- •23. Рассеянный склероз. Клиника, диф. Диагностика, тактика ведения больных, экспертиза трудоспособности.
- •29. Абсцесс головного мозга. Клиника, диф. Диагноз, лечение
- •2. Наружного кожного н бедра
- •1 Из 4 критериев – сомнит, 2-3 – вероятный, 4 – несомненный.
- •42. Вегетативные кризы. Дифференциальная диагностика, неотложная помощь.
- •6. Лаб и инстр обсл-е – кт, мрт, гл дно, лп, ээг, ткдг, мониторинг вчд
- •60. Неотложная помощь при "панических атаках".
- •2. Позвоночная и задняя нижняя мозжечковая артерии.
- •1 Из 4 критериев – сомнит, 2-3 – вероятный, 4 – несомненный.
- •Миастения.
- •1 Из 4 критериев – сомнит, 2-3 – вероятный, 4 – несомненный.
- •6. Лаб и инстр обсл-е – кт, мрт, гл дно, лп, ээг, ткдг, мониторинг вчд
- •Герпетич менингит.
- •3. Дислокационный синдром. Клиника, неотложная помощь.
- •Задача №1
- •Задача № 14.
- •Задача №23
- •Задача №25
6. Лаб и инстр обсл-е – кт, мрт, гл дно, лп, ээг, ткдг, мониторинг вчд
Дифф Ds:
Первич-цереброгенные формы
- гемор инсульт
- обшир ишемич инсульт
- ЧМТ
- опухоль мозга
- гн менингит, менингоэнцефалит
- с-м о гидроцефалии
Вторично-цереброгенные комы:
- кетоацидотич
- гиперосмолярная
- гиперлактацидемическая
- гипогликемическая
- печёночная
- уремич, - при БА, - алког., - при отравл-и метиловым спиртом, этиленгликолем, барбитуратами, транквилизаторами, фенотиазиновыми пр-ми, трициклич а/депр, опиатами, угарным газом.
Напоминают кому:
Персистирующее вегет-е сост-е, апаллический с-м, акинетич мутизм, с-м изоляции, кататония – эндоген психозы, конверсионное сост-е – стерич транс.
81. Детский церебральный паралич. Клиника, дифференциальный диагноз, лечение.
-гр з-й, хар-ся непрогрессир-им пор-ем ГМ, возн-м до родов, во время родов или сразупосле них и проявл-ся двиг нар-ми – параличами, нар-ем координации, непроизв дв-ми.
Прич – в/утроб инф-и, гипоксия, резус-несовместимость, прежд роды, род травма, инф-и в послерод периоде.
Формы:
1. Спастич диплегия (б-нь Литтла) – чаще у недоношенных - гемор или ишемич пор-е околожелуд белого в-ва и м сочет-ся с гидроцефалией --- спастич тетрапарез с преим вовлеч н/конеч. Сразу после рождения – тонус снижен, но потом появл-ся спастика – при вертик поддержке ноги скрещиваются, часто косоглазие. Нар-е и задержка речи, псих разв-я.
2. Гемиплегическая- часто у доношенных – порок разв-я ГМ или инсульт. Ранние парциальные эпиприпадки с судорогами в пор-й руке, двиг дефект 4-6 мес после родов, далее спастика пор-й руки, меньше ноги, отстаёт в росте. Нар-е речи и псих разв-я реже.
3. Двойная гемиплегия – обширное повр-е ГМ при в/утроб инф-и, тяж родовой асфиксии. Сразу после рождения – диффузная мыш гипотония, затем спастика – фиксация в пат позе, с трудом учатся сидеть, нет разв-я речи, интеллекта.
4. Гиперкинетич форма – тяж гипоксия или ядерная желтуха (резус-несовм-ть) – хореоатетоз, мыш дистония, баллизм), часто речевые нар-я, у большинства интеллект не страдает
5. Атактическая форма – редко – атаксия и др двиг нар-я, интеллект N, нистагм, нар-е коорд-и, сн-е мыш тонуса.
6. Атонически-астатич a – невозм-ть удерживать вертик позу – низкий тонус мм, мб мозжечк нар-я, дизартрия.
Леч-е:
Логопед, ортопед, ФТЛ, коррекция зрения и слуха.
Раннее лечение – сн-е спастики – баклофен, сирдалуд, мемантин, амантадин, лок – инъекции пр-тов ботулотоксина (диспорт, ботокс), при эпиприпадках – АЭС. Ноотропы. Контрактуры --- гипсовые повязки или хир леч.
- с вегетативными с-ми: дискомфорт в эпигастрии, боли, урчание в животе, бледность кожи и др.
