16.Варикозное расширение вен нижних конечностей. Консервативное и оперативное лечение. Ведение послеоперационного периода.

Лечение. Консервативное лечение показано преимущественно больным, имеющим противопоказания к оперативному вмешательству по общему со­ стоянию, пациентам с недостаточностью клапанов глубоких вен, при незна­ чительном расширении вен, причиняющем только небольшие косметиче­ ские неудобства, при отказе от оперативного вмешательства. Консерватив­ ное лечение направлено на предупреждение дальнейшего развития заболе­ вания. В этих случаях больным необходимо рекомендовать бинтование по­ раженной конечности эластичным бинтом или ношение эластичных чулок, периодически придавать ногам возвышенное положение, выполнять специ­ альные упражнения для стопы и голени (сгибание и разгибание в голено­ стопных и коленных суставах), чтобы активизировать мышечно-венозную помпу. При расширении мелких ветвей можно использовать склеротера- пию. Категорически запрещается использовать различные предметы туале-та, цикулярно стягивающие бедра или голени и затрудняющие отток веноз­ ной крови. Эластическа я компресси я ускоряет и усиливает кровоток в глу­ боких венах, уменьшает количество крови в подкожных венах, препятствует образованию отека, улучшает микроциркуляцию, способствует нормализа­ ции обменных процессов в тканях. Важно научить больных правильно бин­ товать ногу. Бинтование необходимо начинать утром, до подъема с кровати. Бинт накладывают с небольшим натяжением от пальцев стопы до бедра с обязательным захватом пятки, голеностопного сустава. Каждый последую­ щий тур бинта должен перекрывать предыдущий наполовину. Следует реко­ мендовать для использования сертифицированный лечебный трикотаж с индивидуальным подбором степени компрессии от I до IV (т. е. способный оказывать давление от 20 до 60 мм рт. ст.). Больные должны носить удобную обувь с жесткой подошвой на невысо­ ком каблуке, избегать длительного стояния, тяжелого физического напря­ жения, работы в горячих и влажных помещениях. Если по характеру произ­ водственной деятельности больному приходится длительное время сидеть, то ногам следует придать возвышенное положение, подставив под ступни специальную подставку необходимой высоты. Целесообразно через каждые 1—1У2 ч немного походить или 10—15 раз подняться на носки. Возникающие при этом сокращения икроножных мышц улучшают кровообращение, уси­ ливают венозный отток. Во время сна ногам необходимо придать возвы­ шенное положение. Больным рекомендуют ограничить прием жидкости и соли, нормализо­ вать массу тела, периодически принимать диуретики, препараты, улучшаю­ щие тонус вен (детралекс, гинкор-форт, троксевазин, венорутон, анавенол, эскузан и др.). По показаниям назначают препараты, улучшающие микро­ циркуляцию в тканях (пентоксифиллин, аспирин и упомянутые выше пре­ параты). Для лечения рекомендуют применять нестероидные противовоспа­ лительные средства. Существенная роль в предупреждении дальнейшего развития варикозно­ го расширения вен принадлежит лечебной физкультуре. При неосложнен- ных формах полезны водные процедуры, особенно плавание, теплые (не выше 30—35 °С) ножные ванны с 5—10 % раствором натрия хлорида.

Хирургическое вмешательство является единственным радикальным ме­ тодом лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечно­ стей. Целью операции является устранение патогенетических механизмов (вено-венозных рефлюксов). Это достигается путем удаления основных стволов большой и малой подкожных вен и лигированием несостоятельных коммуникантных вен. Противопоказаниями к операции являются тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, исключающие возможность выполнения любой другой операции. Хирургическое лечение не показано в период беременности, у больных с гнойными заболеваниями различного происхождения. Перед операцией производится маркировка (желательно — под ультра­ звуковым контролем) основных венозных стволов, их притоков и перфо- рантных вен (с помощью проб И. Тальмана, Пратта, В. Шейниса). Опера­ цию Троянова—Тренделенбурга начинают с пересечения и лигирования ос­ новного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и впадения в нее ее добавочных ветвей (рис. 19.4). Оставление длинной культи большой подкожной вены с ее притоками является одной из причин рецидивов заболевания. Особое внимание должно быть уделено пересече­ нию добавочных венозных стволов (vv. saphenae accessoria), несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра. Оставление их также яв­ ляется частой причиной рецидивов

