход ---

III. Ст обратного разв-я – с 3-4 нед до 4-6 мес

- постеп восстан-е витальных ф-ций (вегетативный статус)

- постеп регресс очаговых невр нар-й, восст-е когнит ф-ций

- но нараст или появл-ся экстрапирамид с-мы (тики, миоклонии, атетоз, тремор, хореические гиперкинезы, акинетико-ригидные проявл-я)

IV. Ст резидуальных явлений

Диф Ds: - Э др этиологии

- прогрес мультифокальная демиелинизир-я лейкоэнцефалопатия (папова вирус)

- токсич энцефалопатия Рейе (эпил приступы, кома, жировая дегенер-я печени, норм сост ликвора, ВЧГ, м провоц-ся приёмом аспирина у детей)

- СПИД-энцефалопатия

- метастазы в ГМ.

Ds: Ликвор: лимфоцитарный плеоцитоз ( от10 до 100 клеток в 1 мкл), пов-е уровня белка до 1 г/л, норм сод-е глюкозы

Пов-е ВЧД

(мб в 1 сут N ликвор и пов-е ВЧД)

МРТ – пор-е преимущ передних отделов с вовлечением коры лоб и височ долей (отёк мозга – если не сформировались очаги)

ПЦР , ИФА ,РСК

Рецидивир-й ГЭ. Рецидивы мб ч/з неск мес или лет, каждый след-й – протекает тяжелее.

Хронич течение - им-ся с-мы хр усталости, приз-ки, похожие на хорею Гентингтона, б-нь Альцгеймера, на 1 место – деменция (когнит рас-ва)