- с психич с-ми: дисфории, дисмнезии, нар-е мышления – всё в виде пароксизмов при сохр сознания
- сложные
- нар-е сознания: нет р-ции на внеш раздражители, нар-е когнитивных ф-ций – ощущение нереальности, отчуждённость внеш мира (дереализация), деперсонализация, приступы навязчивых мыслей, мнестич нар-я – пароксизм рас-ва памяти, насильственные воспоминания, сост-е уже виденного, никогда не виденного, ощ-е уже пережитого
- с вторич генерализацией: простой --- сложный --- вторич генерализ-й
- есть аура – восп-я об ощ-ях до потери созн-я – это приз-к парц Э со вторич генерал-ей
Парциальные формы Э: 1. Височно-долевая
Очаг пор-ет доли, в тч гиппокамп и миндалевидное ядро - нар-е обоняния, вкуса, слуха, восприятия речи (кора), - нар-е памяти (гиппокамп, минд тело), - эмоц рас-ва, - абсансы
2. Лобно-долевая – жестикуляция, - вокализация
- огражд-е позы, - абсансы
3. Затылочно-долевая
4. Теменно-долевая
2. генерализованные 1) двичат-е с-мы (судороги) возникают с обеих сторон, одновременно
2). нет фокальности, нет ауры
3) Утрата сознания
4) Изм-я на ЭЭГ носят 2-сторонний хар-р, они синхронны, симметричны (пик-волна, спайк-волна)
Типы генер припадков: Судорожные и безсудорожные. Судорожные: 1. Тонико-клонич - инициальная фаза – потеря сознания, расшир зрачки, длит-ть – секунды
- тонич фаза – пов-ся мыш тонус во всех поп-пол мм, в тч дых муск-ры – тонич судороги, крик, прикус языка, остановка дых-я, цианоз, закатывание глаз кверху. Зрачки широкие, на свет не реагируют. Длит-ть 10-20 сек
- клонич фаза – клонич судороги в конечностях, прикус языка, гиперсаливация, пенистая кровянистая слюна, затем период релаксации с непроизв отхождением мочи и кала. Чередование с клонич судорогами, со временем длит-ть релаксации ув-ся и судор заканч-ся. Длит-ть 30-40 сек
- постинтальный период (после припадка) – кома, переходящая в сон, либо кратковременное оглушение, либо психомоторное возб-е. Длит-ть от неск мин до часа
Прод-ть всего припадка 2-3 мин, не более 5 мин.
2. Тонические – у детей
3. Клонические – у детей
4. миоклонические
5. Атонические
6. Абсансы
- бессудорожные генерализ-е припадки
1). Возн чаще в детском возрасте 4-12 лет
2). Внезапность, без предвестников
3). Полная утрата сознания, взгляд устремлён в 1 точку, подобен статуе
4). Полная амнезия припадка
5). Кратковременность пароксизма (доли сек, сек, мах 20 сек)
6) Выход из припадка мгновенный с полн восстан-ем созн-я
7). Стереотипность проявлений
8). Вариабельность частоты
9). На ЭЭГ – генерализация, синхронизация, симметрич спайк-волна, акт-ть с частотой 3 Гц
Сложные абсансы – сопр-ся различ двиг феноменами
- с клоническим комп
- с тонич судорогами
- атонич-е
- с миоклонич комп
- с кратковрем автомат-м
- атипич абсансы
Н ЭЭГ – спайк-волна менее или более 3 Гц
Особые типы припадков
1. Фебрильные припадки у детей от 6 мес до 5 лет, при t 38.5 и более – у 3% детей
2. Алкогольные припадки
3. Рефлекторные припадки.
- их вызывает мелькающий свет, экран телевизора, внезап звук, мелодии, прикосновения.
Эпил статус.
- хар-ся повтор Э прист в промежутках м/дк-ми, изм-е со стороны ЦНС не прих к исходному уровню
- смертность 15-25%
Не купир-ся более 30 мин – считается резистентным
Возник при пор-и лоб доли и симпт Э и после прекращения приёма п/з пр-та.
Клас-я ЭС.
1. При эписиндроме н/р
2. Фебрильнй
3. Тонико-клонич
4. Статус абсансов
5. Статус при Э Кожевникова
6. Миоклонический
7. Статус простых парц припадков.
Помощь во время припадка.
- Укладывают на кровать или пол в пол-и на боку
- Под голову – мягкое, расстегнуть воротник, ослабить пояс
- М/д зубов не помещать твёрдых предметов
- Не будить, не тормошить во время послеприпадочного сна
Не оставлять без присмотра до призода в сознание.
Неотлож пом при Э статусе.
1. Восстановить проходимость дых путей
2. О2
3. Голова на бок
4. Интубация или ИВЛ
5. Кровь на глюкозу, электролиты, мочевину, трансаминазы, алкоголь.
6. Лек помощь:
1) Сибазон по 2 мл в/в на физ р-ре в теч 2-3 мин, повторить в/в или капельно 10 мг/час, ср сут доза 70 мг., если не помогает –
2) Оксибутират Na 20% р/р по 10 мл в/в медл 1-2мл/мин (2ч)
в сред 100 мг/кг при весе 60 кг – 6 г = 30 мл
3) Тиопентал Na 250 мг в/в (1/4 амп), затем кап 1-2 мг/кг/ч, высш доза 1000 мг (мб остановка дых-я ---- ИВЛ)
4) Ингаляц-й наркоз закисью азота в смеси с О2 2:1 в теч-е 1,5-5 ч (до 4 сут)
5) Лоразепам
6) По 2 мл 6% р-ра В1 + 40 мг 40% р-ра глюкозы
7) Коррекция вод-солев и кисл-основного баланса – маннит, лазикс, дексаметазон
8) при подозр-и на нейроинф-ю и субарахноид кров – спин жид.
Депакин в/в за 3-5 мин 400 мг
82. Классификация вертеброгенных заболеваний нервной системы.
- остеохонодроз – дегенеративное з-е м/позв дисков: юношескийй, у взрослых
- остеопороз – прогрес-е сн-е костной массы и нар-е микроархитектоники костной ткани -- повышение ломкости костей
- спондилёз – артроз и гипертрофия м/позв суставов, артроз унковерт суст, выпячивание м/позв дисков, гипертрофия связок, остеофиты, восп-е периартикулярных тканей
- спондилит
- спондилолистез – смещение позвонка кпереди по отношению к смежному позвонку
- анкилозирующий спондилоартрит (б-нь Бехтерева)
- спинальный стеноз
29.