Перед операцией для уменьшения кровопотери ножной конец стола це­ лесообразно приподнять. Удаление большой подкожной вены (сафенэкто- мия, стриппинг) целесообразно проводить по методу Бебкока. С этой целью в дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым режущим нижним краем. Через небольшой разрез над наконечником инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Под наконечни­ ком зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обрат­ ном направлении, удаляют весь участок вены. При этом все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под коническим наконечником. Малая под­ кожная вена удаляется аналогичным образом. По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бин­ том. Сильно извитые и коллатеральные участки вен, которые нельзя удалить по Бебкоку, целесообразно удалять через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожную жировую клетчатку между двумя разрезами "туннели- руют" с помощью зажима или другого инструмента, что значительно облег­ чает выделение и удаление вены. Обязательным является пересечение коммуникантных вен с несостоя­ тельными клапанами, которые чаще всего локализуются на внутренней по­ верхности голени в надлодыжечной области (группа Коккета). При отсутст­ вии трофических расстройств оправдана эпифасциальная перевязка пробо­ дающих вен. При выраженных трофических изменениях кожи и подкожной жировой клетчатки целесообразна субфасциальная перевязка прободающих вен по Линтону (рис. 19.5). Операцию производят из разреза по внутренней 37-2375 577 поверхности голени длиной 12—15 см. Рассекают кожу, подкожную клет­ чатку, собственную фасцию голени; выделяют, перевязывают и пересекают прободающие вены. При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности голени следует выполнить субфасциальную пе­ ревязку прободающих вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру). Этот доступ позволяет избежать манипуляций на измененных тканях и дает возможность перевязать как внутреннюю, так и наружную группы прободающих вен голени. В настоящее время для субфасциального пересечения и лигирования не­ состоятельных перфорантных вен может использоваться эндоскопическая техника. Склвротерапия. Операция преследует следующие цели: 1) разрушить ин­ тиму вены введением 1—2 мл склерозирующего раствора; 2) добиться сли­ пания стенок вены срезу после введения препарата (без образования тром­ ба); 3) повторными инъекциями в другие сегменты вены достичь полной об­ литерации вены. Для достижения этой цели необходимо тщательно выпол­ нять все детали техники этого вмешательства. В качестве склерозирующих растворов используют тромбовар, натрия тетрадецилсульфат (фибро-вейн), этоксисклерол и другие, действие которых основано на коагуляции эндо­ телия. Методик а склеротерапии . В вертикальном положении больного производится маркировка участка вены, подлежащего склерозированию, и пункция вены. Сразу после пункции ноге придают возвышенное положение и вводят склерозирующий раствор в запустевшую вену по методу воздушно­ го блока. Для этого в шприц набирают 1—2 мл склерозирующего раствора и 1—2 мл воздуха. В вену из шприца сначала вводят воздух, который вытес­ няет кровь на небольшом участке и создает благоприятные условия для кон­ такта склерозирующего раствора со стенкой вены и разрушения эндотелия. Место инъекции прижимают латексной подушечкой, на конечность сразу накладывают эластичный бинт, чтобы добиться слипания стенок вены и по­ следующей облитерации ее. Если после введения склерозирующего раство­ ра не будет произведена адекватная компрессия конечности эластичным бинтом, то в вене может образоваться тромб, который со временем подверг­ нется реканализации. При этом часть склерозирующего раствора может по­ вредить клапаны коммуникантных вен, что приведет к рефлюксу крови из глубоких вен и рецидиву варикозного расширения. Больному после инъек­ ции и наложения эластичного бинта предлагают ходить в течение 2—3 ч, чтобы предотвратить повреждение интимы прободающих вен. Существуют также комбинированны е методы лечени я , соче­ тающие удаление крупных стволов измененных вен со склеротерапией мел­ ких ветвей. При комбинированных оперативных вмешательствах без удале­ ния основных стволов поверхностной вены сначала пересекают и перевязы­ вают большую подкожную вену у места впадения ее в бедренную. Несостоя­ тельные перфорантные вены лигируют эпифасциально по Коккету или с помощью эндоскопической техники, затем поэтапно производится склеро­ зирование большой подкожной вены и ее притоков. После каждого сеанса склерозирования ногу забинтовывают эластиче­ ским бинтом и придают ей возвышенное положение. Со 2-го дня больному разрешают ходить. На 3-й сутки после вмешательства по поводу неослож- ненных форм варикозного расширения вен больные могут быть выписаны на амбулаторное лечение под наблюдение врача-хирурга. Швы снимают на 7—8-е сутки. Эластичный бинт рекомендуется носить в послеоперационном периоде в течение 8—12 нед. У большинства больных (92 %.) наступает из- 578 лечение; рецидивы — 8 %, летальность — 0,02 %. Осложнения встречаются редко. Склеротерапия должна применяться по строгим показаниям: а) для об­ литерации отдельных узлов или участков расширенных вен в начальной ста­ дии заболевания при отрицательной пробе Троянова—Тренделенбурга; б) для облитерации отдельных узлов и мелких вен, оставшихся после удаления ос­ новных, наиболее крупных вен на бедре и голени; в) в виде комбинирован­ ного лечения (операция в сочетании со склерозированием боковых ветвей поверхностных вен на голени). Не рекомендуется применять лечение склерозирующими растворами у больных с резко выраженным (более 1 см) расширением вен, при наличии тромбофлебита, облитерируюших и гнойничковых заболеваний.