85. Бульбарный и псевдобульбарный параличи.
86. Ишемический инсульт. Клиника, дифференциальный диагноз, лечение в остром и восстановительном периодах, экспертиза трудоспособности.
87. Острая гипоксическая энцефалопатия. Клиника, диагностика, лечение.
85. Бульбарный и псевдобульбарный параличи.
Бульб паралич – с-м , хар-ся слабостью мм мягкого нёба, гортани, глотки, языка, иннер-vs[ двиг ядрами 9,10,12 ЧН, лежащимив продолг мозге. Клиника – дизартрия, дисфония, дисфагия. Провисание и неподвижность мягкого неба на стор пор-я, откл-е язызка в здоровую сторону, сниж-е глоточ рефлекса, парез мм языка с отклонением в сторону пор-я, атрофии и фасцикуляции в языке.
Прич:
1. Двиг ядра ствола – инсульт, сирингобульбия, опухоли, полиомиелит, энцефалит, БАС, бульбоспинальная амиотрофия
2. ЧН – опухоли, менингит, аневризма, краниовертебральные аномалии, с-м Гийена-Барре, дифтерийная полиневропатия
3. Нервно-мыш передача – миастения, ботулизм
4. Мышцы – полимиозит, окулофаренгиальная мыш дистрофия.
При 1-стор пор-и смежных ЧН – искл-ть опухоль основания черепа.
Изолир дисфония – мб следствием пор-я левого возвр н в обл гр клетки (см средостение)
Псевдобульб паралич – дизартрия, дисфагия, парез языка – связан с 2-стор пор-ем кортикобульбарных путей при диффуз или многоочаговых пор-ях мозга (ДЭ, РС, травма).. Отлич-е – созр-ся или усил-ся глоточ рефлекс, происходит усиление нижнечел рефлекс, появл-ся патологич аксиальные рефлексы (орального автоматизма) – хоботк, сосат, ладонно-подбород и др, а также насильственный смех и плач, отс-ют атрофия и фасцикуляции языка. Приз-ки бульб ипсевдоб с-мов иногда сочет-ся (напр, при БАС).
86. Ишемический инсульт. Клиника, дифференциальный диагноз, - атеротромботический 34% - тромб, эмбол закупоривает просвет сосуда
1. начало прерывистое с постепенным нарастанием с-мов (часы, сутки). Часто во время сна.
2. АТС экстра и интракраниальные аа: стеноз, бляшка с тромбом.
3. В анамнезе - ТИА
- кардиоэмболический 22% - мерц аритмия, ИМ, тромбоэмболии др органов, стеноз митрального клапана
1. Начало внезапное, у бодрсвующего
2. Лок-я в зоне васкул-и сред vpu а
3. Наличие кардиальной патологии
- гемодинамич 15%
1. Сн-е АД во время сна, горячие ванны, приёма пищи
2. ортостатич или ятрогенная гипотензия
3. Сн-е мин объёма сердца
- лакунарный – пор-е мелкихпенетрированных сосудов – микроаневризмы, разрасание эпителия
1. Начало постепенное
2. Предшеств-е з-я: АГ, СД
3. Локализация: белое в-во семиовального центра, ВК, основание моста. Разме очага от неск мм до 1,5 см
4. «чисто моторная гемиплегия», «чисто сенсорный инсульт»
5. Лакунарное состояние – грубые рас-ва когнит ф-ций – грубая деменция
- ИИ по типу гемореологич микроокклюзии
1. Выраженные гемореологич изменения в сист гемостаза и фибринолиза: вязкость, агрегация Tr, Эр, сн-е деформируемости, ув-е фибриногена
2. Отсутсвие АГ, АТС, васкулита, эритремии
3. По типу малого инсульта.
2. Определение временных параметров инсульта:
Периоды развития инсульта:
0 – 3-5 день – острейший период
3-5 дней – 21 день – острый период
21 день – 6 месяцев – ранний восстановительный период
6 мес – 2 года – поздний восстановительный период
0-24 часа---- преходящее НМК
24 ч – 21 день – малый инсульт
3. Степень риска инсульта: учитывается степень АГ в совокупности с наличием аритмий, стеноза магистральных сосудов, сердечной аритмии + сахарного диабета.
Призаки |
Атеротромботич |
Кардиоэмболич |
Лакунарный |
В/мозговое кров-е |
ФР: АГ З-я ССС СД |
++ + ++ |
+- +++ + |
+++ +- + |
+++ - - |
Начало |
Постепенное или внезапное, нередко во сне |
Внезапное, часто при пробуждении |
Постепенное или внезапное, во сне или днём |
Внезапное, реже постепенное, часто днём |
Предшеств ТИА % |
50 |
10 |
20 |
- |
Гол боль % |
12-30 |
9-16 |
30-10 |
33-80 |
Угнетение сознания |
редко |
редко |
отсут |
нередко |
Эпиприпадки |
редко |
нередко |
отсут |
нередко |
ЦСЖ |
- |
- |
- |
Кровянистая или N |
Др. признаки |
Шум над сонной а, приз АТС коронарных или периферич сосуд |
Приз-ки заб-я сердца или эмболии периф сос |
Лакунарные с-мы, анамнестич и клинич-е признаки АГ |
Тошнота или рвота, менинг с-мы |
30.
88. Классификация опухолей головного мозга.
89. Геморрагический инсульт, клиника, диф. диагноз, лечение, экспертиза трудоспособности.
90. Герпетические поражения нервной системы, дифференциальная диагностика, лечение.
88. Классификация опухолей головного мозга.
I. Гистологич клас-я
1. Из нейроэпит-й ткани - астоцитомы
- глиобластомы
- олигодендроглиомы
2. Черепных и спинномозг нн - шваннома
- нейрофиброма
3. Опух мозг оболочек - менингиома
- мезехимальные неменинготелиальные опухоли
4. Лимфомы и опухоли кроветворной ткани - злок лимфомы
плазмоцитома
5. Из зарод клеток - эмбриональный рак
- тератома
6. Кисты и опухолевидные пор-я
7. Опухоли области турецкого седла
- аденома гипофиза
- рак гипофиза
8. Оп, врастающие в полость черепа
- параганглиома
- хондросаркома
- рак
9. Метастатич опухоли
10. неклассфицируемые опухоли.
II. 1. Опухоли головного мозга супратенториальной локализации.
- опух полушарий большого мозга (полушарные)
- основания перед и сред черепных ямок (глубинные)
2. Опухоли головного мозга субтенториальной локализации. Клиника, диф. диагноз, тактика врача.
(под намётом мозжечка)
- опухоли мозжечка
- мозгового ствола,
- 4 ж-ка – брунсоподобные приступы, м сопр-ся с-ми опух мостомозжечкового угла,
- невриномы преддверно-улиткового (8) н,
- менингиомы задней черепной ямки
III. 1. Первич - медленно растущие доброкач
- быстро растущие злокачесвенные
2. метастатич
89. Геморрагический инсульт, клиника, диф. диагноз, лечение, экспертиза трудоспособности.
Геморрагический И - паренхиматоз кровоизл-е
- паренхиматозно-субарахноидальное
- паренхиматозное с прорывом в желудочки мозга
- субарахноидальное
Лок-я: - латеральное – внутр капсула
- медиальное – под внутр капсулу – наиб вероятность прорыва в жел-ки
- смешанное кров-е
- кров-е в белое в-во
2. Определение временных параметров инсульта:
Периоды развития инсульта:
0 – 3-5 день – острейший период
3-5 дней – 21 день – острый период
21 день – 6 месяцев – ранний восстановительный период
6 мес – 2 года – поздний восстановительный период
0-24 часа---- преходящее НМК
24 ч – 21 день – малый инсульт
3. Степень риска инсульта: учитывается степень АГ в совокупности с наличием аритмий, стеноза магистральных сосудов, сердечной аритмии + сахарного диабета.
4. Помощь.
Госпитализация в 1-е 6 часов, Транспортировка в положении лёжа
ЛЕЧЕНИЕ
I. Базисная терапия
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
2. Коррекция АД - в первые часы снижать не более чем на 10-20% и до достижения привычного АД в течение 2х недель
При ишемическом инсульте принято не снижать АД, если оно не превышает 200/100 мм рт ст,
4. Помощь.
при геморрагическом - принято не снижать АД, если оно не превышает 170/120 мм рт ст
1) Препараты для снижения АД:
- Нифедипин 10-20 мг под язык
- Лабеталол 25-50 мг, - Эналаприл 5-10 мг, - Капотен 25-50 мг, - Раствор Магнезии 25% 5-10 мл
2) Препараты при артериальной гипотензии:
- физ. р-р, р-р полиглюкина в/в
- допамин 50 мг на 250 мл физ. р-ра в/в кап
- сердечные гликозиды (строфантин 0,05% 0,5-1 мл на физ р-ре в/в медленно)
- сульфокамфокаин 10% 2 мл 2-3 раза в день в/м, п/к, в/в.
3. Предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии:
- Лазикс 1% 2 мл (20 мг) 1-3 р/д в/м или в/в
- Маннит 1-1,5г/кг массы в/в
- Дексаметазон в/в 8+4+4+4 мг
- Подсчёт количества отделяемой мочи
4. Поддержание водно-солевого баланса:
- ограничение жидкости в острый период до 1,5 л в сутки
- контроль: тургор и влажность кожи, влажность языка, губ, контроль гематокрита, содержания электролитов
- начать в 1-2 сутки
- питательные смеси по 50-150 мл 4-5 р/с
- при атонии желудка и кишечника – церукал, мотилиум, прозерин.
- Следить за стулом – очистительные клизмы 1р в 2 дня.
6. Предупреждение инфекционных осложнений:
- легочной инфекции: дыхательная гимнастика, цитоферон 4 мл в/в ч/д №10
- мочевой инфекции: промывание антисептиками
- антибиотики при инфекции
7. Поддержание температуры тела:
- водно-спиртовые обтирания
- пузыри со льдом на руки
- НПВС с антигистаминными препаратами
1. Гемостаз
- Дицинон (Этамзилат) 2-4 мл 12,5% р-ра в/в или в/м 3-4 р/д первые 10-12 дней, затем по 250 мг (1 таб) 3 р/д в течение 2-3 мес.
2. Нимотоп (блокатор Са каналов) 5 мл 0,02% р-р на 200 мл NaCl в/в кап в течение 2 часов с 4 дня геморрагии до 21-го дня
3. Тактика при субарахноидальном кровоизлиянии:
- строгий постельный режим 6-8 недель, т.к. возможно повторное кровоизлияние в течение 2-4 нед.