17.Илеофеморальный венозный тромб. Диагностика. Лечение.

18.Посттромбофлебитический синдром и хроническая венозная недостаточность. Клиника, диагностика, лечение.

19.Острый тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.

20.Облитерирующий эндартериит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

21.Методы исследования больных с патологией артерий нижних конечностей.

22.Болезнь Рейно. Этиология. Клиника. Лечение.

23.Облетерирующий тромбангиит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.

24.Острые тромбозы и тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей. Клиника. Диагностика. Лечение.

25.Операция на симпатической нервной системе при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей.

26.Современные методы диагностики желчекаменной болезни.

27.Острый холецистит. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

28.Острый холецистит. Принципы консервативного лечения. Показания к операции. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение. 34.Профилактика послеоперационных осложнений.

29.Желчекаменная болезнь. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

30.Холангиты. Клиника. Диагностика. Лечение.

31.Биллиодигестивные анастомозы. Понятие. Виды. Показания к применению.

32.Механическая желтуха. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Хирургическая тактика. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного периода.

33.Наружное и внутреннее дренирование желчных путей. http://ppt-online.org/1536

34.Симптом Курвуазье. Диагностическое значение. Желчный пузырь напоненный пальпируемый

35.Комплексная методика исследований при заболеваниях прямой кишки.

36.Острый и хронический парапроктит. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

37.Тромбоз и выпадение геморроидальных узлов.

38.Выпадение прямой кишки. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика. Лечение.

39.Острый парапроктит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника лечение

40.Трещина прямой кишки. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

41.Хронический геморрой. Диагностика. Лечение. http://www.diagnos.ru/diseases/jekat/haemorrhoi

42.Осложненные формы геморроя. Виды. Клиника. Диагностика. Лечение.

43.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода.

44.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией. Патанатомия. Клиника. Диагностика. Лечение.

45.Органосохраняющие и органосберегающие операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

46.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Клиника. Классификация кровотечений. Дифференциальная диагностика.

47.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Методы консервативной терапии. Показания к оперативному лечению (вопросы тактики).

48.Синдром Золлингера-Элиссона.

49.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом. Патофизиологические нарушения. Клиника. Диагностика. Лечение.

50.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией. Патанатомия. Клиника. Диагностика. Лечение.

51.Операции дренирующего типа на желудке.

52.Синдром Меллори-Вейса. http://appteka.ru/zabol/zabol_s/melori_veis.htm

53.Острая кишечная непроходимость. Классификация. Этиопатогенез. Принципы лечения.

54.Обтурационная острая кишечная непроходимость. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

55.Заворот сигмовидной кишки. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

56.Странгуляционная кишечная непроходимость. Этиология. Диагностика. Лечение.

57.Инвагинация кишечника. Клиника. Диагностика. Лечение. http://nebolet.com/bolezni/invaginacija-kishechnika.html

58.Нарушение гомеостаза при острой кишечной непроходимости. Принципы их коррекции.

59.Острая кишечная непроходимость. Ведение послеоперационного периода. Борьба с интоксикацией, парезом кишечника.

60.Динамическая кишечная непроходимость. Классификация. Диагностика. Лечение.

61.Спаечная кишечная непроходимость. Этиология. Патогенез. Профилактика. Клиника. Диагностика. Лечение. http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/spaechnaya-kishechnaya-neproxodimost.html

62.Мезентериальные тромбозы. Этиология. Патогенез. Классификация.

Клиника, диагностика. Лечение. http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/mezenterialnyj-tromboz.html

63.Современные методы детоксикации в хирургии. http://detoxication.org.ru/stati/18-sovremennye-printsipy-i-metody-lecheniya-khirurgicheskogo-endotoksikoza.html

64.Эндоскопические методы в диагностике и лечении хирургических заболеваний. Современные возможности эндоскопической хирургии.

65.Поддиафрагмальный абсцесс. Этиология. Клиника. Лечение.

66.Сформированные кишечные свищи. Этиология, патогенез, классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

67.Несформированные кишечные свищи. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

68.Острый панкреатит. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. http://www.smed.ru/guides/63894

69.Применение санационной, программированной лапаротомии в комплексном лечении перитонита.

70.Острый гнойный перитонит. Классификация. Этиология. Патогенез.

Клиника. Современные принципы комплексного лечения. http://www.medical-enc.ru/15/peritonitis-acute.shtml