- ограничение количества вводимой жидкости (не более 1500-1700 мл/с), чтобы не повысилось АД
- доступ кислорода
III. Симптоматическое лечение:
1. при психомоторном возбуждении и эпилептических припадках:
- Реланиум 0,5% р-р2-4 мл в/в медленно 2-3 р/сут - Оксибутират натрия 20% раствор 10 мл в/в медленно
2. при психомоторном возбуждении:
- галоперидол 1% р-р 1-2 мл в/м
3. при тошноте и рвоте:
- метоклопрамид (Церукал) 2 мл (10 мг) в/в или в/м 1-3 р/сут
IV. Профилактика тромбоза глубоких вен конечностей (при гемипарезах):
V. Профилактика контрактур: - лечение положением
31.
91. Синдромы поражения височных долей мозга.
92. Закрытая черепно-мозговая травма. Клиника, тактика ведения больных, лечение, экспертиза трудоспособности.
93. Головная боль напряжения. клиника, диф. диагноз, лечение.
91. Синдромы поражения височных долей мозга.
1. слуховые нар-я
- галлюцинации
- гипакузия
- слуховая агнозия – левая височная доля
- амузия – правая височная доля
2. Обонятельные и вкусовые нар-я
- галлюцинации
- гипосмия, гипайгезия
- агнозии
3. приступы системных вестибулярно-корковых головокружений. Сочет-ся со слуховыми галлюцинациями.
4. височная атаксия за счёт нар-я височно-мосто-мозжечкового тракта
- астазия-абазия
- + ригидность, тремор покоя
5. Квадрантная гемианопсия за счёт нар-я зрительного пути, идущего от наружного коленчатого тела к затылочной доле.
6. Пароксизмальные нар-я психики:
-сноподобное состояние
- сон на яву
- дереализация
- феномен уже виденного, никогда не виденного
7. Эпилептические парциальные припадки с обонятельной, вкусовой, слуховой, вестибулярной, висцеральной аурой.
8. Абсансы.
9. При пор-и левой височной доли
- сенсорная афазия
- амнестическая афазия
92. Закрытая черепно-мозговая травма. Клиника, тактика ведения больных, лечение, экспертиза трудоспособности.
I. 1. Открытая – ранение мягких тканей головы с повр-ем апоневроза либо перелом костей основания черепа --- истечение ЦСЖ из носа или уха
2. Закрытая
II. 1. лёгкая: сознание 0-30 мин, сознание ясное, спутанность или оглушение, по шкале Глазго 13-15 баллов, амнезия до 1 часа, мб линейный перелом свода черепа – сотрясение, ушиб лёгкой степени.
2. среднетяжёлая: сознание до 1 часа, оглушение или сопор, по шкале Глазго 9-12 баллов, амнезия до 24 часов, мб перелом свода и основания черепа, субарахноид кров-я – диффуз аксон повр-е, ушиб средней степени
3. тяжёлая: сознание более 1 часа, кома, по шкале Глазго 3-8 баллов, амнезия более 24 часов, выраж-е стволовые и диэнцефальные с-мы, эпиприпадки – диффуз аксон повр-е, ушиб тяжёлой степени,сдавление ГМ.
III. 1. Сотрясение мозга
2. Ушиб мозга
- лёгкой
- средней
- тяжёлой степени
3. Тяжёлое диффузное аксональное повреждение и сдавление ГМ
Обслед-е: определить проходимост дых путей, состояние дых и ссс, исключить гемо- и пневмоторакс
- оценить сост-е по шкале Глазго, NS, проверить ориентацию. Менинг с-мы --- мб субарахноид кровоизлияние, позднее – на присоединение гн менингита. Необх фиксировать ШОП с пом жёсткого воротника. Приз-ки перелома основания – истеч-е ЦСЖ из носа или уха, с-м очков, кров-е под конъюктиву, кровоподтёк за ушной раковиной в обл сосцевидного отростка.
Rg черепа в 2 прорекциях, ЭХО ЭС. Исключить в/черепную гематому
Ведение б-х.
Лёгкая – госпит-я на 2-3 сут – Rg ШОП и черепа, следить за сознанием и воздерживать ся от седативных ср-в. Болев с-м – анальгетики и НПВС, вегет нар-я – пропранолол, церукал или мотилиум, для стабил-и сна – реланиум коротким курсом, ноотропы.
Посткоммоционный с-м – после лёгкой ЧМТ
Тяжёлая ЧМТ.
1. Предупреждение гипоксии. Проходимость дых путей и оксигенацию, О2 ч/назальный катетер, в тяж случаях интубацию и ИВЛ, избегать переразгибания шеи.
2. Стабилизация гемодинамики – 1,5-2 литра физ р-ра в 1-е сутки, или р-ра Рингера, полиглюкина и др., если АД не Т – допамин 200 мг в 400 мл физ р-ра и КС – дексаметазон 8 мг в/в, метилпреднизолон 125-250 мг в/в. При знач пов-и АД – диуретики, ББ, инг АПФ, избегать сосудо-расшир ср-в – а/г Са , ганглиоблокаторов.
3. предупреждение ВЧГ – коррекция дых нед-ти, АГ, гипертермии, гипергликемии, гипонатриемии, изголовье дб приподнято
4. Сн-е ВЧД. Пов-е выше 20 мм рт ст – неблагоприят прогностич Ф. Осмотич диуретики – маннитол мб опасным, пока не исключена гематома, но при наратающем угнетении сознания и появления признаков вклинения – в/в 100-300 мл 20% маннитола, предварительно катетеризовав моч пузырь, повторябт кажд 4 часа. Одновременно фуросемид 20-40 мг 2-3 р/с в/м и в/в. Маннитол п/п
32.
94. Синдром поражения внутренней капсулы.
95. Мигрень. клиника, диагностика, лечение.
96. Неврологические синдромы при ботулизме, бешенстве, столбняке.
95. Мигрень.
1. Без ауры
2. С аурой
- типичная аура с мигренозной ГБ
- типичная аура без мигр ГБ
- базилярный тип мигрени
- семейная гемиплегическая мигрень
- спорадическая гемиплегическая мигрень
Детские периодич с-мы (предшественники):
1) Циклическая рвота
2) абдоминальная мигрень
3) Доброкачественное пароксизмальное головокружение
Ретинальная мигрень.
Осложнения:
1) хроническая М
2) М. статус ( больше 72 ч)
3) Персистирующая аура без инфаркта ГМ
4) М. инфаркт ГМ
5) М. – триггер эпилептического припадка
Хроническая мигрень:
- приступы без ауры 15 р и более в мес.
- на протяжении минимум 3 мес
- отс-е абузуса
Чаще у женщин, Ф.: - наследств: Ж 72%, М 20%
- эндогенные – эндокринные (климакс, беременность исчезают)
- экзогенные – стресс, физические нагрузки, нар-е сна, шоколад, какао, сыр, кр вино, пиво, шампанское.
DS критерии М без ауры:
1. Приступообразная 4-72 ч
2. Односторонняя 70%
3. Пульсирующая
4. Интенсивность умеренная или значительная
5. Усиление при физ нагрузке
6. сопров тошнотой, рвотой, фото и фонофобией.
Патогенез: 4 фазы: 1. Вазоспазм в ВБС
2. Вазодилатация аа и вв до атонии
3. Экстравазация – выход жид в околосос пр-во (отёк) – асептич нейрогенное восп-е
4. Обратных изменений
DS критерии М с аурой:
1. Полная обратимость с-мов ауры (чаще мерцающая скотома)
2. Аура не более 60 мин.
3. ГБ после светлого промежутка, его длит-ть 60 мин.
4. Не менее 2 стереотипных приступов
М.б. гемипарез, покал-е в конечностях, рас-ва речи, не более часа и обратимы.
Цефалгич пароксизмы по частоте:
- частые более 4 р/мес
- сред – 2-4 р/мес
- редкие менее 2 р/мес
по длит-ти: - продолжительные более 10 ч
- умеренные 6-10 ч
- короткие менее 6 ч
Сигналы опасности:
1. Отс-е смены болевой стороны
2. Проградиентно нарастает
3. Пов-ся t
4. Стабильная очаговая неврологическая с-ка
5. М после 50 лет.
Диф DS: Объёмный процесс, аневризма сос ГМ, глаукома, С-м Таласса-К…, височный артериит.
Д.б. КТ, МРТ ГМ
Лечение:
1. Купирование М атаки
1 гр пр-тов:
- аспирин 0,5-1 г
- парацетамол 0,5-1,5
- ксефокам 8-16 мг
- кетонал 50-150 мг
- индометацин
Всё в 1-е мин приступа
2 гр пр-тов: пр-ты спорыньи
- эрготамин 1-2 мг
- кофетамин , а лучше дигидроэрготамин 0,2% 10-20 кап, диэргоспрей, дигидергот-спрей
В 1-е часы
3 гр пр-в: триптаны (вл-ют на серотониновые рецепторы)
- суматриптан 50-100 мг
- золмитриптан (зомиг) 2,5-5 мг
- ризатриптан
- неротриптан
- элетриптан и др.
В начале приступа
М статус (более 72 ч), купирование:
- седуксен 0,% 2-4 мл в/в
- эуфиллин 2,4% 10 мл в/в
- лазикс 1% 2 мл в/м, в/в
- реополиглюкин 400 мл в в кап
- дексаметазон 4-8 мг в/в, в/м или преднизолон 60-90 мг в/в кап, если больше ничего не помогает
- церукал 20 мг в/м
- галоперидол 0,5% 1 мл в/м
Проф-ка приступов:
- ББ – анаприлин, атенолол
- а/депрессанты
- бензодиазепины
- вазоактивные пр-ты (трентал, кавинтон, никотиновая к-та_
- дельтаран – пептид дельта-сна.
Профил терапия М:
Госпитализация в 1-е 6 часов, Транспортировка в положении лёжа
Показания:
- прогрессирующая неврологическая симптоматика
- выраженная очаговая симптоматика
- в сочетании с соматическими расстройствами
- нарушение сознания, дыхательные расстройства, нарушение гемодинамики
Противопоказания:
- терминальное состояние
- с-м децеребрационной ригидности
- критические нарушения дыхания и кровообращения
- психомоторное возбуждение
ЛЕЧЕНИЕ
I. Базисная терапия
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
2. Коррекция АД - в первые часы снижать не более чем на 10-20% и до достижения привычного АД в течение 2х недель
При ишемическом инсульте принято не снижать АД, если оно не превышает 200/100 мм рт ст,
при геморрагическом - принято не снижать АД, если оно не превышает 170/120 мм рт ст
1) Препараты для снижения АД:
- Нифедипин 10-20 мг под язык
- Лабеталол 25-50 мг, - Эналаприл 5-10 мг, - Капотен 25-50 мг, - Раствор Магнезии 25% 5-10 мл
2) Препараты при артериальной гипотензии:
- физ. р-р, р-р полиглюкина в/в
- допамин 50 мг на 250 мл физ. р-ра в/в кап
- сердечные гликозиды (строфантин 0,05% 0,5-1 мл на физ р-ре в/в медленно)
- сульфокамфокаин 10% 2 мл 2-3 раза в день в/м, п/к, в/в.
3. Предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии:
- Лазикс 1% 2 мл (20 мг) 1-3 р/д в/м или в/в
- Маннит 1-1,5г/кг массы в/в
- Дексаметазон в/в 8+4+4+4 мг
- Подсчёт количества отделяемой мочи
4. Поддержание водно-солевого баланса:
- ограничение жидкости в острый период до 1,5 л в сутки
- контроль: тургор и влажность кожи, влажность языка, губ, контроль гематокрита, содержания электролитов
- начать в 1-2 сутки
- питательные смеси по 50-150 мл 4-5 р/с
- при атонии желудка и кишечника – церукал, мотилиум, прозерин.
- Следить за стулом – очистительные клизмы 1р в 2 дня.
6. Предупреждение инфекционных осложнений:
- легочной инфекции:
- мочевой инфекции: промывание антисептиками
- антибиотики при инфекции
7. Поддержание температуры тела:
- НПВС с антигистаминными препаратами
1. Нормализация реологических свойств крови
- реополиглюкин по 10 мг/кг/сут (примерно 400 мл) 2. Улучшение перфузии и оксигенации тканей мозга
- Кавинтон 0,5% 2 мл + 500 мл физ р-ра в/в кап 1-2 р/с 3-5 дней, далее внутрь по 5-10 мг 3 р/д 3-8 недель
3. Улучшение микроциркуляции и коагуляционных свойств крови
- тромболитики
- антикоагулянты: гепарин 2,5 тыс ЕД п/к 4-6 р/с, клексан 20-40 мг (0,2-0,4 мл) п/к 1 р/с 6-14 дней, варфарин 5-6 мг/с, Вессел Дуэ Ф (Сулодексид), фенилин, пелентан.
- антиагреганты:
ингибиторы ЦОГ (Тромбо Асс 100 мг 1 р/с)
Ингибиторы АДФ (Плавикс 75 мг 1 р/с)
Ингибиторы фосфодиэстеразы (Трентал-пентоксифиллин 2% р-р 5 мл в/в стр, капельно или в/м; Дипиридамол-Курантил 0,25 1 таб 3 р/д)
4. Метаболическая защита мозга – нейропротекторы
1) Препараты, коррегирующие энергетический обмен
- Актовегин в/в 7-10 дней
- Ноотропил 20% 20 мл 1-3 р/д в/в, в/м, затем 0,4-1,6 г 3 р/д
-Энцефабол 0,1 2-3 р/д
2) Антиоксиданты
- Витамин Е 50% р-р 2 капли внутрь 1-2 р/д
3) Препараты нейротрансмиттерного и нейромодулирующего действия
- Церебролизин в/в, в/м
- Глиатилин 4 мл в/в или в/м, затем внутрь 0,4 3 р/д
4) Препараты комбинированного действия
- Пикамилон 10% 2 мл 2 р/д в/в или в/м, внутрь по 50 мг 2-3 р/д
III. Симптоматическое лечение:
1. при психомоторном возбуждении и эпилептических припадках:
- Реланиум 0,5% р-р2-4 мл в/в медленно 2-3 р/сут
- Оксибутират натрия 20% раствор 10 мл в/в
2. при психомоторном возбуждении:
- галоперидол 1% р-р 1-2 мл в/м
3. при тошноте и рвоте:
- метоклопрамид (Церукал) 2 мл (10 мг) в/в или в/м 1-3 р/сут
IV. Профилактика тромбоза глубоких вен конечностей (при гемипарезах):
V. Профилактика контрактур: - лечение положением
- пассивные движения в конечностях со 2 дня каждые 3-4 часа по 15 мин 10-20 движений
87. Острая гипоксическая энцефалопатия. Клиника, диагностика, лечение.
- пор-е ГМ, вызванное остановкой или неэф-тью системного кров-я
Особенночувствит стр-ры – гиппокамп --- амнезия
- водораздельные зоны коры больших полушарий --- корковая слепота, бибрахиальный парез, афазия
- кора мозжечка --- мозж атаксия
- кора болших полушарий – агнозия, апраксия, акалькулия, афазия, деменция, эпиприпадки.
- базальные ганглии – паркин-зм, хореоатетоз, дистония, миоклония
- промежут мозг – хр вегет сост-я, деменция
- продол мозг и ЧН – дизартрия, дисфагия, дисфония
- перед отделы моста – с-м изоляции – только вертик дв-я глаз и дв-е век
- СМ – ниж парапарез или тетрапарез, тазовые нар-я.
Окись углерода – при пожарах. Слабость, сонливость, гол-е, гол боль, шум в ушах, тошнота, одышка, тах-я, пов-е АД, красная окраска кожи, спутанность созн-я, эпиприпадки, атаксия. В тяж сл – кома.
100% кислород, госпит-я, кислород терапия, ГБО. Полный покой. При психомот возб-и – диазепам, при гипертермии – снизить t.
Леч-е гипоксич энц-и –
- борьба с отёком мозга – осм диуретики,кС, ИВЛ
- пред-е повтор эпиприпадков – карбамазепин, вальпроевая к-та
- поддерж-е водно-электролит, кисл-щелравновесия, нормогликемии
- пред-е и леч-е моч инф-и, аспирац пневмонии
На практике – диазепам 0,5% 2 мл, метилпреднизолон 30 мг/кг/сут, а/оксиданты – вит Е 30% 6 мл в/м, а/гонисты возбуждающих аминокислот – ПК-Мерц 200 мг в/в кап, а/гипоксанты актовегин, нимодипин, реополиглюкин, гепарин 2,5 тыс ЕД 2 р/д. Позже – ноотропные.
90. Герпетические поражения нервной системы, дифференциальная диагностика, лечение.
Особенности:
1. Большое разнообразие герпес-вирусов (8 видов)
2. Большая распр-ть и инфицированность населения
3. Вирус обладает большим тропизмом – дермато и нейротропные
4. Возм-ть персистенции в орг-ме и затем вывзыв з-я (до летального исхода)
5. Возм-ть этиотропной терапии вирусов
6. Герпес – явл-ся маркёром СПИДа, онкологич з-й и др з-й, сниж-х иммунитет
ДНК-геномн вирус
Сост из 3 частей: нуклеоид (ядро),Капсид, Капсула
Долго сохр-ся во внеш среде
Развитие инф-и: первич (о) герп инф-я ---- вирусемия ----диссеминир-й герпес новорожд-х, энцефалиты у детей раннего возраста ----- распр-е вируса. Проник-е по аксонам тройнич н и обонятельного тракта в ЦНС. Персистенция в краниальных ганглиях и спин ганглиях, обонят луковице и др обл мозга --- латентная инф-я. Репродукция в ЦНС в иммунокомпет кл-х, трансмиссия ВПГ в ЦНС от клетки к клетке. Синтез Ат в ликворе ---- реактивация лат. Инф-и. Репродукция под возд-м различ Ф. Повтор – инфиц-е нейровирулентным штаммом. Реверсия иммунного ответа – аутоиммун з-е ( о некротич энцефалит у детей старш возр и взрослых, первич прогрес в рецидив энцефалит у лиц старш возр) Пути: контактн, возд-кап, половой. Передаётся: в/утробно, при гемотраснфузиях
Герпетич энцефалит.
-Частота 1:100 тыс населения в год
- хар-ся обр-ем массивных некрозов в коре ГМ (лобный и височно-теменной отделы), нередко с летальным исходом или выраженным резидуальным дефектом НС
Пики з-я: у детей и подростков и сташе 50 лет
Возб-ль – в 95% ВПГ-1, в 10% - ВПГ-2 и ВВЗ.
Течение: -острое, - рецидивир-й ГЭ - хронич
Пути проникн-я в ЦНС 1. Нейрональный – ч/з сист обонятельного н (лоб доля) - ч/з сист тройнич н (височ доля)
2. гематогенный путь
Инкуб пер 2-26 сут (чаще 2 нед), в 2/3 случ о или острейшее начало, в 1/3 подо.
Стадии: I. Ранняя стадия – от нач з-я с разв-ем невр с-мов до формир-я очага в коре ГМ – от неск часов до 1-7 сут.
- сост-е тяжёлое, - t до 38 и менее, - гол боль, рвота, - спутанность созн-я, - нар-е ориентации во времени и простр-ве, - гал-и, делирий - эпилептич прист (сначала фокальный хар-р), - очаговые с-мы выпадения: моно-, гемипарез, рас-во координации, нар-е высших псих ф-ций
Псих рас-ва м опережать неврол с-мы. В этот пер-д м предотвратить формир-е некроза.
II. Стадия разгара (1-3 нед) - углубл-е рас-в сознания до сопора и комы, - учащение эпил прип до статуса
- нар-е жизненно важных ф-ций, - углубл-е очаговой невр симп-ки, + стволовые с-мы (тк отёк ГМ), мб вклинение
- трофич нар-я, - высыпания на коже и слиз-х редко в 15%
Если не наступает лет исход ---
III. Ст обратного разв-я – с 3-4 нед до 4-6 мес
- постеп восстан-е витальных ф-ций (вегетативный статус)
- постеп регресс очаговых невр нар-й, восст-е когнит ф-ций
- но нараст или появл-ся экстрапирамид с-мы (тики, миоклонии, атетоз, тремор, хореические гиперкинезы, акинетико-ригидные проявл-я)
IV. Ст резидуальных явлений
Диф Ds: - Э др этиологии
- прогрес мультифокальная демиелинизир-я лейкоэнцефалопатия (папова вирус)
- токсич энцефалопатия Рейе (эпил приступы, кома, жировая дегенер-я печени, норм сост ликвора, ВЧГ, м провоц-ся приёмом аспирина у детей)
- СПИД-энцефалопатия
- метастазы в ГМ.
Ds: Ликвор: лимфоцитарный плеоцитоз ( от10 до 100 клеток в 1 мкл), пов-е уровня белка до 1 г/л, норм сод-е глюкозы
Пов-е ВЧД
(мб в 1 сут N ликвор и пов-е ВЧД)
МРТ – пор-е преимущ передних отделов с вовлечением коры лоб и височ долей (отёк мозга – если не сформировались очаги)
ПЦР , ИФА ,РСК
Рецидивир-й ГЭ. Рецидивы мб ч/з неск мес или лет, каждый след-й – протекает тяжелее.
Хронич течение - им-ся с-мы хр усталости, приз-ки, похожие на хорею Гентингтона, б-нь Альцгеймера, на 1 место – деменция (когнит рас-ва)